ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

K DENGAN
HIPERTENSI DI BANYUMANIK SEMARANG

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas diri klien
a) Nama lengkap :Ny. K
b) Tempat /tanggal Lahir :Semarang/ 6 Maret 1933
c) Jenis kelamin :perempuan
d) Status perkawinan :cerai mati
e) Pendidikan terakhir :SD
f) Agama :Islam
g) Suku bangsa :Jawa
h) Golongan darah :O
i) Diagnosa medis (bila ada) :hipertensi
j) TB/BB ;150 cm/40 kg
k) Alamat :Banyumanik
l) No telpon :-
2. Keluarga/ orang lain yang penting/ dekat yang dapat dihubungi
a) Nama :Ny. S
b) Alamat :Banyumanik
c) Hubungan dengan klien :anak pertama
d) No telp :08135xxxxxxx
3. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi
Sebelum menginjak usia senja, pasien hanya seorang ibu rumah tangga
dan sekarang pasien tidak bekerja. Sumber penghasilan pasien saat ini
adalah uang pensiunan almarhum suami dan uang dari anak-anak. Pasien
menilai uang pensiun dan uang dari anak-anaknya cukup untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari seperti pembelian tissue, minyak kayu
putih, peralatan mandi maupun peralatan tidur, dan sebagainya.
4. Aktivitas rekreasi
Pasien memiliki hobi menonton TV. Setiap satu bulan sekali, pasien
berkunjung ke rumah anak yang lain sebagai aktivitas bepergian/ wisata.
 Pasien tidak terdaftar sebagai anggota organisasi apapun dan pasien tidak
mengikuti kegiatan perkumpulan maupun posyandu/posbindu PTM.
5. Riwayat keluarga
Pasien hanya mempunyai satu saudara kandung yang merupakan saudara
kembar pasien dan sudah meninggal pada tahun 2009. Pasien
mengatakan bahwa ayah kandung pasien memiliki penyakit asma dan
hipertensi. Sedangkan ibu kandung pasien tidak memiliki penyakit
keturunan seperti diabetes mellitus, hipertensi, dan penyakit jantung.
Akan tetapi, pasien tidak tahu pasti apakah nenek dan kakeknya memiliki
penyakit keturunan atau tidak. Pasien juga mengatakan bahwa tidak ada
anggota keluarganya yang memiliki penyakit menular. Berikut adalah
genogram 3 generasi dari pasien :

