SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK TANAH/HIBAH

Pada hari ini minggu tanggal tujuh belas bulan oktober dua ribu sepuluh kami yang
bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

I. Nama : Yahya Padang

U mur : 45 tahun
Agama : islam
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Jl. Widodo huta III nagori karang sari
Kec. Gunung maligas kab. Simalungun
( Di sebut pihak I )

Dalam hal bertindak selaku pemilik sebidang tanah dengan luas tanah 1782 meter
( 66 x 27 ), yang terletak di kawasan daerah pelangi sipitu kel. Sidiangkat
Kab.Dairi,dalam surat pelepasan hak atas tanah ini disebut pihak pertama (I).

II. Nama : Lely Herawaty Limbong

Umur : 37 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sidiangkat Kab.Dairi
disebut pihak kedua (II)

Menerangkan bahwa pada hari ini pihak I (pertama) telah melepaskan tanah tersebut
diatas kepada pihak II (kedua) dengan harga Rp 3.500.000,- ( tiga juta lima ratus ribu
rupiah ) tunai yang telah disepakati oleh kedua belah pihak. Surat ini juga telah disepakati
sebagai tanda terima ( kwitansi ).

Dengan batas-batas sebagai berikut :

- sebelah utara berbatas dengan tanah : Pak Julkipli Padang 57 m

- sebelah selatan berbatas dengan tanah : Pak Jamirun Padang 66 m
- sebelah barat berbatas dengan tanah : Pak Julkipli Padang 21 m
- sebelah timur berbatas dengan tanah : Pak Latif Malango 27 m

Selanjutnya dalam penyerahan ini, pihak pertama menjamin sepenuhnya :

1. tanah tersebut adalah benar milik pihak pertama dan tidak tersangkut silang sengketa
terhadap pihak lain, baik batas-batasnya maupun penguasaannnya.

2. tanah tersebut tidak dijadikan sebagai agunan untuk urusan utang piutang pihak lain.

3. sejak surat penyerahan ini diperbuat, maka tanah tersebut diatas sepenuhnya menjadi hak
dan tanggung jawab pihak kedua.
 4. gugurlah hak pihak pertama atas tanah tersebut.

Demikianlah surat pernyataan pelepasan hak/hibah tanah ini kami perbuat dengan
sebenarnya dihadapan saksi-saksi dalam keadaan sehat dan waras tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

Karang sari, 17 oktober 2010

Yang menerima hak, Yang melepaskan hak,

Pihak kedua ( II ) pihak pertama ( I )

Lely herawaty limbong Yahya padang

Saksi-saksi :

1. latif malango ____________

2. jamirun padang _____________

3. amir angkat ____________

Sankasi sebagai berikut :

Apa bila ada ganggu gugat dari pihak lain maka pihak pertama bersedia menyelesaikan
dengan perdata dan apabila tidak dapat di selesaikn maka pihak pertama bersedia
mengembalikan kerugian pihak kedua tersebut diatas