Buku Kesatu

Peraturan Internal Korporasi

(Corporate Bylaws)

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Pengertian

Dalam Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) ……………………. ini

yang dimaksud dengan :

1. Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) adalah aturan dasar

yang mengatur tata cara penyelenggaraan rumah sakit meliputi peraturan
internal korporasi dan peraturan internal staf medis.

2. Peraturan Internal Korporasi (Corporate Bylaws) adalah aturan yang

mengatur agar Tata kelola korporasi (corporate governance)
terselenggara dengan baik melalui pengaturan hubungan antara Pemilik,
Pengelola, dan Staf Medik di rumah sakit.

3. Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) adalah aturan yang
mengatur tata kelola klinis (clinical governance) untuk menjaga
profesionalisme staf medis di rumah sakit.
4. Rumah Sakit adalah Badan Layanan Umum (BLU) Rumah Sakit
………………, yang organisasinya diatur dalam Surat Keputusan Menteri
Keuangan pada tanggal 21 Juni 2007 Nomor 280/KMK.05/2007 Rumah
sakit ditetapkan sebagai Instansi Pemerintah yang menerapkan pola
pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum.
5. Pemilik adalah pemilik Rumah Sakit ……………….. ialah Kementerian
Kesehatan RI dibawah Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan.

6. Dewan Pengawas adalah Dewan Pengawas Rumah Sakit yang merupakan

suatu unit non struktural yang bersifat independen dan keanggotaannya
terdiri dari unsur pemilik rumah sakit, organisasi profesi, asosiasi
perumahsakitan, dan tokoh masyarakat yang bertanggung jawab kepada
pemilik Rumah Sakit.

7. Pengelola adalah pengelola Rumah Sakit, dalam hal ini adalah pimpinan /
manajemen puncak Rumah Sakit yang menjalankan fungsi manajemen
dan bertanggung jawab terhadap kinerja operasional Rumah Sakit, adalah
Direktur Utama Rumah Sakit.

8. Direktur Utama adalah pejabat struktural tertinggi ( eselon II.a ) di Rumah

Sakit, yaitu seseorang yang diangkat oleh Menteri Kesehatan RI untuk
menjadi pimpinan dan bertanggung jawab atas pengelolaan rumah sakit
yang dipimpinnya.

9. Direktur adalah pejabat struktural ( eselon II.b ) di Rumah Sakit yang

diangkat oleh Menteri Kesehatan RI untuk membantu Direktur Utama
dalam mengelola rumah sakit sesuai dengan bidang tugasnya.

10.Komite Medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata

kelola klinis (clinical governance) agar staf medis dirumah sakit terjaga
profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu
profesi medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis.

11.Komite Keperawatan adalah wadah kelompok profesional keperawatan

yang mengkoordinasikan penegakan etika dan mutu keperawatan di
rumah sakit.
12.Komite Etik dan Hukum adalah wadah non-struktural yang terdiri dari
tenaga ahli atau profesi dan keanggotaannya dipilih serta diangkat oleh
Direktur Utama.

13.Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi adalah wadah non-

struktural yang melakukan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan
terhadap pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit.

14.Komite Farmasi dan Terapi adalah wadah non-struktural yang melakukan

monitoring dan evaluasi mutu pelayanan penggunaan obat di rumah
sakit.

15.Satuan Pemeriksaan Intern adalah wadah non-struktural yang bertugas

melaksanakan pemeriksaan intern di Rumah Sakit.

16.Dokter adalah dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi umum dan
dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi
baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh pemerintah RI
sesuai dengan peraturan perundang-undangan, memiliki Surat Tanda
Registrasi (STR) dan Surat Ijin Praktik (SIP) yang sah, serta telah
mendapatkan penempatan atau terikat perjanjian dengan Rumah Sakit.

17.Staf Medis adalah dokter umum, dokter gigi umum, dokter spesialis, dan
dokter gigi spesialis, yang bekerja di bidang medis dalam jabatan
fungsional, melakukan kegiatan keprofesian meliputi
pelayanan,pendidikan dan penelitian secara purna waktu maupun paruh
waktu di satuan kerja pelayanan di Rumah Sakit, serta telah disetujui dan
diterima sesuai dengan aturan yang berlaku.

18.Kelompok Staf Medis Fungsional adalah staf medis yang dikelompokkan

berdasarkan Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Ijin Praktek (SIP),
 terdiri dari kelompok staf medis dokter umum, dokter gigi umum, dokter
spesialis dan dokter gigi spesialis.

19.Mitra Bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi
dan kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait
dengan profesi medis.

20.Pelayanan Medis adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter

dan dokter gigi sesuai dengan kompetensi dan kewenangannya, yang
dapat berupa pelayanan promotif, preventif, diagnostik, konsultatif,
kuratif atau rehabilitatif.

21.Tindakan Medis adalah suatu tindakan kedokteran atau kedokteran gigi

yang dilakukan terhadap pasien, baik untuk tujuan preventif, diagnostik,
terapeutik ataupun rehabilitatif.

22.Kewenangan Klinis ( Clinical Privilege ) adalah hak khusus seorang staf

medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam
lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan
berdasarkan penugasan klinis (clinical appointment).

23.Penugasan Klinis (Clinical appointment) adalah penugasan kepada

seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis
dirumah sakit berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah
ditetapkan bagi staf medis yang bersangkutan;

24.Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan

kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical privilege).

25.Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang telah

memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan
kelayakan pemberian kewenangan klinis yang telah diberikan.
26.Telaah Keprofesian (Clinical Appraisal) adalah telaah yang ditinjau dari
segi knowledge (pengetahuan ), skill (ketrampilan) dan kompetensi yang
bersangkutan dibidang keahlian profesinya.

27.Dokter Tetap atau Dokter Purna Waktu adalah Dokter Spesialis/ Dokter
Gigi Spesialis atau Dokter/ Dokter Gigi dengan status pegawai Rumah
Sakit yang bekerja memberikan pelayanan dan/ atau tindakan medis
secara purna waktu (sepenuhnya) pada jam kerja yang telah ditetapkan.

28.Dokter Non Pegawai Negeri Sipil adalah dokter spesialis/ dokter gigi
spesialis atau dokter/ dokter gigi yang berstatus bukan Pegawai Negeri
Sipil dan bekerja memberikan pelayanan medis dan/ atau tindakan medis
secara purnawaktu (full time) atau paruh waktu (part time/ tamu) yang
bekerja sesuai kesepakatan / Ikatan Kerja Sama (IKS) yang ditetapkan
dengan Keputusan Direktur Utama;

29.Dokter Tamu adalah dokter atau dokter gigi yang status kepegawaiannya
bukan sebagai pegawai Rumah Sakit, yang karena kompetensinya
diundang/ ditunjuk untuk melakukan/ memberikan pelayanan dan/ atau
tindakan medis di Rumah Sakit dalam rangka pendidikan dan penelitian,
untuk jangka waktu dan/atau kasus tertentu atas tanggung jawab Staf
Medis Fungsional/ Komite Medik;

30.Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) adalah dokter yang bertugas

mengelola rangkaian tata kelola medis seorang pasien.

31.Dokter Penanggung Jawab Pendidikan (DPJDik) adalah dokter yang

bertugas mengelola rangkaian tata kelola pendidikan dan penelitian.

32.Dokter Pendidik Klinis adalah jabatan yang mempunyai ruang lingkup,

tugas, tanggung jawab, dan wewenang untuk melakukan kegiatan
 pelayanan kesehatan/ medis, pengabdian masyarakat, pendidikan dokter
dan dokter spesialis di Rumah Sakit Pendidikan serta melakukan
penelitian guna pengembangan ilmu kedokteran oleh Pegawai Negeri
Sipil dengan hak dan kewajiban yang diberikan secara penuh oleh pejabat
yang berwenang.

BAB II
IDENTITAS

Bagian Pertama
Kedudukan Rumah Sakit

Pasal ...
(1) Rumah sakit ini bernama Rumah Sakit ……………….. (selanjutnya cukup
disingkat dengan ………….)
(2) Alamat ……………. adalah di ………………………….
(3) RS………………merupakan Rumah Sakit Umum kelas …………….. yang
menjadi pusat rujukan di wilayah …………………..

Pasal ...
RS……………… adalah Unit Pelaksana Teknis di lingkungan Kementerian
Kesehatan yang berada dibawah dan bertanggung jawab kepada Direktur
Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI dengan
menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (PPK–BLU).

Bagian Kedua
Visi, Misi, Falsafah, dan Tujuan
 Pasal ...
(1) Visi RS………….. adalah menjadi pusat rujukan pelayanan kesehatan,
pendidikan dan penelitian yang unggul dan mandiri di ……………….. pada
tahun …… .
(2) Misi RS…………….adalah :
a. ……………………..
b. ……………………..
c. ……………………..
Pasal ...
Falsafah RS…………………….adalah memberikan pelayanan kesehatan
kepada seluruh lapiran masyarakat secara profesional, efesiensi dan
efektif sesuai standar pelayanan yang bermutu.