Keterangan :
a) : menikah d) : laki-laki

b) : meninggal e) : perempuan

c) : kembar f) : klien
B. Pemahaman Dan Penatalaksanaan Masalah Kesehatan
Pasien mengerti bahwa ia mengalami hipertensi dan harus mengonsumsi obat.
Akan tetapi, pasien dan keluarga tidak mengetahui tentang manajemen
hipertensi dibuktikan dengan pasien tidak menjawab dengan benar beberapa
pertanyaan dari perawat tentang makanan dan minuman yang tidak boleh
dikonsumsi oleh pasien hipertensi dan juga apa saja hal-hal yang harus
dilakukan/ tidak dilakukan untuk menjaga tekanan darah.
C. Pola Kebiasaan Sehari-hari
1. Nutrisi
Pasien makan 3x sehari dengan jenis makanan nasi, kuah, dan lauk.
Selain itu, pasien mengonsumsi gorengan sebagai selingan menjelang
siang. Pasien tidak menyukai makanan tanpa kuah dan makanan yang
hambar. Sehingga, pasien selalu menambahkan garam dan kecap setiap
kali mau makan. Nafsu makan pasien baik, dibuktikan dengan keluarga
pasien mengatakan bahwa pasien selalu menghabiskan makanannya.
Akan tetapi, pasien tidak bisa makan pedas karena apabila makan pedas,
pasien selalu sakit perut dan mencret. Pasien tidak mempunyai alergi
apapun.
2. Eliminasi
a) Buang air kecil
Pasien buang air kecil 3-4x sehari, sedikit, berwarna kuning. Pasien
tidak mempunyai keluhan buang air kecil dan pasien buang air kecil
secara mandiri tanpa bantuan alat untuk membantu perkemihan.
b) Buang air besar
Pasien buang air besar 1-2x/ hari setiap pagi dan/atau siang.
Konsistensi feses pasien lunak berwarna kuning kecoklatan. Pasien
tidak pernah minum ataupun memakai obat pencahar.
3. Personal hygiene
Pasien mandi 2 kali sehari setiap pagi dan sore. Pasien dibantu oleh
cucunya saat mandi. Bentuk bantuan yang diberikan cucunya adalah
memandikan/menggosok tubuh dengan sabun serta mencuci rambutnya.
Pasien selalu menggunakan sabun dan shampoo saat mandi. Pasien
 menyikat gigi pada saat mandi pagi dan mandi sore. Sedangkan untuk
memotong kuku dilakukan setiap 1 bulan sekali. Pasien mencuci rambut
sebanyak 2-3x perminggunya.
4. Istirahat dan tidur
Pasien tidur malam dari pukul 11.00 sampai 04.00. Pasien hanya tidur
malam selama 5 jam disebabkan pasien nyeri pada kepala belakang serta
kaku pada leher.
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
Pasien menonton TV serta mengobrol dengan cucu untuk mengisi waktu
luang. Pasien tidak pernah olahraga dengan alasan pasien sudah susah
berjalan.
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Pasien tidak merokok dan minum alkohol. Pasien juga tidak punya
ketergantungan pada obat.
7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Pasien bangun pada jam 4 pagi. Pasien kemudian duduk selama beberapa
menit dilanjutkan dengan ibadah. Setelah ibadah, pasien mandi pagi
dibantu oleh cucunya. Selesai mandi, pasien sarapan dilanjutkan
menonton TV selama beberapa jam sampai siang. Pasien kemudian
melaksanakan ibadah siang. Setelah itu, pasien beristirahat dengan duduk
atau rebahan. Lalu, pasien menonton TV kembali dilanjutkan dengan
duduk di teras belakang rumah. Setelah bosan, pasien mengobrol dengan
cucu, bibi di rumah, dan anak pertamanya. Pasien kemudian mandi sore,
ibadah sore menonton TV, ibadah malam, dan tidur malam.
D. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a) Keluhan utama
Ny. K mengeluh nyeri kepala dengan
1. P : Saat beraktivitas
2. Q : Seperti dipukul-pukul
3. R : Di kepala belakang
4. S : Skala 5
 5. T : Hilang timbul
b) Riwayat kesehatan saat ini
Pada saat berumur 70 tahun, pasien mengatakan sering pusing, kaku
leher, dan berdebar-debar. Pasien kemudian periksa ke puskesmas
dan didiagnosa hipertensi oleh dokter. Pasien mengatakan sering
lupa meminum obat dan jarang melakukan olahraga. Saat dikaji,
pasien mengeluh nyeri kepala dengan P : saat beraktivitas, Q :
seperti dipukul-pukul, R : di kepala belakang, S : skala 5, dan T :
hilang timbul. Pasien juga merasa leher seperti dicengkeram. Saat
mengalami gejala seperti ini, pasien biasa mengatasinya dengan
mengolesi leher dan pelipis dengan minyak kayu putih atau dikerok
oleh cucunya.
2. Riwayat kesehatan masa lalu
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah dirawat di rumah sakit pada
tahun 2010 karena jatuh. Pasien mengalami patah tulang paha, sehingga
pasien dilakukan operasi pemasangan pen. Pasien tidak mempunyai
alergi apapun dan pasien mempunyai penyakit keturunan yaitu hipertensi
yang didapat dari ayahnya.
3. Pengkajian/ pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum : baik, kesadaran composmentis (E4V5M6)
b) Tanda Vital
RR :14x/menit
S : 37C
N : 120x/menit
TD : 180/100 mmHg
c) Sistem Respirasi :
1. Batuk : Tidak
2. Sputum : Tidak
3. Sesak Nafas : Tidak
4. Bunyi Nafas : Normal / Reguler
d) Sistem Kardiovaskuler
Bunyi Jantung : Normal
 Nadi : 120x/menit (regular)
Edema : Tidak
CRT : 2 Detik
Perdarahan : Tidak
e) Sistem Gastrointestinal
1. Makan : 3x sehari
2. Mual : Tidak
3. Muntah : Tidak
4. Mulut : Tidak ada lesi, Tidak ada nodul
5. Mukosa : Lembab
6. Lidah : warna merah
7. Ulkus : Tidak ada
8. Abdomen : Bising usus 12x/menit
9. Bentuk : Datar
f) Sistem Integumen
1. Rambut : Tidak ada kutu, tidak rontok, tidak ada
ketombe
2. Kuku : Bersih, pendek
3. Kulit : Sawo matang
4. Turgor kulit : Baik
g) Sistem Presepsi Sensori
1. Mata : konjungtiva anemis
2. Sclera : Tidak ikrektik
3. Penglihatan : Terkadang kabur
4. Alat bantu membaca : Tidak ada
5. Telinga : Pendengaran kurang jelas
6. Alat bantu pendengaran : tidak ada
7. Pengecapan : kurang
h) Sistem Muskuloskeletal
1. Riwayat fraktur femur pada tahun 2010
2. Mobilitas : Dibantu kruk
 3. Kekuatan Otot
4 4

