LAPORAN TUTORIAL BLOK XVI SKENARIO D

“Bercak merah di tubuhku”

KELOMPOK 7

Dosen Pembimbing : dr. Otchi Putri Wijaya

Anggota:
Eldo Kusuma Wijaya ( 702018004 )
Salsabila Putri Aqilah ( 702018024 )
Vinna Ezka Chairunnisa ( 702018043 )
Dinda Putri Kencana Ningrum ( 702018045 )
Suci Dwi Cahya ( 702018056 )
Ahmad Rosihan ( 702018065 )
Natasya Viana Permata S ( 702018066 )
Yolanda Fitriyani ( 702018070 )
Laila Rahmawati ( 702018087 )
Mona Regita Utami ( 702018095 )

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG

TAHUN AJARAN 2020/2021

 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis haturkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan
karunia- Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan tutorial
skenario D blok Sistem Sensoris dan Integumentum yang berjudul “Bercak
merah di tubuhku” sebagai tugas kompetensi kelompok. Shalawat dan
salam selalu tercurah kepada junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW
beserta para keluarga, sahabat, dan pengikut-pengikutnya hingga akhir
zaman.
Penulis menyadari bahwa laporan ini belum sempurna. Oleh karena itu,
kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan guna
perbaikan di masa mendatang. Selain itu, Penulis juga mengucapkan terima
kasih kepada dr. Otchi Putri Wijaya selaku dosen pembimbing kelompok 7
blok 16 angkatan 2018 karena atas bimbingan beliau akhirnya penulis dapat
menyelesaikan laporan tutorial ini. Penulis juga mengucapkan banyak
terima kasih kepada seluruh pihak yang telah membantu dalam proses
pembuatan laporan ini, karena jika tidak ada kerja sama yang baik penulis
kira laporan ini tidak akan terselesaikan dengan baik.
Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang
diberikan kepada semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga
laporan tutorial skenario D ini bermanfaat bagi kita dan perkembangan ilmu
pengetahuan. Semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT. Aamiin
Palembang, 28 Desember 2020

Penulis

i
 DAFTAR ISI

Daftar Isi .................................................................................................................. i

BAB I ...................................................................................................................... ii

PENDAHULUAN .................................................................................................. 1

1.1 Latar Belakang .............................................................................................. 1

1.2 Maksud dan Tujuan ....................................................................................... 1

BAB II..................................................................................................................... 2

PEMBAHASAN ..................................................................................................... 2

2.1 Data Tutorial ................................................................................................. 2

2.2 Skenario Kasus .............................................................................................. 3

2.3 Klarifikasi Istilah ........................................................................................... 4

2.4 Identifikasi Masalah ...................................................................................... 6

2.5 Prioritas Masalah ........................................................................................... 7

2.6 Analisis Masalah ........................................................................................... 7

2.7 Hipotesis ...................................................................................................... 46

2.8 Kerangka Konsep ........................................................................................ 46

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Blok Sistem Integumentum dan Sensoris adalah blok 16 pada semester V

dari sistem Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. Salah satu strategi
pembelajaran sistem Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) ini adalah
Problem Based Learning (PBL). Tutorial merupakan pengimplementasian dari
metode Problem Based Learning (PBL). Dalam tutorial mahasiswa dibagi dalam
kelompok-kelompok kecil dan setiap kelompok dibimbing oleh seorang
tutor/dosen sebagai fasilitator untuk memecahkan kasus yang ada.

Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario D yang

memaparkan “ Bercaknya merah ditubuhku” . Tn Tintin 36 tahun berobat ke
poliklinik kulit, dengan keluhan bercak kemerahan disertai bintik-bintik, merah
dan sisik putih pada punggung, dada, kedua lengan dan telapak tangan, serta
kedua tungkai sejak 1 pekan yang lalu. Ada demam dan sedikit gatal beberapa
jam setelah minum obat. Keluhan tersebut muncul setelah konsumsi obat sakit
gigi amoksisilin dan asam mefenamat dari puskesmas. Tn Tintin juga memiliki
riwayat asma, dan sering bersin di pagi hari.

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari

sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan
metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

1
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor : dr. Otchi Putri Wijaya

Moderator : Eldo Kusuma Wijaya

Sekretaris meja : Dinda Putri Kencana Ningrum

Sekretaris papan : Natasya Viana Permata Sugiantara

Waktu : 1. Senin, 28 Desember 2020

2. Rabu,30 Desember 2020

Peraturan :
1. Alat komunikasi dinonaktifkan

2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat/ aktif

3. Mengacungkan tangan saat akan mengutarakan pendapat,

4. Izin terlebih dahulu saat akan keluar ruangan,

5. Tidak boleh membawa makanan dan minuman pada saat proses tutorial
berlangsung
6. Dilarang memotong pembicaraan ketika ada yang sedang memberikan
pendapat
7. Dilarang berbisik-bisik dengan teman

2
2.2 Skenario Kasus

“Bercak merah di tubuhku”

Tn Tintin 36 tahun berobat ke poliklinik kulit, dengan keluhan bercak

kemerahan disertai bintik-bintik, merah dan sisik putih pada punggung, dada,
kedua lengan dan telapak tangan, serta kedua tungkai sejak 1 pekan yang lalu.
Ada demam dan sedikit gatal beberapa jam setelah minum obat. Keluhan
tersebut muncul setelah konsumsi obat sakit gigi amoksisilin dan asam
mefenamat dari puskesmas. Tn Tintin juga memiliki riwayat asma, dan sering
bersin di pagi hari.
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum: tampak sakit ringan
Tanda vital : Tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi: 80 x/menit, RR: 24
x/menit, Suhu: 36,2oC
Keadaan spesifik: dalam batas normal
Hasil laboratorik: Hb 14 mg/dl, RBC 4,55 x 10/mm, WBC: 10,200/mm,
LED: 30 mm/jam, hitung jenis: 0/10/71//21/8 SGOT: 73 U/L, SGPT: 29U/L
Ureum: 24mg/dl Kreatinin: 0,91 mg/dl.
Status dermatologikus: tampak pada trunkus anterior dan posterior, kedua
ekstremitas superior, dan kedua ekstremitas inferior dijumpai patch eritem
ukuran lentikuler sampai dengan plakat diatasnya terdapat papul papul eritem
dan skuama, seperti gambar di bawah ini.

3
2.3 Klarifikasi istilah

No Istilah Makna

1. Asma Serapan dipsneu paroksimal berulang

disertai mengi akibat kontraksi beronki
( Dorland, 2015)

2. Papul Peninggian diatas permukaan kulit yang

berisi zat padat (Dorland, 2015)

4
3. Patch Eritema Merupakan kemerahan pada kulit atau
selaput lender, yang disebabkan oleh
hiperemia ( peningkatan aliran darah )
pada kapiler supervisial. ( Dorland,
2015)

4. Skuama Lapisan stratum korneum yang

terlepas dari kulit. (Dorland, 2020)

5. Gatal atau pruritus adalah sensasi yang tidak

menyenangkan pada kulit yang
menimbulkan keinginan untuk
menggaruk. ( Dorland, 2015 )

6. Sisik lapisan kulit yang keras dengan keping

keping. ( Dorland, 2015 )

7. Plakat Berupa peninggian pada kulit

menyerupai permukaan bidang yang
relative luas di bandingkan ketebalan (
Dorland, 2015 )
8. Bintik-Bintik Pigmentasi dikulit yang disebabkan
oleh penimbulan yang dihasilkan dari
pemanjanan sinar matahari ( Dorland,
2015 )

5
2.4 Identifikasi Masalah

1. Tn Tintin 36 tahun berobat ke poliklinik kulit, dengan keluhan bercak

kemerahan disertai bintik-bintik, merah dan sisik putih pada punggung,
dada, kedua lengan dan telapak tangan, serta kedua tungkai sejak 1 pekan
yang lalu.
2. Ada demam dan sedikit gatal beberapa jam setelah minum obat. Keluhan
tersebut muncul setelah konsumsi obat sakit gigi amoksisilin dan asam
mefenamat dari puskesmas.
3. Tn Tintin juga memiliki riwayat asma, dan sering bersin di pagi hari.
4. Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum: tampak sakit ringan
Tanda vital : Tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi: 80 x/menit, RR: 24
x/menit, Suhu: 36,2oC
Keadaan spesifik: dalam batas normal
Hasil laboratorik: Hb 14 mg/dl, RBC 4,55 x 10/mm, WBC: 10,200/mm,
LED: 30 mm/jam, hitung jenis: 0/10/71//21/8 SGOT: 73 U/L, SGPT:
29U/L Ureum: 24mg/dl Kreatinin: 0,91 mg/dl.
5. Status dermatologikus: tampak pada trunkus anterior dan posterior, kedua
ekstremitas superior, dan kedua ekstremitas inferior dijumpai patch eritem
ukuran lentikuler sampai dengan plakat diatasnya terdapat papul papul
eritem dan skuama, seperti gambar di bawah ini.

