SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Riyan Eko Hartanto, S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Alamat : Pulo RT.02 RW.06 Puloharjo, Eromoko, Wonogiri – Jawa Tengah
Mengajukan Permohonan Kepada :
Nama : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
Jenis obat mengandung prekursor farmasi sebagai berikut :
Kekuatan Jumlah dan
No Nama Obat Bentuk Sediaan Jenis dan Isi Sediaan
Sediaan Satuan

Untuk Keperluan Apotek : Wonogiri, _____________________

Nama : Apotek Nuraini Apoteker Penanggung Jawab
Alamat : Pulo RT.02 RW.06 Puloharjo, Eromoko
No. Telp. : 082221334042
Riyan Eko Hartanto, S.Farm., Apt.
446.21/1483/SIPA.I/XII/2017

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Riyan Eko Hartanto, S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Alamat : Pulo RT.02 RW.06 Puloharjo, Eromoko, Wonogiri – Jawa Tengah
Mengajukan Permohonan Kepada :
Nama : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
Jenis obat mengandung prekursor farmasi sebagai berikut :
Kekuatan Jumlah dan
No Nama Obat Bentuk Sediaan Jenis dan Isi Sediaan
Sediaan Satuan

Untuk Keperluan Apotek : Wonogiri, _____________________

Nama : Apotek Nuraini Apoteker Penanggung Jawab
Alamat : Pulo RT.02 RW.06 Puloharjo, Eromoko
No. Telp. : 082221334042
Riyan Eko Hartanto, S.Farm., Apt.
446.21/1483/SIPA.I/XII/2017