3 3

i) Sistem Reproduksi
1. Payudara : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri
2. Genitalia : Tidak terdapat kemerahan, tidak ada bau
j) Sistem Perkemihan
1. Perubahan pola BAK dan BAB : Tidak ada
2. Alat bantu : Tidak ada
k) Sistem Neurologis
1. Keluhan bicara : Tidak ada
2. Keluhan alat gerak : Tidak ada
l) Sistem Endokrin
1. Kelenjar tiroid : Tidak ada
2. Kelenjar paratiroid : Tidak ada
3. Kelenjar getah bening : Tidak ada
E. Hasil Pengkajian Khusus (Data Pengkajian Terlampir)
1. Masalah kesehatan kronis
Pasien memiliki penyakit hipertensi.
2. Fungsi kognitif
Aspek kognitif dan fungsi mental baik; dibuktikan dengan hasil skor
pemeriksaan MMSE pasien sebesar 24.
3. Status Fungsional
a) TUG pasien : 41 detik (resiko tinggi).
b) Skor BBS pasien : 10 (resiko jatuh tinggi).
c) Skor Barthel Index pasien : 75 (ketergantungan moderat).
4. Status Psikologis
Skor skala depresi geriatri : 8 (depresi sedang).
5. Dukungan keluarga
Keluarga pasien khususnya anak pasien secara bergantian rutin
berkunjung setiap akhir pekan untuk membawa makanan sekaligus
 menemani pasien sampai sore. Anak-anak pasien juga memenuhi
kebutuhan pasien seperti makanan, pakaian, obat, dan keperluan lainnya.
F. Lingkungan Tempat Tinggal
1. Kebersihan dan kerapian rumah
Tempat tinggal pasien terlihat bersih, setiap pagi dan sore selalu
dibersihkan oleh bibi di rumah. Tampak tidak ada barang berserakan dan
lingkungan rumah rapi.
2. Penerangan
Penerangan di rumah dan di luar rumah baik. Terdapat lampu di setiap
ruangan kecuali garasi.
3. Sirkulasi udara
Setiap kamar dan ruang tamu mempunyai jendela dilengkapi dengan
ventilasi di atas pintu. Ruang keluarga dan dapur terhubung dengan
halaman belakang dehingga sirkulasi udara cukup. Kamar mandi terdapat
ventilasi udara.
4. Keadaan kamar mandi dan WC
Terdapat 3 kamar mandi dan semuanya bersih. Dua kamar mandi yang
merupakan kemar mandi pasien dan kamar mandi anak pertama
mempunyai kloset duduk dilengkapi dengan selang air di dekat kloset.
Setiap kamar mandi terdapat keset di luar pintu.
5. Pembuangan air kotor
Pembuangan air kotor di SPAL.
6. Sumber air minum
Sumber air minum keluarga menggunakan air PAM yang direbus dan
juga galon air minum.
7. Pembuangan sampah
Pembuangan sampah diambil oleh petugas.
G. Terapi
1. Adalat Oros 30 mg : 1 x 1
2. Proneuron metamizole 200 mg diazepam 2 mg : diminum jika pasien
sakit kepala berat
H. Analisa Data

No. Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Masalah TTD

1. 30 DS : Penurunan Nyeri akut
Desember 1. Pasien elastisitas
2020/ 13.30 mengeluh pembuluh
nyeri kepala darah
dengan
P : saat
beraktivitas, Peningkatan
Q : seperti tekanan
dipukul- vaskuler
pukul, serebral
R : di kepala
belakang,
S : skala 5,
dan
T : hilang
timbul.
DO :
1. Pada saat
perawat
datang,
pasien sedang
mengoleskan
minyak kayu
putih ke
pelipis dan
tengkuknya.
2. Didapatkan
hasil
pengukuran
 tekanan darah
180/100
mmHg.
2. 30 DS : Penyempitan Resiko
Desember 1. Pasien pembuluh perfusi
2020/ 13.30 mengeluh darah serebral
nyeri kepala tidak
dengan efektif
P : saat Penurunan
beraktivitas, sirkulasi
Q : seperti darah ke
dipukul- otak
pukul,
R : di kepala
belakang,
S : skala 5,
dan
T : hilang
timbul.
2. Pasien
mengeluh
leher seperti
dicengkeram
DO :
Hasil
pemeriksaan TD
pasien 180/100
mmHg
3. 30 DS : Penurunan Gangguan
Desember 1. Pasien suplai darah pola tidur
2020/ 13.30 mengeluh ke otak
kurang tidur
2. Pasien
 mengeluh Nyeri akut
nyeri kepala
dengan
P : saat
beraktivitas,
Q : seperti
dipukul-
pukul,
R : di kepala
belakang,
S : skala 5,
dan
T : hilang
timbul.
DO :
Hasil
pemeriksaan TD
pasien 180/100
mmHg
4. 30 DS : - Fraktur dan Risiko
Desember DO : kelemahan jatuh
2020/ 13.50 1. Riwayat fisik.
fraktur femur
pada tahun
2010
2. TUG pasien :
41 detik
(resiko
tinggi).
3. Skor BBS
pasien : 10
(resiko jatuh
tinggi).
 4. Mobilisasi
pasien
dibantu
dengan kruk.

I. Prioritas Masalah
1. Nyeri akut b.d. peningkatan tekanan vaskuler serebral (D.0077)
2. Gangguan pola tidur b.d. nyeri akut (D.00065)
3. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d. penurunan sirkulasi darah
ke otak (D.0017)
4. Resiko jatuh b.d. fraktur dan kelemahan fisik (D.0143)

J. Intervensi

Tanggal/ja No Dx Kep Tujuan Intervensi TT

m . D
30 1. Nyeri akut Setelah Manajemen
November b.d. dilakukan nyeri (I.08238)
2020/ 16.00 peningkata asuhan 1. Identifikasi
n tekanan keperawatan lokasi,
vaskuler selama 5x24 karakteristik,
serebral jam, durasi,
(D.0077) diharapkan frekuensi,
status kualitas, dan
kenyamanan intensitas
pasien nyeri.
meningkat 2. Berikan
dengan kriteria teknik
hasil : nonfarmakolog
1.Tidak i untuk
mengeluh nyeri mengurangi
2.Kesulitan rasa nyeri
tidur menurun (kompres
 3.Frekuensi hangat).
nadi membaik 3. Monitor
keberhasilan
terapi
komplementer
yang telah
diberikan.
30 2. Gangguan Setelah Dukungan
November pola tidur dilakukan Tidur
2020/16.15 b.d. nyeri asuhan (I.05174)
akut keperawatan 1. Tetapkan
(D.00065) selama 5x 24 jadwal tidur
jam diharapkan rutin
pasien dapat 2. Lakukan
beristirahat prosedur untuk
tidur dengan meningkatkan
baik dengan kenyamanan
kriteria hasil : (Slow Stroke
1. Klien dapat Back Massage)
tidur 6-8 jam Manajemen
setiap malam nyeri (I.08238)
2. Secara 3. Berikan
verbal teknik
mengatakan nonfarmakolog
dapat lebih i untuk
rileks dan lebih mengurangi
segar rasa nyeri
(kompres
hangat).

