BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Perforasi gastrointestinal merupakan suatu bentuk penetrasi yang komplek dari
dinding lambung, usus halus, usus besar akibat dari bocornya isi dari usus ke dalam
rongga perut. Perforasi dari usus mengakibatkan secara potensial untuk terjadinya
kontaminasi bakteri dalam rongga perut ( keadaan ini dikenal dengan istilah
peritonitis). Perforasi lambung berkembang menjadi suatu peritonitis kimia yang
disebabkan karena kebocoran asam lambung ke dalam rongga perut.
Perforasi dalam bentuk apapun yang mengenai saluran cerna merupakan suatu
kasus kegawatan bedah. Pada anak-anak cedera yang mengenai usus halus akibat dari
trauma tumpul perut sangat jarang dengan insidensinya 1-7 %. Sejak 30 tahun yang
lalu perforasi pada ulkus peptikum merupakan penyebab yang tersering. Perforasi
ulkus duodenum insidensinya 2-3 kali lebih banyak daripada perforasi ulkus gaster.
Hampir 1/3 dari perforasi lambung disebabkan oleh keganasan pada lambung. Sekitar
10-15 % penderita dengan divertikulitis akut dapat berkembang menjadi perforasi
bebas. Pada klien yang lebih tua appendicitis acuta mempunyai angka kematian
sebanyak 35 % dan angka kesakitan 50 %.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Memberikan informasi tentang konsep dasar asuhan keperawatan pada klien dengan
post operasi laparotomy atas indikasi perforasi gaster.
2. Tujuan Khusus
2.1. Pembaca mampu majelakukan pengkajian pada klien dengan post operasi
laparotomi eksplorasi atas indikasi perforasigaster
2.2. Pembaca mampu menentukan diagnosa keperawatan pada klien dengan post
laparotomi eksplorasi atas indikasi perforasi gaster
2.3. Pembaca mampu menyusun intervensi keperawatan pada klien dengan post
laparotomi eksplorasi atas indikasi perforasi gaster

1
 2.4. Pembaca mampu melakukan implementasi pada klien dengan post laparotomi
eksplorasi atas indikasi perforasi gaster
2.5. Pembaca mampu melakukan evaluasi pada klien dengan post laparotomi
eksplorasi atas indikasi perforasi gaster

C. Ruang Lingkup
Pada penyusunan makalah ini, penulis hanya membahas mengenai Asuhan
Keperawatan pada Tn. HT dengan Post laparotomi eksplorasi atas indikasi perforasi
gaster sejak tanggal 3 oktober 2019 sampai tanggal 5 oktober 2019.

D. Metode Penulisan
Pada penyusunan makalah ini penulis menggunakan metode deskriptif di mana
penulis hanya memaparkan data yang sesungguhnya pada kasus. Untuk menggali data
tehnik yang digunakan di antaranya melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik
atau mengambil data dari instansi rekam medik atau catatan dari status klien.

E. Sistematika Penulisan
Untuk memudahkan pemahaman tentang isi dari laporan kasus ini, maka
penulisannya dibuat secara sistematis dibagi menjadi 5 BAB yaitu :
BAB I : Pendahuluan meliputi latar belakang, tujuan penuliisan, ruang lingkup, metode
penulisan dan sitematika penulisan.
BAB II : Tinjauan teoritis meliputi konsep dasar penyakit dan konsep dasar asuhan
keperawatan.
BAB III : Tinjauan Kasus meliputi gambaran kasus dan diagnosa, intervensi,
implementasi serta evaluasi keperawatan.
BAB IV : Pembahasan yangn membahas tentang kesenjangan antara teori dan kasus
meliputi pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi, evaluasi serta faktor
penunjang dan faktor penghambat.
BAB V : Penutup yang meliputi kesimpulan dan saran.

2
 BAB II

TINJAUAN TEORI

I. KONSEP DASAR PERFORASI GASTER

A. DEFINISI
Perforasi gastrointestinal merupakan suatu bentuk penetrasi yang komplek dari
lambung, usus halus, usus besar akibat dari bocornya isi dari usus ke dalam rongga
perut. Perforasi dari usus mengakibatkan secara potensial untuk terjadinya
kontaminasi bakteri dalam rongga perut (keadaan ini dikenal dengan istilah
peritonitis) (Mansjoer,2010). Penyebabnya antara lain yaitu ulkus peptik, inflamasi
divertikulum kolon sigmoid, trauma, perubahan pada kasus penyakit Chron, kolitis
ulserasi dan tumor ganas.
Tukak gaster/ perforasi gaster adalah luka pada lapisan perut. Tukak gaster
dapat diobati , sebagian kecil dari perforasi gaster dapt menjadi kanker (Mc.Coy
2010).

B. ETIOLOGI
1. Perforasi non trauma
Akibat volvulus gaster karena overdistensi dan iskemi, pada bayi baru lahir yang
terimplikasi syok dan stress ulcer, anti inflamasi non steroid dan steroid terutama
pada pasien usia lanjut, serta faktor predisposisi termasuk ulkus peptik.
2. Perforasi oleh malignancy intrabdomen atau limfoma
Benda asing (contoh : jarum pentul) dapat menyebabkan perforasi esofagus,
gaster atau usus dengan infeksi intraabdomen, peritonitis dan sepsis.
3. Perforasi trauma ( tajam atau tumpul )
Trauma setelah pemasangan pipa nasogastrik saat endoskopi, luks penetrasi ke
dada bagian bawah atau abdomen , contohnya tusukan pisau.

C. MANIFESTASI KLINIS
Perforasi gaster akan menyebabkan peritonitis akut . Penderita yang
mengalami perforasi akan tampak kesakitan hebat, seperti ditikam di perut. Nyeri ini
timbul mendadak terutama di daerah epigastrium karena rangsang peritonium oleh
asam lambung, empedu dan atau enzim pankreas.
Nyeri subjektif dirasakan waktu penderita bergerak sedangkan nyeri objektif
berupa nyeri saat palpasi, tekanan dilepaskan.

Tanda dan gejala perforasi gaster adalah :

1) Kesakitan hebat pada perut dan kram di perut
2) Nyeri di daerah epigastrium

3
 3) Hipertermi
4) Takikardia
5) Hipotensi
6) Tampak letargi karena syok septik

D. PATOFISIOLOGI

Kebanyakan orang yang mengalami trauma abdominal memiliki fungsi gaster

normal dan tidak berada dalam resiko komplikasi bakteri setelah perforasi gaster.
Namun, klien yang sebelumnya sudah memiliki masalah gaster beresiko terhadap
komplikasi peritoneal dengan perforasi gaster. Kebocoran cairan asam lambung ke
rongga peritoneal sering berakibat peritonitis kimia yang dalam. Jika kebocoran tidak
ditutup dan partikel makanan mencapai rongga peritoneal, peritonitis kimia bertahap
menjadi pritonitis bakterial.
Adanya bakteri di rongga peritoneal merangsang influks sel-sel inflamasi akut.
Omentum dan rongga dalam cenderung untuk melokalisasi tempat inflamasi.
Hipoksia yang diakibatkan di area memfasilitasi pertumbuhan bakteri anaerob dan
menyebabkan pelemahan aktifitas bakterisid dari granulosit, yang mengarah pada
peningkatan aktifitas fagosit granulosit, degradasi sel, hipertonisitas cairan
membentuk abses dan pembesaran abses abdomen. Jika tidak diterapi, bakterimia,
sepsis general, kegagalan multi organ dan syok dapat terjadi.

4
E. PATHWAY

Stress fisik Obat-obatan Bahan kimia Trauma Bakteri

Perfusi mukosa Penghancuran melekat pada

Lambung terganggu sawar epitel epitel

Kerusakan mukosa barier

Difusi ion balik H¯

Jumlah asam lambung meningkat

Iritasi mukosa lambung

Gastritis

Perlukaan pada lambung

Hematomesis

Anemis

Sianosis

Resiko Gangguan Nyeri Rasa Nausea dan Vomitas Anoreksia

Perfusi Jaringan

Gangguan Rasa Nyaman Resiko kurang cairan Resiko kurang

nutrisi

5
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Selain dengan penemuan klinis, metode tambahan yang dapat dilakukan adalah :
1. Foto polos abdomen pada posisi berdiri
Tehnik radiologi dapat mendeteksi jumlah udara sebanyak 1 ml.
2. Ultrasonografi
Ultrasonografi adalah metode awal untuk kebanyakan kondisi akut abdomen.
Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi cairan bebas dengan berbagai densitas.
Pada kasus ini adalah sangat tidak homogen karena terdapat kandungan lambung.
3. Ct-scan
CT scan abdomen adalah metode yang lebih sensitif untuk mendeteksi udara
setelah perforasi. Bahkan jika udara tampak seperti gelembug dan saat pada foto
rontgen murni dinyatakan negatif. Oleh karena iitu Ct scan sangat efektif untuk
deteksi dini perforasi gaster.