6
2.5 Prioritas Masalah

No 1 karena merupakan keluhan utama jika tidak ditatalaksana secara

kompherensif maka akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas.

2.6 Analisis Masalah

1. Tn Tintin 36 tahun berobat ke poliklinik kulit, dengan keluhan bercak

kemerahan disertai bintik-bintik, merah dan sisik putih pada punggung,
dada, kedua lengan dan telapak tangan, serta kedua tungkai sejak 1 pekan
yang lalu.
a. Bagaimana anatomi, fisiologi dan histologi dari kulit ?
Jawab:

7
Kulit merupakan organ tubuh yang terletak paling luar dan merupakan
proteksi terhadap organ-organ yang terdapat dibawahnya dan
membangun sebuah barier yang memisahkan organ-organ internal
dengan lingkungan luar dan turut berpartisipasi dalam banyak fungsi
tubuh yang vital.
• Luas kulit orang dewasa 1,5-2 m2 dengan berat kira-kira 15%
dari berat badan manusia
• Tebal bervariasi antara ½ - 3 mm
• Kulit sangat kompleks, elastis dan sensitif bervariasi pada
keadaan iklim, umur, sex, ras dan juga bergantung pada lokasi
tubuh. (Guyton, 2017)

Adapun lapisan-lapisan kulit yang terdiri dari :

1. EPIDERMIS
Terdiri dari 5 lapisan (stratum) berturut-turut dari atas ke bawah :
• Stratum Corneum

8
 - Lapisan paling luar terdiri dari sel-sel gepeng dan
tidak berinti lagi, sudah mati dan protoplasmanya
telah berubah menjadi keratin.
- Makin keatas makin halus dan lama-lama terlepas
dari kulit berupa sisik-sisik yang sangat halus.
- Diperkirakan, tubuh melepaskan 50-60 milyar
keratinosit (korneosit) setiap hari.
• Stratum Lucidum
- Hanya terdapat pada kulit yang tebal.
- Mikroskop elektron menunjukkan bahwa sel-selnya
sejenis dengan sel-sel yang berada di stratum
corneum.
• Stratum Granulosum
- Terdiri dari tiga sampai empat lapisan atau
keratocytes yang dipipihkan.
- Keratocytes ini berperan besar terhadap susunan
keratin di dalam lapisan atas epidermis.
• Stratum Spinosum
- Terdiri atas beberapa lapis sel yang berbentuk
poligonal yang besarnya berbeda-beda, karena
adanya proses mitosis.
- Protoplasmanya jernih karena banyak mengandung
glikogen dan inti terletak ditengah-tengah.
- Diantara sel spinosum terdapat sel langerhans yang
mengaktifkan sistem imun.
• Stratum Basale
- Lapisan terdalam epidermis
- 10-20 % sel di stratum basale adalah melanocytes
sehingga melanin, sel warna untuk kulit (pigmen).
- Butiran melanin berkumpul pada permukaan setiap
keratinocytes. (Eroschenko, V.P,2015)

9
2. DERMIS
• Dermis membentuk bagian terbesar kulit dengan
memberikan kekuatan dan struktur pada kulit. Lapisan ini
tersusun dari dua lapisan yaitu :
- Lapisan papillaris yaitu bagian yang menonjol ke
epidermis merupakan jaringan fibrous tersusun
longgar yang berisi ujung serabut saraf dan
pembuluh darah.
- Lapisan retikularis yaitu bagian di bawah lapisan
papilaris yang menonjol ke arah subcutan, lebih
tebal dan banyak jaringan ikat.
• Dermis juga tersusun dari pembuluh darah serta limfe,
serabut saraf, kelenjar keringat serta sebasea dan akar
rambut.
(Eroschenko, V.P,2015)

3. HIPODERMIS
Merupakan lapisan kulit yang paling dalam. Lapisan ini terutama
berupa jaringan adiposa yang memberikan bantalan antara lapisan
kulit dan struktur internal seperti otot dan tulang. Jaringan subcutan
dan jumlah lemak yang tertimbun merupakan faktor penting dalam
pengaturan suhu tubuh. (Eroschenko, V.P,2015)

10
Fungsi utama kulit ialah proteksi, absorpsi, ekskresi, persepsi,
pengaturan suhu tubuh (termoregulasi), pembentukan pigmen,
pembentukan vitamin D, dan keratinisasi. Penjelasan sebagai berikut :

1) Fungsi proteksi, kulit menjaga bagian dalam tubuh terhadap

gangguan fisis atau mekanis, misalnya: tekanan, gesekan,
tarikan; gangguan kimiawi, misalnya: zat-zat kimia terutama
yang bersifat iritan, contohnya: lisol, karbol, asam, dan alkali
kuat lainnya; gangguan yang bersifat panas misalnya:
radiasi, sengatan ultraviolet; gangguan infeksi luar terutama
kuman/bakteri maupun jamur.
Hal di atas dimungkinkan karena adanya bantalan
lemak, tebalnya lapisan kulit dan serabut-serabut jaringan
penunjang yang berperanan sebagai pelindung terhadap
gangguan fisis.
Melanosit turut berperanan dalam melindungi kulit
terhadap pajanan sinar matahari dengan mengadakan
tanning. Proteksi rangsangan kimia dapat terjadi karena sifat
stratum korneum yang unpermeabel terhadap berbagai zat
kimia dan air, di samping itu terdapat lapisan keasaman kulit
yang melindungi kontak zat-zat kimia dengan kulit. Lapisan
keasaman kulit ini mungkin terbentuk dari hasil ekskresi
keringat dan sebum, keasaman kulit menyebabkan pH kulit
berkisar pada pH kulit berkisar pada pH 5-6,5 sehingga
merupakan perlindungan kimiawi terhadap infeksi bakteri
maupun jamur. Proses keratinisasi juga berperanan sebagai
sawar (barrier)mekanis karena sel-sel mati melepaskan diri
secara teratur.
2) Fungsi absorpsi, kulit yang sehat tidak mudah menyerap air,
larutan dan benda padat, tetapi cairan yang mudah menguap

11
 lebih mudah diserap, begitupun yang larut lemak.
Permeabilitas kulit terhadap O2, CO2, dan uap air
memungkinkan kulit ikut mengambil bagian pada fungsi
respirasi. Kemampuan absorpsi kulit dipengaruhi oleh tebal
tipisnya kulit, hidrasi, kelembapan, metabolisme, dan jenis
vehikulum. Penyerapan dapat berlangsunng melalui celah
antar sel, menembus sel-sel epidermis daripada yang melalui
muara kelanjar.
3) Fungsi ekskresi, kelenjar-kelenjar kulit mengeluarkan zat-
zat yang tidak berguna lagi atau sisa metabolisme dalm tubuh
berupa NaCl, urea, asam urat, dan ammonia. Kelenjar lemak
pada fetus atas pengaruh hormone androgen dari ibunya
memproduksi sebum untuk melindungi kulitnya terhadap
cairan amnion, pada waktu lahir dijumpai sebagai vernix
caseosa. Sebum (kelenjar minyak) yang diproduksi
melindungi kulit karena lapisan sebum ini selain meminyaki
kulit juga menahan evaporasi air yang berlebihan sehingga
kulit tidak menjadi kering. Produk kelenjar lemak dan
keringat di kulit menyebabkan keasaman kulit pada pH 5-
6,5.
4) Fungsi persepsi, kulit mengandung ujung-ujung saraf
sensorik di dermis dan subkutis. Terhadap rangsangan panas
diperankan oleh badan-badan Ruffini di dermis dan subkutis.
Terhadap dingin diperankan oleh badan-badan Krause yang
terletak di dermis. Badan taktil Meissner terletak di papilla
dermis berperan terhadap rabaan, demikian pula badan
Merkel Ranvier yang terletak di epidermis. Sedangkan
terhadap tekanan diperankan oleh badan Paccini di
epidermis. Saraf-saraf sensorik tersebut lebih banyak
jumlahnya di daerah erotic.