Pasal ...
Tujuan RS…………….. adalah :
1. Terselenggaranya kegiatan jasa pelayanan dan usaha di bidang
kesehatan secara optimal untuk meningkatkan status kesehatan dan
senantiasa berorientasi kepada kepentingan masyarakat.
2. Terselenggaranya pendidikan tenaga kesehatan yang bermutu dengan
jumlah, jenis dan jenjang yang memenuhi kebutuhan.
3. Terselenggaranya sistem rujukan dan jaringan pelayanan serta
penelitian kesehatan yang efektif dan efisien di kawasan Indonesia
bagian barat.

Bagian Ketiga
Nilai-nilai, Motto, Logo dan Warna Institusi
RS………………..
 Pasal ...
(1) Nilai – nilai yang dimiliki RS………………..adalah :
a. Pasien merupakan anggota masyarakat yang memerlukan pelayanan
kesehatan maka pelayanan medis harus diberikan dengan cara benar
dan tanpa membedakan golongan, agama, suku, dan kemampuan
sesuai dengan azas keadilan sosial;
b. Memegang teguh dan menjunjung tinggi nilai-nilai etika profesi dan
norma-norma religius;
c. Seluruh keputusan dan tindakan akan diambil sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku melalui suatu musyawarah
serta dapat dipertanggung jawabkan;
d. Pelayanan yang diberikan secara utuh, terpadu dan paripurna.
(2) Motto RS………………….adalah Pelayanan cepat, Akurat, Terjangkau, Efesien,
dan Nyaman (PATEN)

Pasal ...
(1) Logo RS………………..adalah sebagai berikut :

(2) Deskripsi warna pada logo sebagaimana pada ayat (1) adalah:
a. Kuning emas mempunyai makna pelayanan berkualitas
b. Orange mempunyai makna SDM yang bersemangat
c. Putih mempunyai makna pikiran dan jiwa bersih
d. Hijau Muda mempunyai makna efesien
 e. Hijau tua mempunyai makna memiliki kompetensi mendidik
f. Biru (tulisan bergaris) mempunyai makna pelayanan kesehatan
paripurna yang profesional
g. Hitam mempunyai makna pelayanan akurat

BAB III
DEWAN PENGAWAS

Bagian Pertama
Kedudukan dan Keanggotaan

Pasal ...
(1) Dewan Pengawas Rumah Sakit dibentuk oleh Pemilik Rumah Sakit;
(2) Dewan Pengawas Rumah Sakit adalah suatu unit non struktural yang
bersifat independen dan bertanggung jawab kepada pemilik Rumah
Sakit;

Pasal ...
Ketua dan Anggota Dewan Pengawas
(1) Keanggotaan Dewan Pengawas RS................ berjumlah 5 (lima) orang,
terdiri dari 1 (satu) orang Ketua dan 4 (empat) orang Anggota.
(2) Keanggotaan Dewan pengawas Rumah Sakit dapat terdiri dari unsur-
unsur:
a. Pemilik Rumah Sakit adalah Pejabat Kementerian Kesehatan RI yang
secara teknis membawahi Rumah Sakit;
b. Pejabat Kementerian Keuangan RI;
c. Pejabat Kementerian/ Instansi lain yang kegiatannya berhubungan
dengan Rumah Sakit;
d. Tenaga ahli/ tokoh masyarakat yang sesuai dengan kegiatan Rumah
Sakit;
 e. Asosiasi perumahsakitan;
f. Organisasi profesi;

Pasal ...
(1) Dewan Pengawas diangkat dan diberhentikan oleh Menteri Kesehatan
RI dengan Surat Keputusan setelah mendapat persetujuan Menteri
Keuangan RI.
(2) Masa jabatan Dewan Pengawas ditetapkan selama 5 (lima) tahun.

Pasal ...
Persyaratan menjadi Dewan Pengawas adalah orang- perorangan yang :
a. Berkewarganegaraan Indonesia;
b. Memiliki dedikasi, memahami masalah-masalah yang
berkaitan dengan Rumah Sakit dan dapat menyediakan waktu yang
cukup untuk melaksanakan tugasnya;
c. Mampu melaksanakan perbuatan hukum dan tidak
pernah dinyatakan pailit atau tidak pernah menjadi anggota Pengelola,
Komisaris atau Dewan Pengawas yang dinyatakan bersalah sehingga
menyebabkan suatu rumah sakit dinyatakan pailit, atau orang yang
tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana yang
merugikan negara;

Pasal ...
(1)Untuk mendukung kelancaran pelaksanaan tugas Dewan Pengawas,
Direktur Utama Rumah Sakit dapat mengangkat seorang Sekretaris
Dewan Pengawas dengan persetujuan Dewan Pengawas.
(2)Sekretaris Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
bertugas :

1. Persiapan jadwal pertemuan;

2. Bertanggung jawab terhadap pengelolaan kesekretariatan Dewan

Pengawas;

3. Mengatur dan mempersiapkan rapat Dewan Pengawas;

4. Membuat notulen rapat;

5. Menyebarkan risalah rapat;

6. Menyiapkan bahan laporan kegiatan Dewan Pengawas;

(3)Sekretaris Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) bukan
merupakan anggota Dewan Pengawas dan tidak dapat bertindak
sebagai Dewan Pengawas.
(4)Masa jabatan Sekretaris Dewan Pengawas mengikuti masa jabatan
Dewan Pengawas.

Bagian Kedua
Tugas dan Kewajiban

Pasal ...
(1) Dewan Pengawas mempunyai tugas sebagai berikut:
a. Melakukan pengawasan terhadap pengurusan Badan layanan Umum
(BLU) yang meliputi pelaksanaan Rencana Bisnis dan Anggaran,
Rencana Strategis Bisnis jangka panjang sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
 b. Memberikan pendapat dan saran kepada Menteri Kesehatan dan
Menteri Keuangan mengenai Rencana Bisnis dan Anggaran yang
diusulkan oleh Pejabat Pengelola BLU;
c. Mengikuti perkembangan kegiatan BLU dan memberikan pendapat
dan saran setiap masalah yang dianggap penting bagi pengurusan
BLU;
d. Memberikan laporan kepada Menteri Kesehatan dan Menteri
Keuangan apabila terdapat gejala menurunnya kinerja BLU;
e. Memberikan nasehat kepada Pejabat Pengelola BLU dalam
melaksanakan pengurusan BLU.
(2) Dewan Pengawas secara berkala, paling sedikit 1 (satu) kali dalam satu
semester dan/atau sewaktu-waktu melaporkan pelaksanaan tugasnya
kepada Menteri Kesehatan dan Menteri Keuangan RI.

Pasal ...
Dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya, Dewan Pengawas mempunyai
wewenang sebagai berikut:
1. Meminta penjelasan dari Pengelola dan/atau pejabat lainnya dengan
sepengetahuan Direktur Utama mengenai segala persoalan yang
menyangkut pengurusan dan pengelolaan Rumah Sakit;
2. Meminta Pengelola dan/atau pejabat lainnya dengan sepengetahuan
Direktur Utama untuk menghadiri rapat Dewan Pengawas;
3. Menghadiri rapat Direktur dan memberikan pandangan-pandangan
terhadap hal-hal yang dibicarakan;
 Pasal ...
Penilaian Kinerja Dewan Pengawas dilakukan oleh Kementerian Kesehatan RI
sebagai pemilik rumah sakit.

Pasal ...
Segala biaya yang diperlukan dalam rangka pelaksanaan tugas Dewan
Pengawas dibebankan kepada dana pendapatan rumah sakit, dan dimuat
dalam Rencana Bisnis Anggaran (RBA) Rumah Sakit.

Bagian Ketiga
Rapat

Pasal ...
(1) Rapat Dewan Pengawas adalah rapat yang diselenggarakan oleh Dewan
Pengawas untuk membahas hal-hal yang dianggap perlu dalam
melakukan kegiatan pengawasan dan memberikan nasehat kepada
Pengelola.
(2) Rapat Dewan Pengawas terdiri dari :
a. Rapat Rutin/Bulanan
b. Rapat Tahunan
c. Rapat Khusus

Pasal ...
Rapat Rutin/Bulanan
(1) Rapat rutin adalah setiap rapat terjadual yang diselenggarakan Dewan
Pengawas yang bukan termasuk rapat tahunan dan rapat khusus.
(2) Rapat rutin dilaksanakan paling sedikit sepuluh kali dalam setahun
dengan interval tetap pada waktu dan tempat yang ditetapkan oleh
Dewan Pengawas.

Pasal ...
Rapat Tahunan
(1) Rapat Tahunan adalah rapat yang diselenggarakan oleh Dewan
Pengawas setiap tahun, dengan tujuan untuk menetapkan kebijakan
tahunan operasional rumah sakit.
(2) Rapat Tahunan diselenggarakan sekali dalam 1 (satu) tahun.
(3) Dewan Pengawas menyiapkan dan menyajikan laporan umum keadaan
Rumah Sakit .................., termasuk laporan keuangan yang telah diaudit.