G. PROGNOSIS
Apabila tindakan operasi dan pemberian antibiotik berspektrum luas cepat
dilakukan maka prognosisnya dubia ad bonam. Sedangkan bila diagnosis tindakan
dan pemberian antibiotik terlambat dilakukan maka prognosisnya menjadi dubia ad
malam. Hasil terapi meningkat dengan diagnosis dan penatalaksanaan dini. Faktor-
faktor berikut akan meningkatkan resiko kematian :
 Usia lanjut
 Adanya penyakit yang mendasari sebelumnya
 Malnutrisi
 Timbulnya komplikasi
Kadar mortalitas relatif tinggi, yaitu 20-40 %, disebabkan oleh komplikasi
seperti syok septik dan kegagalan multi organ.

H. PENATALAKSANAAN
Penderita yang lambungnya mengalami perforasi harus diperbaiki keadaan
umunya sebelum operasi. Pemberian cairan dan koreksi elektrolit, pemasangan pipa
nasogastrik dan pemberian antibiotik mutlak dilakukan. Jika gejala dan tanda-tanda
peritonitis umum tidak ada, kebijakan non operatif mungkin digunakan dengan terapi
antibiotik langsung terhadap bakteri gram negatif dan anaerob.Tujuan dari terapi
bedah adalah :
1) Koreksi masalah anatomi yang mendasari
2) Koreksi penyebab peritonitis
3) Membuang setiap materi asing di rongga peritonium yang dapat menghambat
fungsi leukosit dan mendorong pertumbuhan bakteri seperti : darah, makanan,
sekresi lambung.

6
 Penatalaksanaan tergantung penyakit yang mendasarinya. Intervensi bedah
hampir selalu dibutuhkan dalam bentuk laparotomi eksplorasi dan penutupan
eksplorasi dan pencucian pada rongga peritonium (evacuasimedis). Terapi konservatif
di indikasikan pada kasus pasien yang non toxic dan secara klinis keadaan umumnya
stabil dan biasanya diberikan cairan intravena, antibiotik, aspirasi NGT dan
dipuasakan pasiennya.

I. KOMPLIKASI
1. Infeksi Luka Operasi , berkaitan dengan muatan bakteri pada gaster
2. Kegagalan luka operasi.
Kerusakan parsial atau total pada setiap lapisan luka operasi dapat terjadi cepat
atau lambat. Faktor – faktor yang berhubungan antara lain : malnutrisi, sepsis,
uremia, diabetes melitus, terapi kortikosteroid, batuk yang berat, hematoma
( dengan atau tanpa infeksi), abses abdominal terlokalisasi, kegagalan multiorgan
dan syok septik.
3. Syok septik
Septikimia adalah proliferasi bakteri dalam darah yang menimbulkan manifestasi
sistemik seperti demam, hipotermi (pada septikimia gram negatif dengan
endotoksemia), lekositosis atau leukopenia (pada septikimia berat), takikardia
dan kolaps sirkuler.

II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
1.1. Identitas
Tidak ada batasan laki-laki atau perempuan, bisa tingkatan berbagai usia
namun paling sering pada usia lanjut.

1.2. Keluhan utama

Keluhan utama yang dirasakan adalah :
1) Nyeri ulu hati
Dalam mengkaji nyeri dapat menggunakan pendekatan PQRST
 Profoking incident : disebabkan oleh non trauma, benturan atau
tertusuk benda tajam
 Quality : pada penderita perforasi gaster nyeri terasa deperti ditusuk-
tusuk.
 Region : nyeri pada epigastrium
 Severity : adanya keluhan tidak dapat istirahat karena nyeri atau
regurgitasi makanan
 Time : nyeri biasanya timbul jika beraktifitas dan setelah
mengkonsumsi makanan yang merangsang asam lambung.
2) Mual muntah

7
 Berhubungan dengan keria involunter dari gastrointestinal.
3) Kembung dan sendawa
Akumulasi gas didalam saluran gastrointestinal dapat mengakibatkan
sendawa yaitu pengeluaran gas dari lambung melalui mulut dan flatulens
yaitu pengeluaran gas dari rektum.
4) Ketidaknyamanan Abdomen
Dasar distress gerakan abdomen ini merupakan gerakan peristaltik
lambung pasien sendiri.
5) Diare
Diare adalah peningkatan keenceran dan frekuensi feses. Diare dapat
terjadi akibat adanya zat terlarut yang tidak dapat diserap di dalam feses
atau karena iritasi saluran cerna.
6) Konstipasi
Hal ini dapat terjadi apabila pasien mengalami dehidrasi.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Tanyakan apakah pada saat keluhan yang terjadi memberikan dampak terhadap
intake nutrisi, berapa lama dan apakah terdapat perubahan berat badan. Tanyakan
apakah mendapat obat-obatan yang dijelaskan nama dan dosisnya.

3. Riwayat Kesehatan terdahulu

Mengkaji riwayat masuk rumah sakit dan penyakit yang pernah diderita ,
penggunaan obat-obatan dan adanya alergi.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Perforasi gaster bukanlah penyakit keturunan namun bisa disebabkan oleh pola
hidup yang kurang baik dan bisa karena trauma atau faktor predisposisi

5. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum
Biasanya kesadaran Composmentis, terjadi kelemahan dan terjadi gangguan
pola tidur akibat nyeri yang dirasakan.
b) Sistem Penglihatan
Inspeksi : Konjungtiva pucat , curigai tanda-tanda anemis
Palpasi : Tidak ditemukan kelainan
c) Sistem Pendengaran
Inspeksi : Biasanya tidak ditemukan gangguan
Palpasi : Tidak ada kelainan
d) Sistem Penciuman
Inspeksi : Tidak mengalami gangguan
Palpasi : tidak tampak kelainan

8
 e) Sistem Pernafasan
Inspeksi : biasanya tidak ada gangguan, frekuensi nafas normal
Palpasi : biasanya tidak ada nyeri tekan pada thorax
Perkusi : perfusi area paru normal
Auskultasi : tidak terdapat suara tambahan
f) Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : ictus kordis nampak pada ICS 4-5 midklavikula sinistra, akan tetapi
nampak tidaknya tergantung dari gemuk/ tidaknya penderita
Palpasi : ictus kordis teraba pada ICS 4-5 midklavikula sinistra, melemah dan
takikardi
Perkusi : suara perkusi area jantung redup
Auskultasi : biasanya tidak ada kelainan
g) Sistem Persyarafan
Inspeksi :kesadaran diamati: komposmentis, apatis, somnolent, hingga koma.
h) Sistem Pencernaan
Inspeksi : Penderita tampak menyeringai dan memegangi daerah ulu hati
Auskultasi : Bising usus menurun
Palpasi : nyeri tekan pada ulu hati
Perkusi : ada suara hipertimpani
i) Sistem Eliminasi
Inspeksi : gangguan defekasi akibat input yang tidak adekuat
j) Sistem Muskuluskeletal
Inspeksi : biasanya tidak ada gangguan, tapi pada perforasi gaster kronis dapat
terjadi
k) Integumen
Inspeksi : turgor kulit menurun akibat dehidrasi.

6. Diagnosa Keperawatan :
 Nyeri berhubungan dengan perlukaan pada lambung
 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
nutrisi tidak adekuat
 Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual muntah
 Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan.

7. Intervensi
a) Nyeri berhubungan dengan perlukaan pada lambung
 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri
dapat berkurang/ hilang
 Kriteria Hasil : Tingkat kenyamanan, tingkat persepsi positif terhadap
kemudahan fisik dan psikologis, tindakan individu untuk mengendalikan
nyeri, keparahan nyeri dapat diamati/ dilaporkan, jumlah nyeri yang
dilaporkan.
 Intervensi Keperawatan :

9
 1) Gunakan laporan dari pasien sendiri pilihan pertama
Rasional : Guna mengumpulkan informasi pengkajian
2) Gunakan lembar alur nyeri
Rasional:Memantau pengurangan nyeri dari anlgesik dan efek samping
3) Lakukan pengkajian nyeri (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas keparahan nyeri, faktor presipitasi
Rasional : Membantu membedakan nyeri
4) Dalam mengkaji pasien gunakan kata-kata yang konsisten dengan usia
dan tingkat perkembangan pasien
Rasional: Membangun suasana terapetik
5) Instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jika
peredaan nyeri tidak tercapai
Rasional: Nyeri yang berkelanjutan menandakan adanya komplikasi
6) Ajarkan tehnik non farmakologis
Rasional: Tehnik relaksasi meminimalkan tingkatan rasa nyeri
7) Observasi vital sign
Rasional : Nadi dapat meningkat karena nyeri.

b) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake

nutrisi tidak adekuat, anoreksia
 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapakan terjadi peningkatan asupan dalam pemenuhan nutrisi.
 Kriteria Hasil :Klien secara subjektif termotivasi untuk melakukan
pemenuhan nutrisi sesuai anjuran, mempertahankan berat badan.
 Intervensi Keperawatan:
1) Anjurkan klien memakan makananyang disediakan rumah sakit
Rasional: menghindari makanan yang dapat mengganggu proses
penyembuhan
2) Beri makanan dalam keadaan hangat dan porsi kecil serta TKTP
Rasional: mencegah mual dan mempercepat pengembalian kondisi
3) Libatkan keluarga dalam pemenuhan nutrisi yang tidak bertentangan
dengan penyakitnya
Rasional : klien terkadang memiliki selera makan yang terbiasa sejak
di rumah, dengan bantuan keluarga dalam pemenuhan nutrisi yang
tidak betentangan dengan pola diet membantu pemenuhan nutrisi.
4) Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan
Rasional: Hygiene oral yang baik meningkatkan nafsu makan
5) Beri motivasi dan dukungan psikologis
Rasional :Meningkatkan secara psikologis
6) Timbang pasien dalam interval yang tepat
Rasional: Mengetahui adanya pengurangan/ penambahan BB

c) Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual muntah

10
  Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapakan tidak terjadi kekurangan cairan tubuh.
 Kriteria Hasil : Tidak memiliki konsentrasi urine yang berlebih,
menampilkan hidrasi yang baik, memiliki asupan yang seimbang
 Intervensi Keperawatan :
1) Observasi output dan input cairan setiap hari terhadap dehidrasi
Rasional : output yang berlebih dapat terjadi dehidrasi
2) Observasi kulit kering berlebihan dan membran mukosa, penurunan
turgor kulit, pengisian kapiler lambat
Rasional: menunjukkan dehidrasi
3) Kaji tanda-tanda vital
Rasional: hipotensi, demam dapat menunjukkan terjadinya kehilangan
cairan
4) Kaji nilai elektrolit setiap 24 jam untuk ketidakseimbangan cairan
Rasional: mengetahui jumlah dan jenis cairan yang dibutuhkan

d) Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan.

 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapakan kecemasan berkurang
 Kriteria Hasil : Menunjukkan kontrol agresi, kontrol impuls. Manofestasi
perilaku akibat kecemasan tidak terjadi.
 Intevensi Keperawatan :
1) Beri informasi menyangkut diagnosis, perawatan dan prognosis
Rasional:meminimalkan cemas karena kurangnya pengetahuan
2) Instruksikan pasien untuk tehnik relaksasi
Rasional: rileks dapat menurunkan kecemasan
3) Dampingi pasien selama prosedur
Rasional: meningkatkan keamanan dan mengurangi rasa takut
4) Beri motivasi pasien untuk mengungkapkan perasaan dan pikiran
Rasional: membantu mengeksternalisasikan kecemasan

8. Pelaksanaan Keperawatan
Implementasi atau pelaksanaan keperawatan dilakukan sesuai dengan intervensi
atau perencanaan keperawatan yang disesuaikan dengan keadaan dan kondisi
klien.

9. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi yang diharapkan pada klien dengan post laparotomi eksplorasi dengan
perforasi gaster, nyeri terkontrol atau berkurang, kebutuhan nutrisi terpenuhi,

11
kekurangan cairan tidak terjadi, pemenuhan kebutuhan ADL terpenuhi, infeksi
dan komplikasi tidak terjadi.

12
 BAB III

TINJAUAN KASUS

“Asuhan Keperawatan pada Tn. HT denganPost Laparotomi Ekspolorasi dan Repair

Perforasi Gaster di Ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUP Fatmawati Jakarta”.
Asuhan keperawatan ini dimulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi keperawatan yang dilakukan selama tiga hari yaitu pada tanggal 3 Oktober 2019
sampai 5 Oktober 2019.

A. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian dilakukan pada saat klien masuk ICU RS Fatmawati tanggal 3 Oktober 2019
pada pukul 13.35 WIB dengan nomor register 1199138 dengan diagnosa medisPost
Laparotomi Eksplorasi dan Repair Perforasi Gaster di ruang Intensive Care Unit
(ICU) RSUP Fatmawati.

1. Identitas Klien
Klien bernama Tn. H dengan usia 54 tahun 8 bulan, jenis kelamin laki-laki, status
perkawinan menikah, agama islam, pendidikan terakhir tamat SMA. Bahasa yang
digunakan bahasa Indonesia, pekerjaan karyawan swasta, alamat Jl.Kencana 3 no.31
RT13/ 13. Sumber biaya JKN Umum dan sumber informasi berasal dari keluarga dan
rekam medis klien.
2. Resume
Klien datang tanpa rujukan ke IGD RSUP Fatmawati pada tanggal 02 Oktober
2019 pada pukul 22.30 WIB dengan keluhan utama nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS,
disertai ada mual dan muntah sejak 2 hari SMRS. Klien sebelumnya mengeluh kram
di perut dan sakit ulu hati disertai mual dan muntah, sehingga asupan makanan tidak
adekuat sejak 2 hari SMRS. Klien ada riwayat penyakit diabetes melitus dan rutin
mengkonsumsi obat glibenclamid.

Hasil pemeriksaan laboratorium awal tanggal 02 Oktober 2019 di IGD yaitu

hematologi: Hb : 13.2 gr%, Ht: 37 %, Leukosit 9100/ul, Trombosit: 254.000/ul,
eritrosit: 4.38, GDS: 464, SGOT/PT : 22/ 21, Keton darah : 0.90. AGD: pH: 7.461,
PCO2: 27.5, PO2: 112.6, BE : -3.0 , HCO3 : 19.2, Sat O2: 98.4%. Na/K/Cl : 139/ 3.77
/ 106. Klien tanggal 2 Oktober 2019 dikonsulkan IPD (dr. Santi, Sp PD), mendapat
advice : IVFD: NaCl 500cc/ 6 jam, Drip insulin 1 unit/jam, therapi OMZ 2x40 mg dan
Sucralfat : 3x1 CI.

13
 Pemeriksaan Penunjang dilakukan Abdomen 3 posisi 3 Oktober 2019, kesan :
Pneumoperitonium, tidak terdapat tanda-tanda ileus obstruktif maupun paralitik.

Tn. HT menjalani operasi laparotomi eksplorasi tanggal 3 Oktober 2019 pukul

11.13 WIB dan selesai pukul 12.43 WIB dengan anasthesi umum. Jaringan yang
diinsisi abdomen mediana atas. Dengan laporan operasi sebagai berikut :

 Dilakukan insisi mediana dibawah prosesus Xyphoideus sampai umbilikus

 Ketika peritoneum dibuka keluar udara/ gas
 Ditemukan cairan peritoneum bercampur gastric juice : 900 cc
 Ditemukan fibrin yang masih mudah dilepaskan
 Ditemukan 1 buah perforasi gaster di pre piloric ukuran 1 cm.
 Dilakukan pengambilan cairan peritoneum, dilakukan refreshing luka perforasi,
dilakukan penjahitan luka perforasi dan dilakukan omentac patch.
 Rongga abdomen di cuci dengan NaCL 0.9% hangat sampai 4 liter dan terlihat
rongga bersih, dilakukan pemasangan 1 buah drain thoracsik 24F.

Jumlah perdarahan diruang operasi sebanyak 100 cc. Diruang operasi klien
tidak mendapatkan transfusi darah, total cairan infus yang masuk selama operasi
sebanyak 1500 cc, urine yang keluar selama diruang operasi sebanyak 100 cc dan
produksi drain selama di OK 50 cc.

Setelah operasi klien masuk ruang ICU pada pukul 13.35WIB dengan
menggunakan brankar dan hasil konsul anasthesi pre operasi ASA III. Dari hasil
pemeriksaan fisik pada klien didapatkan kesadaran masih dalam pengaruh obat ,
respirasi dengan ETT no.7 dengan patensi di bibir setinggi 22 cm dengan pola
ventilator PCMV 12, PC 10, FIO2 50%, peep 5, suara napas vesikuler, terdapat sekret
warna putih kental, sesak tidak ada, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada, tanda-tanda
vital: tekanan darah 69/48 mmHg, nadi 112 x/menit, pernapasan 14 x/menit,
temperatur 35,10C, O2 saturasi monitor 99%, konjungtiva mata tidak pucat, membran
mukosa kering, akral dingin, BJ I-II regular, murmur dan gallop tidak ada, capillary
refill time< 3 detik. Klien terpasang CVC (Central Venous Cateter) di subclavia
dextra, terpasang NGT dialirkan, klien dipuasakan (produksi NGT 30cc warna hijau
sejak jam 13.35-24.00) , terpasang dower cateter produksi urine kuning jernih 520 cc (
sejak jam 13.35-24.00), terpasang drain abdominal produksi kemerahan 160 cc (sejak
jam 13.35-24.00), terdapat luka post operasi ditutup dengan kassa steril, rembes tidak
ada.

14
 Masalah keperawatan yang muncul adalah gangguan ventilasi spontan, nyeri,
kekurangan volume cairan, gangguan pemenuhan kebutuhan: ADL, resiko injuri:
jatuh. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan baik secara mandiri maupun
kolaborasi yaitu mengobservasi keadaan umum, kesadaran dan tanda-tanda vital,
manajemen nyeri, memonitor intake output, bantu ADL, pertahankan penghalang
tempat tidur, penggantian NGT dan dower cateter sesuai program serta tindakan
kolaborasi dalam memberikan terapi obat yaitu pemberian obat IV: ceftriaxone 2x2
gr, fluconazole 2 x 200 mg (IV), beri support mental. Evaluasi secara umum
gangguan ventilasi spontan, nyeri belum teratasi, kurang volume cairan tubuh tidak
terjadi, gangguan pemenuhan kebutuhan: ADL belum teratasi, injuri: jatuh dan tidak
terjadi.