12
5) Fungsi pengaturan suhu tubuh (termoregulasi), kulit
melakukan peranan ini dengan cara mengeluarkan keringat
dan mengerutkan (otot berkontraksi) pembuluh darah kulit.
Kulit kaya akan pembuluh darah sehingga memungkinkan
kulit mendapat nutrisi yang cukup baik. Tonus vascular
dipengaruhi oleh saraf simpatis (asetilkolin). Pada bayi
biasanya dinding pembuluh darah belum terbentuk
sempurna, sehingga terjadi ekstravasasi cairan, karena itu
kulit bayi tampak lebih edematosa karena lebih banyak
mengandung air dan Na.
6) Fungsi pembentuk pigmen, sel pembengtuk pigmen
(melanosit), terletak di lapisan basal dan sel ini berasal dari
rigi saraf. Perbandingan jumlah sel basal:melanosit adalah
10:1. Jumlah melanosit dan jumlah serta besarnya butiran
pigmen (melanosomes) menentukan warna kulit ran maupun
individu. Pada pulasan H.E. sel ini jernih berbentuk bulat dan
merupakan sel dendrite, disebut pula sebagai clear cell.
Melanosom dibentuk oleh alat golgi dengan bantuan enzim
tirosinase, ion Cu dan O2. Pajanan terhadap sinar matahari
mempengaruhi produksi melanosom. Pigmen disebar ke
epidermis melalui tangan-tangan dendrit sedangakn ke
lapisan kulit di bawahnya dibawa oleh sel melanofag
(melanofor). Warna kulit tidak sepenuhnya dipengaruhi oleh
pigmen kulit, melainkan juagoleh tebal tipisnya kulit,
reduksi Hb, oksi Hb, dan karoten.
7) Fungsi keratinisasi, lapisan epidermis dewasa mempunyai
3 jenis sel utama yaitu keratinosit, sel Langerhans, melanosit.
Keratinosit dimulai dari sel basal mengadakan pembelahan,
sel basal yang lain akan berpindah ke atas dan berubah
bentuknya menjadi sel spinosum, makin ke atas sel menjadi
semakin gepeng dan bergranula menjadi sel granulosum.

13
 Makin lama inti menghilang dan keratinosit ini menjadi sel
tanduk yang amorf. Proses ini berlangsung terus-menerus
seumur hidup, dan sampai sekarang belum sepenuhnya
dimengerti. Matoltsy berpendapat mungkin keratinosit
melalui proses sintesis dan degradasi menjadi lapisan
tanduk. Proses ini berlangsung normal selama kira-kira 14-
21 hari, dan memberi perlindungan kulit terhadap infeksi
secara mekanis fisiologik.
8) Fungsi pembentukan Vitamin D, dimungkinkan dengan
mengubah 7 dihidroksi kolesterol dengan pertolongan sinar
matahari. Tetapi kebutuhan tubuh akan vitamin D tidaj
cukup hanya dari hal tersebut, sehingga pemberian vitamin
D sistemik masih tetap di perlukan.
(Guyton, 2017)

b. Apa hubungan usia dan jenis kelamin pada kasus ?

Jawab:
Jenis kelamin
Wanita mempunyai risiko untuk mengalami gangguan ini jauh lebih
tinggi jika dibandingkan dengan pria. Hal ini dikarenakan perempuan
sering mengkonsumsi obat-obatan daripada laki-laki. Namun, ada
beberapa penelitian yang hasilnya berbeda, variasi hasil penelitian yang
dilakukan dapat berhubungan dengan adanya pola penggunaan obat
yang berbeda di setiap daerah (Makmur, 2018; Farshchian et al,2015)
Usia
Alergi obat dapat terjadi pada semua golongan umur terutama pada
anak -anak dan orang dewasa. Pada anak-anak mungkin disebabkan
karena perkembangan sistim immunologi yang belum sempurna. Erupsi
obat lebih jarang terjadi pada anak. Pada penelitian kami, frekuensi
kejadian pada anak antara umur 1 sampai 5 tahun (25,7%). Angka
tersebut lebih kecil dibandingkan dengan angka kejadian pada golongan

14
 umur lebih dari lima tahun. Sebaliknya, pada orang dewasa disebabkan
karena lebih seringnya orang dewasa berkontak dengan bahan
antigenik. Berdasarkan kelompok usia, didapatkan EOA terbanyak
mengenai kelompok usia 25 - 44 tahun (37%) (Farshchian et al,2015).

c. Apa makna Tn Tintin 36 tahun berobat ke poliklinik kulit, dengan

keluhan bercak kemerahan disertai bintik-bintik, merah dan sisik putih
pada punggung, dada, kedua lengan dan telapak tangan, serta kedua
tungkai sejak 1 pekan yang lalu ?
Jawab :
Maknanya menandakan adanya skuama yang eritem yang mana
kemungkinan terjadi karena erupsi eksamtema yang kemungkinan
berkaitan dengan pengobatan atau erupsi kulit akibat alergi obat. Lesi
kulit biasanya gatal yang pada awalnya makula dan kemudian
berkembang menjadi papula dan akhirnya muncul sebagai plak.
Exantem yang muncul biasanya merupakan manifestasi
hipersensitivitas tipe 4 atau lambat yang muncul beberapa hari setelah
penggunaan obat. Makna bercak kemerahan tersebut karena adanya
vasodilatasi pada pembuluh darah. Makna sisik putih mengalami
skuama akibat deskuamasi dari lapisan korneum. Lesi kulit biasanya
muncul mulai dari bagian tengah badan yang menyebar ke daerah
ekstrimitas secara bilateral (Adhi Djuanda,2019; East-Innis AD,2016).

d. Bagaimana patofisiologi dari keluhan bercak kemerahan disertai bintik-

bintik, merah dan sisik putih pada punggung, dada, kedua lengan dan
telapak tangan, serta kedua tungkai sejak 1 pekan yang lalu ?
Jawab:

15
 FR: Asam
FR: Riwayat Atopi FR: Amoksisilin mefenamat

Memiliki Berikatan dengan protein Mekanisme kerja NSAID

hipersensitivitas menghambat COX

Terbentuknya ikatan kovalen Menghalangi

Lebih mudah terjadi
(kompleks Hapten protein) pembentukan PGE-2
fase sensitisasi

Stimulasi respon imun Metabolisme ke jalur 5

lipooksigenase

Terjadi reaksi hipersensitivitas

tipe IV B

Yang diperantarai sel T (dipresentasikan ke

sel limfosit T oleh sistem imun)

Sel-sel teraktivasi sel T

Vasodilatasi pembuluh
darah perifer
Berikatan dengan sel T reseptor

Timbul bercak (patch Berproliferasi menjadi Th2 melalui

eritema) dan bintik- MHC kelas II & menginfiltrasi kulit
bintik) merah (papul
edema)
Th2 menghasilkan sitokin (IL-
3, IL 4, IL-5, IL-13)

IL-4 & IL-13 mengaktifkan limfosit

B dan memproduksi IgE

IgE berikatan dengan

reseptornya di sel basophil dan
sel mast

Degranulasi sel mast dan pelepasan

eosinofil

Melepaskan mediator kimiawi:

Histamin, bradikinin, & leukotrien

16
 Rasa gatal (pruritus)

Trauma akibat garukan

Stratum korneum terlepas

Terbentuk skuama (sisik

putih)

(Baratawidjaja,2018;Budianti,2019;Hidajat et al,2019; Rahmania et

al,2017; Verdi et al,2018)

e. Apa kemungkinan penyakit dengan keluhan bercak kemerahan disertai

bintik-bintik, merah dan sisik putih pada punggung, dada, kedua lengan
dan telapak tangan, serta kedua tungkai sejak 1 pekan yang lalu ?
Jawab :
1) Erupsi alergi obat tipe erupsi maculopapular
2) Dermatitis atopi
3) Eritoderma
4) Psoriasis
5) morbili
6) fixed drug eruption

(Keumala, 2017)

f. Apa etiologi dari keluhan bercak kemerahan disertai bintik-bintik,

merah dan sisik putih ?
Jawab:
Bercak kemerahan dan bintik-bintik merah dan sisik putih disebabkan
karena terjadi reaksi hipersensivitas dimana terjadi respon inflamasi
sehingga mengeluarkan mediator-mediator inflamasi seperti histamin

17
 menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah kapiler sehingga tampak
eritema dan seperti keluhan dialami Tn. Tintin.
Etiologi dari keluhan bercak kemerahan disertai bintik-bintik, merah
dan sisik putih secara umum yaitu
1) Reaksi alergi
2) Infeksi
3) Inflamasi
4) Keganasan
(Baratawidjaja,2018;Budianti,2019)
g. Mengapa lesinya tersebar di punggung, dada, kedua lengan dan telapak
tangan serta kedua tungkai ?
Jawab:
Tn Tintin mengalami erupsi maculopapular dimana adanya lesi
eritematosa dimulai dari batang tubuh kemudian menyebar ke perifer
secara simetris dan generalisata sehingga lesi akan tersebar di
punggung, dada, kedua lengan dan telapak tangan serta kedua tungkai.
(Farshchian et al,2015; Adhi Djuanda,2019; Keumala, 2017)

2. Ada demam dan sedikit gatal beberapa jam setelah minum obat. Keluhan
tersebut muncul setelah konsumsi obat sakit gigi amoksisilin dan asam
mefenamat dari puskesmas.
a. Apa makna ada demam dan sedikit gatal beberapa jam setelah minum
obat ?
Jawab:
Makna ada demam dan sedikit gatal beberapa jam setelah minum obat
ialah sudah mulai timbul reaksi sistemik yang diakibatkan oleh alergi
obat. Obat amoksisilin dan asam mefenamat merupakan penyebab
timbulnya reaksi erupsi pada kulit akibat alergi obat. Adanya respon
imun yang berlebihan atau hipersensivitas terhadap obat tersebut akan
mengaktivasi sel T dan menyebabkan reaksi inflamasi mengeluarkan

