Stimulasi saraf trigeminal eksternal: Potensi terapi rescue untuk akut

migrain vestibular

ABSTRAK

Tujuan: Migrain vestibular (VM) adalah penyebab neurologis paling umum dari vertigo pada
dewasa. Namun, tidak ada terapi rescue yang dipelajari atau disetujui secara khusus untuk
serangan VM akut. Penelitian ini menjelaskan bagaimana external trigeminal nerve stimulation
(eTNS) menggunakan perangkat Cefaly® (CEFALY Technology, Seraing, Belgium) meredakan
episode VM akut.

Metode: Single center, retrospektif dari 19 pasien dengan serangan VM akut (antara Mei 2018
dan Juni 2019) ditangani dengan eTNS selama 20 menit. Sebelum terapi, pasien menilai tingkat
keparahan vertigo / sakit kepala menggunakan skala analog visual (VAS) 10 poin dengan 0
mewakili tidak ada vertigo / sakit kepala, dan 10 mewakili vertigo / sakit kepala terburuk yang
bisa dibayangkan. Setelah eTNS, pasien menilai vertigo / sakit kepala mereka menggunakan
VAS yang sama 15 menit. Selain itu, pemeriksaan neuro-otologic di samping tempat tidur
dilakukan sebelum dan sesudah pengobatan.

Hasil: 19/19 pasien melaporkan peningkatan keparahan vertigo. Tingkat keparahan vertigo rata-
rata adalah 6,6 (± 2,1; median7) sebelum eTNS, dan 2,7 (± 2,6; median 3) setelah pengobatan;
peningkatan rata-rata pada vertigo adalah 61,3% (± 32,6; median 50,0%). Selama episode VM,
14/19 mengalami sakit kepala. Tingkat keparahan sakit kepala rata-rata adalah 4,8 (± 2,4; median
4,5) sebelum eTNS, dan 1,4 (± 2,4; median 0) setelah pengobatan; berarti peningkatan sakit
kepala adalah 77,2% (± 32,7; median 100,0%). Pemeriksaan neuro-otologic normal selama
serangan VM di semua pasien, kecuali Pasien 7 yang memiliki nistagmus upbeat spontan yang
sembuh setelah eTNS. Perbaikan lainnya termasuk peningkatan tekanan mata, tekanan kepala,
dan nyeri wajah kronis. Dilaporkan tidak ada efek samping yang tak tertahankan.

Kesimpulan: Penelitian ini memberikan bukti awal bahwa eTNS adalah sebuah cara baru, non-
invasif, aman dan efektif untuk pengobatan serangan VM akut.

1. Pendahuluan
 Migrain vestibular (VM) merupakan penyebab neurologis tersering dari vertigo (1%
populasi orang dewasa), berdampak buruk pada kualitas hidup dan pemanfaatan layanan
kesehatan. Karena tidak ada terapi secara khusus yang disetujui untuk episode VM akut,
pedoman saat ini didasarkan pada pengobatan untuk sakit kepala migrain. Namun, pedoman
tersebut secara inheren terbatas karena episode VM tidak selalu disertai nyeri kepala, dan jika
ada, nyeri kepala kurang parah dari migrain biasa. Triptans mungkin berguna tetapi bukti klinis
tetap tidak meyakinkan. Vestibular supresan dan antiemetik sering diresepkan, tetapi berpotensi
menimbulkan efek samping sedative yang dapat mengganggu kerja pasien dan aktivitas sehari-
hari. Mengidentifikasi terapi awal yang efektif, dapat ditoleransi dengan baik, dan aman, tetapi
sampai saat ini belum terpenuhi untuk terapi tujuan di VM.