30 3. Resiko Setelah Edukasi Diet

November perfusi dilakukan (I.12369)
2020/ 16.30 jaringan asuhan 1.
 serebral ekeprawatan Informasikan
tidak selama 5x 24 makanan yang
efektif b.d. jam diharapkan diperbolehkan
penurunan resiko perfusi dan dilarang.
sirkulasi jaringan 2. Ajarkan cara
darah ke serebral teratasi merencanakan
otak dengan kriteria makanan yang
hasil : sesuai
1. TTV program.
dalam 3. Sediakan
batas rencana makan
normal tertulis.
2. Tidak Edukasi
mengalam Program
i nyeri Pengobatan
kepala (I.12441)
4. Anjurkan
mengonsumsi
obat sesuai
indikasi.

30 4. Resiko Setelah Edukasi

November jatuh b.d. dilakukan pencegahan
2020/ 17.00 fraktur dan asuhan jatuh (I. 2407)
kelemahan keperawatan 1. Anjurkan
fisik selama 5x24 meminta
jam diharapkan bantuan saat
pasien ingin
terhindar dari menggapai
jatuh dan sesuatu yang
melakukan sulit.
tindakan 2. Jelaskan
keamanan pentingnya
 dengan kriteria handrail pada
hasil : tangga, kamar
a) pasien dapat mandi, dan
menggunakan area jalan di
alat bantu rumah.
dengan benar 3. Ajarkan
b) pasien dapat memodifikasi
menempatkan area area yang
penompang membahayakan
untuk di rumah.
mencegah jatuh
c) keluarga dan
pasien dapat
memodifikasi
lingkungan
untuk
mencegah jatuh

K. Implementasi
Hari Pertama

Tanggal/jam Kode Dx Tindakan Respon TTD

Kep Keperawatan pasien
Nyeri akut 1. 1. Pasien
b.d. Mengidentifikasi mengeluh
peningkatan lokasi, nyeri dengan
tekanan karakteristik, P : saat
vaskuler durasi, frekuensi, beraktivitas,
serebral kualitas, dan Q : seperti
(D.0077) intensitas nyeri. dipukul-
2. Memberikan pukul,
teknik R : di kepala
nonfarmakologi belakang,
 untuk mengurangi S : skala 5,
rasa nyeri dan
(kompres hangat). T : hilang
3. Memonitor timbul.
keberhasilan terapi 2. Pasien
komplementer mengatakan
yang telah leher lebih
diberikan. rileks.
3. Pasien
mengatakan
masih
pusing.

Gangguan 1. Menetapkan 1. Pasien

pola tidur jadwal tidur rutin mengatakan
b.d. nyeri 2. Melakukan akan tidur
akut prosedur untuk dari pukul
(D.00065) meningkatkan 20.00 sampai
kenyamanan 04.00.
(Slow Stroke Back 2. Pasien
Massage) mengantuk.
3. Memberikan 3. Pasien
teknik mengatakan
nonfarmakologi masih pusing.
untuk mengurangi
rasa nyeri
(kompres hangat).

Resiko 1. 1. Pasien dan

perfusi Menginformasika keluarga
jaringan n makanan yang mengatakan
serebral diperbolehkan dan sudah paham
tidak efektif dilarang. atas
b.d. 2. Mengajarkan penjelasan
penurunan cara perawat
sirkulasi merencanakan 2. Keluarga
darah ke makanan yang merencanakan
otak sesuai program. bersama
(D.0017) 3. Menyediakan perawat
rencana makan makanan
tertulis. untuk besok.
4. Menganjurkan 3. Keluarga
mengonsumsi obat mengisi
sesuai indikasi. rencana
makan pasien.
4. Pasien
mengatakan
akan
mengonsumsi
obat sesuai
anjuran
dokter.
Resiko 1. Menganjurkan 1. Pasien
jatuh b.d. meminta bantuan mengatakan
fraktur dan saat ingin mengerti.
kelemahan menggapai sesuatu 2. Keluarga
fisik yang sulit. mengatakan
(D.0143) 2. Menjelaskan sudah paham
pentingnya atas
handrail pada penjelasan
tangga, kamar perawat.
mandi, dan area 3. Keluarga
jalan di rumah. mengatakan
3. Mengajarkan sudah paham
memodifikasi area akan
area yang penjelasan
 membahayakan di perawat.
rumah.
Hari Kedua

Tanggal/jam Kode Dx Tindakan Respon TTD

Kep Keperawatan Pasien
Nyeri akut 1. 1. Pasien
b.d. Mengidentifikasi mengeluh
peningkatan lokasi, nyeri dengan
tekanan karakteristik, P : saat
vaskuler durasi, beraktivitas,
serebral frekuensi, Q : seperti
(D.0077) kualitas, dan dipukul-
intensitas nyeri. pukul,
2. Memberikan R : di kepala
teknik belakang,
nonfarmakologi S : skala 4,
untuk dan
mengurangi rasa T : hilang
nyeri (kompres timbul.
hangat). 2. Pasien
3. Memonitor mengatakan
keberhasilan kompres
terapi membuat
komplementer lehernya
yang telah enakan
diberikan. (lebih
nyaman).
3. Pasien
mengatakan
masih
pusing.