3.  Riwayat kesehatan

a.   Riwayat kesehatan sekarang
Klien datang ke IGD RSUP Fatmawati pada tanggal 02 Oktober 2019 pada pukul
22.30 WIB dengan keluhan utama nyeri ulu hati dan kram perut sejak 2 hari SMRS
dan ada mual dan muntah sejak 1 hari SMRS. Hasil pemeriksaan penunjang
dilakukan Abdomen 3 posisi pada tanggal 3 Oktober 2019,kesan :
Pneumoperitonium, tidak terdapat tanda-tanda ileus obstruktif maupun paralitik.
Kemudian klien dijadwalkan untuk di lakukan operasi laparotomi eksplorasi cito
dengan konsul anasthesi pre operatif ASA III dan setelah itu klien dirawat di ICU RS
Fatmawati. Keluhan yang dirasakan saat ini tidak dapat dikaji karena klien terpasang
ETT no. 7 dengan tepi setinggi 22 cm di bibir.

b.   Riwayat kesehatan dahulu

Menurut pengakuan keluarga (istri klien) klien sudah 2 hari merasakan nyeri perut
terutama daerah ulu hati sehingga tidak nafsu makan, terutama sejak 2 hari SMRS
setiap makan muntah. Klien memiliki penyakit Diabetes Melitus sejak 3 tahun
SMRS dan rutin mengkonsumsi glibenclamid. Klien tidak memiliki riwayat alergi
terhadap obat ataupun makanan.

c.   Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mempunyai penyakit turunan yaitu Diabetes Melitus yaitu bapak
kandung klien.

15
4.  Keadaan umum
Pada saat pengkajian 3 Oktober 2019 jam 13.45 kesadaran somnolent, pupil isokor,
reflek cahaya pada kedua mata positif, GCS: E:3, M: 4, V: ETT, tanda-tanda vital : TD :
69/48 mmHg, N: 112x/menit, RR: 14 x/ menit, T : 36,6 0 C, 02 saturasi: 100 %, TB: 165
cm, BB: 50 kg.

5. Penilaian fisik
a. Pernafasan
Bentuk dada simetris, pengembangan paru seimbang, respirasi dengan ETT no.7
dengan pola ventilator PCMV12, PC 10, FIO2 50%, peep 5, bunyi nafas vesikuler,
pernafasan 14-20 x/ menit,dan terpasang OPA, terdapat sekret warna kuning
kental.Hasil agd :PH: 7,263, PCO2: 35,5PO2: 181.3, HCO3: 15,7, O2 saturasi:
99.1% , BE:-10.4.
b. Sirkulasi atau cairan
Turgor kulit elastis, mukosa mulut kering, capillary refill time< 3 detik.
c. Penglihatan
Bentuk kedua mata simetris, konjungtiva ananemis, sclera anikterik. Penglihatan
normal tidak menggunakan kaca mata.
d. Pendengaran
Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, kedua telinga bersih. Fungsi pendengaran
normal.
e. Pengecapan, penciuman, bicara
Fungsi pengecapan, penciuman, bicara tidak dapat dikaji karena klien menggunakan
ETT no. 7 dengan tepi bibir setinggi 22 cm.

f. Integritas Kulit
Kondisi kulit bersih tidak ada lecet ataupun memar di area tubuh klien, terdapat luka
post laparotomi di abdomen,tertutup kassa, rembes tidak ada, terpasang drain.
Decubitus tidak ada.
g. Eliminasi
Selama klien di rawat di rumah sakit pola BAB tidak ada kelainan, Pola BAK
terpasang kateter tanggal 2 Oktober 2019, urine warna kuning jernih.
h. Hygiene

16
 Mulut tampak kotor, kuku bersih, kulit tampak kotor, genital dan telinga tampak
bersih.
i. Pola tidur dan istirahat
Klien saat ini tidak ada gangguan pola tidur dan istirahat.
j. Pola Nutrisi
Klien pada saat di rumah sakit terpasang NGT dan dipuasakan sebelum dan setelah
post operasi, dan mendapat total parenteral nutrisi.
k. Aktivitas
Selama klien di rawat di rumah sakit aktivitas dibantu total oleh perawat dan hanya
berbaring di tempat tidur.
l. Pola nilai dan kepercayaan
Nilai budaya yang dimiliki terkait dengan penyebab penyakit atau masalah
kesehatan menurut keluarga (istri klien) adalah ujian. Klien mendapatkan sosial
suport dari keluarga yaitu istri dan anak. Klien dan keluarga tidak mempunyai
pengaruh kepercayaan yang dianut terhadap penyakit. Pola komunikasi klien
dengan keluarga normal. Pola makan klien sehat dan tidak ada pantangan makanan.
m. Skrining Nutrisi
IMT : 18.36 skor 0, klien kehilangan berat badan dalam waktu 3 bulan terakhir skor
0, asupan makan kurang , lebih dari 5 hari : skor 0, kondisi penyakit klien
mempunyai risiko nutrisi : ya skor 2, klien sedang mendapat diet makanan tertentu
skor 2, jumlah skor : 4 (resiko tinggi).

n. Penilaian resiko dekubitus (Metode Norton)

Yang dinilai Kriteria penilaian skor
Kondisi fisik Sedang 3
Status mental Bingung 2
Aktivitas Ditempat tidur 1
Mobilitas Gerak terbatas 3
inkontinensia Kontinen 4
Total skor 13 (rentan resiko)

o. Penilaian resiko jatuh (Metode Morse)

No. Parameter Nilai Skor
1. Apakah ada riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan sebab Tidak 0

17
 apapun
2. Apakah mempunyai penyakit penyerta (diagnosa Ya 15
sekunder)
3. Alat bantu berjalan : dibantu suster atau tidak Ya 0
menggunakan alat bantu
4. Apakah terpasang infus atau pemberian Ya 20
antikoagulant (heparin) obat lain yang mempunyai
efek samping risiko jatuh
5. Kondisi untuk melakukan gerakan berpindah atau Ya 10
mobilisasi : Lemah
6. Status mental: Tidak menyadari kelemahannya Ya 15
Jumlah skor : 60 (Resiko tinggi jatuh) 60

p. Penilaian kemampuan fungsional (Indeks Barthel)

Selama di rumah sakit klien tidak dapat melakukan makan, berubah sikap dari
berbaring ke duduk atau dari kursi roda ke tempat tidur, mandi, berpakaian,
membersihkan diri, berjalan, toiletting (masuk keluar toilet sendiri), naik turun
tangga, mengendalikan buang air kecil dan buang air besar secara mandiri. Dengan
total skor adalah 0 yaitu ketergantungan total.

q. Penilaian tingkat nyeri

Metode penilaian nyeri yang digunakan pada klien adalah BPS (Behavioural Pain
Scale) dengan skala nyeri 3 (nyeri ringan).

6.   Therapy
Tanggal 3 Oktober 2019
Jenis Terapi Rute Terapi Dosis Waktu
(jam)

18
 Therapy injeksi:
Ceftriaxone IV 2 x 2 gr 14, 02
Omeperazole IV 2 x 40 mg 14, 02
Vitamin C IV 2 x 400 mg 14, 02
Cairan:
Kabiven IV 1440ml/18jam: 14
80cc/ jam
Tramadol + IV syringe pump 300mg/NaCl50 cc 14
Ondancentron IV 8 mg
Fentanyl/ NaCl 0,9% IV syringe pump 200 mcg/ 24 jam 14
Presofol 1% IV syringe pump 2 ml/ jam 14, 24
Actrapid IV syringe pump 1 unit/ jam 14

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Nilai Normal Satuan

Nilai Keterangan
HEMATOLOGI:
Hemoglobin 11,7 – 15,5 g/ Dl 12.4
Hematokrit 33 – 45 % 36
Leukosit 5,0 – 10,0 Ribu/uL 2300
Trombosit 150 – 440 Ribu/uL 193.000
Eritrosit 4,40 – 5,90 Juta/uL 4.16
FUNGSI GINJAL
Ureum darah 20 – 40 Mg/dl 56
Creatinin darah 0,6 – 1,5 Mg/dl 1.2 Periksa
tanggal
GDS 70 – 140 Mg/dl 338
3 Oktober
Laktat 4.5
2019 (Post
FUNGSI HATI Operasi)
Albumin BCG 2.90
ELEKTROLIT
Natrium 135 – 145 mmol/l 141

19
 Kalium 3,10 – 5,10 mmol/l 3,57
Klorida 95 – 108 mmol/l 112
Ca ion mmo/l 0.92
Analisa Gas Darah
PH 7,370 – 7,440 mmHg 7,263
PCO2 35,0- 45,0 mmHg 35.5
PO2 83,0 – 108,0 mmol/L 181.3
HCO3 21,0 – 28,0 % 15.7
O2 saturasi 95,0 – 99,0 Mmol/L 99,1
BE -2,5 – 2,5 -10.4

b. Hasil pemeriksaan foto thorax :

Tanggal 3 Oktober 2019 di ICU RS Fatmawati

Kesan: Cor dalam batas normal

ETT dengan tip setinggi vetebra T2 sekitar 3 korpus diatas karina.

