Dokumen - Tech Obat Penting
Dokumen - Tech Obat Penting
2 Fenilbutason
1. tablet salut 200 mg Phenylbutazon Erla
Fenilbutazon Phap
3 Ibuprofen
1. tablet 200 mg Ibuprofen Yari
Ibuprofen Infa
Ibuprofen Phap
4 Metampiron
1. tablet 500 mg 15 tab/kasus Fytogin Phyt
Antalgin Mari
Antalgin Infa
5 Parasetamol
1. tablet 500 mg Nalgesik Phyt
Paracetamol Mari
Paracetamol Bern
Paracetamol Infa
Lanamol Land
1
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
5 Parasetamol
3. drop 100 mg/ml Paracetamol Infa
Turpan drop Cors
Fasidol Drop Ifar
6 Asam Mefenamat
1. kapsul 250 mg Asam Mefenamat Aptk
7 Tramadol
Untuk nyeri berat (standar visual analog score
6-10) dan nyeri post operatif
2
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
8 Ketorolac Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar visual analog score
6-10) dan nyeri post operatif
1. tablet 10 mg Ketorolac Bern
Ketorolac Nove
Farpain Prat
2 Ketoprofen
1. tablet 50 mg Ketoprofen Bern
Ketoprofen Hexp
Remapro 50 Mers
Kaltrofen Kalb
3
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
2 Ketoprofen
2. tablet 100 mg Ketoprofen Nove
Ketoprofen OGB Otto
Hextrofen Finu
Kaltrofen Kalb
Profika-E 100 Ikap
3 Meloxicam
1. tablet 7,5 mg 30 tab/bulan Meloxicam Infa
Cameloc Dexa
Meloxicam Kifa
Velcox Nove
Meloxicam Bern
Meloxicam Otto
Meloxicam Yari
Artrilox Comb
Mexpharm Dank
4
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
1.3 ANTIPIRAI
1 Allopurinol
1. tablet 100 mg 90 tab./bln Allopurinol Land
Allopurinol Bern
Allopurinol Hexp
Linogra Graf
Merzaluric Mari
Omeric Muti
Sinoric 100 Mers
2 Probenesid
1. tablet FC 500 mg Probenid Dexa
3 Piroxicam
Untuk artritis berat
1. tablet 10 mg 30 tab./bln Piroxicam Graf
Piroxicam Nove
2 - ANESTETIK
2.1 UMUM
1 Midazolam
Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi
dan maintenance selama anestesi umum
1.injeksi 5 mg/5ml amp @ 5 ml 3 amp/kasus Hipnoz Phar
Fortanest Kalb
Miloz Nove
Sedacum Dexa
5
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
1 Deksametason
1. injeksi 0,5 mg/ml amp @ 1 ml 4 amp/hari Deksametason Aptk
2 Difenhidramin
1. inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml Difenhidramin Phap
3 Epinefrin (Adrenalin)
1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) amp. Epinefrine Ethi
@ 1 ml.
4 Klorfeniramin
1. tab 4 mg (Hidrogren maleat) CTM Glob
CTM Mari
5 Mebhidrolin Napadisilat
1. tab 50 mg Gabiten Ifar
Omecidal Muti
Interhistin Intr
6 Loratadine
Tidak untuk jangka panjang
1. Kaplet 10 mg 1 tab/hari, maks 5 Loratadine Land
hari
Loratadin Nove
Loratadine Infa
Loratadine Hexp
Allohex Dank
Cronitin Glob
4.1 UMUM
1 Karbo Adsorben
1. tab 0,5 gr Karbo Adsorben Aptk
2 Magnesium Sulfat
1. serbuk, ktg 30 gr Magnesium Sulfat Aptk
3 Kalsium Glukonat
1. inj 100 mg/ml, amp @ 10 ml Ca Gluconas Ethi
4 Natrium Tiosulfat
1. inj. 25 %, amp @ 10 ml Natrium Tiosulfat Aptk
6
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
4.2 KHUSUS
1 Deferoksamin Metansulfonat
Untuk terapi kelasi besi
1. serb. inj. 500 mg/ml, vial @ 10 ml. 20 vial/minggu Desferal Nova
2 Deferasiroks
Untuk terapi kelasi besi
1. tab 250 mg 20-30 mg / kg Exjade Nova
BB/hari
3 Deferiprone
Untuk terapi kelasi besi
1.tab 500 mg 75-100 Ferriprox FCT Quam
mg/kg/BB/hari
4 Mesna
Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid
dosis tinggi dan ifosfamid
1. inj. 400 mg, amp @ 4 ml 20 amp/seri atau Uromitexan Tmin
sesuai dengan dosis
Ifosfamid
5 Naloxone HCl
Tidak boleh digunakan untuk depresi
pernapasan yang bukan disebabkan oleh
morfin/opioid
1. inj 0.4 mg/ml, amp 2 ml Nokoba Prat
6 Neostigmine
1. inj 0.5 mg/ml Neostigmin Hameln Comb
Prostigmin Tmin
3. lar. rectal 5 mg/ml, tube 2,5 ml 2 tube/hari, bila Stesolid Rectal Acta
kejang Trazep Prat
4. lar. rectal 10 mg/ml, tube 2,5 ml 2 tube/hari, bila Stesolid Rectal Acta
kejang Trazep Prat
7
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
2 Fenitoin Na.
1. kaps.100 mg 90 kap./bln Phenytoin Ikap
Kutoin Mers
Zentropil Luca
3 Fenobarbital
1. tab.30 mg Fenobarbital Kifa
Fenobarbital Infa
4 Natrium Valproat
Untuk epilepsi umum (general epilepsy)
1. tab 250 mg 60 tab./bln Depakote ER Abbt
5 Topiramate
- Untuk terapi lini kedua focal epilepsy yang
tidak terkendali
- Tidak digunakan untuk vertigo dan sakit
kepala
1. tab 25 mg Topamax John
2 Gabapentin
Hanya untuk kasus neuropatic pain
1. kapsul 100 mg Gabexal Sand
Alpentin Acta
8
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
6 - ANTIINFEKSI
2 Mebendazol
1. tab. 500 mg Mebendazol Aptk
3 Pirantel
1. tab. 125 mg (sebagai Pamoat) Pyrantel Kifa
6.1.2 ANTIFILARIA
1 Dietilkarbamazin
1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) Dietilkarbamazin Aptk
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1 Amoksisilin Anhidrat
1. kaps 250 mg Amoxicillin Infa
Amoxycillin Kifa
9
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
2 Ampisilin
1. kaps. 500 mg Ampicillin Plab
Ampicillin Kifa
Kemocil 500 Phyt
Ampicillin Infa
Ampicillin Muti
5 Benzatin Penisilin
1. serb. inj. 1,2 jt IU/vial 20 ml Benzatin Penisilin Phap
6 Meropenem
1. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: 10 hari
- Infeksi berat appendicitis dengan
peritonitis
- Infeksi meningitis berat kecuali yang
disebabkan oleh Streptococcus
2. Harus disesuaikan dengan hasil kultur
1. inj. 500 mg Meropenem Bern
Tripenem Dexa
Merobat Intr
Merofen Dank
Meronem Asca
Ronem Prat
10
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
7 Cefazolin
Untuk profilaksis pada bedah
1. inj. 1 gram Selama 24 jam Cefazolin Dexa
Evalin Ethi
6.2.2 TETRASIKLIN
1 Tetrasiklin HCL
1. kaps 500 mg Camicycline Luca
Farsyclin Forte Ifar
2 Oksitetrasiklin HCl.
1. inj. 500mg/ml, vial @ 10 ml. Terramycin Pfiz
Oxybiotic Bern
3 Doksisiklin
1. kaps 100 mg (sbg.hiklat/HCl) Doxycycline Infa
Doxacin Otto
Dohixat Ifar
6.2.3 KLORAMFENIKOL
1 Kloramfenikol
1.kaps. 250 mg Chloramphenicol Phap
Chloramphenicol Kifa
Camicetine Luca
Lanacetine Land
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL
1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik)
kombinasi :
a. Sulfametoksazol 100 mg.
b. Trimetoprim 20 mg.