18
 mediator kimiawi seperti histamin,bradykinin,prostagladin dan
leukotriene yang menyebabkan demam dan sedikit gatal.
( Baratawidjaja,2018; Hidajat et al,2019; Keumala, 2017)

b. Apa makna keluhan tersebut muncul setelah konsumsi obat sakit gigi
amoksisilin dan asam mefenamat dari puskesmas ?
Jawab:
Kemungkinan keluhan yang dialami Tn. Tintin dicetuskan oleh obat
tersebut. Rata-rata waktu paparan obat sebelum timbulnya erupsi pada
penelitian ini adalah 6 hari. Hal itu sesuai dengan studi yang lain, yang
menyebutkan bahwa rata-rata paparan obat sebelum erupsi adalah
sekitar 2-4 minggu terakhir, sehingga obat yang digunakan dalam 2-4
minggu terakhir harus diduga sebagai obat penyebab dan harus segera
dihentikan penggunaan (Damayanti, 2017).
Tn.Tintin mengalami erupsi alergi obat melalui mekanisme
imunologik. Pemberian obat pada pasien yang sudah memiliki
hipersensivitas terhadap obat tersebut disebabkan oleh berat
molekulnya yang rendah,biasanya obat itu berperan pada mula nya
sebagai antigen yang tidak lengkap atau hapten sehingga obat tersebut
akan berikatan dengan protein dari membrane sel untuk membentuk
kompleks antigen yaitu kompleks hapten protein sehingga obat tersebut
menyebabkan keluhan yang dialami oleh Tn. Tintin.
(Baratawidjaja,2018;Budianti,2019;Hidajat et al,2019; Rahmania et
al,2017; Verdi et al,2018)

c. Apa hubungan keluhan ada demam dan sedikit gatal beberapa jam
setelah minum obat dan keluhan tersebut muncul setelah konsumsi obat
sakit gigi amoksisilin dan asam mefenamat dari puskesmas dengan
keluhan utama ?
Jawab:

19
 Obat tersebut menyebabkan terjadi reaksi hipersensivitas tipe IV.
Hipersensivitas tipe IV diperantarai sel . Terdapat 2 patomekanisme
pengenalan obat oleh sel T. Pertama, konsep hapten/prohapten.
Umumnya obat adalah prohapten, tidak bersifat reaktif bila tidak
berikatan dengan protein. Pada konsep ini obat dimetabolisme untuk
membentuk ikatan kovalen dan menjadi imunogenik sehingga dapat
menstimulasi respon imun. Konsep kedua adalah konsep
pharmacological interaction (p-i), sel-sel T teraktivasi langsung dengan
berikatan pada sel T reseptor. Antigen spesifik sel T ini berproliferasi,
menginfiltrasi kulit dan melepaskan sitokin-sitokin, kemokin-kemokin,
dan mediator inflamasi lain yang bertanggung jawab untuk tanda dan
gejala dari erupsi obat alergi.(Farshchian et al,2015; Verdi et al,2018)

d. Bagaimana farmakodinamik dan farmakokinetik dari obat amoksisilin

dan asam mefenamat ?
Jawab:
Amoksisilin
Farmakodinamik
Amoksisilin merupakan antibiotik -laktam yang bersifat bakterisidal
dengan cara menghambat pembentukan dinding sel bakteri dengan
mengikat penicillin binding protein kemudian menghambat sintesis
peptidoglikan pada dinding sel bakteri dan mempengaruhi
permeabilitas membran sel (Lacy et al, 2018).

Farmakokinetik amoxicillin cukup baik terutama bila diberikan per

oral. Bioavailabilitas bisa mencapai 95% per oral.
Absorpsi
Amoxicillin diabsorpsi dengan cepat dan baik pada saluran pencernaan,
dan tidak tergantung adanya makanan. Bioavailabilitas berkisar antara
74─92%, dan bisa mencapai 95% per oral. Konsentrasi puncak dalam
serum terjadi dalam 1─2 jam . Waktu puncak dalam plasma darah

20
bergantung pada bentuk sediaan, dimana waktu puncak akan dicapai
dalam 2 hari untuk obat bentuk kapsul, 3 hari untuk obat bentuk
tablet extended release, dan 1 hari untuk obat bentuk suspensi. Karena
amoxicillin diekskresikan terutama di ginjal, konsentrasi dalam serum
akan meningkat pada penderita gangguan ginjal. Absorpsi per oral pada
neonatus lebih lambat dibandingkan anak-anak yang lebih besar.
Konsentrasi puncak dalam serum pada neonatus, didapat dalam 3─4,5
jam.
Metabolisme
Bio transformasi amoxicillin terjadi di hepar. Waktu paruh amoxicillin
kurang lebih 1 jam pada orang dewasa. Waktu paruh pada anak bisa
lebih singkat. Pada neonatus, waktu paruh berkisar 3-4jam jam untuk
neonatus cukup bulan. Pada infant dan anak-anak, berkisar antara 1-2
jam. Waktu paruh akan memanjang pada penderita dengan gagal ginjal.
Eliminasi
Amoxicillin diekskresikan melalui urine. Sekitar 50-80% dosis
amoxicillin diksresikan ke urine tanpa berubah bentuk. Ekskreasi obat
ke ginjal akan lebih lama pada neonatus dan infant karena fungsi ginjal
yang belum berkembang sempurna. (Lacy et al, 2018; Goodman &
Gilman, 2012).

Asam mefenamat
Farmakodinamik : Asam mefenamat, turunan asam anthranil,
merupakan NSAID prototipikal yang secara reversibel menghambat
enzim siklooksigenase-1 dan siklooksigenase-2 (COX-1 dan COX-2),
sehingga menghasilkan sintesis prekursor prostaglandin yang
berkurang. Asam mefenamat memiliki sifat analgesik dan antipiretik
dengan aktivitas antiinflamasi ringan (Lacy dkk, 2018).

21
 Farmakokinetik :
Absorbsi
Asam mefenamat cepat terserap oleh saluran pencernaan. Waktu untuk
mencapai konsentrasi plasma puncak sekitar 2-4 jam dan memiliki
durasi kerja sekitar 6 jam (Lacy dkk, 2018; McEvoy, 2011).
Distribusi
Asam mefenamat memiliki volume distribusi obat adalah 1,06
liter/kgBB dan terikat protein plasma sebesar > 90%
(McEvoy, 2011).
Metabolisme
Asam mefenamat dimetabolisme melalui reaksi konjugasi dihepar oleh
isoenzim CYP2C9 menjadi asam 3- hidroksimetil mefenamat, yang
kemudian dapat dioksidasi menjadi asam 3-karboksimetamin (McEvoy,
2011).
Ekskresi
Asam mefenamat terekskresikan melalui urin sebanyak 52% sebagai
konjugat glukoronat dari obat dan metabolitnya dan melalui feses (<
20%). Asam mefenamat memiliki waktu paruh eliminasi sekitar 2 jam,
hasil metabolitnya asam 3'-hidroksimetil mefenamat dan asam 3'-
karboksimefenamat memiliki waktu paruh eliminasi yang lebih lama
dari senyawa induk (McEvoy, 2011).

e. Bagaimana efek samping obat amoksisilin dan asam mefenamat ?

Jawab:
Amoksisilin
Amoksisilin merupakan golongan Penicilin. Amoxicillin dapat
menyebabkan beberapa efek samping yaitu adalah mual dan muntah,
mengalami diare, sakit kepala, dan ruam kemerahan. Efek samping
penting yang harus diwaspadai dari penggunaan penicilin adalah reaksi
yang dapat menimbulkan urtikaria dan reaksi anafilaksis yang dapat
menjadi fatal. Reaksi alergi terhadap penisilin terjadi pada 1–10%

22
 individu yang terpapar; reaksi anafilaksis terjadi pada kurang dari 0,05%
pasien yang mendapat penisilin. Pasien dengan riwayat alergi atopik
(seperti asma, eksim, hay fever) memiliki risiko yang lebih tinggi untuk
mengalami reaksi anafilaktik jika mendapat penisilin. Individu dengan
riwayat anafilaksis, urtikaria, atau ruam yang langsung muncul setelah
pemberian penisilin, memiliki risiko hipersensitif yang segera langsung
muncul setelah pemberian penisilin. Pasien yang demikian ini tidak
boleh diberi penisilin, sefalosporin atau antibiotik beta- laktam lainnya.
Pasien yang alergi terhadap suatu penisilin biasanya alergi terhadap
semua turunan penisilin karena hipersensitivitas berkait dengan struktur
dasar penisilin. (Purwanti, 2016)

Asam mefenamat
Efek samping : Efek samping mefinal adalah gangguan dan perdarahan
pada saluran cerna dan tukak peptic. Gangguan sistem darah dan
limpatik berupa agranulositosis, anemia aplastika, anemia hemolitika
autoimun, hipoplasia sumsum tulang, penurunan hematokrit,
eosinofilia, leukopenia, pansitopenia, dan purpura trombositopenia.
Dapat terjadi reaksi anafilaksis. Pada sistem syaraf dapat
mengakibatkan meningitis aseptik, pandangan kabur; konvulsi,
mengantuk. Diare, ruam kulit (hentikan pengobatan), kejang pada
overdosis (McEvoy, 2011; Lacy dkk, 2018).