CVC dengan tip distal setinggi vetebra T6 proyeksi vena cava superior.

Infiltrat perihiler parakardial bilateral dd/pneumonia

ANALISA DATA

No. Data Masalah Etiologi

1. Ds:Belum dapat dikaji Gangguan ventilasi Peningkatan laju
Do: spontan metabolisme

20
 1. Kesadaran somnolent
2. Respirasi dengan ETT dan OPA
3. Terdapat sekret warna kuning
kental
4. Auskultasi terdengar ronkhi
basah
5. Pernafasan 16 x/menit.Hasil
AGD : PH: 7,263, PCO2:
35,5PO2: 181.3, HCO3: 15,7, O2
saturasi: 99.1% , BE:-10.4
2. Ds:Belum dapat dikaji Nyeri Terputusnya
Do: kontinuitas jaringan
1. Kesadaran somnolent
2. Klien tampak gelisah
3. Skala nyeri BPS 3
4. Terpasang presofol 1%: 2cc/ jam,
Fentanyl 200 mikro/ 50 ccNacl
0,9%/ 24 jam : 2cc/jam,
Tramadol 300mg + ondancentron
8 mg dalam NaCl 0,9% 50cc/24
jam : 2 cc/jam,
5. Tanda-tanda vital:
TD: 69/48 mmHg, N: 112
x/menit,RR: 16 x/ menit
3. Ds:Belum dapat dikaji Gangguan pemenuhan kelemahan fisik
Do: kebutuhan: ADL
1. Kesadaran somnolent
2. ADL total care
3. Penilaian kemampuan fungsional
(Indeks Barthel) skala 0

4. Ds:Belum dapat dikaji Resiko injuri: jatuh Pemberian sedative

Do:
1. Kesadaran somnolent

21
 2. Tepasang CVC dengan
terapi obat presofol 1% :
2ml/jam, fentanyl 200 mcg/
24 jam
3. Skala morse: 60 ( resiko
tinggi jatuh)
4. Terpasang kancing kuning di
tangan kanan dan segitiga
kuning di tiang infus
5. Restain terpasang pada
kedua tungkai
6. Semua penghalang tidur
terpasang
5. Ds: Belum dapat dikaji Kekurangan volume Kegagalan
Do: cairan mekanisme regulasi
1. Kesadaran : somnolent
2. Penurunan Tekanan darah :
69/48 mmHg, Peningkatan
HR : 112x/menit
3. Penurunan haluaran urine :
produksi urine 520cc/ 24 jam
4. Hasil asam laktat : 4.5

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Dx Diagnosa keperawatan

1. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan peningktan laju metabolisme
2. Gangguan  rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas
jaringan
3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme regulasi
4. Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL berhubungan dengan kelemahan fisik
5. Resiko injuri: jatuh berhubungan dengan pemberian sedative

22
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl / No. Tujuan & kriteria Intervensi Rasional

waktu Dx hasil Keperawatan
3 1. Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda 1. Adanya perubahan tanda
Oktober tindakan vital setiap 1 jam vital seperti respirasi
2019 keperawatan selama menunjukan kerusakan
Jam 3x24 jam diharapkan pada batang otak
14.00 klien dapat 2.Kaji suara nafas, 2. Suara napas menunjukkan
mempertahankan kedalaman, irama akumulasi sekret.
pernafasan yang 3.Pertahankan 3. Mempertahankan
adekuat ,dengan kebersihan jalan nafas, adekuatnya suplai oksigen
kriteria hasil: suction jika perlu ke paru-paru

23
 1. Tanda-tanda vital 4. Berikan posisi semi 4. Memaksimalkan ekspansi
dalam batas fowler paru
normal. 5.Berikan inhalasi 5. Membantu mengencerkan
2. Sesak tidak ada dengan berotec dan sekret
3. Nilai AGD normal bisolvon 4x15 menit
4. Klien mampu (pukul 10,16, 22,04)
menerima nutrisi 6.Monitor AGD 6.Mempertahankan kadar
adekuat sebelum, PaO2 dan PaCO2 dalam batas
selama dan setelah normal
proses penyapihan
3 2. Setelah dilakukan 1. Kaji keluhan 1. Menentukan penanganan
Oktober tindakan nyeri, karakteristik, nyeri secara tepat.
2019 keperawatan selama lokasi dan intensitas.
Jam 3x24 jam diharapkan 2. Observasi 2. Mengetahui respon
14.00 nyeri berkurang atau keadaan umum dan autonom tubuh.
hilang dengan tanda-tanda vital
kriteria hasil: 3. Observasi reaksi 3. Mengetahui tingkah laku
1. Tanda-tanda vital abnormal dan ekspresi dalam merespon
dalam batas ketidaknyamanan nyeri.
normal. 4. Berikan terapi 4. Mengurangi rasa nyeri.
2. Skala nyeri analgetik sesuai
berkurang instruksi dokter
3. Ekspresi wajah
rileks

3 3 Setelah dilakukan 1. Kaji ulang keadaan 1. Kekurangan/perpindahan

Oktober tindakan umum dan tanda- cairan meningkatkan
2019 keperawatan selama tanda vital frekuensi jantung,
Jam 3x24 jam diharapkan menurunkan TD.
14:00 kekurangan volume 2. Observasi membran 2. Indikator keadekuatan
cairan tidak terjadi mukosa, turgor kulit, volume sirkulasi
Kriteria hasil: nadi  perifer, atau perfusi.
1. Tanda vital dalam pengisian  kapiler.
batas normal 3. Observasi intake 3. Memberikan informasi

24
 2. Nilai Hb, Ht, output dan tekanan tentang penggantian
Leukosit, vena central kebutuhan fungsi organ.
Trombosit, Asam 4. Berikan cairan sesuai 4. Mempertahankan volume
laktat ,AGD kebutuhan pasien sirkulasi
dalam batas 5. Monitor hasil 5. Memberikan informasi
normal. pemeriksaan tentang volume sirkulasi,
3. Balance cairan laboratorium keseimbangan cairan dan
seimbang elektrolit.
3 4. Setelah dilakukan 1. Bantu klien dalam 1. Kebutuhan dapat terpenuhi
Oktober tindakan memenuhi kebersihan sehingga memberikan rasa
2019 keperawatan selama diri nyaman.
Jam 3x24 jam diharapkan
14:00 pemenuhan 2. Jaga privasi selama 2. Memberikan rasa nyaman
kebutuhan :ADL melakukan kebersihan
klien terpenuhi diri
dengan kriteria hasil:
1. Kebersihan klien
terjaga.
2. Kulit, gigi dan
mulut bersih

25
 3 5. Setelah dilakukan 1. Observasi keadaan 1. Menentukan kebutuhan
Oktober tindakan umum dan TTV pasien dan menentukan
2019 keperawatan selama intervensi yang tepat
Jam 3x24 jam diharapkan 2. Pertahankan 2. Mencegah terjadinya jatuh
14:00 injuri: jatuh tidak penghalang tempat pada klien
terjadi dengan tidur
kriteria hasil: 3. Berikan klien kancing 3. Sebagai identitas pada klien
1. Mampu kuning fall risk pada dengan resiko jatuh yang
mengidentifikasi gelang identitas klien tinggi
faktor resiko dan segitiga kuning
yang dapat resiko jatuh.
memicu jatuh
2. Mampu
melakukan
asuhan untuk
meminimalkan
resiko jatuh
3. Tidak ada
kejadian jatuh

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl / waktu No. Tindakan Keperawatan dan Hasil

Dx
3 Oktober 2019
Jam 13.45 1, 2, Mengobservasi keadaan umum, kesadaran dan tanda-tanda vital klien
3, 4, Respon:kesadaran somnolent dengan presofol 1% : 2 ml/jam, fentanyl
5 200 mcg/ 24 jam, pupil isokor, reflek cahaya pada kedua mata
positif, GCS: E: 3, M: 4, V: ETT, respirasi dengan ETT pola
ventilatorventilator PCMV 12, PC 10, FIO2 50%, peep 5, sesak
tidak ada, tanda-tanda vital: TD: 69/48 mmHg, N: 112 x/
Jam 14.00 menit,RR: 14 x/ menit, T:36,7 0C, 02 saturasi monitor : 99%.
2 Mengobservasi keaadaan umum pasien