Pasal ...
Rapat Khusus
(1) Rapat khusus adalah rapat yang diselenggarakan oleh Dewan Pengawas
untuk menetapkan kebijakan atau hal-hal khusus yang tidak termasuk
dalam rapat rutin maupun rapat tahunan.
(2) Dalam rapat khusus Dewan Pengawas dapat memanggil Komite-Komite,
Satuan-Satuan atau Pejabat lain yang dianggap perlu untuk
mendiskusikan, mencari klarifikasi atau alternatif solusi berbagai
masalah di Rumah sakit.
(3) Dewan Pengawas mengundang untuk rapat khusus dalam hal :
a. Ada permasalahan penting yang harus segera diputuskan; atau
b. Ada permintaan yang ditandatangani oleh paling sedikit tiga orang
anggota Dewan Pengawas.
(4) Undangan rapat khusus disampaikan oleh Sekretaris Dewan Pengawas
kepada peserta rapat paling lambat 24 (dua puluh empat) jam sebelum
rapat khusus tersebut diselenggarakan.
(5) Undangan rapat khusus harus mencantumkan tujuan pertemuan secara
spesifik.
(6) Rapat khusus yang diminta oleh anggota Dewan Pengawas sebagaimana
diatur dalam ayat (2) butir b di atas, harus diselenggarakan paling
lambat 7 (tujuh) hari setelah diterimanya surat permintaan tersebut.

Pasal ....
Setiap rapat dinyatakan sah hanya bila undangan telah disampaikan sesuai
aturan, kecuali seluruh anggota Dewan Pengawas yang berhak memberikan
suara menolak undangan tersebut.

Pasal ...
(1) Rapat Dewan Pengawas hanya dapat dilaksanakan bila kuorum tercapai.
(2) Kuorum memenuhi syarat apabila dihadiri oleh 2/3 dan seluruh anggota
Dewan Pengawas.
(3) Bila kuorum tidak tercapai dalam waktu setengah jam dari waktu rapat
yang telah diteritukan, maka rapat ditangguhkan untuk dilanjutkan pada
suatu tempat hari dan jam yang sama minggu berikutnya.
(4) Bila kuorum tidak juga tercapai dalam waktu setengah jam dari waktu
rapat yang telah ditentukan pada minggu berikutnya, maka rapat segera
dilanjutnya dan segala keputusan yang terdapat dalam risalah rapat
disahkan dalam rapat Dewan Pengawas berikutnya.

Pasal ...
(1) Penyelenggaraan setiap risalah rapat Dewan Pengawas menjadi
tanggung jawab Sekretaris Dewan Pengawas.
(2) Risalah rapat Dewan Pengawas harus disahkan dalam waktu maksimal 7
(tujuh) hari setelah rapat diselenggarakan, dan segala putusan dalam
risalah rapat tersebut tidak boleh dilaksanakan sebelum disahkan oleh
seluruh anggota Dewan Pengawas yang hadir.

Pasal ...
(1) Setiap masalah yang diputuskan melalui pemungutan suara dalam rapat
Dewan Pengawas ditentukan dengan mengangkat tangan atau bila
dikehendaki oleh para anggota Dewan Pengawas, pemungutan suara
dapat dilakukan dengan amplop tentutup.
(2) Putusan rapat Dewan Pengawas didasarkan pada suara terbanyak
setelah dilakukan pemungutan suara.

Pasal ...
(1) Dewan Pengawas dapat menubah atau membatalkan setiap putusan
yang diambil pada rapat rutin atau rapat khusus sebelumnya, dengan
syarat bahwa usul perubahan atau pembatalan tersebut dicantumkan
dalam pemberitahuan atau undangan rapat sebagaimana ditentukan
 dalam Peratunan Internal (Hospital Bylaws/Peraturan internal rumah
sakit) ini.
(2) Dalam hal usul perubahan atau pembatalan putusan Dewan Pengawas
tidak diterima dalam rapat tersebut, maka usulan ini tidak dapat
diajukan lagi dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan terhitung sejak saat
ditolaknya usulan.

BAB IV
DIREKSI RUMAH SAKIT

Bagian Pertama
Pengelolaan, Pengangkatan, Fungsi, Tugas, Wewenang, Tanggung Jawab dan
Pemberhentian

Pasal ...
Pengelolaan
(1) Pengelolaan, pengurusan dan pelaksanaan kegiatan Rumah Sakit secara
keseluruhan dilakukan oleh 5 (lima) orang Direktur.
(2) Direktur sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), terdiri dari 1 (satu)
Direktur Utama dan 4 (empat) DIrektur
(3) Direktur sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab
terhadap penyelenggaraan rumah sakit.
(4) Direktur Utama dan para Direktur bertanggung jawab kepada Menteri
Kesehatan RI c/q Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan.
(5) Tugas pokok, fungsi, wewenang dan tanggung jawab Direktur Utama
dan para Direktur ditentukan oleh Menteri Kesehatan RI dan diperinci
dalam suatu uraian tugas secara tertulis dalam Organisasi dan Tata
Laksana Rumah Sakit.
(6) Penilaian Kinerja Direktur Utama dan para Direktur dilakukan oleh
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.
(7) Direktur Utama dan para Direktur mempunyai tugas dan wewenang
untuk:
a. Memimpin dan mengelola Rumah Sakit sesuai dengan Visi dan Misi
serta tujuan Rumah sakit;
b. Bertanggung jawab memelihara dan mengelola kekayaan Rumah
sakit;
c. Mewakili Rumah sakit, baik di dalam maupun di luar Pengadilan;
d. Melaksanakan kebijakan pengembangan usaha dalam mengelola
Rumah sakit sebagaimana yang telah digariskan oleh Pemilik/Menteri
Kesehatan;
e. Menetapkan kebijakan operasional Rumah sakit;
f. Menyiapkan Rencana Jangka Panjang dan Rencana Bisnis Anggaran
Rumah sakit;
g. Mengawasi pembukuan serta administrasi RS sesuai dengan
peraturan dan kelaziman yang berlaku bagi Rumah sakit:
h. Menetapkan Organisasi dan Tata Kerja Rumah sakit Iengkap dengan
susunan jabatan dan rincian tugas setelah disetujui oleh
Pemilik/Dewan Pengawas;
i. Mengangkat dan memberhentikan tenaga honor dan/atau kontrak
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
j. Menetapkan hal-hal yang berkaitan dengan hak dan kewajiban
tenaga honor dan/atau kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
k. Menyiapkan laporan berkala dan tahunan.

Pasal ...
Yang dapat diangkat menjadi anggota Direksi adalah orang-perorangan yang:
1. Memenuhi kriteria keahlian, integritas, kepemimpinan dan pengalaman
di bidang perumahsakitan;
2. Berkelakuan baik serta memiliki dedikasi untuk mengembangkan kinerja
guna kemajuan rumah sakit;
3. Mampu melaksanakan perbuatan hukum dan tidak pernah dinyatakan
pailit atau menjadi anggota Direksi atau Komisaris atau Dewan
Pengawas yang dinyatakan bersalah menyebabkan suatu rumah sakit
dinyatakan pailit.
4. Berkewarganeganaan Indonesia.

Pasal ...
(1) Direktur Utama mempunyai tugas pokok untuk memimpin pelaksanaan
tugas dan pengelolaan Rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
(2) Direktur Utama dapat bertindak untuk dan atas nama Direksi dalam
melakukan perbuatan hukum.
(3) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat (1),
Direktur Utama mempunyai fungsi merumuskan kebijakan operasional,
perencanaan, pengorganisasian, penggerakan pelaksanaan,
pemantauan dan evaluasi pelaksanaan di bidang pelayanan medik dan
keperawatan, SDM dan Pendidikan, Keuangan, serta Umum dan
Operasional.
(4) Dalam melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
Direktur utama dibantu oleh Direktur-Direktur.

Pasal ...
(1) Direktur Medik dan Keperawatan mempunyai tugas memimpin
penyelenggaraan tugas dan fungsi rumah sakit dalam hal pelayanan
medis, keperawatan serta penunjang medik.
(2) Direktur Medik dan Keperawatan dalam pelayanan medis membawahi
Kelompok Staf Medis Fungsional.
(3) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat (1),
Direktur Medik dan Keperawatan menyelenggarakan fungsi :
 a. Menyusun rencana sistim pelayanan medik, keperawatan dan
penunjang;
b. melaksanakan pelayanan dan utilisasi peralatan medis, keperawatan,
dan penunjang;
c. melakukan pengendalian, pengawasan dan evaluasi pelayanan
medik, keperawatan dan penunjang.

Pasal ...
(1) Direktur Sumber Daya Manusia dan Pendidikan mempunyal tugas
melaksanakan pengelolaan sumber daya manusia, pelayanan
pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan pengembangan.
(2) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dalam ayat (1), Direktur
Sumber Daya Manusia dan Pendidikan menyelenggarakan fungsi :
a. penyusunan rencana kebutuhan dan penyediaan tenaga kesehatan
serta tenaga non kesehatan rumah sakit;
b. koordinasi dan pelaksanaan pengelolaan sumber daya manusia,
pelayanan, pendidikan, dan pelatihan serta penelitian dan
pengembangan rumah sakit;
c. koordinasi perencanaan dan pengembangan sumber daya manusia,
pelayanan pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan
pengembangan rumah sakit;
d. pemantauan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan pengelolaan sumber
daya manusia, pelayanan pendidikan dan pelatihan serta penelitian
dan pengembangan rumah sakit;
e. Melakukan pembinaan sumber daya manusia, khusus bagi tenaga
kesehatan melalui koordinasi dengan komite medik dan kelompok
profesi di rumah sakit.