Neuromodulasi dengan external trigeminal nerve stimulation (eTNS) menggunakan

perangkat Cefaly® (CEFALY Technology, Seraing, Belgia) baru-baru ini menunjukkan sebagai
pengobatan yang aman dan efektif nyeri kepala migrain, baik untuk pencegahan, dan pengobatan
akut. Untuk terapi migrain, perangkat ini mengurangi keparahan nyeri kepala hingga 57–59%
(dibandingkan dengan 30% dengan perangkat palsu). Mekanisme eTNS pada sakit kepala
migrain tidak diketahui saat ini, tetapi mungkin terkait dengan perubahan pada gyrus cingulate
anterior. Studi retrospektif menunjukkan bahwa eTNS juga dapat menjadi modalitas terapeutik
yang efektif dan dapat ditoleransi dengan baik untuk terapi VM akut.

2. Metode

Studi retrospektif dengan single center telah disetujui oleh UT Badan Peninjau
Kelembagaan Barat Daya. Sebanyak 19 pasien (17 wanita) dengan VM di Klinik Gangguan
Vestibular & Neuro-Visual antara Mei 2018 dan Juni 2019 diidentifikasi untuk penelitian ini.
Pasien didiagnosis dengan VM, berdasarkan International Classification of Headache Disorders
(3rd edition) setidaknya 5 episode gejala vestibular dengan intensitas sedang atau berat,
berlangsung antara 5 menit dan 72 jam, dengan setengah dari episode terkait dengan setidaknya
satu dari tiga manifestasi migrain (unilateral, nyeri kepala berdenyut yang diperburuk oleh
aktivitas, fotofobia dan fonofobia, atau aura visual) pada pasien dengan riwayat saat ini atau
masa lalu migrain dengan / tanpa aura.

Tidak ada yang memiliki riwayat penyakit Meniere, operasi otologik, operasi
intrakranial, atau stroke posterior. Semua pasien diperiksa audiometri kecuali Pasien 9, 14, 17,
dan 19. Pasien 8 yang memiliki gangguan pendengaran sensorineural ringan bilateral, simetris,
frekuensi tinggi. Video nystagmography biasa saja pada Pasien 2, 3, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 13, 15,
16 dan 18; sisanya tidak menjalani video-nystagmography. MRI otak normal pada enam pasien,
dan menunjukkan beberapa lesi subkortikal MRI FLAIR-hyperintense. Tidak ada yang
menggunakan terapi neuromodulator lainnya (non-invasif stimulasi saraf vagus atau single-pulse
transcranial magnetic stimulation) untuk pencegahan migrain. Detailnya dirangkum dalam Tabel
1.

Pasien berada pada serangan VM akut, semua pasien secara lisan setuju untuk eTNS
dengan perangkat Cefaly® sebagai terapi untuk menilai manfaatnya dan memutuskan apakah
mereka ingin menggunakannya untuk perawatan VM. Tidak ada jenis obat yang digunakan
(triptan, analgesik, kortikosteroid, anti-emetik, atau vestibular depresant) sebelum eTNS, kecuali
untuk Pasien 10 (naratriptan 2,5 mg dua kali empat jam terpisah sekitar 24 jam sebelumnya), dan
Pasien 18 (naproxen 220 mg). Durasi dari permulaan serangan VM terhadap waktu pengobatan
eTNS dirangkum dalam Tabel 2.

Perangkat Cefaly® menghasilkan impuls mikro persegi panjang bifasik dengan rata-rata
listrik sama dengan nol, dikirim dengan ukuran 30 × 94 mm elektroda yang ditempatkan di atas
area distribusi cabang supratrochlear dan supraorbital dari divisi oftalmikus saraf trigeminal.
Selama sesi terapi 20 menit, diprogram listrik dikirim dengan lebar 250 μs, frekuensi 60 Hz, dan
intensitas maksimum 16 mA (dengan kemiringan progresif dari 1 hingga 16 mA selama 14
menit). Terapi tersebut aman dan dapat ditoleransi dengan baik, tetapi 2% pasien tidak dapat
menahan paresthesia atau nyeri lokal akibat stimulasi. Jika pasien merasa bahwa rangsangannya
terlalu kuat, satu kali tekan tombol akan menstabilkan intensitas untuk sisa sesi (pasien
menerima total dosis yang lebih rendah).