Gangguan 1. Menetapkan 1. Pasien

pola tidur jadwal tidur mengatakan
b.d. nyeri rutin belum bisa
akut 2. Melakukan tidur sesuai
(D.00065) prosedur untuk jadwal.
meningkatkan 2. Pasien
kenyamanan mengatakan
(Slow Stroke dipijati
Back Massage) membuat
3. Memberikan tubuhnya
teknik nyaman.
nonfarmakologi 3. pasien
untuk mengatakan
mengurangi rasa kompres
nyeri (kompres hangat
hangat). membuat
lehernya
enakan (lebih
nyaman).
Resiko 1. Menyediakan 1. Pasien
perfusi rencana makan sudah makan
jaringan tertulis. sesuai
serebral 2. Menganjurkan rencana
tidak efektif mengonsumsi makan.
b.d. obat sesuai 2. Pasien dan
penurunan indikasi. keluarga
sirkulasi mengatakan
darah ke pasien sudah
otak meminum
(D.0017) obat dari
dokter.
Resiko 1. Menganjurkan 1. Keluarga
jatuh b.d. meminta pasien
fraktur dan bantuan saat mengatakan
 kelemahan ingin menggapai pasien sudah
fisik sesuatu yang meminta
(D.0143) sulit. bantuan
2. Menjelaskan menata
pentingnya lemari bawah
handrail pada pasien.
tangga, kamar 2. Keluarga
mandi, dan area mengatakan
jalan di rumah. akan
3. Mengajarkan memasang
memodifikasi pegangan
area area yang minggu
membahayakan depan.
di rumah. 3. Keluarga
pasien sudah
memindahka
n meja dan
sofa yang
sedikit
menghalangi
kamar pasien.

Hari Ketiga

Tanggal/jam Kode Dx Tindakan Respon TTD

Kep Keperawatan Pasien
Nyeri akut 1. 1. Pasien
b.d. Mengidentifikasi mengeluh
peningkata lokasi, nyeri dengan
n tekanan karakteristik, P : saat
vaskuler durasi, beraktivitas,
serebral frekuensi, Q : seperti
(D.0077) kualitas, dan dipukul-
intensitas nyeri. pukul,
2. Memberikan R : di
teknik kepala
nonfarmakologi belakang,
untuk S : skala 4,
mengurangi rasa dan
nyeri (kompres T : hilang
hangat). timbul.
3. Memonitor 2. Pasien
keberhasilan mengatakan
terapi kompres
komplementer membuat
yang telah lehernya
diberikan. enakan
(lebih
nyaman).
3. Pasien
mengatakan
masih
pusing.

Gangguan 1. Menetapkan 1. Pasien

pola tidur jadwal tidur mengatakan
b.d. nyeri rutin belum bisa
akut 2. Melakukan tidur sesuai
(D.00065) prosedur untuk jadwal.
meningkatkan 2. Pasien
kenyamanan mengantuk.
(Slow Stroke 3. pasien
Back Massage) mengatakan
3. Memberikan kompres
teknik hangat
 nonfarmakologi membuat
untuk tegang
mengurangi rasa lehernya
nyeri (kompres sedikit
hangat). berkurang.

Resiko 1. Menyediakan 1. Pasien

perfusi rencana makan mengatakan
jaringan tertulis. sudah makan
serebral 2. Menganjurkan sesuai
tidak efektif mengonsumsi rencana
b.d. obat sesuai harian.
penurunan indikasi. 2. Pasien dan
sirkulasi keluarga
darah ke mengatakan
otak pasien sudah
(D.0017) minum obat
sesuai
anjuran
dokter.
Hari Keempat

Tanggal/jam Kode Dx Tindakan Respon TTD

Kep Keperawatan Pasien
Nyeri akut 1. 1. Pasien
b.d. Mengidentifikasi mengeluh
peningkata lokasi, nyeri dengan
n tekanan karakteristik, P : saat
vaskuler durasi, beraktivitas,
serebral frekuensi, Q : seperti
(D.0077) kualitas, dan dipukul-
intensitas nyeri. pukul,
2. Memberikan R : di
teknik kepala
 nonfarmakologi belakang,
untuk S : skala 3,
mengurangi rasa dan
nyeri (kompres T : hilang
hangat). timbul.
3. Memonitor 2. Pasien
keberhasilan mengatakan
terapi kompres
komplementer membuat
yang telah lehernya
diberikan. tidak terlalu
tegang dan
nyeri
kepalanya
sedikit
berkurang.
3. Pasien
mengatakan
nyeri
kepalanya
berkurang
dari yang
kemarin.