Pasal ...
(1) Direktur Umum dan operasional mempunyai tugas melaksanakan
pengelolaan data dan informasi, hukum, organisasi dan hubungan
masyarakat serta administrasi umum.
(2) Dalam melaksanakan tugas sesuai dengan ayat (1) Direktur Umum dan
Operasional menyelengarakan fungsi :
 a. pengelolaan data dan informasi;
b. pelaksanaan urusan hukum, organisasi dan hubungan masyarakat;
c. pelaksanaan urusan administrasi umum.

Pasal ...
(1) Direktur Keuangan mempunyai tugas melakukan pengelolaan keuangan
rumah sakit yang meliputi penyusunan dan evaluasi anggaran,
perbendaharaan dan mobilisasi dana serta akutansi dan verifikasi.
(2) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat (1),
Direktur Keuangan menyelenggarakan fungsi :
a. penyusunan rencana kegiatan anggaran, perbendaharaan dan
mobilisasi dana serta akutansi dan verifikasi;
b. koordinasi pelaksanaan kegiatan anggaran, perbendaharaan dan
mobilisasi dana, serta akutansi dan verifikasi;
c. pengendalian, pengawasan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan
anggaran perbendaharaan, dan mobilisasi dana serta akutansi dan
verifikasi.

Pasal ...
(1) Direksi bertanggung jawab terhadap pengelolaan rumah sakit.
(2) Direktur berwenang bertindak atas nama Direksi untuk masing-masing
bidang yang menjadi tugas dan wewenangnya.

Pasal ...
(1) Apabila salah satu atau beberapa anggota Direksi berhalangan tetap
menjalankan pekerjaannya atau apabila jabatan itu terluang dan
penggantinya belum memangku jabatan, maka kekosongan jabatan
tersebut dipangku oleh anggota Direksi Iainnya yang ditunjuk
sementara oleh
Direktur Utama atas persetujuan Menteri Kesehatan RI.
(2) Dalam jangka waktu paling lambat 2 (dua) bulan terhitung sejak
terjadinya keadaan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2),
Menteri Kesehatan RI dapat menunjuk anggota Direksi yang baru untuk
 memangku jabatan yang terluang sebagaimana dimaksud dalam
ayat (2).
(3) Apabila semua anggota Direksi berhalangan tetap melakukan
pekerjaannya atau jabatan Direksi terluang seluruhnya dan belum
diangkat, maka sementara pengelolaan Rumah Sakit dijalankan oleh
Departemen Kesehatan.
(4) Dalam menjalankan tugas dan kewenangan sebagaimana dimaksud
pada Pasal 22 ayat (8) huruf c, Direktur dapat melaksanakan sendiri
atau
menyerahkan kekuasaan kepada:
a. Seorang atau beberapa orang anggota Direksi;
b. Seorang atau beberapa orang Pejabat Rumah Sakit, baik secara
sendiri maupun bersama-sama; atau
c. Orang atau badan lain, yang khusus ditunjuk untuk hal tersebut.

Bagian Kedua
RAPAT

Pasal ...
(1) Rapat Direksi diselenggarakan sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan sekali.
(2) Dalam rapat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), dibicarakan hal-hal
yang berhubungan dengan kegiatan Rumah sakit sesuai dengan tugas,
kewenangan dan kewajibannya.
(3) Keputusan Rapat Direksi diambil atas dasar musyawarah untuk mufakat.
(4) Dalam hal tidak tercapai kata sepakat, maka keputusan diambil
berdasarkan suara terbanyak.
(5) Dalam rapat-rapat tertentu yang bersifat khusus, Direksi dapat
mengundang Dewan Pengawas, yang disampaikan secara tertulis dalam
waktu 48 (empat puluh delapan) jam sebelumnya.
(6) Untuk setiap rapat dibuat daftar hadir dan risalah rapat oleh Notulis.

BAB V
KOMITE DAN SATUAN PEMERIKSAAN INTERN
 Bagian Kesatu
Umum

Pasal ...
(1) Komite adalah wadah non struktural yang terdiri dari tenaga ahli atau
profesi dibentuk untuk memberikan pertimbangan strategis kepada
pimpinan rumah sakit dalam rangka peningkatan dan pengembangan
pelayanan rumah sakit.
(2) Pembentukan komite di rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan
rumah sakit yang terdiri dari Komite Medik , Komite Etik dan Hukum,
Komite Keperawatan, Komite Farmasi dan Terapi, Komite Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (PPI RS), serta komite lainnya
yang dibutuhkan oleh rumah sakit.
(3) Komite berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur
Utama rumah sakit.
(4) Komite dipimpin oleh seorang ketua yang diangkat dan diberhentikan
oleh Direktur Utama rumah sakit.
(5) Pembentukan dan perubahan jumlah dan jenis komite ditetapkan oleh
Direktur Utama rumah sakit setelah mendapat persetujuan dari
Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan.

Pasal ...
(1) Tiap-tiap Komite yang terdapat di rumah sakit mempunyai fungsi yang
berbeda sesuai dengan fungsi dan kewenangan yang ditetapkan oleh
Direktur Utama Rumah Sakit.
 (2) Setiap Komite akan dijabarkan dalam Bagian tersendiri sesuai dengan
fungsi dan kewenangannya pada Buku Kesatu Peraturan Internal
Korporasi.
(3) Pengaturan mengenai Komite Medik akan diatur secara khusus dalam
bab tersendiri pada Buku Kedua Peraturan Internal Staf Medis.

Bagian Kedua
Komite Etik dan Hukum

Pasal ...
(1) Ketua dan Anggota Komite Etik dan Hukum diangkat dan
diberhentikan oleh Direktur Utama RS……… untuk masa jabatan 3
(tiga) tahun.
(2) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Etik dan Hukum
bertanggung jawab langsung kepada Direktur Utama RS……………..
(3) Ketua dan Anggota Komite Etik dan Hukum dapat diberhentikan
pada masa jabatannya apabila:
a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik;
b. Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit;
d. Dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan
pidana, kejahatan dan atau kesalahan yang bersangkutan dengan
kegiatan Rumah Sakit;
e. Adanya kebijakan dari Pemilik Rumah Sakit;
(4) Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud pada ayat (3),
diberitahukan secara tertulis oleh Direktur Utama kepada yang
bersangkutan;
 Pasal ...
(1) Tugas secara terperinci dari Komite Etik dan Hukum adalah:
a. Memberikan pertimbangan dan saran kepada Direktur Utama
dalam hal menyusun dan merumuskan kebijakan dalam aspek hukum
dan etika pelayanan di RS…………… serta etika penyelenggaraan
organisasi RS……………..;
b. Membantu Direktur Utama dalam penyelesaian masalah yang
terkait dalam aspek hukum dan etika pelayanan di RS…………….. serta
etika penyelenggaraan organisasi RS…………;
c. Membantu Direksi melakukan pembinaan dan pemeliharaan
dalam aspek hukum dan etika pelayanan di RS……………… serta etika
penyelenggaraan organisasi RS……………….. dalam penyelenggaraan
fungsi rumah sakit yang terkait dengan hospital bylaws RS…………….. ;
d. Berkoordinasi dengan Bagian Hukum Rumah Sakit dalam
penanganan masalah hukum di RS……………………… ;
(2) Dalam melaksanakan tugasnya sebagaimana dimaksud dalam ayat
(1), Komite Etik dan Hukum berfungsi:
a. Menyelenggarakan dan meningkatkan komunikasi dalam aspek
hukum dan etika pelayanan di RS………………serta etika
penyelenggaraan organisasi RS……………… baik internal maupun
eksternal RS………………… ;
b. Menyelenggarakan dan meningkatkan pengetahuan tentang aspek
hukum dan etika pelayanan di RS………. serta etika penyelenggaraan
organisasi RS……………. bagi petugas di RS………………;
c. Menyelenggarakan dan meningkatkan pengetahuan terkait dalam
aspek hukum dan etika pelayanan di RS…………..serta etika
 penyelenggaraan organisasi RS……………….terhadap masalah-masalah
etika dan hukum di RS…………………..;
(3) Hasil pelaksanaan tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud dalam
ayat (1) dan (2) disampaikan secara tertulis kepada Direktur Utama
dalam bentuk laporan dan rekomendasi;
(4) Bahan pertimbangan berupa rekomendasi sebagaimana dimaksud
pada ayat (3) adalah berdasarkan penugasan dari Direktur Utama.