f. Bagaimana patofisiologi dari demam dan sedikit gatal beberapa jam

setelah minum obat ?
Jawab:

23
 FR: Asam
FR: Riwayat Atopi FR: Amoksisilin
mefenamat

Memiliki Berikatan dengan protein Mekanisme kerja NSAID

hipersensitivitas menghambat COX

Terbentuknya ikatan kovalen Menghalangi

Lebih mudah terjadi
(kompleks Hapten protein) pembentukan PGE-2
fase sensitisasi

Stimulasi respon imun Metabolisme ke jalur 5

lipooksigenase

Terjadi reaksi hipersensitivitas

tipe IV B

Yang diperantarai sel T (dipresentasikan ke

sel limfosit T oleh sistem imun)

Sel-sel teraktivasi
Pelepasan sitokin, kemokin
dan mediator inflamasi
Berikatan dengan sel T reseptor

Aktivasi makrofag
Berproliferasi menjadi Th2 melalui
MHC kelas II & menginfiltrasi kulit

Merangsang
Th2 menghasilkan sitokin (IL- pelepasan asam
3, IL 4, IL-5, IL-13) arakidonat

Diubah menjadi PGE

IL-4 & IL-13 mengaktifkan limfosit
2 oleh COX-1 &
B dan memproduksi IgE
COX-2

IgE berikatan dengan

reseptornya di sel basophil dan Peningkatan
sel mast thermost suhu di
Degranulasi sel mast dan pelepasan hipothalamus
eosinofil
Demam

Melepaskan mediator kimiawi:

Histamin, bradikinin, & leukotrien

Rasa gatal (pruritus)

24
 (Baratawidjaja,2018;Budianti,2019;Hidajat et al,2019; Rahmania et
al,2017; Verdi et al,2018)

g. Golongan obat apa saja kah yang dapat menyebabkan reaksi alergi pada
tubuh ?
Jawab:
Obat Antibakteri
Sulfonamid
Tetrasiklin
Penisilin
Ampisilin
Amoksisilin
Trimethoprim
Nistatin
Griseofulvin
Dapson
Arsen
P amino salicylicacid
Thiacetazone
Kuinin
Metronidazol
Clioquinol
Barbiturat dan tranquilizer lainnya
Derivat Barbiturat
Opiat
Kloral hidrat
Benzodiazepin
Chlordiazepoxid
Antikonvulsan
Dextromethoephan

25
 Obat anti inflamasi non steroid
Aspirin
Oxyphenbutazon
Phenazon
Metimazol
Parasetamol
Ibuprofen
Obat jenis lainnya
Phenolphthalein
Nystatin
Kuinin
Kuinidin
Kontrasepsi oral
(Verdi et al,2018)

h. Apa saja faktor resiko yang dapat memicu timbulnya keluhan ( keluhan
utama dan tambahan ) pada kasus ini ?
Jawab:
1) Riwayat konsumsi obat( jumlah,jenis,dosis, cara
pemberian,pengaruh pajanan sinar matahari, atau kontak obat
pada kulit terbuka).
2) Riwayat atopi diri dan keluarga
3) Riwayat alergi obat sebelumnya
4) Usia
5) Jenis kelamin
6) Pasien yang imunokompramais
7) gangguan metabolisme dan lingkungan
(Pendapotan et al, 2016; Makmur et al, 2018).

i. Bagaimana etiologi dari demam dan sedikit gatal ?

Jawab:

26
 Demam dan sedikit gatal disebabkan karena terjadi reaksi inflamasi
akibat aktivasi dari sel T yang dimana adanya reaksi hipersensivitas.
Demam disebabkan karena aktivasi sel T menyebabkan pelepasan
sitokin dan aktivasi makrofag yang menyebabkan pengeluaran
prostaglandin sehingga akan terjadi peningkatan suhu tubuh.
(Baratawidjaja,2018;Budianti,2019;Hidajat et al,2019; Rahmania et
al,2017; Verdi et al,2018)

j. Golongan obat apa saja yang dapat diberikan untuk menggantikan obat
yang menyebabkan reaksi hipersensitifitas atau alergi ?
Jawab:
Golongan eritromisin
Golongan sefalosporin
(Makmur et al,2018)

k. Apa saja penyakit kulit akibat alergi ?

Jawab:
1) Urtikaria dan Angioedema
Urikaria dan angioedema merupakan erupsi obat tersering kedua.
Urtikaria merupakan reaksi vascular di kulit dengan adanya oedema
setempat yang pucat atau kemerahan dengan halo yang timbul
mendadak dan terasa gatal serta panas. Lesi urtika biasanya hilang
dalam beberapa jam, jarang lebih dari 24 jam dan secara serentak
muncul lesi urtika yang baru pada tempat yang lain. Ukuran lesi
urtika bervariasi antara beberapa milimeter hingga 10-20 cm.
Urtikaria yang dinduksi obat seringkali diikuti demam dan gejala
umum lain berupa malaise, vertigo, dan sakit kepala.
2) Erupsi Makulopapular
Erupsi makulopapular atau morbiliformis atau disebut juga erupsi
eksantematosa merupakan EOA yang paling sering dijumpai dan
dapat diinduksi oleh hampir semua obat. Erupsi ini timbul

27
 generalisata dan simetris, dan dapat terdiri atas eritema, makula yang
berkonfluens, atau papul yang tersebar di wajah, telapak tangan dan
kaki. Lebih dari 90% erupsi obat yang ditemukan berbentuk erupsi
eksantematosa. (Adhi Djuanda,2019)

3. Tn Tintin juga memilki riwayat asma, dan sering bersin di pagi hari.
a. Apa makna Tn Tintin juga memiliki riwayat asma, dan sering bersin di
pagi hari ?
Jawab:
Riwayat asma dan sering bersin dipagi hari memiliki Riwayat atopi
dimana merupakan factor resiko Tn Tintin mengalami erupsi alergi
obat. Pada pasien yang memiliki riwayat atopi dapat meningkatkan
jumlah IgE dibandingkan pasien normal, sehingga hal itu dapat
memfasilitasi terjadinya respon alergi terhadap obat.
Sintesis:
Dalam studi yang dilakukan oleh para oleh ilmuwan telah diketahui
bahwa masyarakat pada negara-negara maju mempunyai
kecenderungan memproduksi IgE dalam jumlah besar terhadap paparan
bahan alergen. Kondisi demikian ini disebut atopi, yang sangat
dipengaruhi oleh kekerabatan dan dipengaruhi oleh banyak lokus gen.
Individu atopi mempunyai jumlah IgE yang lebih banyak pada sirkulasi
darah demikian juga level eosinofilnya jika dibandingkan orang normal.
Individu atopi mempunyai kerentanan terhadap penyakit alergi seperti
halnya asma dan alergi serbuk bunga. Faktor genetik dan lingkungan
masing-masing berkontribusi 50% pada kejadian penyakit alergi seperti
asma. Pada penelitian genom manusia telah ditemukan sejumlah gen
kerentanan yang berbeda pada penyakit alergi dermatitis atopi dan asma
meskipun terdapat tumpang tindih gen yang menyandi penyakit
tersebut. Umumnya setiap etnik mempunyai ketahanan yang berbeda
terhadap suatu penyakit. Beberapa bagian kromosom yang berasosiasi
dengan alergi atau asma juga berasosiasi dengan penyakit inflamsi

28
 psoriasis dan penyakit autoimun. Gen yang mengkode kerentanan
terhadap asma dan atopi dermatitis berada pada kromosom 11q12-13.
Gen tersebut mengkode pembentukan reseptor subunit β IgE (FcεRI).
(Baratawidjaja,2018;Bunker,2015; Menaldi,2015; wolff,2017)

b. Bagaimana hubungan riwayat asma, dan sering bersin di pagi hari

dengan keluhan utama Tn. Tintin ?
Jawab:
Riwayat asma dan sering bersin di pagi hari (rhinitis alergi) merupakan
riwayat atopi. Riwayat atopi seorang individu dapat meningkatkan
faktor risiko untuk terjadinya erupsi kulit akibat alergi obat seperti
exanthematous drug eruption. Exanthematous Drug Eruption
merupakan penyakit kulit yang diinduksi obat dengan karakteristik
makula eritem dan papul yang menyebar cepat dan konfluens serta
biasanya muncul pertama dari batang tubuh. Waktu timbul reaksi
berbeda-beda, sebagian besar kasus mulai muncul bintik beberapa hari
setelah minum obat penyebab, timbul sesudah beberapa minggu, atau
tetapi dapat juga timbul segera seperti pada kasus (Baratawidjaja,2018;
Suriadiredja, 2014).