Gangguan 1. Menetapkan 1. Pasien

pola tidur jadwal tidur mengatakan
b.d. nyeri rutin belum bisa
akut 2. Melakukan tidur sesuai
(D.00065) prosedur untuk jadwal.
meningkatkan 2. Pasien
kenyamanan meminta
(Slow Stroke keluarganya
Back Massage) untuk
 3. Memberikan melakukan
teknik pijatan
nonfarmakologi seperti yang
untuk perawat
mengurangi rasa lakukan
nyeri (kompres apabila
hangat). perawat
sudah tidak
melakukan
kunjungan.
3. Pasien
mengatakan
kompres
membuat
lehernya
tidak terlalu
tegang dan
nyeri
kepalanya
sedikit
berkurang.

Resiko 1. Menyediakan 1. Keluarga

perfusi rencana makan pasien
jaringan tertulis. mengatakan
serebral 2. Menganjurkan pasien sudah
tidak efektif mengonsumsi makan
b.d. obat sesuai sesuai
penurunan indikasi. rancana.
sirkulasi 2. Keluarga
darah ke dan pasien
otak mengatakan
(D.0017) pasien sudah
 minum obat
sesuai
anjuran
dokter.
Hari Kelima

Tanggal/jam Kode Dx Tindakan Respon TTD

Kep Keperawatan Pasien
Nyeri akut 1. 1. Pasien
b.d. Mengidentifikasi mengatakan
peningkata lokasi, nyeri dengan
n tekanan karakteristik, P : saat
vaskuler durasi, beraktivitas,
serebral frekuensi, Q : seperti
(D.0077) kualitas, dan dipukul-
intensitas nyeri. pukul,
2. Memberikan R : di
teknik kepala
nonfarmakologi belakang,
untuk S : skala 2,
mengurangi rasa dan
nyeri (kompres T : hilang
hangat). timbul.
3. Memonitor 2. Pasien
keberhasilan tampak
terapi rileks.
komplementer 3. Pasien
yang telah mengatakan
diberikan. sudah tidak
terlalu
nyeri.

Gangguan 1. Menetapkan 1. Pasien

pola tidur jadwal tidur mengatakan
b.d. nyeri rutin sudah tidur
akut 2. Melakukan sesuai
(D.00065) prosedur untuk jadwal.
meningkatkan 2. Pasien
kenyamanan mengantuk.
(Slow Stroke 3. Pasien
Back Massage) tampak
3. Memberikan rileks.
teknik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi rasa
nyeri (kompres
hangat).

1. Menyediakan 1. Keluarga
rencana makan pasien
tertulis. mengatakan
2. Menganjurkan pasien sudah
mengonsumsi makan
obat sesuai sesuai
indikasi. rancana.
2. Keluarga
dan pasien
mengatakan
pasien sudah
minum obat
sesuai
anjuran
dokter.
L. Catatan Perkembangan

Tanggal/jam Kode Dx Kep SOAP TTD

Nyeri akut b.d. S : Pasien
peningkatan mengatakan nyeri
tekanan vaskuler berkurang dengan
serebral P : saat
(D.0077) beraktivitas,
Q : seperti
dipukul-pukul,
R : di kepala
belakang,
S : skala 2, dan
T : hilang timbul.
O:
tekanan darah :
160/90 mmHg
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
dan intensitas nyeri.
2. Berikan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
rasa nyeri (kompres
hangat).
3. Monitor
keberhasilan terapi
komplementer yang
 telah diberikan.
Gangguan pola S : Pasien
tidur b.d. nyeri mengatakan tidur
akut (D.00065) malamnya nyenyak.
O:
1. Pasien tampak
lebih segar.
2. TTV :
Suhu : 36.7 C
RR : 20x/menit
Nadi : 102x/menit
TD : 160/90 mmHg
A : masalah teratasi
P : hentikan
intervensi
Resiko perfusi S: Pasien
jaringan serebral mengatakan nyeri
tidak efektif b.d. kepala berkurang dan
penurunan kaku leher sudah
sirkulasi darah hilang.
ke otak (D.0017) O :
Suhu : 36.7 C
RR : 20x/menit
Nadi : 102x/menit
TD : 160/90 mmHg
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi
1. Sediakan rencana
makan tertulis.
2. Anjurkan
mengonsumsi obat
 sesuai indikasi.

Resiko jatuh b.d. S : Pasien dan

fraktur dan keluarga mengatakan
kelemahan fisik sudah paham akan
(D.0143) pencegahan resiko
jatuh.
O:
Pasien dan keluarga
mampu menyebutkan
cara pencegahan
resiko jatuh.
A : masalah teratasi
P : hentikan
intervensi

M. Lampiran
1. Pengkajian khusus
a) Mini Mental State Exam (MMSE)
Tanggal Pemeriksaan : 30 November 2020 pukul 14.00

Item Test Nilai Nilai

Maks
ORIENTASI
1. Sekarang (tahun), (musim), (bulan), 5 1
(tanggal), (hari apa) ?
2. Kita berada dimana? (negara), 5 5
 (propinsi), (kota), (rumah sakit),
(lantai, kamar).
3. REGISTRASI
Sebutkan nama tiga buah benda 3 3
(pintu, rumah, mawar) tiap benda 1
detik, pasien diminta mengulang
ketiga nama benda tadi. Nilai 1
untuk tiap nama benda yang benar.
Ulangi sampai pasien dapat
menyebutkan dengan benar dan
catat jumlah pengulangan.
4. ATENSI DAN KALKULASI
Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 5 2
untuk tiap jawaban yang benar.
Hentikan setelah 5 jawaban, atau
disuruh mengeja terbalik kata
“INTAN” (Nilai diberi pada huruf
yang benar sebelum kesalahan,
misalnya NTAIN = 2).