Bagian Ketiga
Komite Keperawatan

Pasal ...
(1) Ketua dan Anggota Komite Keperawatan diangkat dan
diberhentikan oleh Direktur Utama RS……………..untuk masa jabatan 3
(tiga) tahun.
(2) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Keperawatan
bertanggung jawab langsung kepada Direktur Utama RS……………...
(3) Ketua dan Anggota Komite Keperawatan dapat diberhentikan pada
masa jabatannya apabila:
a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik;
b. Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit
d. Dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan
pidana, kejahatan dan atau kesalahan yang bersangkutan dengan
kegiatan Rumah Sakit;
e. Adanya kebijakan dari Pemilik Rumah Sakit;
(4) Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
 diberitahukan secara tertulis oleh Direktur Utama kepada yang
bersangkutan.

Pasal ...
Tugas Komite Keperawatan
(1) Menyusun dan menetapkan standar asuhan keperawatan di rumah
sakit.
(2) Menyusun model praktek keperawatan profesional.
(3) Memantau pelaksanaan asuhan keperawatan.
(4) Memantau dan membina perilaku etik dan profesional tenaga
keperawatan.
(5) Meningkatkan profesional keperawatan melalui peningkatan
pengetahuan dan keterampilan seiring kemajuan IPTEK yang
terintegrasi dengan perilaku baik.
(6) Berkerjasama dengan Direktur/Bidang Keperawatan dalam
merencanakan program untuk mengatur kewenangan profesi tenaga
keperawatan dalam melakukan asuhan keperawatan sejalan dengan
rencana strategis rumah sakit.
(7) Memberi rekomendasi dalam rangka pemberian kewenangan profesi
bagi tenaga keperawatan yang akan melakukan tindakan asuhan
keperawatan.
(8) Mengkoordinir kegiatan tenaga keperawatan dan menyampaikan
laporan kegiatan Komite Keperawatan secara berkala kepada seluruh
tenaga keperawatan.

Bagian Keempat
Komite Farmasi dan Terapi
 Pasal ...
(1) Ketua dan Anggota Komite Farmasi dan Terapi diangkat dan
diberhentikan oleh Direktur Utama RS…………….untuk masa jabatan 3
(tiga) tahun.
(2) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Farmasi dan
Terapi bertanggung jawab langsung kepada Direktur Utama
RS………………..
(3) Ketua dan Anggota Komite Farmasi dan Terapi dapat diberhentikan
pada masa jabatannya apabila:
a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik;
b. Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit;
d. Dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan
pidana, kejahatan dan atau kesalahan yang bersangkutan dengan
kegiatan Rumah Sakit;
e. Adanya kebijakan dari Pemilik Rumah Sakit;
(4) Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
diberitahukan secara tertulis oleh Direktur Utama kepada yang
bersangkutan;

Pasal ...
Tugas Komite Farmasi dan Terapi
(1) Membantu pimpinan RS…………….. untuk meningkatkan Pengelolan
dan penggunaan obat secara rasional.
(2) Menyusun tata laksana penggunaan formularium sebagai pedoman
terapi di RS………………..
(3) Memantau serta menganalisa kerasionalan penggunaan obat di
RS……………
(4) Melaksanakan analisa untung rugi dan analisa biaya penggunaan obat
di RS………………...
(5) Memperbaharui isi formularium sesuai dengan kemajuan ilmu
kedokteran.
(6) Mengkoordinir pelaksanaan uji klinis.
(7) Mengkoordinir pelaksanaan efek samping obat.
(8) Menjalankan kerjasama dengan komite lain secara horizontal dan
vertikal.
(9) Menampung, memberikan saran dan ikut memecahkan masalah
lainnya dalam pengelolaan obat di RS………...

Bagian Kelima
Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Pasal ...
(1) Ketua dan Anggota Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
(PPI) diangkat dan diberhentikan oleh Direktur Utama RS……………..
untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun.
(2) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi bertanggung jawab langsung kepada Direktur
Utama RS………………..
(3) Ketua dan Anggota Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
dapat diberhentikan pada masa jabatannya apabila:
a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik;
 b. Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit;
d. Dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan
pidana, kejahatan dan atau kesalahan yang bersangkutan dengan
kegiatan Rumah Sakit;
e. Adanya kebijakan dari Pemilik Rumah Sakit;
(4) Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
diberitahukan secara tertulis oleh Direktur Utama kepada yang
bersangkutan;

Pasal ...
Tugas Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
(1) Membuat kebijakan PPI Rumah Sakit.
(2) Mensosialisasikan kebijakan PPI Rumah Sakit.
(3) Membuat standar oprasional prosedur.
(4) Menyusun program pelatihan dan pendidikan PPI.
(5) Melakukan investigasi dan penanggulangan masalah/KLB infeksi
nosokomial bersama tim PPI.
(6) Mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai dengan prinsip
PPI dan aman.

Bagian Keenam
Satuan Pemeriksa Intern

Pasal ...
(1) Ketua dan Anggota Satuan Pemeriksaan Intern diangkat dan
diberhentikan oleh Direktur Utama RS..................... untuk masa
jabatan 3 (tiga) tahun.
(2) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Satuan Pemeriksaan
Intern bertanggungjawab langsung kepada Direktur Utama
RS……………….
(3) Ketua dan Anggota Satuan Pemeriksaan Intern dapat diberhentikan
pada masa jabatannya apabila:
a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik;
b. Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit;
d. Dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan
pidana, kejahatan dan atau kesalahan yang bersangkutan dengan
kegiatan Rumah Sakit;
e. Mempunyai benturan kepentingan dengan penyelenggaraan rumah
sakit;
f. Adanya kebijakan dari Pemilik Rumah Sakit.
(4) Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
diberitahukan secara tertulis oleh Menteri Kesehatan kepada yang
bersangkutan;

Pasal ...
(1) Tugas pokok Satuan Pemeriksaan Intern adalah melaksanakan
pemeriksaan dan penilaian terhadap pelaksanaan kegiatan di
Rumah Sakit agar dapat berjalan sesuai dengan rencana dan
ketentuan yang berlaku;
(2) Dalam melaksanakan tugasnya sebagaimana dimaksud dalam
ayat (1), Satuan Pemeriksaan Intern berfungsi:
a. Merancang sistem pemeriksaan dan sistem pengendalian intern;
b. Melaksanakan pemeriksaan/audit keuangan dan audit manajemen
operasional;
c. Melakukan identifikasi risiko sebagai upaya membantu Direksi
mencegah terjadinya penyimpangan;
d. Memberikan konsultasi dan pembinaan tentang manajemen risiko
terkait dengan pengendalian intern;
e. Melakukan hubungan dengan Eksternal Auditor;
(3) Hasil pelaksanaan tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud dalam ayat
(1) dan (2) disampaikan dalam bentuk laporan dan rekomendasi
kepada Direktur Utama.

Buku Kedua

PERATURAN INTERNAL STAF MEDIK

(MEDICAL STAFF BYLAWS)
 BAB VI
NAMA DAN TUJUAN ORGANISASI

Pasal 45
Nama
(1) Nama kelompok Dokter dan Dokter Spesialis serta Dokter Gigi dan
Dokter Gigi Spesialis yang berhak memberikan pelayanan medik di
rumah sakit ini adalah Staf Medik Fungsional (SMF) Rumah sakit.
(2) Pengelompokan anggota SMF adalah berdasarkan keahlian dan/atau
spesialisasi yang ada di Rumah sakit.
(3) Untuk Kelompok Dokter Umum, masuk dalam SMF Dokter Umum dan
untuk Kelompok Dokter Gigi dan Dokter Gigi Speasialis masuk dalam
SMF Gigi dan Mulut.
(4) Untuk Kelompok Dokter Spesialis, masuk dalam SMF sesuai dengan
bidang spesialisasinya.
(5) Untuk Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) masuk dalam
SMF sesuai dengan spesialisasi yang sedang diikuti, sebagai anggota
tidak tetap.

Pasal 46
Tujuan
Tujuan dan pengorganisasian Staf Medis Fungsional (SMF) adalah agar Staf
Medis di Rumah sakit dapat Iebih menata diri dengan fokus terhadap
kebutuhan pasien, sehingga menghasilkan pelayanan medis yang
berkualitas, efisien dan bertanggung jawab.

Pasal 47
Tanggung Jawab
Secara administratif manajerial, Staf Medis Fungsional (SMF) berada di
bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Medik dan Keperawatan.
 BAB VII
PENGORGANISASIAN STAF MEDIS FUNGSIONAL

Pasal 48
Struktur Organisasi
(1) Anggota SMF dikelompokkan ke dalam masing-masing Staf Medik
Fungsional (SMF) sesuai dengan profesi dan keahliannya, minimal
dengan 2 (dua) orang anggota.
(2) Kelompok SMF yang ada di Rumah Sakit …………………….. , adalah:
a. SMF Bedah;
b. SMF Ilmu Penyakit Dalam;
c. SMF Ilmu Kesehatan Anak;
d. SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan;
e. SMF Mata;
f. SMF THT-KL;
g. SMF Gigi dan Mulut;
h. SMF Saraf ;
i. SMF Jiwa;
j. SMF Kuilt dan Kelamin;
k. SMF Anesthesiologi dan Terapi Intensif;
l. SMF Radiologi;
m. SMF Patologi Kilnik;
n. SMF Kedokteran Forensik;
o. SMF Patologi Anatomi;
p. SMF Mikrobiologi Klinik;
r. SMF Kardiologi & Kedokteran vaskuler;
s. SMF Orthopaedi;
t. SMF Urologi;
u. SMF Bedah Saraf; dan
v. SMF Dokter Umum.
(3) Susunan Kepengurusan Kelompok SMF sekurang-kurangnya terdiri dari :
a. Ketua SMF menangkap anggota;
 b. Sekretaris merangkap anggota;
(4) Dalam kepengurusan Kelompok SMF dapat dibentuk:
a. Koordinator Pelayanan merangkap anggota;
b. Koordinator Pendidikan merangkap anggota; dan
c. Koordinator Penelitian dan Pengembangan merangkap anggota.
(5) Masa bakti kepengurusan SMF adalah minimal 3 (tiga) tahun.