4. Pemeriksaan Fisik:

Keadaan umum: tampak sakit ringan

Tanda vital : Tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi: 80 x/menit, RR: 24
x/menit, Suhu: 36,2oC
Keadaan spesifik: dalam batas normal
Hasil laboratorik: Hb 14 mg/dl, RBC 4,55 x 10/mm, WBC: 10,200/mm,
LED: 30 mm/jam, hitung jenis: 0/10/71//21/8 SGOT: 73 U/L, SGPT:
29U/L Ureum: 24mg/dl Kreatinin: 0,91 mg/dl.
a. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik dan hasil
laboratorium ?
Jawab:

29
 Keadaan umum Nilai Normal Interpretasi

Tampak sakit ringan Tidak sakit Abnormal

Vital sign Interpretasi

TD: 110/80 mmHg 90-120mmHg Normal

Nadi: 80 x/menit 80-100x/ menit Normal

RR: 24 x/menit 16-24x/ menit Normal

Suhu: 36,2oC 36,5-37,5 oC Normal

Keadaan spesifik Normal

Hasil Laboratorik Interpretasi

Hb : 14 mg/dl 13-17 mg/dl Normal

RBC : 4,55 x 10/ mm 4,5-5,5 x 10/mm Normal

WBC : 10.200/mm 5.000-10.000 Normal

LED: 30 mm/jam 0-10 mm/jam Meningkat

Hitung jenis: Basofil : 0 -1 Normal

0/10/71//21/8 Eosinofil : 1-3 Menigkat
Netrofil batang: 2-6 Meningkat
Netrofil segmen:50-70 Menurun
Limfosit : 20-40 Meningkat
Monosit: 2-8

SGOT: 73 U/L 3-45 U/l Meningkat

SGPT: 29U/L 0-35 U/l Normal
Ureum: 24mg/dl 10-38 mg/dl Normal

30
 Kreatinin: 0,91 mg/dl. 0,7-1,5 mg/dl Normal

b. Bagaimana mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan fisik dan hasil

laboratorium ?
Jawab:
FR: Asam
mefenamat
FR: Riwayat atopi
FR: Amoksisilin

Memiliki Berikatan dengan protein Mekanisme kerja NSAID

hipersensitivitas
FR: Riwayat Atopi menghambat COX

Terbentuknya ikatan kovalen Menghalangi

Lebih mudah terjadi
(kompleks Hapten protein) pembentukan PGE-2
fase sensitisasi

Stimulasi respon imun Metabolisme ke jalur 5

lipooksigenase

Terjadi reaksi hipersensitivitas

tipe IV B
SGOT
meningkat
Yang diperantarai sel T (dipresentasikan ke LED meningkat
sel limfosit T oleh sistem imun)

Sel-sel teraktivasi
Vasodilatasi pembuluh Pelepasan sitokin, kemokin
darah perifer dan mediator inflamasi
Berikatan dengan sel T reseptor

Timbul bercak (patch Aktivasi makrofag

Berproliferasi menjadi Th2 melalui
eritema) dan bintik- MHC kelas II & menginfiltrasi kulit
bintik) merah (papul
edema) Merangsang
Th2 menghasilkan sitokin (IL- pelepasan asam
3, IL 4, IL-5, IL-13) arakidonat
Ukuran lentikuler
(sebesar biji jagung) Diubah menjadi PGE
IL-4 & IL-13 mengaktifkan limfosit
2 oleh COX-1 &
B dan memproduksi IgE
COX-2
Menyebar secara
konflues dan IgE berikatan dengan
31
membesar reseptornya di sel basophil dan
sel mast
Membentuk
plakat
 Peningkatan
thermost suhu di
hipothalamus

Degranulasi sel mast dan pelepasan

Demam (36,2oC)
eosinofil

eosinofilia

Melepaskan mediator kimiawi:

Histamin, bradikinin, & leukotrien
neutrofilia

Rasa gatal (pruritus)

Stratumakibat
Trauma korneum terlepas
garukan

Terbentuk skuama (sisik

putih)

(Baratawidjaja,2018;Budianti,2019;Hidajat et al,2019; Rahmania et

al,2017; Verdi et al,2018)

5. Status dermatologikus: tampak pada trunkus anterior dan posterior,

kedua ekstremitas superior, dan kedua ekstremitas inferior dijumpai patch
eritem ukuran lentikuler sampai dengan plakat diatasnya terdapat papul
papul eritem dan skuama, seperti gambar di bawah ini.

32
 a. Bagaimana interpretasi dari hasil status dermatologikus ?
Jawab:
Status dermatologikus: tampak pada trunkus anterior dan posterior,
kedua ekstremitas superior, dan kedua ekstremitas inferior dijumpai
patch eritem ukuran lentikuler sampai dengan plakat diatasnya terdapat
papul papul eritem dan skuama yaitu efloresensi : eritema
maculopapular.
Patch eritem ukuran lentikuler sampai dengan plakat : perubahan warna
kulit menjadi merah akibat pelebaran pembuluh darah kapiler yang
reversible dengan ukuran lentikuler (sebesar biji jagung) sampai plakat
(lebih besar dari koin logam). Diatasnya terdapat papul papul eritem :
penonjolan diatas permukaan kulit dengan diameter <1/2 cm disertai
pelebaran pembuluh darah kapiler dibawahnya. Skuama: lapisan statum
korneum yang terkelupas atau terlepas dari kulit.

b. Bagaimana mekanisme abnormal dari hasil status dermatologikus ?

Jawab:
FR: Asam
FR: Riwayat Atopi FR: Amoksisilin mefenamat

Memiliki Berikatan dengan protein Mekanisme kerja NSAID

hipersensitivitas menghambat COX

Terbentuknya ikatan kovalen Menghalangi

Lebih mudah terjadi
(kompleks Hapten protein)
fase sensitisasi pembentukan PGE-2

Stimulasi respon imun Metabolisme ke jalur 5

lipooksigenase

Terjadi reaksi hipersensitivitas

tipe IV B

Yang diperantarai sel T (dipresentasikan ke

sel limfosit T oleh sistem imun)

33
 Berikatan dengan sel T reseptor

Sel-sel T teraktivasi

Berproliferasi menjadi Th2 melalui

MHC kelas II & menginfiltrasi kulit

Th2 menghasilkan sitokin (IL-

3, IL 4, IL-5, IL-13)

IL-4 & IL-13 mengaktifkan limfosit

B dan memproduksi IgE

IgE berikatan dengan

reseptornya di sel basophil dan
sel mast

Degranulasi sel mast dan pelepasan

eosinofil

Vasodilatasi pembuluh Melepaskan mediator kimiawi:

darah perifer Histamin, bradikinin, & leukotrien

Rasa gatal (pruritus)

Timbul bercak (patch
eritema) dan bintik-
bintik) merah (papul
edema) Trauma akibat garukan

Ukuran lentikuler Stratum korneum terlepas

(sebesar biji jagung)
Terbentuk skuama (sisik
Menyebar secara
putih)
konflues dan
membesar

Membentuk
plakat

34
 (Baratawidjaja,2018;Budianti,2019;Hidajat et al,2019; Rahmania et
al,2017; Verdi et al,2018)

c. Bagaimana klasifikasi dari efloresensi kulit ?

Jawab:
Efloresensi primer yaitu kelainan kulit yang terjadi pada permulaan
penyakit:

1) Makula
Makula merupakan lesi datar, secara jelas terlihat sebagai daerah
dengan warna yang berbeda dengan jaringan di sekitarnya atau
membrane mukosa.
Contoh: Tinea vesikolor, morbus Hansen, melanoderma,
leukoderma, purpura, petekie, ekimosis.
Makula tidak dapat dipalpasi. Bentuknya bervariasi dan pinggirnya
tidak jelas. Makuloskuamosa merupakan suatu istilah baru untuk
menggambarkan makula yang tidak dapat dipalpasi, yang hanya
dapat jelas terlihat setelah dibuat goresan ringan.

2) Papul

Penonjolan di atas permukaan kulit, sirkumskrip, berukuran

diameter lebih kecil dari 1/2 cm, dan berisikan zat padat. Bentuk
papul dapat bermacam-macam, misalnya setenga bola, contohnya
pada eksem atau dermatitis, kerucut pada keratosis folikularis,
datar pada veruka plana juvenilis, datar dan berdasar polygonal
pada liken planus, berduri dapa veruka vulgaris, bertangkai pada
fibroma pendulans da nada veruka filiformis. Warna papul dapat
merah akibat peradangan, pucat, hiperkrom, putih atau seperti kulit
sekitarnya. Beberapa infiltral mempunyai warna sendiri yang
biasanya baru terlihat setelah eritema yang timbul bersamaan

35
 ditekan dan hilang (lupus, sifilis). Letak papul dapat epidermal atau
kutan.