5. MENGINGAT KEMBALI
(RECALL)
Pasien diminta menyebutkan 3 3
kembali 3 nama benda diatas.
BAHASA
6. Pasien diminta menyebutkan nama 2 3
benda yang ditunjukkan
(pensil, jam tangan/gelang).
7. Pasien diminta mengulang 1 1
rangkaian kata “tanpa kalau, dan,
atau tetapi”.
8. Pasien diminta melakukan perintah: 3 3
 “Ambil kertas ini dengan
tangan kanan, lipatlah menjadi dua
dan letakkan di lantai”.
9. Pasien diminta membaca dan 1 1
melakukan perintah “Angkatlah
tangan kiri Anda!”.
10. Pasien diminta menulis sebuah 1 1
kalimat (spontan).
11. Pasien diminta meniru gambar di 1 1
bawah ini.

Skor Total 30 24

Skor pasien : 24
Interpretasi : aspek kognitif dari fungsi mental baik (>23)

b) The Time Up and Go (TUG) Test

Tanggal Pemeriksaan : 30 November 2020 pukul 14.15
Purpose: To assess mobility
Equipment: A stopwatch
Directions: Patients wear their regular footwear and can use a
walking aid if needed.
Begin by having the patient sit back in a standard arm chair and
identify a line 3 meters or 10 feet away on the floor.
Instructions to the patient: When I say “Go”, I want you to:
1. Stand up from the chair
2. Walk to the line on the floor at your normal pace
3. Turn
4. Walk back to the chair at your normal pace
 5. Sit down again
On the word “Go” begin timing. Stop timing after patient has sat
back down and record.
Time: ____41_____ seconds
An older adult who takes ≥12 seconds to complete the TUG is
athigh risk for falling.
Observe the patient’s postural stability, gait, stride length, and sway.

Skor pasien : 41 detik

Interpretasi : risiko tinggi (>12 detik)

c) Berg Balance Scale (BBS)

Tanggal Pemeriksaan : 30 November 2020 pukul 14.20
1) Berdiri tanpa support dengan mata tertutup.
Instruksi : Silahkan berdiri dengan tutup mata selama 10 detik.
a. 0 : membutuhkan bantuan untuk menjaga supaya tidak jatuh
b. 1 : tidak bisa dengan menutup mata selama 3 detik tetapi
mampu berdiri tegak
c. 2 : mampu berdiri selama 3 detik
d. 3 : mampu berdiri selama 10 detik dengan pengawasan
e. 4 : mampu berdiri selama 10 detik dengan aman
2) Berdiri tanpa support kedua kaki rapat.
Instruksi : silahkan merapatkan kaki dan berdiri tanpa pegangan
selama 1 menit.
a. 0 : membutuhkan bantuan saat berdiridan tidak mampu
bertahan selama 15 detik
b. 1 : membutuhkan bantuan saat berdiri dan mampu berdiri
selama 15 detik
c. 2 : tidak mampu berdiri selama 30 detik
d. 3 : mampu berdiri selama 1 menit dengan pengawasan
e. 4 : mampu berdiri selama 1 menit secara aman
3) Menggerakkan lengan kedepan dengan tangan terulur maksimal
pada posisi berdiri
Instruksi :
Angkat lengan 90º dan dapat meraih > 25 cm menggerakkan
lengan kedepan dan jari membuka sejauh mungkin semampu
pasien (therapist menempatkan penggaris pada jari terpanjang
saat akhir gerakan, saat lengan posisi 90º). Jari –jari seharusnya
tidak menyentuh penggaris saat pasien meraih kedepan ukuran
yang dicatat adalah jarak kedepan yang diraih saat posisi pasien
lebih condong kedepan.
a. 0 : kehilangan keseimbangan saat mencoba membutuhkan
bantuan dari luar
b. 1 : meraih lengan kedepan tetapi membutuhkan bantuan
c. 2 : dapat meraih lengan kedepan > 5 cm secara aman
d. 3 : dapat meraih lengan kedepan > 12 cm secara aman
e. 4 : dapat meraih lengan kedepan dengan keyakinan > 25 cm
secara aman
4) Mengambil objek dilantai dari posisi berdiri
Instruksi : ambilah benda yang ditempatkan dikakimu
a. 0: tidak bisa mencoba
b. 1 : memerlukan bantuan saat mengambil
c. 2 : dapat meraih sejauh 2 - 5 cm dari benda dan mampu
menjaga keseimbangan
d. 3 : mampu mengambil benda tetapi memerlukan
pengawasan
e. 4 : mampu mengambil benda dengan mudah
5) Berbalik untuk melihat kebelakang melebih bahu kiri dan kanan
saat berdiri
Instruksi : berbalik melihat kearah kebelakangmu lebih kearah
bahu kirimu, berbalik lagi kearah kanan, tetapi boleh
menggunakan benda dibelakang arah pasien untuk dilihat
memperoleh putaran yang lebih baik
 a. 0 : memerlukan bantuan untuk menjaga dari kehilangan
keseimbangan
b. 1 : membutuhkan bantuan ketika berbalik
c. 2 : mampu berbalik menyamping tetapi keseimbangan tetap
terpelihara
d. 3 : mampu melihat ke salah satu sisi pada sisi lainnya terjadi
sedikit perubahan berat badannya tetap keseimbangan
terpelihara
e. 4 : mampu melihat kebelakang dari kedua sisi dan
perubahan berat badan dengan baik
6) Berdiri dengan satu kaki didepan kaki yang satu
Instruksi : berikan contoh pada pasien, tempatkanlah satu kaki
didepan kaki yang lain jika kamu merasa tidak dapat
menempatkan kaki kedepan, contohlah melangkah kedepan,
letakkan tumit didepan jari-jari kaki yang lain ( score 3 panjang
langkah seharusnya dissuaikan kurang lebih dengan base pasien
itu sendiri secara normal)
a. 0 : keseimbangan hilang saat berdiri
b. 1 : mampu bertahan selama 15 detik
c. 2 : mampu bertahan selama 30 detik
d. 3 : mampu menempatkan kaki didepan kaki yang lainnya
secara mandiri selama 30 detik
e. 4 : mampu menempatkan kaki dengan berurutan secara
mandiri selama 30 detik
7) Berdiri satu kaki
Instruksi : berdirilah satu kaki selama lebih dari 10 detik dan
tanpe pegangan
a. 0 : tidak mampu mencoba
b. 1 : mencoba mengangkat kaki tidak mampu bertahan
selama 3 detik tetapi mempertahankan berdiri
c. 2 : mampu mengangkat kaki secara mandiri selama > 3
detik
 d. 3 : mampu mengangkat kaki secara mandiri selama 5–10
detik
e. 4 : mampu mengangkat kaki secara mandiri selama > 10
Detik