Sebelum eTNS, pasien menilai tingkat keparahan vertigo / pusing dan sakit kepala
mereka (jika ada) menggunakan skala analog visual (VAS) 10 poin dengan 0 menunjukkan tidak
ada nyeri / vertigo / pusing, dan 10 mewakili nyeri / vertigo / pusing terburuk yang bisa
dibayangkan. Semua pasien juga menjalani tes neuro-otologic di samping tempat tidur yang
terdiri dari menilai ocular ductions versions, adanya nistagmus saat fokus, nystagmus saat
melirik kiri, kanan, atas, dan bawah, pursuit halus, kecepatan dan akurasi saccade, tes impuls
kepala, dan refleks vestibulo-okuler (VOR). Subjek juga diperiksa dengan kacamata binocular
video inframerah (RealEyes® MicroMedical ™) untuk nystagmus dengan penghapusan fiksasi,
kompresi tragal, Valsava manuver, horizontal head shaking, getaran mastoid, hiperventilasi, dan
pengujian posisi (kanan / kiri Dix-Hallpike, head-hanging, supine, dan kepala terlentang kanan /
kiri).

Di bawah pengawasan, perawatan 20 menit dengan perangkat Cefaly® telah diberikan.

Pasien diminta untuk menilai vertigo / pusing / sakit kepala menggunakan VAS yang sama 15
menit setelah pengobatan eTNS. Pemeriksaan neuro-otologic di samping tempat tidur diulangi
setelah eTNS. Jika keluhan tida mereda disarankan untuk pemberian obat setelah meninggalkan
klinik. Mereka yang merasa lega cukup disarankan untuk menghubungi klinik untuk instruksi
lebih lanjut jika episode VM mereka terulang dalam 24 jam berikutnya.

2.1. Analisis statistik

Microsoft Excel 2010 digunakan menghitung usia rata-rata (dengan deviasi standar) dari kohort,
serta mean (dengan standar deviasi) dan median skor VAS pasien vertigo dan nyeri kepala (jika
ada) sebelum dan sesudah pengobatan eTNS, serta persentase perubahan skor tersebut.