Pasal 49
Ketua Staf Medis Fungsional
(1) Pemilihan calon Ketua SMF dilakukan dalam rapat pleno Kelompok SMF.
(2) Ketua SMF dipilih dan ditetapkan oleh Direktur Utama dari 3 (tiga)
orang calon yang diajukan oleh kelompok SMF.
(3) Dalam menentukan pilihan dan penetapan Ketua SMF, Direktur Utama
dapat meminta pendapat dari Komite Medik.
(4) Tugas Ketua SMF adalah mengkoordinasikan semua kegiatan anggota
SMF, menyusun uraian tugas, wewenang dan tata kerja serta jasa
pelayanan anggota SMF dengan rincian sebagai berikut :
a. Menyusun Standar Prosedur Operasional pelayanan medis bidang
administrasi/manajerial, di bawah koordinasi Direktur Medik dan
Keperawatan dan bidang keilmuan (Standar Pelayanan Medis) di
bawah koordinasi Komite Medik;
b. Mengevaluasi hasil indikator mutu kilnis;
c. Menyusun uraian tugas dan kewenangan untuk masing-masing
anggotanya;

Pasal 50
Sekretaris Staf Medis Fungsional
(1) Sekretaris SMF dipilih oleh Ketua SMF dan anggota tetap SMF.
(2) Sekretaris SMF bertugas membantu Ketua SMF dalam bidang
administrasi dan manajerial.
 Pasal 51
Koordinator Pelayanan
(1) Koordinator Pelayanan dipilih oleh Ketua SMF dan anggota tetap SMF.
(2) Koordinator Pelayanan SMF bertugas membantu Ketua SMF dalam
mengkoordinir kegiatan pelayanan medis.

Pasal 52
Koordinator Pendidikan
(3) Koordinator Pendidikan dipilih oleh Ketua SMF dan anggota tetap SMF.
(4) Koordinator Pendidikan SMF bertugas membantu Ketua SMF dalam
mengkoordinir kegiatan pendidikan bagi anggota SMF.
Pasal 52
Koordinator Penelitian dan Pengembangan
(1) Koordinator Penelitian dan Pengembangan dipilih oleh Ketua SMF dan
anggota tetap SMF.
(2) Koordinator Penelitian dan Pengembangan SMF bertugas membantu
Ketua SMF dalam mengkoordinasikan kegiatan penelitian,
pengembangan dan pelatihan anggota SMF.

Pasal 69
Tim Klinis
(1) Tim Klinis Rumah sakit dibentuk untuk menangani kasus-kasus
pelayanan medik yang memerlukan koordinasi lintas profesi.
(2) Tim KIinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terdiri dari :
a. Pusat Pelayanan Khusus (Pusyansus);
b. Tim Kanker;
c. Tim Penanganan Kasus Luar Biasa;
d. Tim Audit Medik;
e. Tim Kesehatan Penanggulangan Bencana;
 f. Tim Program Terapi Rumatan Metadon (PTRM);
g. Tim Patient Safety;
h. Tim Pemeriksaan Kesehatan.
(3) Jumlah Tim Kilnis dapat ditambab atau dikunangi sesuai dengan
kebutuhan.

BAB VIII
TUGAS, KEWAJIBAN DAN KEWENANGAN STAF MEDIS FUNGSIONAL

Pasal 70
Tugas Staf Medis Fungsional
(1) Melaksanakan kegiatan profesi yang meliputi prosedur diagosis,
pengobatan, pencegahan, akibat penyakit, peningkatan dan pemulihan
kesehatan.
(2) Memberikan pelayanan Medik yang bermutu kepada pasien sesuai
dengan Standar Pelayanan Medik dan Standar Prosedur Operasional
yang berlaku di Rumah sakit.
(3) Meningkatkan kemampuan profesinya, melalui program
pendidikan/pelatihan berkelanjutan.
(4) Menjaga agar kualitas pelayanan sesuai standar profesi, standar
pelayanan medis dan etika kedokteran yang ditetapkan.
(5) Memberikan pendidikan dan pelatihan kepada peserta didik yang ada
dalam program SMF dan Rumah Sakit.
(6) Menyusun, mengumpulkan, menganalisa dan membuat laporan
pemantauan indikator mutu klinik.

Pasal 71
Kewajiban Staf Medis Fungsional
(1) SMF wajib menyusun Standar Pelayanan Medis yang terdiri dari :
 a. Standar Pelayanan Medis bidang keilmuan yang terdiri dari Standar
Pelayanan Medis dan Standar Prosedur Operasional;
b. Standar Prosedur Operasional bidang administrasi/manajerial yang
meliputi pengaturan tugas tenaga medis/dokter dan PPDS di rawat
jalan, rawat inap, pengaturan tugas jaga, rawat intensif, pengaturan
tugas di kamar operasi, kamar bersalin, dan lain sebagainya,
pengaturan visite/ronde, pertemuan klinik, presentasi kasus (kasus
kematian, kasus langka, kasus sulit, kasus penyakit tertentu),
prosedur konsultasi dan lain lain melalui koordinasi dengan Kepala
Instalasi dan Direktur Medik dan Keperawatan.
(2) SMF wajib menyusun indikator kinerja mutu klinis/mutu pelayanan
medis yang meliputi indikator output atau outcome.
(3) Menjalankan uraian tugas dan kewenangannya sesuai dengan yang
telah ditetapkan.

BAB IX
KEANGGOTAAN

Pasal 73
Syarat untuk menjadi anggota Staf Medik Fungsional (SMF) :
a. Mempunyai Ijazah dan Fakultas Kedokteran/Kedokteran Gigi
Pemerintah/ Swasta yang diakui Pemerintah dan memilki Surat
Penugasan dan/atau Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
dan Pejabat Yang Berwenang.
b. Memiliki Surat Ijin Praktek (SIP) di Rumah sakit.
c. Telah melalui proses penerimaan calon anggota SMF Rumah sakit yang
dilaksanakan oleh Komite Medik dan Direksi Rumah sakit.
d. Memiliki Surat Penugasan Klinis (Clinical appointment) sebagai anggota
SMF, berupa Kewenangan Klinik (Clinical Privilege) dari Direktur Utama
Rumah sakit.
e. Mengikuti program pengenalan tugas (orientasi) di Iingkungan kerja
rumah sakit.
f. Mengikuti ketentuan disiplin jam kerja yang berlaku di Rumah sakit.

Pasal 74
(1) Kategori keanggotaan SMF adalah:
a. Anggota tetap SMF, yaitu dokter dan dokter spesialis serta dokter
gigi dan dokter gigi spesialis yang bekerja purna waktu atau paruh
waktu di Rumah sakit.
b. Anggota tidak tetap SMF, yaitu dokter dan dokter spesialis serta
dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang berstatus sebagai dokter
tamu dan dokter magang di Rumah sakit.
(2) Masa berlaku keanggotaan adalah selama 3 (tiga) tahun sejak Surat
Penugasan Klinis (Clinical Appointment) Direktur Utama dikeluarkan dan
dapat diperpanjang kembali dengan mengikuti re-kredensial.

BAB XI
KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGES)

Pasal 79
(1) Kewenangan Klinis adalah kewenangan dari anggota SMF untuk
melaksanakan pelayanan medis sesuai dengan kompetensi profesi dan
keahliannya.
(2) Tanpa kewenangan klinis, maka seorang tenaga medis tidak dapat
menjadi anggota SMF dan bekerja di Rumah sakit
(3) Jenis kewenangan klinis yang berlaku di Rumah sakit, meliputi :
a. kewenangan klinis sementara (temporary clinical privilege);
b. kewenangan klinis dalam keadaan darurat (emergency clinical
privilege); dan
 c. kewenangan klinis bersyarat (provisional clinical privilege).
(4) Lingkup kewenangan klinis (clinical privilege) untuk pelayanan medis
tertentu diberikan dengan berpedoman pada buku putih (white paper)
yang disusun oleh mitra bestari (peer group) profesi bersangkutan.
(5) Kewenangan Klinis diberikan oleh Direktur Utama atas Rekomendasi
Komite Medis, setelah melalui Proses Kredensial yang dilakukan oleh
SubKomite Kredensial.
(6) Dalam kondisi tertentu kewenangan klinis dapat di delegasikan kepada
dokter spesialis/dokter gigi spesialis, dokter/dokter gigi, perawat atau
bidan sesuai dengan kompetensinya.
(7) Pendelegasian sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dilakukan melalui
usulan Komite Medik.