Skor pasien : 10
Interpretasi : risiko jatuh tinggi

d) Barthel Index

No Aktivitas Score
Dependence Independence
1. Pemeliharaan 0 5
kesehatan diri
2. Mandi 0 5
3. Makan 5 10
4. Toilet (BAB dan BAK) 5 10
5. Naik/turun tangga 5 10
6. Berpakaian 5 10
7. Kontrol BAB 5 10
8. Kontrol BAK 5 10
9. Ambulasi 15
Kursi roda 10 (bila pakai
kursi roda
11. Transfer kursi/bed 5-10 15
Kriteria Hasil :
0 -20 Ketergantungan penuh
21 -61 Ketergantungan berat
62 -90 Ketergantungan moderat
91 -99 Ketergantungan ringan
100 Mandiri
Skor pasien : 75
Interpretasi : Ketergantungan moderat
e) Skala Depresi Geriatri
Tanggal Pemeriksaan : 30 November 2020 pukul 14.45

No Keadaan yang dirasakan selama 1 minggu Nilai respon

Ya Tidak
 terakhir
1. Apakah Anda sebenarnya puas dengan 0 1
kehidupan Anda ?
2. Apakah Anda telah meninggalkan banyak 1 0
kegiatan dan minat atau kesenangan Anda?
3. Apakah Anda merasa kehidupan Anda 1 0
kosong?
4. Apakah Anda sering merasa bosan? 1 0
5. Apakah Anda masih memiliki semangat 0 1
hidup ?
6. Apakah Anda takut bahwa sesuatu yang 1 0
buruk akan terjadi pada Anda ?
7. Apakah Anda merasa bahagia untuk 0 1
sebagian besar hidup Anda ?
8. Apakah Anda sering merasa tidak 1 0
berdaya ?
9. Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah, 1 0
daripada pergi keluar untuk mengerjakan
sesuatu yang baru ?
10. Apakah Anda merasa mempunyai banyak 1 0
masalah dengan daya ingat Anda
dibanding kebanyakan orang ?
11. Apakah Anda pikir bahwa hidup Anda 0 1
sekarang ini menyenangkan ?
12. Apakah Anda merasa tidak berharga? 1 0
13. Apakah Anda merasa penuh semangat ? 0 1
14. Apakah Anda merasa keadaan Anda tidak 1 0
ada harapan ?
15. Apakah Anda pikir bahwa orang lain lebih 1 0
baik keadaannya daripada Anda ?
Skor
Interpretasi :
Jumlah respon dijumlahkan dan dikategorikan menjadi :
(1) Skor 10 – 15 = Depresi berat
(2) Skor 6 – 9 = Depresi sedang
(3) Skor 0 – 5 = Depresi ringan
Skor pasien : 8
Interpretasi : depresi sedang
2. Dokumentasi

No. Dokumentasi Keterangan

1. Pengkajian

2. Implementasi hari
pertama : pengukuran
tekanan darah,
mengajarkan teknik
relaksasi, kompres
hangat, SSBM, dan
pendidikan kesehatan
pada keluarga
3. Implementasi hari
kedua : pengukuran
tekanan darah,
kompres hangat, dan
SSBM
4. Implementasi hari
ketiga : pengukuran
tekanan darah,
kompres hangat, dan
SSBM
5. Implementasi hari
keempat : pengukuran
tekanan darah,
kompres hangat, dan
SSBM
Implementasi hari
kelima : pengukuran
tekanan darah,
kompres hangat,
SSBM, evaluasi.