1. tab. Kotrimoxazole Pediatrik Phyt
Kotrimoxazole Pediatrik Phap
11
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
2 Kotrimoksazol (Pediatrik)
Kombinasi tiap 5 ml suspensi :
a. Sulfametoksazol 200 mg.
b. Trimetoprim 40 mg.
1. sir btl. 60 ml. Kemocid Phyt
Cotrimosazole Phap
Omegtrim Muti
Fasiprim Ifar
Sultrimmix Bern
4 Kotrimoksazol Forte
Kombinasi :
a. Sulfametoksazol 800 mg.
b. Trimetoprim 160 mg.
1. tab. Cotrimoxazole Bern
Sultrimmix DS Bern
Fasiprim Forte Ifar
Graprima Forte Graf
Ottoprim Forte Otto
Pehatrim Forte Phap
6.2.5 MAKROLID
1 Eritromisin
1. kaps 250 mg (sebagai Stearat) Erythromycin Infa
Trovilon Ifar
2 Spiramisin
1. tab 500 mg Spiramisin Nove
Rofacin Cors
Sorov Soho
12
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
3 Klindamisin
1. kaps. 150 mg Clindamycin Bern
Clindamycin Dexa
Clindamycin Nove
Clindamycin Infa
Dacin 150 Mers
Lindan Cors
4 Roxithromycin
1. tab 150 mg Ixor Soho
Simacron Temp
Sitro 150 Intr
Rulid Aven
5 Azithromycin
1. tab 250 mg Zicho 250 Nich
Zycin Intr
6.2.6 AMINOGLIKOSID
1 Gentamisin
1.inj. 40 mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ Gentamycin Infa
2 ml Timact Prat
Ethigent Ethi
2 Streptomisin
1. serb.inj.1000 mg/vial (sbg.Sulfat) Streptomycin Meiji Meij
3 Kanamisin
1.kaps 250 mg Kanamycin Meiji Meij
13
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
4 Amikasin sulfat
Untuk kasus yang sudah resisten dengan
gentamisin
1. Inj 250 mg, vial Amikacin Dexa
Mikasin Dank
6.2.7 KUINOLON
1 Siprofloksasin
1. tab. 250 mg Ciprofloksasin Hexp
Ciprofloksasin Infa
2 Levofloxacin
Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada 14 hari
pasien yang telah resisten dengan antibiotika
lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan
hasil resistensi test)
1. tab 500 mg Levofloxacin Kifa
Levofloxacin Dexa
Levofloxacin Bern
Levofloxacin Infa
Levofloxacin Soho
14
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
3 Ofloksasin
Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran 10 hari
kemih, prostat, dan ginekologi.
1. tab 200 mg Ofloxacin Infa
Ofloxacin Nove
Flotavid 200 Mers
6.2.8 SEFALOSFORIN
1 Sefadroksil
1. kap. 500 mg Cefadroksil Hexp
Cefadroxil Bern
Cefadroxil Plab
Cefadroxil Dexa
Cefadroxil Ifar
Cefadroxil Soho
2 Sefotaxim
1. serb.inj. 500 mg /vial Cefotaxime Hexp
3 Seftriakson
1. serb. inj. 1000 mg / vial 4 vial Ceftriaxone Dexa
Ceftriaxone Bern
Ceftriaxone Hexp
Ceftriaxone Infa
4 Ceftazidime
Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada
pasien yang telah resisten dengan antibiotika
lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan
hasil resistensi test)
15
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
6.2.9 GLIKOPEPTIDA
1 Vancomycin Hidrokhlorida
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif
(dibuktikan dengan hasil kultur)
2 Teicoplanin
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif
(dibuktikan dengan hasil kultur)
6.3.2 ANTITUBERKULOSIS
1 Etambutol Hidroklorid
1. tab 250 mg Tibitol Mers
Etambutol Mari
2 Isoniazid
1. tab 100 mg Isoniazid Aptk
3 Pirazinamid
1. tab 500 mg Pyrazinamide Infa
Corsazinamide Cors
16
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
4 Rifampisin
1. tab 300 mg Rifampicin Infa
5 Kombinasi :
a. Rifampicin 150 mg
b. Isoniazid 75 mg
c. Pyrazinamide 400 mg
d. Ethambutol 275 mg
1. tab 15 mg/kg BB, Rimstar 4FDC Sand
maks selama 2
bulan pertama
6.4 ANTIFUNGI
1 Griseofulvin : Micronized
1. tab. 125 mg Griseofulvin Infa
Omefulvin Muti
2 Ketokonazol
1. tab 200 mg Ketokonazol Hexp
Tokasid Graf
Omegzole Muti
Mycazol Erli
Solinfec Ifar
3 Nistatin
1. tab salut 500.000 IU 30 tab/bulan Nistatin tsg Phap
17
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
5 Boraks Gliserin
1. cairan 5%, btl. 10 ml. Boraks Gliserin Aptk
6 Gentian Violet
1. larutan 1 % botol 10 ml Gentian Violet Aptk
7 Fluconazol
Untuk kandidiasis sistemik
1. kaps 150 mg Fluconazole Kifa
Kifluzol Kifa
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
1 Metronidazol
1. tab 250 mg Metronidazole Phyt
Metronidazole Phap
Metronidazole Kifa
18
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
6.5.2 ANTIMALARIA
1 Antimalaria DOEN
Kombinasi :
a.Pirimetamin 25mg
b.Sulfadoksin 500mg
1. tab Komb : Sulfadoxine + Kifa
Pyrimethamine
Plasmodin Ifar
2 Kuinin
Untuk malaria cerebral
1. tab. 200 mg Kuinin Aptk
3 Primakuin
1. tab 15 mg (sbg. Fosfat) Primakuin Phap
4 Kombinasi:
a. Artemether 20 mg.
b. Lumefantrine 120 mg
Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum
1. tab 24 tab/kasus Coartem Nova
5 Artemether
1. inj. 80 mg Artem Mmbi
19
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
Ribavirin
1. tab 200 mg Copegus Roch
2 Telbivudin
Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
(SE Direksi No. 2779/II.1/0410 tentang
Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes
(Persero))
1. tab 600 mg Sebivo Nova
3 Lamivudin
Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
(SE Direksi No. 2779/II.1/0410 tentang
Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes
(Persero))
1. tab 100 mg 3 TC HBV Glax
7 - ANTIMIGREN
1 Ergotamin
Untuk serangan migren akut
1. tab. 1 mg.(tartrat) 8 tab/minggu Ericaf Temp
8 - ANTIPARKINSON
1 Triheksifenidil HCl.
1. tab. 2 mg Trihexyphenidyl Yari
Hexymer Mers
20
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
2 Kombinasi :
a. Levodopa 100 mg,
b. Benzerasid 25 mg.