3) Plak (Plaque)

Peninggian di atas permukaan kulit, permukaannya ratadan berisi

zat padat (biasanya ilfiltrat), diameternya 2 cm atau lebih.
Contohnya papul yang melebar atau papul-papul yang
berkonfluensi pada psoriasis.
4) Urtika

Edema setempat yang timbul mendadak dan hilang perlahan-lahan,

tetapi bisa hilang beberapa jam kemudian merah jambu atau merah
suram/luntur.
5) Nodus

Massa padat sirkumskrip, terletak di kutan atau subkutan, dapat

menonjol, jika diameternnya lebih kecil dari pada 1 cm disebut
nodulus. Nodul lebih padat konsistensinya daripada papul.
6) Vesikel

Gelembung berisi cairan serum, beratap, berukuran kurang dari ½

cm garis tengah, mempunyai dasar dan puncak vesikula dapat
bulat, runcing/umbilikasi; vesikel berisi darah disebut vesikel
hemoragik.
7) Bula

Vesikel yang berukuran lebih besar. Dikenal juga istilah bula

hhemoragik, bula purulent, dan bula hipopion.
8) Pustul

Vesikel yang berisi nanah, bila nanah mengendap di bagian bawah

vesikel disebut vesikel hipopion.

9) Kista

36
 Ruangan berdinding dan berisi cairan, sel, maupun sisa sel. Kista
terbentuk bukan akibat peradagan, walaupun kemudian dapat
meradang. Dinding kista merupakan selaput yang terdiri atas
jaringan ikat dan biasanya dilapisi sel epitel atau endotel. Kista
terbentuk dari kelenjar yang melebar dan tertutup, saluran kelenjar,
pembuluh darah , saluran getah bening, atau lapisan epidermis. Isi
kista teriri dari atas hasil dindingnya, yaitu serum, getah bening,
keringat, sebum, sel-sel epitel, lapisan tanduk, dan rambut.
Efloresensi sekunder yaitu kelainan kulit yang terjadi selama
perjalanan penyakit:

1) Skuama
Lapisan stratum korneum yang terlepas dari kulit. Skuama dapat
halus sebagai taburan tepung, maupun lapisan tebal dan luas
sebagai lembaran kertas. Dapat dibedakan, misalnya
pitiriasiformis (halus), psoriasiformis (berlapis-lapis),
iktiosiformis (seperti ikan), kutikular (tipis), lamellar (berlapis),
membranosa atau eksfoliativa (lembaran-lembaran), dan keratorik
(terdiri atas zat tanduk).
2) Krusta
Cairan badan yang mengering. Dapat bercampur dengan jaringan
nekrotik, maupun benda asing (kotoran, obat, dan sebagainya).
Warnanya ada beberapa macam: kuning muda berasal dari serum,
kuning kehijauan berasal dari pus, dan kehitaman berasal dari
darah.
3) Erosi
Kelainan kulit yang disebabkan kehilangan jaringan yang tidak
melampaui stratum basal. Contoh bila kulit digaruk sampai stratum
spinosumm akan keluar cairan sereus dari bekas garukan.

37
4) Ulkus
Hilangnya jarigan yang lebih dalam dari eksoriasi. Ulkus dengan
demikian mempunyai tepi, dinding, dasar, dan isi. Termasuk erosi
dan ekskoriasi dengan entuk liniar ialah fisura atau rhagades, yakni
belahan kulit yang terjadi oleh tarikan jaringan jaringannya di
sekitarnya, terutama terlihat pada sendi dan batas kulit dengan
selaput lendir.
5) Sikatriks
Terdiri atas jaringan tidak utuh, relief kulit tidak normal,
permukaan kulit tidak licin dan tidak terdapat adneksa kulit.
Sikatriks dapat atrofik, kulit mencekung dan dapat hipertrofik,
yang secara klinis terlihat menonjol karena kelebihan jaringan
ikat. Bila sikatriks hipertrofik menjadi patologik, pertumbuhan
melampaui batas luka disebut keloid ( sikatriks yang
pertumbuhhan selnya mengikuti pertumbuhan tumor), da nada
kecenderungan untuk terus melebar.
(Adhi Djuanda,2019)

38
6. Bagaimana cara mendiagnosis?

Jawab:

Tn Tintin 36 tahun berobat ke poliklinik kulit,

Keluhan Utama :

• Bercak kemerahan disertai bintik-bintik, merah dan sisik putih pada

punggung, dada, kedua lengan dan telapak tangan, serta kedua tungkai
sejak 1 pekan yang lalu.

Keluhan Tambahan :

• Ada demam dan sedikit gatal beberapa jam setelah minum obat.

Riwayat :

• Keluhan tersebut muncul setelah konsumsi obat sakit gigi amoksisilin

dan asam mefenamat dari puskesmas.
• Tn Tintin juga memiliki riwayat asma, dan sering bersin di pagi hari.

Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum Nilai Normal Interpretasi

Tampak sakit ringan Tidak sakit Abnormal

Vital sign Interpretasi

TD: 110/80 mmHg 90-120mmHg Normal

Nadi: 80 x/menit 80-100x/ menit Normal

RR: 24 x/menit 16-24x/ menit Normal

Suhu: 36,2oC 36,5-37,5 oC Normal

Keadaan spesifik Normal

Hasil Laboratorik Interpretasi

39
 Hb : 14 mg/dl 13-17 mg/dl Normal

RBC : 4,55 x 10/ mm 4,5-5,5 x 10/mm Normal

WBC : 10.200/mm 5.000-10.000 Normal

LED: 30 mm/jam 0-10 mm/jam Meningkat

Hitung jenis: Basofil : 0 -1 Normal

0/10/71//21/8 Eosinofil : 1-3 Menigkat
Netrofil batang: 2-6 Meningkat
Netrofil segmen:50-70 Menurun
Limfosit : 20-40 Meningkat
Monosit: 2-8

SGOT: 73 U/L 3-45 U/l Meningkat

SGPT: 29U/L 0-35 U/l Normal
Ureum: 24mg/dl 10-38 mg/dl Normal
Kreatinin: 0,91 mg/dl. 0,7-1,5 mg/dl Normal

Status dermatologikus: tampak pada trunkus anterior dan posterior, kedua

ekstremitas superior, dan kedua ekstremitas inferior dijumpai patch eritem
ukuran lentikuler sampai dengan plakat diatasnya terdapat papul papul
eritem dan skuama, seperti gambar di bawah ini.

40
7. Bagaimana differential diagnosis pada kasus?

Jawab:

Keluhan Eksantematosa Eritroderma SSJ

erupsi obat akibat alergi obat (Sindrom Steven-
Johnson)

Eritema + + +
makulopapular Eritema saja
Mukosa Tidak terkena Tidak terkena terkena

Bula - - +

Demam + + +

Riwayat obat + + +

Skuama +/- + +/-

(Adhi Djuanda,2019)

41
 Gejala Erupsi Dermatitis atopi Morbilli Rubella
klinis makulop
apular
Lesi Makula Plak Macula dan Macula
Kulit eritema hiperpigmentasi papula dan
disertai ,hiperkeratosis, eritematosa( papula
papul( likenifikasi,eros eksantema) berwarn
eksante i dan skuama a merah
ma) muda(ek
santema
)
Penyeba Dari Kedua telapak Dahi dan Daerah
ran batang tangan,jari,perg belakang telinga wajah
tubuh elangan menyebar menyeb
menyeb tangan,bibir,leh leher,badan,ekst ar leher
ar ke er bagian remitas ,badan
perifer anterior,kulit dan
secara kepala ekstremi
simetris tas
dan
generali
sata
Demam + - + +
Gatal + ++ - -
(Adhi Djuanda,2019;Menaldi,2015; wolff,2017)

8. Bagaimana pemeriksaan penunjang pada kasus?

Jawab:

1) Biopsi kulit Pemeriksaan histopatologi dan imunofloresensi direk dapat

membantu menegakkan diagnosis erupsi obat alergi. Hal ini dapat

42
 dilihat dari adanya eosinofil dan edema jaringan. Akan tetapi
pemeriksaan ini tidak dapat menentukan obat penyebab erupsi.
2) Pemeriksaan uji tempel dan uji provokasi Uji tempel (patch test)
memberikan hasil yang masih belum dapat dipercaya. Uji provokasi
(exposure test) dengan melakukan pemaparan kembali obat yang
dicurigai adalah yang paling membantu untuk saat ini, tetapi risiko dari
timbulnya reaksi yang lebih berat membuat cara ini harus dilakukan
dengan cara hati-hati dan harus sesuai dengan etika maupun alasan
mediko legalnya.
3) Pemeriksaan penunjang pada pasien dengan alergi obat juga diperlukan
dalam menegakkan diagnosis. Pemeriksaan yang penting diantaranya
adalah tes kulit untuk reaksi hipersensitivitas cepat (lgE), tes RAST,
pengukuran lgG atau lgM yang spesifik untuk obat, pengukuran
aktivasi komplemen, pengukuran penglepasan histamin atau mediator
lain dari basophil. Pemeriksaan laiinya yaitu pengukuran mediator
seperti histamin, prostaglandin, leukotrin, triptase, transformasi
limfosit, esai toksisitas leukosit dan evaluasi dengan bantuan computer.
(Adhi Djuanda,2019;Menaldi,2015; Pendapotan et al, 2016).