Pasal 80
(1) Mitra Bestari (peer group) merupakan sekelompok staf medis dengan
reputasi dan kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal
yang terkait dengan profesi medis termasuk evaluasi kewenangan klinis.
(2) Staf medis dalam mitra bestari pada ayat (1) tidak terbatas dari staf
medis yang ada di rumah sakit, tetapi dapat juga berasal dari luar
rumah sakit yaitu perhimpunan dokter spesialis (kolegium) atau fakultas
kedokteran.
(3) Direktur Utama bersama Komite Medik dapat membentuk panitia
adhock yang terdiri dari mitra bestari sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) untuk menjalankan fungsi kredensial, penjagaan mutu profesi,
maupun penegakkan disiplin dan etika profesi di rumah sakit.

BAB XII
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN (DPJP)

Pasal 81
(1) Dokter Penanggung Jawab Pasien merupakan staf medis yang diberikan
tugas khusus sebagai penanggung jawab dalam pelayanan kepada
pasien di Rumah sakit.
(2) Staf medis yang dapat menjadi DPJP adalah staf medis dengan kriteria
yang ditetapkan oleh Direktur Medik dan Keperawatan.
(3) DPJP ditentukan berdasarkan diagnosa utama terhadap pasien paling
lambat 12 jam sesudah pasien masuk rawat inap.
(4) DPJP wajib membuat rencana asuhan pelayanan terhadap pasien paling
lambat 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap, dengan
memperhatikan kendali biaya dan kendali mutu.
(5) DPJP melaksanakan tugas:
a. Melakukan pemeriksaan riwayat kesehatan pasien, pemeriksaan
fisik, diagnose penyakit dan pemberian terapi dan melakukan
evaluasi keberhasilan terapi.
b. Memberikan informasi dan masukan tentang perkembangan
kondisi pasien kepada pasien, keluarga pasien dan tim pelayanan.
c. Memberikan edukasi kepada pasien.
d. Melakukan presentasi kasus medis dihadapan komite medik.
e. Membantu dan memberikan bimbingan kepada mahasiswa
kedokteran dalam pendidikan klinis di Rumah Sakit.
(2) Dalam hal kondisi pasien memerlukan penanganan lebih lanjut di luar
kompetensi DPJP, maka Direktur Medik dan Keperawatan dapat
mengalihkan DPJP.
(3) Ketentuan teknis pelaksanaan DPJP ditetapkan oleh Direktur Utama.

BAB XIII
PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT)
 Pasal 81
(1) Kewenangan Klinis diberikan oleh Direktur Utama berdasarkan
rekomendasi Komite Medik kepada seorang anggota SMF dengan suatu
surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment) yang berlaku untuk jangka
waktu 3 (tiga) tahun.
(2) Surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment) sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dapat diperbaharui sesuai dengan kompetensi dari
anggota SMF setelah dilakukan kredensial oleh Komite Medik.
(3) Kewenangan Klinis anggota SMF berstatus dokter tamu dan/atau dokter
magang diberikan dengan suatu surat Penugasan Klinis (Clinical
Appointment) yang berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun.
(4) Pemberian Penugasan Klinis ulang (Clinical Re-Appointment) dapat
diberikan setelah yang bersangkutan mengikuti prosedur Re-Kredensial
dari Komite Medis.
(5) Pencabutan/pembatasan Kewenangan klinis yang tertuang dalam Surat
Penugasan Klinis dilakukan oleh Direktur Utama dengan
memperhatikan rekomendasi Komite Medis.

BAB XIV
KOMITE MEDIS

Bagian Pertama
Nama dan Struktur Organisasi

Pasal 82
(1) Komite medik dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata
kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis
dan keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi.
(2) Komite Medis merupakan organisasi non struktural yang dibentuk dan
bertanggung jawab kepada Direktur Utama Rumah sakit.
(3) Komite Medis melaksanakan tugas penapisan profesionalisme staf
medis, mempertahankan kompetensi dan profesionalisme staf medis,
serta menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.
(4) Pelaksanaan tugas-tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (3),
dilakukan oleh SubKomite-SubKomite.

Pasal 83
(1) Susunan organisasi komite medik Rumah sakit terdiri dari:
a. ketua;
b. sekretaris; dan
c. subkomite.
(2) Subkomite di dalam Komite Medis, terdiri atas :
a. Subkomite Kredensial;
b. Subkomite Mutu Profesi; dan
c. Subkomite Etika dan Disiplin Profesi.
(3) Tiap-tiap Subkomite bertanggungjawab kepada Komite Medik
mengenai pelaksanaan tugas dan kewajiban yang dibebankan
kepadanya.
(4) Keanggotaan komite medik ditetapkan oleh Direktur Utama rumah sakit
dengan mempertimbangkan sikap profesional, reputasi, dan perilaku.
(4) Jumlah keanggotaan komite medik adalah 20 (dua puluh) orang
(5) Jangka waktu keanggotaan Komite Medis adalah 3 (tiga) tahun.
 Bagian Kedua
Ketua Komite Medis

Pasal ...
(1) Ketua Komite Medis ditetapkan oleh Direktur Utama, dengan
mempertimbangkan usulan hasil pleno anggota Komite medis.
(2) Ketua Komite Medis dipilih oleh Direktur Utama dari 3 (tiga) orang calon
yang diajukan.
(3) Dalam menentukan Ketua Komite Medis, Direktur Utama dapat
meminta pendapat dari Dewan pengawas.
(4) Sekretaris komite medik dan ketua subkomite ditetapkan oleh Direktur
Utama berdasarkan rekomendasi dari ketua komite medik dengan
memperhatikan masukan dari staf medis yang bekerja di rumah sakit.

Bagian Ketiga
Tugas, Fungsi dan Kewenangan

Pasal …
(1) Komite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf
medis yang bekerja di rumah sakit dengan cara:
a. melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan
pelayanan medis di rumah sakit;
b. memelihara mutu profesi staf medis; dan
c. menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.
(2) Dalam melaksanakan tugas kredensial komite medik memiliki fungsi
sebagai berikut:
a. penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai
dengan masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma
keprofesian yang berlaku;
 b. penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:
1. kompetensi;
2. kesehatan fisik dan mental;
3. perilaku;
4. etika profesi.
c. evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/kedokteran gigi
berkelanjutan;
d. wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;
e. penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat.
f. pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan
rekomendasi kewenangan klinis kepada komite medik;
g. melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa
berlaku surat penugasan klinis dan adanya permintaan dari komite
medik; dan
h. rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan
klinis.
(3) Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis komite
medik memiliki fungsi sebagai berikut:
a. pelaksanaan audit medis;
b. rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka
pendidikan berkelanjutan bagi staf medis;
c. rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis rumah sakit tersebut; dan
d. rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis
yang membutuhkan.
(4) Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi
staf medis komite medik memiliki fungsi sebagai berikut:
a. pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;
 b. pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran
disiplin;
c. rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit; dan
d. pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan
etis pada asuhan medis pasien.

Pasal …
Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik berwenang:
a. memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of
clinical privilege);
b. memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appointment);
c. memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical
privilege) tertentu; dan
d. memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan
klinis (delineation of clinical privilege);
e. memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis;
f. memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan;
g. memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring); dan
h. memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin;

Bagian Keempat
Panitia Adhoc

Pasal …
(1) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik dapat dibantu
oleh panitia adhoc yang dibentuk untuk tugas tertentu dan jangka
waktu tertentu.
(2) Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh
Direktur Utama berdasarkan usulan ketua komite medik.
(3) Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berasal dari staf
medis yang tergolong sebagai mitra bestari.
(4) Staf medis yang tergolong sebagai mitra bestari sebagaimana dimaksud
pada ayat (3) dapat berasal dari rumah sakit lain, perhimpunan dokter
spesialis/dokter gigi spesialis, kolegium dokter/dokter gigi, kolegium
dokter spesialis/dokter gigi spesialis, dan/atau institusi pendidikan
kedokteran/kedokteran gigi.
(5) Panitia adhoc bertanggung jawab kepada Direktur Utama melalui
Komite Medik.

BAB ...
SUBKOMITE KREDENSIAL

Pasal ...
(1) Subkomite kredensial di rumah sakit terdiri atas 6 (enam) orang staf
medis.
(2) Pengorganisasian subkomite kredensial terdiri dari ketua, sekretaris,
dan anggota, yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada
ketua komite medis.