1. kaps 180 kaps/bln Levoben Mers
Leparson Dexa
Pardoz Kalb
Levazide Pyri
Madopar Roch
3 Pramipexole HCl
1. tab 0,375 mg 30 tab/bulan Sifrol ER Boeh
4 Kombinasi :
a. Levodopa 100 mg
b. Carbidopa 25 mg
c. Entecapone 200 mg
1. tab 90 tab/bln Stalevo Nova
1 Pyridostigmine
1. tab 60 mg 120 tab/bln Mestinon Tmin
10.1 ANTIANEMI
1 Asam Folat
1. tab 1 mg Anemolat Phap
21
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
10.2 ANTIKOAGULASI
1 Fitomenadion (vitamin K)
1. tab salut 10 mg Vitamin K Kifa
Phytomenadione Phap
2 Heparin Natrium
1. inj. 5000 IU/ml, vial 5 ml. Inviclot Prat
3 Warfarin
Untuk terapi trombosis
1. tab. scored 2 mg.(garam Na/K) Simarc 2 Prat
Warfarin Eisa
4 Asam Traneksamat
Hanya untuk hipofibrinogenemia
1. kaps/tab. 250 mg Clonex Cors
Kalnex Kalb
Transamin Ppin
22
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
5 Nadroparine Calcium
"Bahan dasar terbuat dari babi"
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
6 Enoxaparine Sodium
"Bahan dasar terbuat dari babi"
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
7 Fondaparinux
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
8 Rivaroxaban
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep Vein
Thromboembolism) pada hip dan knee
replacement
9 Dabigatran Etexilate
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep Vein
Thromboembolism) pada hip dan knee
replacement
1. kaps 75 mg 60 tab, pasca Pradaxa Boeh
operasi
23
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
11.1 ANTISEPTIK
1 Hidrogen Peroksida
1. cairan 3%, btl 10 ml Hidrogen Peroksida Aptk
2 Kalium Permanganat
1. serb. 5 gr Kalium Permanganat Aptk
11.2 DESINFEKTAN
1 Etakridin (Rivanol)
1. lar. 0,1 % btl 200 ml Rivanol Ikap
2 Etanol 70 %
1. btl 100 ml Alkohol Nufa
12.1 DIURETIK
1 Amilorid HCl
1. tab 2,5 mg 30 tab/bulan Lorinid Mite Acta
2 Furosemid
1. tab 40 mg Gralixa Graf
Furosemide Infa
3 Hidroklorotiazid (HCT)
1. tab 25 mg Hidroklorotiazid Kifa
4 Manitol
1. Lar Infus 20 %, btl 500 ml 2 btl/hari Infusan M20 Sanb
Mannitol Finu
Otsu Manitol 20 Otsu
24
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
5 Spironolakton
1. tab. 25 mg Spironolacton Dexa
Spironolakton Otto
Carpiaton Prat
Spirola Dank
6 Kombinasi :
a. Spironolakton 25 mg
b. Thiabutazide 2,5 mg
1. tab. Spironolakton 25 mg + Aptk
Thiabutazide 2,5 mg
2 Doxasozin Mesylate
1. tab 1 mg 30 tab/bln Cardura Pfiz
3 Dutasteride
1. kapsul lunak 0,5 mg. Avodart Gski
4 Tamsulosine
1. tab 0,2 mg 30 tab/bln Harnal D Aste
25
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
2 Gliclazide
1. tab. 80 mg. 60 tab/bln Gored Bern
Glicab Temp
Glidabet Kalb
Glikamel Phar
Glucodex Dexa
3 Glipizide
1. tab 5 mg 90 tab/bln Glyzid Sunt
4 Glikuidon
Untuk pasien diabetes dengan komplikasi ginjal
dan/atau hati
1. tab. 30 mg 90 tab/bln Fordiab Dank
Lodem Dexa
Glidiab Soho
Glurenorm Boeh
5 Glimepiride
1. tab 1 mg 60 tab/bln Glimepiride Hexp
Mepirilid Comb
Diaversa Dexa
Mapryl Ikap
Glimepiride Bern
Actaryl Acta
Metrix Kalb
Solosa Sano
26
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
5 Glimepiride
3. tab 3 mg 60 tab/bln Glimepiride Hexp
Norizec Dava
Glimepiride Bern
Actaryl Acta
Solosa Sano
13.1.2 BIGUANID
1 Metformin
1. tab. 500 mg. 90 tab. / bln Omeglucophage Muti
Glikos Ifar
Gludepatic Prat
Metformin Bern
Metformin Hexp
Metformin Dexa
Glucotika Ikap
Gliformin Temp
13.1.4 TIAZOLIDINEDION
1 Pioglitazone
Tidak diberikan pada pasien dengan faktor
resiko penyakit Kardiovaskuler
1. tab 15 mg Actos/Pioglitazone TI Take
Deculin Dexa
Pionix Dank
27
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
2 Analog Insulin
Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang
resisten dengan golongan Sulfonil Urea
a. Basal Insulin Analog
1. inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3 Lantus Solostar Pen Aven
ml
2. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. Levemir FlexPen Novo
28
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
2 Etinilestradiol
1. tab 0,05 mg 30 tab. / bln Lynoral Sche
13.3.2 PROGESTERON
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus
abnormal, endometriosis.
1 Noretisteron
1. tab 5 mg 30 tab/bln Nosthyra Sunt
Norelut Dexa
Primolut N Bayr
2 Medroxyprogesterone
1. tab 5 mg 30 tab/bln Prothyra Sunt
2 Natrium Tiroksin
1. tab 0,1 mg 60 tab/bln Euthyrox Merc
3 Propiltiourasil
1. tab 100 mg 90 tab/bln Propiltiourasil Aptk
4 Karbimazol
1. tab 5 mg 90 tab/bln Neo-Mercazole Nich
5 Thiamazol
1. tab 5 mg 120 tab/bln Thyrozol Merc
13.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
1. tab 0,5 mg Deksametason Mari
Lanadexon Land
Dexametazone Graf
Etason Otto
Dexamethasone Bern
Deksametason Phap
2 Metil Prednisolon
1. tab. 4 mg Methylprednisolone Yari
Metil Prednisolon Hexp
Methylprednisolone Bern
Methylprednisolone Dexa
Methylprednisolone Nove
Methylprednisolone Phap
Metil Prednisolon Soho
Metil Prednisolon Erla
Metilprednisolon Otto
Rhemafar Ifar
Lexcomet Mola
29
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
2 Metil Prednisolon
1. tab. 4 mg Ometilson Muti
Tison Land
Toras Phar
3 Prednison
1. tab. 5 mg Prednison Muti
Nufapredson Nufa
Prednison Kifa
14 - OBAT KARDIOVASKULER
14.1 ANTIANGINA
1 Diltiazem HCl.
1. tab 30 mg 30 tab/bln Diltiazem Dexa
Diltiazem Kifa
Diltiazem Infa
Farmabes Prat
2 Isosorbid Dinitrat
1. tab sublingual 5 mg Isosorbid Dinitrat Land
Isosorbid Dinitrat Infa
Farsorbid Prat
3 Gliseril Trinitrat
1. tab 2,5 mg Nitrokaf Retard Kifa
30
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
14.2 ANTIARITMIA
1 Epinefrin (Adrenalin)
1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) amp. Epinefrine Ethi
@ 1 ml.