3. Hasil

Usia rata-rata untuk kohort ini adalah 48,1 (± 12,2) tahun. Pemeriksaan neuro-otologic
selama VM akut tidak biasa pada semua kasus, kecuali pasien 7 yang memiliki nistagmus upbeat
spontan dengan pengangkatan fiksasi visual yang meningkat dengan kepala gemetar dan
hiperventilasi. Perkiraan waktu median dari awal episode VM hingga eTNS adalah 4 (0,25-48)
jam (rata-rata 8,2 ± 12,1). Semua 19 pasien melaporkan peningkatan vertigo. Tingkat keparahan
vertigo rata-rata adalah 6,6 (± 2,1; median 7) sebelum eTNS, dan 2,7 (± 2,6; median 3)
pengobatan berikut; berarti peningkatan keparahan vertigo adalah 61,3% (± 32,6; median
50,0%). Tujuh (36,8%) mengalami tuntas resolusi vertigo, sementara tiga (15,8%) melaporkan
setidaknya 50% perbaikan pada vertigo. Delapan (42,1%) menjelaskan penurunan vertigo
intensitas antara 25,0 dan 50,0%. Dari delapan pasien ini, lima (Pasien 1, 9, 13, 14, dan 16)
menderita pusing terus-menerus dengan episode VM yang ditumpangkan; eTNS menghilangkan
peningkatan vertigo terkait dengan serangan VM mereka, dan pusing sisa serupa untuk pusing
kronis dasar mereka. Tabel 2 dan Gbr. 1 merangkum file perubahan keparahan vertigo sebelum
dan sesudah eTNS. Selama episode VM, 14 dari 19 mengalami sakit kepala sebelum eTNS telah
diberikan. Tingkat keparahan sakit kepala rata-rata adalah 4,8 (± 2,4; median 4,5) sebelum
eTNS, dan 1,4 (± 2,4; median 0) setelah pengobatan; peningkatan rata-rata dalam intensitas sakit
kepala adalah 77,2% (± 32,7; median 100,0%). Dari 14 pasien ini, 13 mengalami peningkatan
keparahan sakit kepala, dan satu melaporkan tidak ada perubahan sama sekali. Delapan (61,5%)
mengalami kesembuhan total dari sakit kepala mereka, dan empat (30,8%) menggambarkan
kelegaan parsial (dua pasien dengan peningkatan> 50%). Silahkan lihat Tabel 2. Tidak ada
pasien yang melaporkan perbaikan vertigo yang memadai menghubungi klinik untuk melaporkan
kekambuhan atau perburukan vertigo. Pasien 4, 9, dan 12 mengalami pengurangan vertigo dan /
atau yang tidak adekuat sakit kepala dan disarankan untuk minum obat penyelamat seperti biasa.
Pasien 10 diresepkan pengurangan prednison karena kurangnya manfaat naratriptan.dll Tidak
ada perubahan dalam pemeriksaan neuro-otologic yang diamati pada mereka pasien dengan
temuan pemeriksaan normal sebelum eTNS. Khususnya, nystagmus optimis yang menyertai
serangan VM di Pasien 7 diselesaikan (lihat Video) setelah perawatan. Gejala lain juga
merespons eTNS dengan baik. Pasien 13 menderita refrakter kronik kanan otalgia dan nyeri
wajah setelah Bell's palsy pada usia 46; tingkat nyeri dasar dari 8/10 menurun menjadi 5/10
setelah eTNS, mewakili kesuksesan pertama pengobatan untuk otalgia dan nyeri wajah ini.
Pasien 3 mengalami resolusi lengkap dari kepala iktal dan tekanan mata (dari tingkat keparahan
5/10) mengikuti eTNS. Pasien 5 menjelaskan resolusi lengkap dari kepala iktal tekanan (dari
tingkat keparahan 8/10) setelah pengobatan. Tidak ada efek samping tak tertahankan yang
dilaporkan oleh pasien kami, dan semuanya menyelesaikan seluruh perawatan 20 menit. Tidak
ada yang melaporkan memburuk gejala mereka. Semua pasien terlihat dalam tindak lanjut antara
3 dan 6 bulan kemudian, kecuali untuk pasien 8 dan 19. Dalam kelompok ini, delapan terus
menggunakan perangkat Cefaly® untuk pencegahan dan penyelamatan VM (Pasien 13
melaporkan bahwa nyeri wajah dan otalgia sangat terkontrol dengan baik baik), lima lebih suka
terus menggunakan agen farmakologis untuk VM, dan empat orang tidak mampu membeli
perangkat tersebut.