26
 Respon : klien tampak gelisah, HR : 120 x/ menit
Memberikan presofol 1%: 2cc/ jam, Fentanyl 200 mikro/ 50 ccNacl
0,9%/ 24 jam : 2cc/jam, Tramadol 300mg +ondancentron 8
mg dalam NaCl 0,9% 50cc/24 jam : 2 cc/jam, actrapid 1
unit/jam, advive dr.Aidit :
3 Memberikan cairan koloid voluven 250 cc
Memberikan terapi injeksi IV omeperazole 40mg dan vitamin C 400 mg,
ceftriaxone 2 gram
Respon : tanda-tanda alergi tidak ada
1 Advice dr. Yunda SpAn : pola ventilator berubah menjadi PSIMV 12, PS
10, FiO2: 40 %
Jam 15.00 Respon : RR: 14 x/ menit, 02 saturasi monitor : 99 %.
3 Memonitor output klien
Respon : produksi urine 141 cc per 3 jam, produksi drain ± 50 cc warna
Jam 15.40 kemerahan per 3 jam, NGT produksi hijau 30 cc
4 Memandikan klien, merapikan laken klien dan melakukan massage
daerah punggung klien dengan minyak kelapa
Jam 15.50 Respon : klien terlihat rapi dan bersih
2. Memberikan posisi yang nyaman : miring kanan
Jam 16.00 Respon : klien terlihat nyaman, sesak tidak ada
4 Melakukan oral hygiene dengan betadin garglie dan melakukan suction
serta mengukur pressure cuff ETT
Respon : gigi dan mulut terlihat bersih, sekret warna kuning kental,
Jam 16.30 TBPT 22 cmH2o
Melakukan nebulizer dengan berotec dan bisolvon
Jam 16.45 Respon : sekret warna kuning kental
3 Mengobservsi membran mukosa, turgor kulit, pengisian kapiler
Respon : turgor kulit elastis, mukosa mulut kering, capillary refill time<
3 detik, Tekanan darah 100/62 mmHg
Mengukur CVC manual
Jam 18.00 Respon : hasil 10 cmH2o
3 Memonitor output klien
Jam 18.10 Respon : produksi urine 100 cc per 3 jam
3 Mengobservasi intake output
27
 Jam 20.00 Respon : water balance per 6 jam =+528
4 Melakukan oral hygiene dengan betadin gargle dan melakukan suction
Jam 20.30 Respon : gigi dan mulut terlihat bersih, sekret warna kuning kental

3 Memonitor output klien

Respon : produksi urine 120 cc per 3 jam
Jam 21.00 Mengobservasi tanda-tanda vital
3 Respon :TD: 146/ 84 mmHg, N: 88 x/ menit,RR: 14 x/ menit, T:36,7 0C,
02 saturasi monitor : 98%.
4 Oktober 2019 1, 2, Mengobservasi keadaan umum, kesadaran dan tanda-tanda vital klien
Jam 14.10 3, 4, Respon:kesadaran apatis dengan presofol 1% : 2 ml/jam, fentanyl 200
5 mcg/ 24 jam, pupil isokor, reflek cahaya pada kedua mata
positif, GCS: E: 2, M: 4, V: ETT, respirasi dengan ETT pola
ventilator spontan ps 10, FIO2 40%, peep 5, sesak tidak ada,
tanda-tanda vital: TD: 87/50 mmHg, N: 108 x/ menit,RR: 18 x/
menit, T:36,80C, 02 saturasi monitor : 100%.
Jam 14.30 Diberikan cairan ekstra voluven 250 cc oleh dr. Jaga
Memberikan terapi injeksi IV omeperazole 40mg dan vitamin C 400 mg,
ceftriaxone 2 gram
Jam 15.00 Respon : tanda-tanda alergi tidak ada
3 Mengobservsi membran mukosa, turgor kulit, pengisian kapiler dan
memonitor laboratorium Hb,albumin
Respon : turgor kulit elastis, mukosa mulut kering, capillary refill time<
Jam 15.20 3 detik, hasil Hb 12.3, Albumin 2.40, Advice dr. Aidit:
3 Memberikan Albumer 20%
Memonitor output klien
Respon : produksi urine 400 cc/ 3 jam dan produksi drain 30 cc / 3 jam
warna kemerahan,
Jam 15.30 NGT : 50 cc/ 3 jam warna hijau
4 Memandikan klien, merapikan laken klien dan melakukan massage
daerah punggung klien dengan minyak kelapa
Jam 15.40 Respon : klien terlihat rapi dan bersih
2 Memberikan posisi yang nyaman
Jam 16.00 Respon : pasien terlihat nyaman, sesak tidak ada
4 Melakukan oral hygiene dengan betadin garglie dan melakukan suction

28
 serta mengukur pressure cuff ETT
Respon : gigi dan mulut terlihat bersih, sekret warna kuning kental,
TBPT 22 cmH2o
Melakukan nebulizer dengan berotec dan bisolvon
Jam 16.30 Respon : sekret warna kuning kental
3 Mengukur CVC manual
Jam 16.50 Respon : hasil 10 cmH2o
2 Mengkaji keluhan nyeri, karakteristik, lokasi dan intensitas
Jam 17.40 Respon: skala nyeri BPS 3 dengan tramadol 100 mg/ 24 jam
3 Memonitor output klien
Jam 18.00 Respon : produksi urine 400 cc per 3 jam
3 Mengobservasi intake output
Jam 20.00 Respon : water balance per 6 jam = - 259
4 Melakukan oral hygiene dengan betadin garglie dan melakukan suction
serta mengukur pressure cuff ETT
Respon : gigi dan mulut terlihat bersih, sekret warna kuning kental,
Jam 20.40 TBPT 22 cmH2o
3 Memonitor output klien
Jam 21.00 Respon : produksi urine 500 cc per 3 jam
1,2,3 Mengobservasi tanda-tanda vital
Respon : TD: 138/ 79mmHg, N: 88 x/ menit,RR: 15 x/ menit, T:36,7 0C,
02 saturasi monitor : 99 %
5 Oktober 2019 1, 2, Mengobservasi keadaan umum, kesadaran dan tanda-tanda vital klien
Jam 14.20 3, 4, Respon: kesadaran CM, pupil isokor, reflek cahaya pada kedua mata
5 positif, tanda-tanda vital: TD: 145/ 85 mmHg, N: 85 x/
menit,RR: 22 x/ menit, T:36,50C, 02 saturasi monitor : 99%.
1 Pasien terekstubasi, Lapor dr. Aidit , advice Pasang O2 RM 6 lt/menit,
Periksa AGD 2 jam kemudian
Respon: Sesak tidak ada, RR : 22x/menit, Saturasi : 99 %
Memberikan terapi injeksi IV omeperazole 40mg dan vitamin C 400 mg,
ceftriaxone 2 gram
Jam 14.30 Respon : tanda-tanda alergi tidak ada
3 Mengobservsi membran mukosa, turgor kulit, pengisian kapiler dan
memonitor hasil laboratorium lactat.

29
 Respon : turgor kulit elastis, mukosa mulut kering, capillary refill time<
Jam 14.40 3 detik, hasil lactat 2,2
3 Memonitor output klien
Respon : produksi urine 500 cc per 3 jam dan produksi drain minimal
Jam 15.15 warna kemerahan
4 Memandikan klien, merapikan laken klien dan melakukan massage
daerah punggung klien dengan minyak kelapa
Jam 15.30 Respon : klien terlihat rapi dan bersih
2 Memberikan posisi yang nyaman : miring kanan dan memposisikan
kepala klien head up 300
Jam 15.40 Respon : klien terlihat nyaman, sesak tidak ada
4 Melakukan oral hygiene dengan betadin garglie dan melakukan suction
Respon : gigi dan mulut terlihat bersih, sekret warna kuning kental,
Melakukan nebulizer dengan berotec dan bisolvon
Jam 15.50 Respon : sekret warna putih kental
2 Mengkaji keluhan nyeri, karakteristik, lokasi dan intensitas
Jam 17.00 Respon : skala nyeri VAS 3 dengan tramadol 300 mg/ 24 jam
3 Memonitor output klien
Jam 17.10 Respon : produksi urine 200 cc per 3 jam
4 Memberikan minum air putih 50 ml melalui NGT
Jam 17.40 Respon : residu dan muntah tidak ada
3 Mengobservasi intake output
Jam 17.50 Respon : water balance per 6 jam = 500 - 555 = - 55
Hasil Ca ion:0,95, Lapor dr. Aidit advice Ca glukonas ekstra 1 ampul,
Memberikan therapi Ca Gluconas 1 ampul
Jam 18.00 Respon : alergi tidak ada
3 Memonitor output klien
Jam 19.00 Respon : produksi urine 300 cc per 3 jam
3 Mengukur CVC manual
Jam 20.00 Respon : hasil 10 cmH2o
1,2,3 Mengobservasi tanda-tanda vital
Respon : TD: 128/ 71mmHg, N: 81 x/ menit,RR: 23 x/ menit, T:36,9 0C,
02 saturasi monitor : 99%