2 Propranolol HCl.
1. tab. 10 mg Propranolol Dexa
Farmadral Prat
3 Amiodaron HCl.
Untuk kasus rawat inap
1. tab. 200 mg. Tiaryt Prat
14.3 ANTIHIPERTENSI
14.3.1 ACE INHIBITOR
1 Kaptopril
1. tab. scored 12,5 mg 90 tab/bln Captopril Hexp
Captopril Infa
Captopril Phap
Dexacap Dexa
Farmoten Prat
Vapril Phap
2 Lisinopril
1. tab. 5 mg 30 tab/bln Noperten Dexa
Tensiphar Acta
Interpril Intr
31
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
3 Ramipril
1. tab 1,25 mg 30 tab/bln Ramixal Sand
4 Imidapril
1. tab 5 mg 30 tab/bln Tanapress Tana
5 Perindopril Arginine
1. tab 5 mg 30 tab/bln Bioprexum Serv
2 Atenolol
1. tab. 50 mg 30 tab/bln Tensinorm Mdkn
Betablok Kalb
Farnormin Prat
3 Bisoprolol
Hanya untuk kasus hipertensi
1. tab 5 mg 30 tab/bln Bisoprolol Hexp
Bisoprolol Nove
Hapsen FC Phar
Beta-One Dank
Bisovell Nove
Biscor Dexa
Concor 5 Merc
Maintate Tana
32
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
2 Amlodipin Besylat
1.tab 5 mg 30 tab/bln Amlodipin Hexp
Amlodipin Bern
Amlodipin Kifa
Amlodipin Besylat Infa
Amlodipine Dexa
Amlodipine Land
Amlodipine Yari
Comdipin Comb
Actapin Acta
Gensia Phar
Hexavask Finu
Provask Ikap
Amlogrix Aven
Divask Kalb
Gravask Graf
3 Amlodipin Maleat
1. tab 5 mg 30 tab/bln Amdixal Sand
4 Verapamil
1. tab 80 mg 90 tab/bln Verapamil Kifa
33
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
5 Diltiazem
1. kap 100 mg 30 tab/bln Herbesser CD Tana
6 Nicardipine Hydrochloride
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap
1. Inj. 10 mg, amp @ 10 ml 4 amp/hari Perdipine Aste
7 Nimodipine
Hanya untuk perdarahan subaraknoid primer
1. tab 30 mg Nimotop tab Bayr
2 Irbesartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE
inhibitor
1. tab 150 mg 30 tab/bln Irbesartan Land
Irtan Ikap
Irbedox Sand
Irvebal Aven
3 Telmisartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE
inhibitor
1. tab 80 mg 30 tab/bln Micardis Boeh
34
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
4 Candesartan Cilexetil
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE
inhibitor
1. tab 8 mg 30 tab/bln Candesartan TI Take
2 Metildopa
Selektif untuk wanita hamil
1. tab. 250 mg Dopamet Acta
3 Reserpin
1. tab 0,25 mg Reserpin Infa
4 Beraprost Sodium
Untuk hipertensi pulmonal 120-180 mcg /hari
1. tab 20 mcg Dorner Aste
5 Terazosin HCl
(lihat kelas terapi 12.2 nomor 1)
1. tab 1 mg 30 tab/bln
2. tab 2 mg 30 tab/bln
6 Doxasozin Mesylate
(lihat kelas terapi 12.2 nomor 2)
1. tab 1 mg 30 tab/bln
2. tab 2 mg 30 tab/bln
2 Bisoprolol
1. tab 2,5 mg
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan 30 tab/bln Beta-One Dank
penurunan fungsi ventrikular sistolik Concor Merc
Maintate Tana
3 Carvedilol
1. kap. 6.25 mg
Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik 30 kap / bln Vbloc Kalb
Carbloxal Sand
35
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
4 Ramipril
(lihat kelas terapi 14.3.1 nomor 3)
1. tab 1,25 mg 30 tab/bln
2. tab 2,5 mg 30 tab/bln
3. tab 5 mg 30 tab/bln
4. tab 10 mg 30 tab/bln
14.5 ANTITROMBOTIK
1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
1. tab 80 mg 30 tab/bln Miniaspi Mers
Aspilets Dava
2 Clopidogrel
- Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA
dan Vascular Stenting
- Pasien yang menderita recent myocardial
infarction, ischaemic stroke atau established
Peripheral Arterial Disease (PAD)
- Pasien yang menderita sindrom koroner akut:
NON STEMI (unstable angina) dan STEMI
- Hati-hati interaksi obat pada pasien yang
menggunakan obat-obat golongan proton
pump inhibitor (PPI)
14.6 TROMBOLITIK
1 Streptokinase
Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU
1. serb. inj. 1.500.000 IU / vial 1 vial/kasus Streptase Dexa
2 Alteplase
Hanya untuk : Infark myocard akut di ICCU
dalam waktu 12 jam
1. inj 50 mg/vial 2 vial/kasus Actilyse Boeh
36
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
2 Dobutamin HCl
Hanya untuk:
- Infark Myocard akut
- Dekompensasi kordis akut
1. inj. 250 mg/vial 5 vial/hari Cardiject Danp
Dobutamine Hameln Comb
Dominic Kalb
Doburan Dipa
Dobutel Nove
Inodex Dexa
3 Norepinepherine
1. inj 4 mg/4ml, amp 4 ml Raivas Dexa
Vascon Prat
37
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Simvastatin
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet
pada pasien hiperlipidemia dengan:
- kadar LDL> 160 mg/dl untuk pasien tanpa
komplikasi DM/PJK, atau
- kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien PJK,
atau
- kadar LDL > 130 mg/dl untuk pasien DM.
Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan
pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan
laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
1. tab scored 10 mg 30 tab./bln Simvastatin Hexp
Simvastatin Land
Simvastatin Yari
Simvastatin Bern
Simvastatin Kifa
Simvastatin Nove
Selvim Ifar
Mersivas 10 Mers
Stimpid 10 Otto
Pontizoc 10 Nufa
Esvat Dexa
Normofat Soho
2 Pravastatin Sodium
Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL
> 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan
diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.
Pemberian selama 6 bln, selanjutnya harus
dievaluasi kembali
3 Gemfibrosil
1. tab 300 mg Gemfibrozil Infa
Gemfibrozil Phap
Scantipid Temp
Mersikol 300 Mers
Merzasol Mari
17.1 ANTIAKNE
1 Lotio Kummerfeldi
1. cairan, 100 ml 1 btl/kasus Lotio Kummerfeldi Aptk
38
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
17.2 ANTIBAKTERI
1 Framisetin Sulfat
1. kasa steril 1 % 10x10 Daryant-Tulle Dava
Sofra-Tulle Aven
2 Natrium Fusidat
1. salep 20 mg/gr, tube 5 gr 1 tube/kasus Fucilex Mola
3 Perak Sulfadiazin
Hanya untuk luka bakar yang luas
1. krim 1%, 35 gr. 1 tube/kasus Burnazin Dava
17.3 ANTIFUNGI
1 Antifungi DOEN
Kombinasi :
a. Asam Benzoat 6 %
b. Asam Salisilat 3%
1. salep, pot 30 gr 1 pot/kasus Antifungi Salep Mari
Kombinasi
2 Mikonazol
1. krim / salep 2 % (Nitrat), 10 gr 2 tube/kasus Miconazol Kifa
2 Hidrokortison Asetat
1. krim 1 %, tube 5 gram 2 tube/kasus Hydrocortison Mari
39
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
3 Desoksimetason
1. krim 0,25 %, tube 10 gram 1 tube/kasus Dexocort Kifa
Pyderma Pyri
4 Diflukortolon Valerat
1. salep berlemak 0,1%, tube 10 gr. 1 tube/kasus Nerilon Intr
2 Permethrin
1. krim 5 %, 10 gr 2 tube/kasus Scabimite Gale
17.7 KAUSTIK
1 Polikresulen (Kondensasi metakresol
Sulfonat & metanal)
1. cairan, btl 10 ml 1 btl/kasus Albothyl Phar
2 Levertran
1. salep 10%, pot 30 gr 1 pot/kasus Minyak Ikan Aptk
18.1 ORAL
1 Garam Oralit II
Kombinasi :
a. Natrium Klorid 0,70 gr
b. Kalium Klorida 0,30 gr
c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 gr
d. Glukosa Anhidrat 4 gr
1. serb. 100 gr/ sachet utk. 200 10 sachet/kasus Oralit Phap
ml air Garam Oralit Infa
Corsalit Cors
40
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
2 Kalium Klorida
1. tab. siap larut 600 mg 90 tab. / bln KSR Merc
3 K.L. Aspartate
1. tab 300 mg Kalipar Temp
Aspar K Tana
5 Zink
Diberikan bersama oralit
1. tab 20 mg 10 tab/kasus Zinkid Infa
18.2 PARENTERAL
1 Glukosa
1. infus 5 %, btl 500 ml 3 btl/hari Glukosa 5% Wida
Ecosol Glukosa 5% Bbmi
Otsu - D5 Otsu
2 Kalium Klorida
Untuk hipokalemia
1. inj. 25 ml / vial Otsu - KCl. 7,46% Otsu
3 Natrium Klorida
1. lar infus 0,9 %, btl 500 ml 3 btl, kecuali untuk Sod.Chlorida (NaCl) Wida
Pasca Operasi
0,9% Natrium Chlorida
Ecosol Bbmi
TUR Prostat,
Operasi Buli-buli, Otsu NS Otsu
DHF, Dehidrasi
2. lar infus 0,9 %, btl 1000 ml 3 btl, kecuali untuk Sod.Chlorida (NaCl) Wida
Pasca Operasi
0,9% Natrium Chlorida
Ecosol Bbmi
TUR Prostat,
Operasi Buli-buli,
DHF, Dehidrasi
41
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
4 Ringer Laktat
1. lar. infus, btl 500 ml 3 btl, kecuali pada Ringer Laktat Wida
pasien DHF, Ecosol Ringer Laktat Bbmi
dehidrasi dan
pasien operasi
Otsu RL Otsu
5 Kombinasi :
a. Dextrosa 5 %
b. Natrium Klorida 0,9 %
1. lar infus, btl 500 ml 3 btl/hari WIDA D5-NS Wida
Otsu-D5 NS Otsu
Infusan RD Sanb
8 Natrium Bikarbonat
1. inj. 8,4%, infus 25 ml Meylon Otsu
42
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
13 Kombinasi :
a. Asam Amino
b. Xylitol
c. Vitamin
d. Mineral
1. lar. Infus, btl. 500 ml. 2 btl/hari Aminoleban Otsu
Aminosteril N-Hepa Fres
Comafusin Hepar Finu
14 Kombinasi : infus per L
a. Asam Amino Essensial 18 gr
b. Histidin 69 gr
1. lar. Infus, btl. 250 ml. Eas Pfimmer Finu
43
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
17 Kombinasi :
a. Asam Amino Rantai Cabang
Kadar Tinggi
b. Asam Amino Aromatik Kadar
Rendah
c. Na.Cl (tidak ada tirosin)