9. Bagaimana working diagnosis pada kasus?

Jawab:

Erupsi alergi obat tipe maculopapular et causa obat penicillin.

10. Bagaimana tatalaksana pada kasus?

Jawab:

Prinsip tatalaksana adalah menghentikan obat terduga. Pada dasarnya

erupsi obat akan menyembuh bila obat penyebabnya dapat diketahui dan
segera disingkirkan.

Farmakologi: Terapi khusus

43
 1) Terapi sistemik: antihistamin chlorpheniramine maleat 4 mg setiap
malam dan deksametason 3 mg setiap 8 jam → antihistamin golongan
sedatif untuk mengatasi rasa gatal, cetirizine 1x10 mg/hari
2) Dermatoterapi: topikal Bethametasone dipropionate 0,05% →
glukokortikoid topikal dapat mengurangi tanda dan gejala ruam,
bedak salisilat 2% + menthol 0,5%-1%
3) Kortikosteroid sistemik diyakini dapat mengurangi kematian. Lama
pengobatan preparat kortikosteroid kira-kira berlangsung selama 10
hari → Prednisone 0,5-1 mg/KgBB

Konseling dan Edukasi

1. Prinsipnya adalah eliminasi obat penyebab erupsi.

2. Pasien dan keluarga diberitahu untuk membuat catatan kecil di
dompetnya tentang alergi obat yang dideritanya. Memberitahukan
bahwa kemungkinan pasien bisa sembuh.
(Menaldi,2015; Rahmanisa et al, 2017)

11. Bagaimana komplikasi pada kasus?

Jawab:

Penelitian yang dilakukan oleh East-Innis(2016) menunjukkan bahwa

angka kematian pada kasus erupsi kulit akibat obat kurang lebih
sebesar 3,9%, dengan penyebab kematian tersering adalah sepsis,
gangguan elektrolit, syok atau sindrom anafilaktik, Sindrom Steven-
Johnson (SSJ).

12. Bagaimana prognosis pada kasus?

Jawab:

Prognosis erupsi obat alergik tipe ringan baik bila obat penyebab dapat
diidentifikasi dan segera dihentikan. Pada erupsi obat alergik tipe berat,
misalnya eritroderma dan nekrolisis epidermal toksik prognosis dapat

44
 menjadi buruk, disebabkan karena komplikasi yang terjadi misalnya sepsis
(Budianti, 2015).

Quo ad vitam: Bonam

Quo ad fungsionam: dubia ad bonam

Quo ad sanationam: dubia ad bonam

13. Bagaimana standar kompetensi dokter umum pada kasus?

Jawab:

SKDU = 4A
Tingkat Kemampuan 4 : Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik
dan melakukan penatalaksanaan penyakit tersebut secara mandiri dan
tuntas. (Konsil Kedokteran Indonesia. 2012)

14. Bagaimana nilai-nilai islam pada kasus?

Jawab:

Q.S Al An’am (ayat: 17):

“Dan jika Allah menimpakan sesuatu kemudharatan kepadamu, maka
tidak ada yang menghilangkannya melainkan Dia sendiri. Dan jika Dia
mendatangkan kebaikan kepadamu, maka Dia Maha Kuasa atas tiap
sesuatu.”
“Tidaklah seorang muslim yang tertimpa gangguan berupa penyakit atau
semacamnya, kecuali Allah akan menggugurkan bersama dengannya
dosa-dosanya, sebagaimana pohon yang menggugurkan dedaunannya.”
(HR. Bukhori dan Muslim)

2.7 Kesimpulan

Tn. Tintin 36 tahun dating ke poliklinik dengan keluhan bercak kemerahan

disertai bitnik-bintik, merah dan sisik putih pada punggung, dada, kedua

45
 lengan dan telapak tanga n serta kedua tungkai sejak 1 pekan yang lalu karena
mengalami erupsi alergi obat tipe maculopapular et causa golongan penicillin.

2.8 Kerangka Konsep

FR : Riwayat Atopi (Asma) dan iduksi obat golongan penicillin (amoksisilin)

↓
Reaksi hipersensitivitas tipe 4 (tipe lambat)
↓
IgE spesifik terhadap obat berikatan dengan pajanan obat amoksisilin
↓
Degranulasi sel-sel mast
↓
Peningkatan mediator proinflamsi

Leukotriene

Prostaglandin
Histamin
Neutrofil
Eosinophil meningkat
meningkat
Mengubah thermostat
point di hipotalamus
Gatal &
bercak
kemerahan Eosinofilia Neutrofilia
Demam

46
 DAFTAR PUSTAKA

Adhi Djuanda, dkk. 2019. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 7. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.
Akhavan BJ, Khanna NR, Vijhani P. 2020. Amoxicillin. [Updated 2020 Aug 27]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-.
NBK482250.
Baratawidjaja KG, Rengganis I. Imunologi dasar edisi 12. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI. 2018.
Budianti, W. K. 2015. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin: Erupsi Obat Alergik.
Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Damayanti. 2017. Studi Epidemiologi: Erupsi Obat Berat. Berkala Ilmu Kesehatan
Kulit dan Kelamin Vol. 29 / No. 2.
Djuanda, A dkk. 2019. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 7. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.
East-Innis AD, Thompson DS. Cutaneous drug reactions in patients admitted to
dermatology unit at the University Hospital of the West Indies, Kingston,
Jamaica. West Indian Med J. 2016;58(3):227-30.
Eroschenko, V.P. 2015. Atlas Histologi diFiore dengan Korelasi Fungsional. Jakarta:
EGC.
Goodman & Gilman, 2012, Dasar Farmakologi Terapi, Edisi 10, Editor Joel. G.
Hardman & Lee E. Limbird, Konsultan Editor Alfred Goodman Gilman,
Diterjemahkan oleh Tim Alih Bahasa Sekolah Farmasi ITB, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta.
Harien. 2010. Anatomi Fisiologi Kulit dan Penyembuhan Luka. Malang. Universitas
Muhammadiyah Malang.
Hasan R, Akhtar N, Begum M, Ali ME, Paul HK, Zakaria ASM, dkk. Cutaneous
morphological patterns of adverse drug reaction: a study of 50 cases. J Pakistan
Assoc Dermatol.2010;20:206-11.
Jawetz, Melnick, & Adelberg. 2013. Mikrobiologi Kedokteran. Jakarta: EGC

47
Keumala, B, Windy. 2017. Erupsi Obat Alergik. Dalam: Menaldi LS, Bramono
K,Indriatmi W. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Ed. 7. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. P.190-194.
Konsil Kedokteran Indonesia. 2012. Standar Kompetensi Dokter Indonesia. Jakarta:
Konsil Kedokteran Indonesia.
Lee DJ, Rea TH, and Modlin RL. Leprosy. 2012. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest
BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K (editors). Fitzpatrick’s Dermatology in
General Medicine. 8th ed. New York: Mc Graw Hill, p.2253-62. 9.
Martini, F. 2006. Fundamentals of Anatomy and Physiology. Pearson Education Inc.
Menaldi SL, Bramono K,Indriatmi W. Buku ajar ilmu penyakit kulit dan kelamin Edisi
7, Cetakan Pertama. Jakarta: Balai Penerbit FK UI.2015.
Nayak, S. & Acharjya, B. 2018. Adverse Cutaneus Drug Reactions. Indian Journal of
Dermatology, Venereology and Leprology; Vol: 53(1):2-8.
Pangalila K, Wowor PM, Hutagalung BSP. 2016. Perbandingan Efektivitas
Pemberian Asam Mefenamat dan Natrium Diklofenak Sebelum Pencabutan Gigi
Terhadap Durasi Ambang Nyeri Setelah Pencabutan Gigi. Jurnal e-GiGi (eG),
Volume 4 Nomor 2, Juli-Desember 2016. Perhimpunan Ahli Anatomi Indonesia
(Komisariat Manado) & Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi –
Manado. ISSN: 2338199X .
Purwanti S & Hidayat T. 2016. Penelitian Retrospektif Erupsi Kulit Akibat Obat di
Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Saiful Anwar Malang.
MDVI (Media Dermato-Venereologica Indonesiana) Vol. 43 No. 3 Tahun 2016:
99 – 104. FK Universitas Brawijaya/RSUD Saiful Anwar – Malang.
Sherwood, L. 2016. Fisiologi manusia : dari sel ke sistem. Edisi 8. Jakarta: EGC.
Soutor C, Hordinsky M. Clinical Dermatology Ist edition. New York: Mc
Graw Hill. 2013.
Tortora, G, B. Derrickson. 2006. Principles of Anatomy and Physiology. USA: John
Willey & Sons Inc.
Weller R, Hunter H, Mann M. Clinical Dermatology fifth edition. UK: Wiley
Blackwell. 2015

48
Wolff K, Johnson RA, Saavedra AP. Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of clinical
Dermatology eight edition. US: Mc Graw Hill.2017.

49