30
 EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl / Evaluasi keperawatan

waktu
3 Oktober S : belum dapat dikaji
2019 O :kesadaran somnolent dengan presofol 1% : 2 ml/jam, pupil isokor, reflek
Jam 21.00 cahaya pada kedua mata positif, GCS: E: 3, M: 4, V: ETT, respirasi dengan
ETT pola ventilator PSIMV12, PS 10, FIO2 40%, peep 5, sekret ada warna
kuning kental, sesak tidak ada, turgor kulit elastis, mukosa mulut kering,
capillary refill time< 3 detik,tanda-tanda vital: TD: 146/ 84 mmHg, N: 88 x/
menit,RR: 14 x/ menit, T:36,7 0C, 02 saturasi monitor : 98%, terpasang CVC
di subclavia dextra dengan program cairan kabiven 80 ml/jam, skala nyeri
BPS 3 dengan tramadol 300 mg + ondancentron 8 mg/ 24 jam, actrapid 1
unit/jam, terpasang drain di abdomen produksi ada dengan jumlah ± 50 cc
warna kemerahan, terpasang dower cateter, urine warna kuning jernih,
produksi urin 200 cc/ 6 jam, terpasang NGT dialrkan produksi , aktivitas
dibantu total oleh perawat, terdapat luka post operasi di abdomen, rembes
tidak ada, skala morse: 60 (resiko tinggi jatuh), terpasang penghalang tempat
tidur, segitiga kuning dan kancing kuning fall risk, skala norton: 13 (rentan
resiko dekubitus), dekubitus tidak ada. Hasil Lab: Asam laktat : 4,5
A: 1. Gangguan ventilasi spontan belum teratasi
2. Nyeri belum teratasi
3. Kekurangan volume cairan belum teratasi
4. Gangguan pemenuhan kebutuhan: ADL belum teratasi
5. Resiko injuri: jatuh tidak terjadi
P : 1. Manajemen airway
2. Manajemen nyeri
3. Observasi intake ouput dan Observasi elektrolit, albumin
4. Bantu ADL
5. Pertahankan penghalang tempat tidur
4 Oktober S : belum dapat dikaji
2019 O : kesadaran apatis dengan fentanyl 200 mcg/ 24 jam, pupil isokor, reflek
Jam 21.00 cahaya pada kedua mata positif, GCS: E: 2, M: 4, V: ETT, respirasi dengan
ETT pola ventilator spontan ps 10, FIO2 40%, peep 5, sekret ada warna

31
 kuning kental, sesak tidak ada, turgor kulit elastis, mukosa mulut kering,
capillary refill time< 3 detik,tanda-tanda vital: TD: 138/ 79mmHg, N: 68 x/
menit,RR: 15 x/ menit, T:36,7 0C, 02 saturasi monitor : 99%, terpasang CVC
di subclavia dextra dengan program cairan kabiven 80 ml/jam, actrapid 1
unit/jam, skala nyeri BPS 3 dengan tramadol 300 mg + ondancentron 8 mg/
24 jam, pemberian Albumin 20% terpasang drain di abdomen produksi ada 50
cc/ 6 jam cc dengan warna kemerahan, terpasang dower cateter, urine warna
kuning jernih, produksi urin 500 cc/ 6 jam, terpasang NGT pro nutrisi air
putih 6x50ml, muntah dan residu 100cc/6 jam, Balance cairan -259/12 jam,
aktivitas dibantu total oleh perawat, terdapat luka post operasi di abdomen,
rembes tidak ada, skala morse: 60 (resiko tinggi jatuh), terpasang penghalang
tempat tidur, segitiga kuning dan kancing kuning fall risk, skala norton: 13
(rentan resiko dekubitus), dekubitus tidak ada. Hasil Lab : Asam laktat : 3,6
A: 1. Gangguan ventilasi spontan belum teratasi
2. Nyeri belum teratasi
3. Gangguan Kurang volume cairan belum teratasi
4. Gangguan pemenuhan kebutuhan: ADL belum teratasi
5. Resiko injuri: jatuh tidak terjadi
P : lanjutkan intervensi
5 Oktober S : belum dapat dikaji
2019 O : kesadaran CM, pupil isokor, reflek cahaya pada kedua mata positif, GCS: E:
Jam 21.00 4, M: 6, V: 5, respirasi spontan 6 liter per menit RM (ETT terektubasi oleh
klien), sekret ada warna kuning kental, sesak tidak ada, turgor kulit elastis,
mukosa mulut kering, capillary refill time< 3 detik,tanda-tanda vital: TD: 128/
71mmHg, N: 81 x/ menit,RR: 22 x/ menit, T:36,9 0C, 02 saturasi monitor :
99%, terpasang CVC di subclavia dextra dengan program cairan aminofluid
80ml/jam, skala nyeri VAS 3 dengan tramadol 300 mg + ondancentron 8 mg/
24 jam, actrapid 1 unit/jam,terpasang drain di abdomen produksi ada minimal
warna kemerahan, terpasang dower cateter, urine warna kuning jernih,
produksi urin 700 cc/ 6 jam, terpasang NGT pro nutrisi dengan program air
putih 6x50ml, muntah dan residu 80cc/ 12 jam, Balance cairan : -55 cc/
12jam, aktivitas dibantu total oleh perawat, terdapat luka post operasi di
abdomen, rembes tidak ada, skala morse: 60 (resiko tinggi jatuh), terpasang
penghalang tempat tidur, segitiga kuning dan kancing kuning fall risk, skala

32
 norton: 13 (rentan resiko dekubitus), dekubitus tidak ada. Hasil lab: Asam
laktat: 2,0
A: 1. Gangguan Ventilasi spontan teratasi
2. Nyeri belum teratasi
3. Gangguan kurang volume cairan teratasi
4. Gangguan pemenuhan kebutuhan: ADL belum teratasi
5. Resiko injuri: jatuh tidak terjadi
P : lanjutkan intervensi

BAB IV

PEMBAHASAN

BAB ini penulis akan membahas mengenai permasalahan atau kesenjangan yang
terjadi selama melakukan asuhan keperawatan langsung terhadap Tn. H dengan kasus Post
Laparotomi Ekspolorasi dan Repair Perforasi Gaster di Ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUP
Fatmawati. Dalam bab ini penulis membandingkan antara  teori yang ada pada literature
dengan kasus yang ditemukan pada klien. Selain itu penulis juga membahas mengenai faktor
pendukung dan faktor penghambat, yang penulis temukan pada saat melakukan asuhan
keperawatan pada Tn H, serta alternatif pemecahan masalah yang penulis berikan selama
melakukan asuhan keperawatan pada tiap tahap keperawatan.

A. Pengkajian Keperawatan
Perforasi gastrointestinal merupakan suatu bentuk penetrasi yang komplek dari
lambung, usus halus, usus besar akibat dari bocornya isi dari usus ke dalam rongga perut.
Perforasi gastrointestinal adalah penyebab umum dari akut abdomen. Penyebabnya
antara lain yaitu ulkus peptik, inflamasi divertikulum kolon sigmoid, trauma, perubahan
pada kasus penyakit Chron, kolitis ulserasi dan tumor ganas. Perforasi dapat terjadi di
rongga abdomen (perforatio libera) atau adesi kantung buatan (perforatio tecta).

Klien datang tanpa rujukan ke IGD RSUP Fatmawati pada tanggal 02 Oktober
2019 pada pukul 22.30 WIB dengan keluhan utama nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS,

33
 disertai ada mual dan muntah sejak 2 hari SMRS. Klien sebelumnya mengeluh kram di
perut dan sakit ulu hati disertai mual dan muntah, sehingga asupan makanan tidak
adekuat sejak 2 hari SMRS. Klien ada riwayat penyakit diabetes melitus dan rutin
mengkonsumsi obat glibenclamid. Pemeriksaan Penunjang dilakukan Abdomen 3 posisi
3 Oktober 2019, kesan : Pneumoperitonium, tidak terdapat tanda-tanda ileus obstruktif
maupun paralitik. Kemudian pasien dijadwalkan untuk di lakukan operasi laparotomi
eksplorasi dan setelah itu pasien dirawat di ICU RS fatmawati.

Maka dari teori yang didapat dan pengkajian pada pasien didapat kesesuaian
definisi, manifestasi klinis, etiologi, patofisologi serta pemeriksaan penunjang maupun
penatalaksanaan terhadap Tn. H dengan kasus Post Laparotomi Ekspolorasi dan Repair
Perforasi Gaster di Ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUP Fatmawati.

B. Diagnosa Keperawatan
Masalah keperawatan yang ditemukan pada klien yaitu antara lain :
1. Gangguan Ventilasi spontan berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme.
Diagnosa tersebut dijadikan masalah utama karena klien masuk ke ICU dengan
kebutuhkan ventilasi mekanik karena adanya resiko pada saat operasi sehubungan
dengan resiko komplikasi sepsis yang tinggi pada kasus perforasi gaster. Pola
ventilasi mekanik yang pertama kali digunakan yaitu PCMV 12, PC 10, FIO2 50%,
peep 5. Pada kasus syok sepsis dapat meningkatkan laju metabolisme sehingga
hemodinamik klien menjadi tidak stabil. Gangguan ventilasi spontan harus menjadi
prioritas karena akan menyebabkan oksigen tidak dapat masuk ke tubuh dan jaringan
akan kekurangan oksigen. Pemantauan hasil AGD dan tanda-tanda vital perlu
diperhatikan untuk memantau kadar oksigen dan karbondioksida pada klien,
sehingga proses wheening dapat dilakukan. Pada klien didapat hasil AGD PH:
7,263, PCO2: 35,5PO2: 181.3, HCO3: 15,7, O2 saturasi: 99.1% , BE:-10.4., RR:
14x/menit, maka proses wheening dilakukan dari pola PCMV 12 PC10, FiO2 50%,
PEEP 5 menjadi PSIMV 12, PS 10, FiO2: 40 %, dan setelah wheening dilakukan
pemeriksaan AGD ulang 2 jam kemudian dan kaji ulang hemodinamik pasien. Pada
hari kedua hasil AGD klien menunjukkan perbaikan PH: 7.40, PCO2: 28.0, PO2 :
131.1, HCO3: 17.0, O2 saturasi : 98.7, BE : -6.2, RR: 14x/menit, maka proses
wheening selanjutnya dilakukan dengan pola diubah menjadi spontan PS10, FiO2
40%, PEEP 5. Dikatakan proses wheening berhasil apabila hasil AGD yang didapat
dalam batas normal, sesak tidak ada dan hemodinamik klien stabil.