1. btl 500 ml Aminofusin Hepar Kalb
19 Kombinasi
a. Asam Amino 2,72%
b. Sorbitol 15%,
1. lar. infus btl 500 ml Pan Amin G Otsu
20 Maltosa
1. lar. infus 10% btl 500 ml Infumal Sanb
Martos 10 Otsu
44
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
19 - OBAT MATA
19.1 SISTEMIK
1 Asetazolamid
1. tab 250 mg 90 tab/bln Glaucon Cend
19.2 TOPIKAL
19.2.1 ANESTETIK LOKAL
1 Tetrakain HCl.
1. tts. mata 0,5%, btl. 5 ml. 1 btl/kasus Pantocain 0,5% Cend
19.2.2 ANTIMIKROBA
1 Amfoterisin
1. salep mata 1 %, tube 3,5 gr 1 tube/kasus Fungicid 1 % Cend
2 Gentamisin
1. salep mata 0,3 %, tube 3,5 gr 1 tube/kasus Genoint Erla
Genta Cend
3 Oksitetrasiklin
1 salep mata 1 % tube 3,5 gr 1 tube/kasus Oxytetracyclin Kifa
4 Sulfasetamid
1. tts.mata 15% (Natrium), 1 btl/kasus Sulfacetamid Erla
btl 5 ml Triacetamid Cend
5 Natamicin
Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus
cornea
1. tts mata 50 mg/0,6 ml x 5 tube 2 strip/kasus Natacen Cend
6 Moksifloksasin
Hanya untuk kasus keratitis bakterialis
1. tts mata 0,5%, btl 3 ml 1 btl/kasus Vigamox Alco
45
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
2 Kombinasi :
a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU
b. Neomisin Sulfat 3,5 mg
c. Deksametason Na fosfat 1 mg
1. tts mata, btl. 5 ml 1 btl/kasus Inmatrol Intr
3 Kromolin Natrium
1. tts. mata 2 % , btl 15 ml 1 btl/kasus Convers Cend
4 Kombinasi :
a. Framisetin Sulfat 5 mg
b. Gramicidine 0.05 mg
c. Deksametason 0.5 mg
1. tts mata, btl. 8 ml 1 btl/kasus Sofradex Aven
5 Prednisolon Asetat
1. tts mata 10 mg/0,6 mlx5 tube 1 strip/kasus P Pred Cendo
19.2.4 MIDRIATIK
1 Atropin Sulfat
1. tts. mata 0,5 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Cendo Tropin 0,5% Cend
2 Homatropin Hidrobromid
1. tts. mata 2 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Homatro 2 % Cend
3 Tropikamid
1. tts. mata 1 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Mydriatyl 1 % Cend
2 Timolol
1. tts.mata 0,25% (Maleat), 2 btl/kasus Isotic Adretor 0,25% Prat
btl.5ml. Opthil 0,25% Glob
46
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
2 Timolol
1. tts.mata 0,5% (Maleat), 2 btl/kasus Isotic Adretor 0,5% Prat
btl.5ml. Opthil 0,5% Glob
Triatimol 0,5% Cend
3 Latanoprost
Untuk pasien yang kontraindikasi dengan
Timolol
1. tts mata 0,01%/0.6 mlx5 tube 1 strip/15 hari Glaopen Cend
2 Metilselulosa
1. lar. 2 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Isotic Tearin Prat