Pasal ...
Tugas dan wewenang subkomite kredensial adalah:
a. Menyusun dan mengkompilasi daftar kewenangan klinis sesuai dengan
masukan dari kelompok Staf Medis;
b. Melakukan pemeriksaan dan pengkajian :
1) Kompetensi;
2) Kesehatan fisik dan mental;
3) Perilaku;
4) Etika profesi.
c. Mengevaluasi data pendidikan profesional kedokteran berkelanjutan
(P2KB/ P3KGB) tenaga medis;
d. Mewawancarai pemohon kewenangan klinis;
e. Melaporkan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi
kewenangan klinis kepada Komite Medik;
f. Melakukan proses re-kredensial pada saat berakhirnya masa berlaku
surat penugasan klinis dan adanya permintaan dari Komite Medik.

Pasal ...
Proses kredensial yang dilakukan oleh Subkomite Kredensial meliputi
elemen:
a. Kompetensi:
1) berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang disahkan
oleh lembaga pemerintah yang berwenang untuk itu;
2) kognitif;
3) afektif;
4) psikomotor.
b. Kompetensi fisik;
c. kompetensi mental/perilaku;
d. perilaku etis (ethical standing).

Pasal ...
(1) Proses kredensial dilaksanakan dengan semangat keterbukaan, adil,
obyektif, sesuai dengan prosedur, dan terdokumentasi.
(2) Proses kredensial yang dilakukan oleh Tim Mitra Bestari yang
merupakan bentukan dari Subkomite Kredensial harus mendapatkan
persetujuan Direktur Utama.
(3) Setelah dilakukannya proses kredensial maka komite medik akan
menerbitkan rekomendasi kepada Direktur Utama tentang lingkup
kewenangan klinis seorang staf medis.
(4) Kewenangan klinis sesuai ayat (3) diatas diberikan dengan
memperhatikan derajat kompetensi dan cakupan praktik.

Pasal ...
(1) Subkomite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis
dalam hal:
a. masa berlaku surat penugasan klinis (clinical appointment) yang
dimiliki oleh staf medis telah habis masa berlakunya;
b. staf medis yang bersangkutan diduga melakukan kelalain terkait
tugas dan kewenangannya;
c. staf medis yang bersangkutan diduga terganggu kesehatannya, baik
fisik maupun mental.
(2) Dalam proses rekredensial subkomite kredensial dapat memberikan
rekomendasi:
a. kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan;
b. kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah;
c. kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi;
d. kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu
tertentu;
e. kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi;
f. kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri.
(3) Subkomite kredensial wajib melakukan pembinaan profesi melalui
mekanisme pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang
kewenangan klinisnya ditambah atau dikurangi.

BAB ...
SUBKOMITE MUTU PROFESI

Pasal ...
(1) Subkomite mutu profesi di rumah sakit terdiri atas 6 (enam) orang staf
medis.
(2) Pengorganisasian subkomite mutu profesi terdiri dari ketua, sekretaris,
dan anggota, yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada
ketua komite medik.

Pasal ...
Tugas dan wewenang subkomite mutu profesi adalah :
a. Menjaga mutu profesi medis dengan memastikan kualitas pelayanan
medis yang diberikan oleh staf medis melalui upaya pemberdayaan,
evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on-going professional
practice evaluation), maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus
(focused professional practice evaluation), yang dilakukan dengan
mengusulkan penetapan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP).
b. Melakukan audit medis;
c. Mengadakan pertemuan ilmiah internal Program Pendidikan Kedokteran
Berkelanjutan/ Program Pendidikan Kedokteran Gigi Berkelanjutan
(P2KB/ P2KGB) bagi tenaga medis;
d. Mengadakan kegiatan eksternal Program Pendidikan Kedokteran
Berkelanjutan/ Program Pendidikan Kedokteran Gigi Berkelanjutan
(P2KB/ P2KGB) bagi tenaga medis rumah sakit;
e. Memfasilitasi proses pendampingan (proctoring) bagi tenaga medis yang
membutuhkan;
f. Memberikan usulan untuk melengkapi kebutuhan perbekalan kesehatan
yang dibutuhkan dalam rangka mempertahankan dan meningkatkan
mutu pelayanan medis.

Pasal ...
(1) Subkomite mutu profesi dalam menjaga mutu profesi medis dilakukan
dengan pemantauan dan pengendalian mutu profesi melalui :
a. memantau kualitas, melalui morning report, kasus sulit, ronde
ruangan, kasus kematian (death case), audit medis, journal reading.
b. tindak lanjut terhadap temuan kualitas, melalui pelatihan singkat
(short course), aktivitas pendidikan berkelanjutan, pendidikan
kewenangan tambahan.
(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai pelaksanaan pemantauan dan
pengendalian mutu profesi diatur dalam petunjuk teknis yang
ditetapkan oleh Direktur Utama.

BAB ...
SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

Pasal ...
(1) Subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit terdiri atas 6 (enam)
orang staf medis.
(2) Pengorganisasian subkomite etika dan disiplin profesi terdiri dari ketua,
sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab
kepada ketua komite medik

Pasal ..
Tugas subkomite etika dan disiplin profesi :
a. Melakukan pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;
b. Melakukan upaya pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit;
c. Memberikan nasehat dan pertimbangan dalam pengambilan keputusan
etis pada pelayanan medis pasien.

Pasal ...
Tolok ukur yang menjadi dasar dalam upaya pendisiplinan perilaku
profesional staf medis, antara lain:
a. pedoman pelayanan kedokteran di rumah sakit;
b. prosedur kerja pelayanan di rumah sakit;
c. daftar kewenangan klinis di rumah sakit;
d. standar kompetensi kedokteran;
e. kode etik kedokteran Indonesia;
f. pedoman perilaku profesional kedokteran (buku penyelenggaraan
praktik kedokteran yang baik);
g. pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku di Indonesia;
h. pedoman pelayanan medik/klinik;
i. standar prosedur operasional pelayanan medis.

Pasal ...
(1) Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk
oleh ketua subkomite etika dan disiplin profesi. Panel terdiri 3 (tiga)
orang staf medis atau lebih dalam jumlah ganjil dengan susunan sebagai
berikut:
a. 1 (satu) orang dari subkomite etik dan disiplin profesi yang memiliki
disiplin ilmu yang berbeda dari yang diperiksa;
 b. 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama
dengan yang diperiksa dapat berasal dari dalam rumah sakit atau
luar rumah sakit, baik atas permintaan komite medik dengan
persetujuan kepala/direktur rumah sakit atau kepala/direktur
rumah sakit terlapor.
(2) Panel tersebut dapat juga melibatkan mitra bestari yang berasal dari
luar rumah sakit.
(3) Pengikutsertaan mitra bestari yang berasal dari luar rumah sakit
mengikuti ketentuan yang ditetapkan oleh rumah sakit berdasarkan
rekomendasi komite medik.

Pasal …
(1) Pembiayaan yang terkait dengan pelaksanaan tugas Komite Medik dan
SubKomite-SubKomite dibebankan kepada anggaran rumah sakit.
(2) Komite Medik dan SubKomite-SubKomite mendapatkan
insentif/honorarium yang dibebankan kepada anggaran rumah sakit.

BAB ...
PEMBINAAN PROFESIONALISME DAN ETIKA

Pasal ...
Pelaksanaan pembinaan profesionalisme kedokteran dapat diselenggarakan
dalam bentuk ceramah, diskusi, simposium, lokakarya, dan kegiatan lain
yang dilakukan oleh unit kerja rumah sakit terkait seperti unit pendidikan
dan latihan, komite medik, dan sebagainya.

Pasal ...
(1) Staf medis dapat meminta pertimbangan pengambilan keputusan etis
pada suatu kasus pengobatan di rumah sakit melalui kelompok
profesinya kepada komite medik.
(2) Subkomite etika dan disiplin profesi mengadakan pertemuan
pembahasan kasus dengan mengikutsertakan pihak-pihak terkait yang
kompeten untuk memberikan pertimbangan pengambilan keputusan
etis.

BAB …
AMANDEMEN/PERUBAHAN

Pasal ...
(1) Perubahan terhadap Peraturan Internal Rumah Sakit dapat dilakukan
sesuai dengan kebutuhan.
(2) Perubahan dapat dilakukan, apabila ada permohonan secara tertulis
dari salah satu Pihak yang terkait dengan Peraturan Internal Rumah
Sakit, yaitu Dewan Pengawas, Direksi dan Komite Medis.
(3) Usulan untuk merubah sebagaimana dimaksud pada ayat (2), hanya
dapat dilaksanakan apabila ada pemberitahuan tertulis dari salah satu
pihak kepada pihak lainnya, yang disampaikan paling lambat 3 (tiga)
minggu sebelumnya.
(4) Perubahan dilakukan dengan melakukan addendum Peraturan Internal
Rumah Sakit ini.
(5) Addendum sebagaimana dimaksud pada ayat (4), merupakan satu
kesatuan yang tidak terpisahkan dari Peraturan Internal Rumah Sakit.

BAB ...
KETENTUAN PENUTUP

Pasal ...
(1) Peraturan Internal Rumah Sakit ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
(2) Semua peraturan rumah sakit yang dilaksanakan sebelum berlakunya
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal staf medis ini
dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan
peraturan Internal rumah sakit/Peraturan Internal Staf medis.

Direktur Utama,

…………………………………………………..
NIP ……………………………..