34
2. Nyeri berhubungan dengan adanya terputusnya kontinuitas jaringan
Diagnosa ini diambil berdasarkan data bahwa klien tampak gelisah, skala nyeri
dengan BPS 3 HR : 120 x/ menit terpasang presofol 1%: 2cc/ jam, Fentanyl 200
mikro/ 50 ccNacl 0,9%/ 24 jam : 2cc/jam, Tramadol 300mg + ondancentron 8 mg
dalam NaCl 0,9% 50cc/24 jam : 2 cc/jam, GCS: E: 3, M: 4, V: ETT, respirasi
dengan ETT pola ventilator PCMV 12, PC 10, FIO2 50%, peep 5, tanda-tanda vital:
TD: 69/48 mmHg, N: 112 x/ menit,RR: 14 x/ menit, T:36,7 0C, 02 saturasi monitor :
99%.

3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme regulasi

Diagnosa ini diambil berdasarkan data mukosa mulut kering, turgor kulit elastis,
capillary refill time< 3 detik, pasien tampak gelisah, Tekanan darah 69/48 mmHg,
nadi 112 x/menit, respirasi 16 x/ menit. Hasil agd : PH: 7,263, PCO2: 35,5, PO2:
181.3, HCO3: 15,7, O2 saturasi: 99.1% , BE:-10.4.. Hb: 12.4,HT: 36, Leukosit :
2300, Trombosit : 193.000, laktat: 4.5 Natrium 141, Kalium 3,57, Klorida 112,
Albumin 2,40. Dari data di atas maka ada indikasi klien mengalami sepsis yang
dapat menyebabkan metabolisme tubuh meningkat sehingga terjadi vasodilatasi dan
terjadilah peningkatan kebutuhan cairan yang ditandai peningkatan HR dan
penurunan tekanan darah. Serta balance cairan yang tidak seimbang yaitu terjadi
penurunan haluaran urine yaitu 520 cc/ 24 jam.

4. Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL berhubungan dengan kelemahan fisik

Diagnosa ini diambil berdasarkan kesadaran somnolent. Klien total care, penilaian
kemampuan fungsional (Indeks Barthel) skala 0.

5. Resiko injuri: jatuh berhubungan dengan pemberian sedative

Diagnosa ini diambil berdasarkan kesadaran somnolent, respirasi dengan terpasang
ventilator. Tepasang CVC dengan terapi obat presofol 1% : 2ml/jam, fentanyl 200
mcg/ 24 jam, Skala morse: 60 ( resiko tinggi jatuh), terpasang kancing kuning di
tangan kanan dan segitiga kuning di tiang infus, restain terpasang pada kedua
tungkai dan semua penghalang tidur terpasang.

35
 Terdapat perbedaan antara teori asuhan keperawatan pada pasien dengan perforasi
gaster yaitu masalah resiko kurang nutrisi, namun pada makalah ini tidak diangkat
dikarenakan klien telah mendapat nutrisi total parenteral yang dihitung sesuai dengan
berat badan klien, sehingga walaupun klien puasa namun kebutuhan nutrisi tetap
terpenuhi.
C. Perencanaan Keperawatan
Dalam membuat perencanaan dilakukan langkah-langkah sesuai kondisi dan
kebutuhan klien sesuai dengan Asuhan Keperawatan post operasi laparatomi explorasi
yaitu memprioritaskan masalah yang muncul pada klien, kemudian langkah selanjutnya
adalah menetapkan waktu yang lebih spesifik untuk masing-masing diagnosa,
menyesuaikan kondisi yang mungkin bisa dicapai oleh klien dalam waktu yang lebih
spesifik.

Pada tahap penetapan tujuan dari kriteria hasil terdapat  kesenjangan antara teori
dan kasus. Pada teori tidak dialokasikan waktu, sedangkan pada kasus ditetapkan waktu
dan pencapaian tujuan yaitu 3 x 24 jam yakni berfokus pada kebutuhan sesuai dengan
kondisi klien, kemampuan perawat serta kelengkapan alat-alat dan adanya kerjasama
dengan klien, keluarga dan perawat ruangan yang menjadi faktor pendukung.

D. Pelaksanaan Keperawatan
Pada tahap pelaksanaan diagnosa dilakukan 3 x 24 jam untuk semua diagnosa.
Dalam melakukan tindakan penulis berfokus pada perencanaan yang dibuat sesuai
kondisi dan kebutuhan klien, karena ada kesenjangan antara teori dan kasus. Penulis
bekerjasama dengan perawat ruangan dalam melakukan Asuhan Keperawatan dan
pendokumentasian semua tindakan keperawatan  yang telah dilakukan.
Untuk secara keseluruhan semua diagnosa sudah dilaksanaan sesuai perencanaan
yang  dibuat sesuai kondisi dan kebutuhan klien saat ini, karena keluarga dan perawat
ruangan sangat membantu penulis dalam melakukan proses keperawatan.

E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tahap akhir dalam melakukan proses keperawatan yang bertujuan
untuk menilai seluruh hasil implementasi yang telah dilaksanakan.

36
Pada diagnosa keperawatan pertama Gangguan Ventilasi spontan berhubungan dengan
peningkatan laju metabolisme. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x 24 jam   diharapkan Gangguan Ventilasi spontan berhubungan dengan peningkatan
laju metabolisme tidak terjadi, Kriteria hasil :RR dalam batas normal (16-24x/menit),
Suara ronkhi berkurang atau hilang, Sekret di ET dan mulut berkurang atau tidak ada,
Klien dapat nafas spontan dan wheening ventilator berhasil dengan hasil AGD dalam
batas normal.

Pada diagnosa keperawatan kedua, Gangguan  rasa nyaman nyeri berhubungan dengan
terputusnya kontinuitas jaringan. Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x 24 jam diharapkan skala nyeri klien dapat efektif.

Pada diagnosa keperawatan ketiga, Kekurangan volume cairan berhubungan dengan

kegagalan mekanisme regulasi. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x 24 jam diharapkan kebutuhan cairan klien dapat terpenuhi. Kriteria hasil intake dan
output klien dapat seimbang dan stabil dan hasil laboratorim Hb, Ht, Leukosit,
Trombosit, Asam laktat, AGD dalam batas normal.

Pada diagnosa keperawatan keempat, gangguan pemenuhan kebutuhan ADL

berhubungan dengan kelemahan fisik, tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x 24 jam diharapkan klien dapat mobilisasi optimal ditandai dengan
membaiknya kesadaran . Kriteria hasil kesadaran membaik, Reflek pupil +/+, Pupil
isokor.

Pada diagnosa keperawatan kelima , resiko injuri: jatuh berhubungan dengan pemberian
sedative. Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan
tidak terjadi jatuh ataupun trauma paska pembedahan. Kriteria hasil, resiko jatuh dapat
terpantau dan tidak terjadi.

37
 BAB IV
PENUTUP

A. KESIMPULAN
1. Ulkus peptikum mengacu pada rusaknya lapisan mukosa di bagian mana saja di
saluran gastro intestinal, tetapi biasanya di lambung atau duodenum.
2. Gejala yang sering muncul pada ulkus peptikum yaitu nyeri, muntah, konstipasi dan
perdarahan.
3. Komplikasi yang dapat mengancam jiwa yaitu syok sepsis sehingga membutuhkan
penanganan yang tepat serta dibutuhkan perawatan di ruang intensif (ICU).
4. Asuhan Keperawatan yang diangkat dalam makalah ini mengacu dari hasil pengkajian
serta pemeriksaan fisik maupun penunjang sehingga diharapkan dengan asuhan yang
tepat dapat membantu proses pemulihan pada klien.

B. SARAN
1.        Untuk mencapai asuhan keperawatan dalam merawat klien, pendekatan dalam
proses keperawatan harus dilaksanakan secara sistematis.
2.        Pelayanan keperawatan hendaknya dilaksanakan sesuai dengan prosedur tetap dan
tetap memperhatikan dan menjaga privacy klien.
3.        Perawat hendaknya selalu menjalin hubungan kerjasama yang baik/kolaborasi baik
kepada teman sejawat, dokter atau para tenaga medis lainnya dalam hal pelaksanaan
38
 Asuhan Keperawatan maupun dalam hal pengobatan kepada klien agar tujuan yang
diharapkan dapat tercapai.

DAFTAR PUSTAKA

A, Price, Silvya. Patofisiologi .Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 2. Penerbit Buku
Kedokteran EGC. 1991: Jakarta.

Engram Barbara. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Volume 1. Penerbit Buku
Penerbit Kedokteran. 1994: Jakarta.

Soeparman. Dkk. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Balai Penerbit FKUI. 1990: Jakarta

39
40