C.M.C. Cend
3 Tetrahidrozolin HCl
1. tts mata 0,05 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Visto Glob
Isotic Clearin Prat
4 Kombinasi :
a. Natrium Klorida 8,664 mg
b. Kalium Klorida 1,32 mg
1. tts mata, btl 15 ml 1 btl/kasus Cendo Lyteers Cend
2 Kombinasi tiap ml :
a. Polimiksina BSO4 10.000 IU
b. Neomisina SO4 5 mg
c. Lidokain HCl 40 mg
d. Fludrokortison Asetat 1 mg
1. btl 10 ml 1 btl/kasus Nelicort Glob
Otopraf Dava
3 Kombinasi tiap :
a. Kloramfenikol 5%
b. Polimiksina B Sulfat 10.000 IU
c. Benzokain 1%
d. Nipagin 1%
1. btl 10 ml 1 btl/kasus Otollin Kalb
20.2 KORTIKOSTEROID
1 Triamcinolone Acetonide
1. nasal spray 1 btl / bln Nasacort AQ Aven
47
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
2 Fluticasone Furoate
Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis
1 kali sehari
1. intranasal spray, btl 120 semprot 1 btl / bln Avamys Glax
2 Oksimetazolin Hidroklorid
1. tts hidung 0,025%, btl 10 ml 1 btl/kasus Iliadin Kinder Merc
21.1 OKSITOSIK
1 Metilergometrin
1. tab salut 0,125 mg ( Maleat ) Metherinal Land
2 Oksitosin
1. inj.10 I.U/ml, amp @ 1 ml 5 amp/kasus Induxin Kalb
Pitogin Ethi
3 Misoprostol
Hanya untuk kasus perdarahan post partum
1. tab 200 mcg Cytostol Comb
Citrosol Otto
Invitec Dank
2 Isoksuprin HCl
1. tab 20 mg 20 tab/kasus Hystolan Dexa
Duvadilan Kifa
48
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
22 - PSIKOFARMAKA
2 Alprazolam
1. tab. 0,5 mg. 30 tab/bln Actazolam Acta
Apazol Dexa
Atarax Mers
Alprazolam Otto
Grazolam Graf
Alviz Phar
Calmlet Sunt
Zypraz Kalb
3 Lorazepam
1. tab 2 mg 30 tab/bln Merlopam Mers
2 Imipramina HCl.
1. tab. 25 mg. 30 tab/bln Tofranil Lani
3 Maprotilin HCl.
1. tab 25 mg 30 tab/bln Mavelline Nove
Ludios Soho
Tilsan Otto
49
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
4 Fluoxetine HCl
Untuk:
- Depresi mayor
- Gangguan obsessive compulsive
- Bulimia nervosa
1. kaps 10 mg 30 kaps/bln Kalxetin Kalb
Zac Ikap
Antiprestin Phar
22.4 ANTIPSIKOSIS
1 Haloperidol
1. tab. 0,5 mg 90 tab / bln Haloperidol Infa
Haloperidol Yari
2 Klorpromazin
1. tab sal 25 mg (HCl) Khlorpromazine Aptk
50
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
2 Klorpromazin
3. inj. 25 mg/ml, amp @ 2 ml (HCl) Cepezet Mers
3 Trifluoperazin
1. tab. 5 mg. 60 tab/bln Trifluoperazin Dava
Stelosi Mers
Stelazine Phar
4 Risperidone
1. tab. 1 mg 60 tab/bln Persidal Mers
Nodiril Acta
Zofredal Kalb
Neripros Phar
5 Clozapine
Hanya untuk Schizoprenia yang
resisten/intoleran terhadap obat neuroleptik lain
6 Olanzapine
1. kaplet salut 5 mg 30 tab/bln Olandoz Sand
7 Flufenazin
Hanya untuk Schizoprenia dengan gangguan
psikotik akut
1. inj.25 mg / ml vial @ 1 ml Flufenazine Aptk
8 Quetiapine
Hanya untuk schizophrenia serta bipolar
disorder I dan II
1. tab 200 mg 60 tab/bln Seroquel Asca
51
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
2 Antasida DOEN II :
Kombinasi per 5 ml:
a. Aluminium Hidroksida
b. Mg. Hidroksida
1. susp. btl 60 ml (+ Simeticone) 1 btl/kasus Trianta Ifar
Stomach Muti
Antasida DOEN Luca
Atmacid Graf
Gastrucid Nufa
3 Ranitidine
1. tab. 150 mg Ranitidin Dexa
Ranitidin Phap
Ranitidin Hexp
Ranitidin Bern
Ranitidin Soho
Ranitidine Land
Gasela Erla
Omeranin Muti
Ulceranin Otto
Zantifar Ifar
52
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
4 Sukralfat
1. tab. 500 mg Ulsidex Dexa
Mucogard Soho
Ulsicral Ikap
5 Lansoprazol
1. kap.30 mg Maks 4 Lansoprazol Soho
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak minggu/kasus Lansoprazole Bern
lambung, tukak duodenum dan refluks Lansoprazole Hexp
esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan.
Lansoprazole (OGB) Ifar
Lansoprazole Nove
Lansoprazole Infa
Sopralan Mers
Laproton Temp
Lanpracid Phar
Loprezol Kifa
6 Omeprazole
Sediaan injeksi : Untuk pasien rawat inap
dengan riwayat perdarahan
1. kaps 20 mg Omeprazole Hexp
Omeprazole Nove
Omeprazole Otto
Omeprazole Land
Omeprazole Soho
Dudencer Temp
Tamezole Dank
23.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat
1. tab 50 mg Dimenhidrinat Kifa
Omedrinat Muti
53
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
2 Klorpromazin
1. tab. sal. 25 mg ( HCl )
(lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)
3. inj. 25 mg/ml,amp @ 2 ml
(lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)
3 Metoklopramid
1. tab. 10 mg (sebagai HCl) Metoklopramid Graf
Sotatic Prat
Emeran Erli
Metolon Bern
Omevomid Muti
4 Betahistine dihidroklorida
Hanya untuk penyakit Meniere's
1. tab. 8 mg 15 tab/kasus Vertikaf Kifa
Betaserc Abbt
5 Betahistine mesilat
1. tab. 6 mg 15 tab/kasus Vercure Temp
Versilon 6 Mers
Lexigo Mola
Betahistin Nove
Histigo Ifar
Noverty Nove
Vastigo Dexa
6 Ondansetron
1. tab 4 mg Ondansetron Infa
Mitno Temp
Ondansetron Bern
Ondansetron Nove
54
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
6 Ondansetron
2. tab 8 mg Ondansetron Infa
Ondansetron Soho
Ondansetron Bern
Ondansetron Nove
Onetic Prat
Dantroxal Sand
23.3 ANTIHEMOROID
1 Antihemoroid DOEN
Kombinasi :
a. Bismut Subgalat 150 mg.
b. Heksaklorofen 2,5 mg.
c. Lidokain 10 mg.
d. Seng Oksida 120 mg.
e. Supositoria ad 2 gr.
1. supp. 10 supp/kasus Antihemoroid Kifa
Supositoria
23.4 ANTISPASMODIK
1 Atropin Sulfat
1. inj. 0,25 mg/ml, amp @ 1 ml 10 amp/kasus Atropin Infa
Atropin Ethi
55
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
3 Timepidium Bromid
Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran
empedu dan saluran kemih.