4. Diskusi

Studi kami memberikan bukti awal bahwa eTNS efektif dan terapi penyelamatan yang dapat
ditoleransi dengan baik untuk VM akut. ETNS tunggal 20 menit pengobatan berhasil
memperbaiki vertigo pada 19/19 pasien (Gbr. 1), dan sakit kepala pada 14/19 pasien. Vertigo
sudah sembuh total dialami pada 7/19, dan nyeri kepala hilang total dilaporkan oleh 14/8. Lima
pasien menggambarkan resolusi lengkap dari vertigo dan Gambar 1. Grafik boxplot yang
merepresentasikan perubahan terkait migrain vestibular keparahan vertigo (berdasarkan skala
analog visual) sebelum dan sesudah stimulasi saraf trigeminal eksternal (eTNS). Tingkat
keparahan median dari vertigo adalah 7 sebelumnya eTNS dan 3 setelah pengobatan. S.C. Beh
Journal of the Neurological Sciences 408 (2020) 116550 sakit kepala dengan eTNS. Penurunan
rata-rata keparahan vertigo 61,3% (± 32,6; median 50,0%), serupa dengan penurunan 57-59%
dalam keparahan sakit kepala penyelamatan migrain akut dengan 60 menit eTNS [13,14].
Peningkatan rata-rata dalam keparahan sakit kepala dalam penelitian kami sebesar 77,2% (±
32,7; median 100,0%) lebih besar dari yang dilaporkan sebelumnya [13,14]; perbedaan ini
kemungkinan besar karena ukuran sampel kami yang lebih kecil. Meskipun 8/19
menggambarkan penurunan keparahan vertigo antara 25,0 dan 50,0%, eTNS benar-benar
meredakan vertigo yang terkait dengan serangan VM di lima dari pasien ini, mengembalikan
mereka ke pusing konstan dasar mereka. Sebagai catatan, tanda dan gejala lain juga membaik
dengan eTNS. Nistagmus optimis yang terlihat selama serangan VM Pasien 7 diselesaikan
setelahnya pengobatan. Tekanan kepala dan mata dialami oleh beberapa pasien selama Episode
VM diperbaiki setelah eTNS. Pasien 13 dilaporkan perbaikan pada telinga kanan refraktori
kronis dan nyeri wajah dengan pengobatan. Efek eTNS pada VM kemungkinan besar disebabkan
oleh sirkuit saraf trigemino-vestibular yang saling berhubungan. Hubungan anatomi antara
sistem trigeminal, dan inti vestibular juga vestibulocerebellum dikenal baik pada hewan [17-28].
Secara fisiologis, stimulasi trigeminal mengubah aktivitas di inti vestibular, dan memodulasi
amplitudo dan frekuensi nystagmus kalori masuk hewan [29–31]. Pada pasien migren, stimulasi
trigeminal listrik dapat menyebabkan nistagmus, atau memodifikasi (biasanya meningkatkan)
nistagmus yang sudah ada sebelumnya [32]. Selanjutnya, nukleus traktus solitarius, yang penting
lokus untuk interaksi trigemino-vestibular-vagal, sangat penting dalam patofisiologi mabuk
perjalanan dan mual pada migrain [33-35]. Di tingkat kortikal, pencitraan fungsional
mengungkapkan hal itu peningkatan metabolisme glukosa di korteks orbitofrontal dan korteks
cingulate anterior menyertai penurunan frekuensi migraine mengikuti eTNS [36]. Sebagai
catatan, stimulasi vestibular mengaktifkan anterior cingulate cortex [37], dan insular cortex [37]
yang pada gilirannya, terhubung ke korteks orbitofrontal [38], menunjukkan peran untuk ini
jaringan saraf baik dalam pemrosesan informasi vestibular maupun patofisiologi migrain.
Singkatnya, eTNS dapat mengganggu rangkaian aktivitas yang bertanggung jawab untuk
menghasilkan serangan VM dengan mengubah batang otak, serebelar dan / atau aktivitas
vestibular kortikal melalui modulasi sinyal aferen melalui divisi oftalmikus trigeminal saraf.

Seperti penelitian kecil berlabel terbuka lainnya, efek plasebo tidak bisa dikecualikan dan
hasilnya tidak dapat digeneralisasikan. Namun, studi kami memberikan bukti konsep yang
mendukung double-blind, randomized, uji klinis terkontrol palsu dari eTNS di VM. Padahal
durasinya dari permulaan VM sampai pengobatan eTNS sangat bervariasi dalam kohort ini (dari
15 menit sampai 2 hari), setiap pasien menggambarkan peningkatan keparahan vertigo; namun,
mungkin ideal untuk menyelidiki efek eTNS di dalamnya 20 menit episode VM akut dalam uji
klinis, serupa dengan penggunaannya di sakit kepala migrain. Studi ini tidak secara formal
mengevaluasi kebebasan dari sakit kepala dan vertigo dalam 2 jam, hasil tipikal mengukur
migrain akut percobaan pengobatan. Karena keterbatasan waktu, eTNS 20 menit diberikan;
manfaat pengobatan 60 menit pada serangan VM harus diselidiki. Kesimpulannya, ini kecil,
pusat tunggal, retrospektif tidak terkontrol studi memberikan bukti awal, bukti konsep yang
digunakan eTNS Cefaly® adalah terapi neuromodulator baru non-invasif yang menghasilkan
bantuan serangan VM yang cepat dan efektif. Uji klinis acak terkontrol palsu diperlukan untuk
menyelidiki lebih lanjut manfaat dari eTNS sebagai terapi penyelamatan untuk VM.