1. tab 30 mg 15 tab/kasus Sesden Tana
23.6 KATARTIK
1 Bisakodil
Untuk obstipasi
1. tab 5 mg 6 tab/kasus Laxana Ifar
Laxacod Gale
Dulcolax Boeh
2 Efedrin
1. tab. 25 mg ( HCl ) Ephedrine Aptk
3 Salbutamol
1. tab. 2 mg (sbg. Sulfat) Salbutamol Infa
Salbutamol Graf
Salbutamol Yari
56
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
3 Salbutamol
3. sirop 100 ml Salbutamol Infa
4 Terbutalin Sulfat
1. tab. 2,5 mg Terasma Mdkn
3. turbu 0.50 mg, 200 dosis 1 tbg / bln Bricasma Turbu Asca
Hanya untuk serangan asma akut
5 Teofilin
1. tab. 150 mg. Bronsolvan Kalb
6 Budesonide
Tidak untuk serangan asma akut
1. i.h 200 mcg/puff, 100 dosis 1 tbg / 1 bln Pulmicort Turbu Asca
2. i.h 200 mcg/puff, 200 dosis 1 btl / 1 bln Obucort Swinghaler Otsu
7 Fenoterol HBr
Hanya untuk serangan asma akut
1. i.h 100 mcg/puff, 200 dosis 1 tbg / 1 bln Berotec MDI Boeh
8 Kombinasi:
a. Ipratropium Br 0,5 mg
b. Salbutamol 2,5 mg
Hanya untuk serangan asma akut
1. nebules, vial @2,5 ml 4 vial/hari Farbivent Prat
Combivent-UDV Boeh
57
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
9 Kombinasi:
1. Salmeterol Xinafoate 25 mcg,
Fluticasone Propionat 50 mcg
Tidak diberikan pada kasus asma akut
1. inh 50 mcg/puff, 120 dosis 1 tbg/bln Seretide Diskus 50 Glax
10 Fluticasone Propionate
Tidak untuk serangan asma akut berat
1. nebules 0,5 mg, amp 2 ml 4 amp/hari Flixotide nebules Glax
24.2 PPOK
1 Tiotropium
1. cap 18 mcg, + handihaller 1 x setahun Spiriva Combo Boeh
Satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller
24.3 ANTITUSIF
1 Dekstrometorfan HBr.
1. tab salut 15 mg Dextrometorphan HBr Bern
Dextromethorphan Infa
Dextromethorphan Mari
Dekstrometorfan Kifa
58
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
1 Dekstrometorfan HBr.
2. sir. 10 mg/5 ml, btl 60 ml 1 btl/kasus Dekstrometorpan Phyt
Dekstrometorfan Infa
Dekstrometorfan Muti
Dextromethorphan Phap
Dextrometorphan HBr Bern
2 Kodein (HCl/Fosfat)
1. tab. 10 mg Codein Kifa
24.4 EKSPEKTORAN
1 Gliseril Guaiakolat
1.tab 100 mg Gliseril Guaiakolat Muti
Gliseril Guaiakolat Mari
4 Kombinasi :
a. Acetaminophen 500 mg
b. Dextromethorphan HBr 10 mg
c. CTM 1 mg
d. Gliseril Guaiacolat 100 mg
e. Phenylpropanolamin HCl 15 mg
1. kaplet Colfin Nufa
59
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
24.5 SURFAKTAN
1 Beractant
Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory
Distress Syndrome) pada neonatus
1. inj 25 mg/ml; vial 8 mL Survanta Abbt
2 Kalsium Laktat
1 tab 500 mg Lakalsik Nufa
Calcium lactate Phap
Calcium lactate Kifa
Kalsium Laktat Mari
5 Vitamin - B Complex
1. tab Vitamin - B Complex Kifa
Vitamin - B Complex Mari
6 Kombinasi :
a. Fursultiamin - HCl 25 mg/ml
b. Glukose 2000 mg/ml
Hanya untuk kasus post operatif
1. inj. 25 mg / 10 ml, amp @ 10 ml 2 amp/hari Alinamin F Take
60
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
7 Kombinasi :
a. Vit B1 mononitrate 3 mg
b. Vit B2 2 mg
c. Vit B6 HCl 1 mg
d. Vit B12 2 mcg
e. Vit C 25 mg
f. Folic Acid 0,2 mg
g. Ca Pantotenate 3 mg
h. Niacinamide 20 mg
i. Liver ekstrak powder 15 mg
j. Fe 15 mg
k. Tembaga 0,3 mg
l. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg
1. tab. 30 tab/bln Viliron Otto
8 Kombinasi :
a. Vit A asetat 5000 IU
b. Vit D 400 IU
c. Vit B1 10 mg
d. Vit B2 15 mg
e. Vit B6 5 mg
f. Vit B12 5 mcg
g. Nikotinamide 50 mg
h. Ca-pantotenat 20 mg
i. Vit C 200 mg
j. Ca-laktat 250 mg
k. Besi(II) Fumarat 12 mg
l. Asam folat 600 mcg
m. Vit E 15 IU
n. Lisine-HCl 50 mg
o. Kupri Sulfat 0,3 mg
p. Mangan Sulfat 1 mg
q. Seng Sulfat 1,5 mg
r. Kalium Iodida 12 mg
s. MgCO2 15 mg
1. tab. 30 tab/bln Viferron Kalb
Recovit plus Glob
61
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
9 Kombinasi :
a. Fe Fumarat 135 mg
b. Vit B1 3mg
c. Vit B2 3mg
d. Vit B6 2,5 mg
e. Vit B12 6 mcg
f. Vit C 75 mg
g. Vit D3 400 IU
h. Vit A 5000 IU
i. Vit E 30 mg
j. Copper 1 mg
k. Nicotinamide 20 mg
l. C Phospat 200 mg
m. C Jodida 0,2 mg
n. C Panthotenate 5 mg
o. Mangan 0,5 mg
p. Zinc 1,5 mg
q. Asam Folat 0,8 mg
1. tab. 30 tab/bln Prenatin Plus Soho
10 Kombinasi :
a. Ferrous (II) Fumarat 300 mg
b. Manganese Sulphate 0,4 mg
c. Cooper Sulphate 0,4 mg
d. Vit C 100 mg
e. Folic Acid 2 mg
f. Vit B12 15 mg
g. Intrinsic factor 25 mg
1. tab. 30 tab/bln Hemafort Phap
Nichobion Nich
11 Kombinasi :
a. Vit B1 mononitrate 100 mg
b. Vit B6 200 mg
c. Vit B12 250 mcg
1. tab. 30 tab/bln Grahabion Graf
Corsaneuron Cors
Nutrifar Ifar
Omeneuron Muti
Neurodex FC Dexa
12 Kombinasi :
a. Vit B1 mononitrate 100 mg
b. Vit B6 100 mg
c. Vit B12 5000 mcg
1. tab. 30 tab/bln Nutrifar Ifar
Sohobion Soho
62
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
26 - LAIN-LAIN
1 Kombinasi :
a. Metionin 100 mg
b. Kolin Tartrat 100 mg
c. Vit. B1 2 mg
d. Vit B2 2 mg
e. Nikotinamida 6 mg
f. Vit. B6 2 mg
g. Pantotenat 3 mg
h. Biotin 0,1 mg
i. Asam Folat 0,4 mg
j. Vit B12, 0,67 mg
k. Vit E, 3 mg
1. tab. 30 tab/bln Methioson Soho
2 Glucosamin
1. tab/kap 250 mg 30 tab/bln Glucosamin Hexp
Osmin Finu
Glucosamine Mdkn
7 Natrium Phospat
Colon Cleaner / Bowel Cleanser
1. btl 133 ml Fleet Enema Comb
Fosen Prat
63
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
27.1 IMMUNOSUPRESAN
1 Siklosporin
Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit
autoimun
1. kaps lunak 25 mg 5 mg/kgBB/hr Sandimun Neoral Nova
2 Mycophenolate Morfetil
Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi
organ
1.tab 500 mg Cellcept Roch
3 Everolimus
Hanya untuk pasien yang telah menjalani
transplantasi ginjal dan mengalami penurunan
fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy (CAN)
4 Tacrolimus
Hanya untuk pasien yang telah menjalani
transplantasi ginjal dan mengalami penurunan
fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy (CAN)
28 - ANALGESIK NARKOTIK
1 Morfin
Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker
Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat
diatasi dengan analgetik non narkotik
1. tab. 10 mg 60 tab./bln Morfin Kifa
MST Continus Mbfa
64
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
1 Morfin
Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker
Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat
diatasi dengan analgetik non narkotik
3. tab. 30 mg 30 tab./bln MST Continus Mbfa
2 Petidin
Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut
berat) yang tidak respon dengan pemberian
analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker
1. inj. 50 mg/ml (HCl), amp @ 2 ml 2 amp/hari Pethidin Kifa
3 Fentanil
Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak
dapat diatasi dengan analgetik non narkotik
pada waktu pembedahan
Patch: untuk pasien yang menderita nyeri
berat karena kanker dimana pasien tidak
memungkinkan untuk diberikan analgesik
secara oral
1. inj.0,05 mg/ml, (sbg. Sitrat) amp @ 5 amp/kasus Fentanil John
2 ml
4 Sufentanil
Untuk analgesik pada induksi anestesi umum
1. inj. 5 mcg/ml (sbg Sitrat),
vial @ 10 ml 10 vial/kasus Sufenta John
5 Kombinasi :
a. Kodein 30 mg
b. Parasetamol 500 mg
1. tab Coditam Kifa
65
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
66
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
1 Pankuronium
Untuk relaksasi otot pada anestesi
1. inj. 2 mg/ml ( Bromida )
amp @ 2 ml 2 amp/kasus Pavulon Sche
2 Vekuronium
Untuk anestesi umum endotrakeal
1. serb. Inj 10 mg/vial 2 amp/kasus Norcuron Sche
67
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
3 Atracurium Besylate
1. Inj. 10 mg/ml amp @ 2.5 ml 2 amp/hari Notrixum Nove
Atracurium Hameln Comb
Tracrium Abbt
31.1 IMUNOGLOBULIN
1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human
Tetanus Imunoglobulin)
Untuk:
- luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak
diketahui/ tidak lengkap
- manifestasi tetanus secara klinis
1. inj.250 IU/amp. 2 amp/kasus Tetagam Dexa
31.2 SERUM
1 Anti Bisa Ular (ABU.I)
1. inj. vial @ 5 ml 1 vial/kasus A.B.U Polivalen Biof
68
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
27.2 ANTIHORMON
1 Tamoksifen
Untuk kanker payudara yang hormon dependen
(ER+ dan atau PR+) pada pre menopause dan
post menopause
27.3 SITOTOKSIK
1 Asparaginase
Untuk leukemia limfoblastik akut
1. serb. inj. 10.000 IU/vial Leunase Wida
2 Bleomisin
Untuk squamous cell carcinoma pada daerah
kepala dan leher, serviks, oesophagus, penis,
testis, kulit, paru, glioma,Non-Hodgkin
Limfoma, plerodesis
3 Dakarbazin
Untuk melanoma malignan metastatik,
sarkoma dan penyakit Hodgkin
1. serb. inj. 200 mg/20 ml Dacarbazin Medac Dipa
Dacarbazin DBL Temp
69
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
2. serb.inj. 50 mg/vial (HCl) Doksorubisin Ebewe Ferr
Doxorubicin Actavis Acta
Doxorubicine Kalbe Kalb
Doxotil Dipa
Adricin Nove
Doxorubin, RTUS Comb
5 Etoposid
Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell 100 mg/m²/hr
tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, selama 3 hari
sarkoma dan limfoma maligna
6 Fluorourasil
Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, 1000 mg/m2/hari
payudara, leher rahim dan kanker serviks selama seminggu
7 Kalsium Folinat
Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan
memperkuat efek 5-fluorourasil.
1. inj. 50 mg/ml, vial Calcium Folinat Ebewe Ferr
DBL Leucovorine Temp
Leucovorin Kalbe Kalb
Rescovulin RTUS Comb
8 Kalsium Levofolinat
Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan
memperkuat efek 5-fluorourasil.
1. inj 100 mg Calcium Levofolinate Ferr
Ebewe
9 Metotreksat
Sediaan injeksi :
- Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks, 12 ribu mg/m²/hr
payudara, osteosarkoma, neuroblastoma,
retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut,
limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai
imunosupresan
- Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas)
10 Siklofosfamid
Untuk kanker payudara, limfoma malignum,
leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan
sebagai imunosupresan
1. tab.salut 50 mg Cyclophosphamide Kalb
12 Citarabin
Untuk leukemia akut dan limfoma maligna 2000 mg/m2/hr
1. serb. inj.100 mg/vial selama 3 hari Alexan Ferr
berturut-turut
2. serb. Inj.500 mg/10 ml Alexan Ferr
13 Vinblastin
Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum 2 minggu sekali
(Hodgkins), kanker testis stadium lanjut atau 12x
(termasuk germ cells carcinoma), kanker pemberian per 6
kandung kemih , histiositosis dan melanoma bulan
71
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
14 Vinkristin
Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non 1,2 mg/m2 setiap
Hodgkins (LNH), rhabdomyosarcoma dan 5 hari. Kecuali
Ewing Sarcoma, osteosarcoma, throphoblastic untuk leukemia
ganas dan multiple myeloma maks 3 tahun.
17 Mitomicin C
1. serb.inj. 10 mg/vial Mitomycin C Wida
18 Paclitaxel
Untuk kanker kepala dan leher, kanker 175 mg/m2/kali
payudara, kanker ovarium dan kanker setiap 3 minggu
endometrium, kanker paru non small cell,
kanker kandung kemih dan melanoma.
19 Capecitabine
Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna 2500 mg/m2/hr
dan payudara selama 2 minggu
1. tab 500 mg Xeloda Roch
20 Hidroksi Urea
Untuk leukemia granulositik kronik, 40 mg/kgBB/hari
trombositosis esensial, polisitemia vera, dan selama 30 hari
thalasemia
1. tablet 500 mg Cytodrox Comb
Hydroxyurea Medac Dipa
22 Ifosfamide
Diberikan bersama mesna 5000 mg/m2/hr
1. inj. 1000 mg/vial setiap 3 minggu
Holoxan Tmin
23 Docetaxel
- Untuk kanker kepala dan leher, paru, 75 mg/m2 setiap 3
payudara, ovarium dan prostat minggu untuk
- Untuk terapi lini kedua pada kanker leher kombinasi. 100
rahim. mg/m2 setiap 3
1. inj. 20 mg/vial minggu untuk Brexel Kalb
monoterapi. Taxotere Aven
24 Gemcitabine
Untuk kanker pankreas, paru, payudara 1000
metastatik, ovarium dan kandung kemih mg/m2/minggu
1. inj. 200 mg/vial Gemtavis Acta
Gemzar Elly
73
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
25 Vinorelbine
Untuk kanker payudara second line dan paru
non small cell
1. inj. 10 mg/vial Navelbine Tmin
26 Anastrozole
Untuk kanker payudara post menopause 30 tab/ bln
dengan pemeriksaan reseptor estrogen/
progesteron positif
27 Letrozol
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan 30 tab/ bln
reseptor estrogen/progesteron positif dengan
status post menopause
28 Exemestan
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan 30 tab/ bln
reseptor estrogen/ progesteron positif dengan
status post menopause
29 Leuprorelin Acetate
1. inj 1.88 mg/vial Tapros 1,88 Take
- Untuk kanker payudara dengan hormonal 1 vial/bulan.
reseptor (ER/PR) positif premenopause
- Untuk endometriosis 1 vial/bulan;
Maksimal 6 vial/
kasus
30 Goserelin Acetate
1. inj 3.6 mg/vial Zoladex Asca
- Untuk kanker payudara dengan hormonal 1 vial/bulan.
reseptor (ER/PR) positif premenopause
- Untuk endometriosis 1 vial/bulan;
Maksimal 6 vial/
kasus
74
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
31 Oxaliplatine
Untuk kanker saluran cerna 12 x pemberian
1. inj 50 mg Oxaliplatin Ebewe Ferr
Rexta Kalb
Eloxatin Sano
Oxaliplatin Actavis Acta
Oxaliplatin Medac Dipa
32 Irinotecan HCl
Untuk kanker saluran cerna
1. inj 40 mg/2ml Campto Pfiz
33 Trastuzumab
Untuk kanker payudara metastase dengan 8x pemberian
hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau
FISH positif
34 Rituximab.
Untuk Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) 8 x pemberian
dengan hasil pemeriksaan CD20 positif
35 Asam Zoledronat
Untuk kanker yang mengalami bone metastase
dengan atau tanpa hiperkalsemia
1. inj. 4mg / 5ml 1 vial/bln Zometa Nova
36 Asam Ibandronat
Untuk kanker yang mengalami bone metastase
dengan gangguan fungsi ginjal
1. Inj. 6 mg 1 vial/bln Bondronat Roch
37 Lapatinib Ditosylate
Untuk kanker payudara metastase yang tidak
memberikan respon terhadap Trastuzumab
dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2)
positif 3 atau FISH positif dan dikombinasi
dengan obat kemoterapi
75
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
38 Cetuximab
Hanya untuk :
- kanker kolorektal metastatik dengan hasil
pemeriksaan KRAS wild type positif (normal)
- kanker kepala dan leher tipe squamosa dan
dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi
1. inj 100 mg/vial 12 x pemberian Erbitux Merc
39 Eritropoetin-Alfa
Sesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor
3021/II.1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentang
Pelayanan HD, yaitu :
- Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani
HD lebih dari 3 bulan
- Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan <
10-12 g/dl (terapi maintenance)
- Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau
indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%
1. Prefilled Syringe 2000 IU@0,5 ml Eprex 2000 John
Epotrex Nove
40 Eritropoetin- Beta
Sesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor
3021/II.1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentang
Pelayanan HD, yaitu :
- Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani
HD lebih dari 3 bulan
- Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12
g/dl (terapi maintenance)
- Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau
indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%
1. Prefilled Syringe 2000 IU Recormon Roch
41 Bicalutamide
- Untuk kanker prostat 30 tab./bulan
- Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin
Asetat
1. tab. 50 mg. Casodex Asca
42 Imatinib Mesylat
Diindikasikan pada:
- LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan
Kromosom Philadelphia positif atau BCR-Abl
positif.
- GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117
positif
- Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans
(DFSP)
1. tab. 100 mg. 120 tab/bulan Glivec Nova
43 Bevacizumab
Untuk kanker kolorektal metastatik. 12 x pemberian
1. Inj. 100 mg/4 ml. Avastin Roch
44 Daunorubicin
Untuk leukemia akut
76
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
1. inj 20 mg/vial Daunocin Nove
77
NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
45 Melphalan
Untuk multiple myeloma
1. tab. 1 mg. Alkeran Glax
2 Lenograstim
- Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca 1 vial/hari
kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 selama 5 hari
dan neutrophil kurang dari 1500/mm3).
78