Obat Dasar Peting

1.
DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK

1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
1. tablet 500 mg 15 tab/kasus Asetosal Phap
2 Fenilbutason
1. tablet salut 200 mg Phenylbutazon Erla
Fenilbutazon Phap
3 Ibuprofen
1. tablet 200 mg Ibuprofen Yari
Ibuprofen Infa
Ibuprofen Phap
2. tablet/kapsul 400 mg Ibuprofen Phyt

Ibuprofen Phap
Dolofen F Temp
Ifen Kalb
3. sirup 100 mg/5 ml, btl 60 ml 1 btl/kasus Ibuprofen Infa
4. sirup 100 mg/5 ml, btl 100 ml 1 btl/kasus Ibufenz Kalb
5. sirup 200 mg/5 ml, btl 60 ml 1 btl/kasus Ibuprofen Infa
4 Metampiron
1. tablet 500 mg 15 tab/kasus Fytogin Phyt
Antalgin Mari
Antalgin Infa
2. injeksi 250 mg/ml 3 amp/hari Antalgin Luca

Novalgin Aven
3. injeksi 500 mg/ ml 3 amp/hari Novaldo Yari
5 Parasetamol
1. tablet 500 mg Nalgesik Phyt
Paracetamol Mari
Paracetamol Bern
Paracetamol Infa
Lanamol Land
2. sirup 120 mg/5 ml, btl 60 ml 2 btl/kasus Paracetamol Phyt

Paracetamol Bern
Paracetamol Luca
Omegrip Muti
Nufadol Nufa
1
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
5 Parasetamol
3. drop 100 mg/ml Paracetamol Infa
Turpan drop Cors
Fasidol Drop Ifar
6 Asam Mefenamat
1. kapsul 250 mg Asam Mefenamat Aptk
2. kapsul 500 mg Asam Mefenamat Phyt

Asam Mefenamat Land
Grafamic Graf
Asam Mefenamat Bern
Asam Mefenamat Infa
Asam Mefenamat Phap
Corstanal Cors
Camistan Luca
Omestan Muti
3. suspensi 50 mg / 5 ml, 60 ml Omestan Muti

Pondex Dexa
7 Tramadol
Untuk nyeri berat (standar visual analog score
6-10) dan nyeri post operatif
1. kapsul 50 mg 10 kaps/ 3 hari Tramadol Otto

Trunal Dexa
Tramadol Infa
Tramadol Kifa
Tramadol Yari
Tramadol Bern
Corsadol Cors
Dolgesik 50 Mers
2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml 5 amp/hari Simatral Ethi
3. injeksi 50 mg/ml, amp 2 ml 5 amp/hari Camigesic Luca

Dolgesik Mers
Kamadol Kifa
Tidol Clar
Tragesik Dank
Tramadol Bern
2
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
8 Ketorolac Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar visual analog score
6-10) dan nyeri post operatif
1. tablet 10 mg Ketorolac Bern
Ketorolac Nove
Farpain Prat
2. injeksi 10 mg/ml, amp 1 ml 9 amp/hari Ketorolac Infa

Ketorolac Tromethamine Hexp
Ketorolac Nove
Ketorolac Bern
Farpain 10 Prat
Ketorolac Otto
Ketorolac Phap
Ketrobat 10 Intr
Scelto Phar
Torasic 10 Dank
3. injeksi 30 mg/ml, amp 1 ml 3 amp/hari Ketorolac Infa

Ketorolac Bern
Ketorolac Tromethamine Hexp
Ketorolac Nove
Ketorolac 30 Soho
K-Pain Dava
Ketorolac Phap
Ketorolac 30 (OGB) Otto
Latrol Dexa
Painrel Finu
Torasic Kalb
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID

1 Diklofenak Natrium
1. tablet 25 mg Na diklofenak Phap
Atranac Cors
Renadinac 25 Prat
2. tablet 50 mg Gratheos 50 Graf

Na diklofenak Phap
Atranac Cors
Kemoren Phyt
Renadinac 50 Prat
Tirmaclo 50 Mers
2 Ketoprofen
1. tablet 50 mg Ketoprofen Bern
Ketoprofen Hexp
Remapro 50 Mers
Kaltrofen Kalb
2. tablet 100 mg Ketoprofen Bern

Ketoprofen Hexp
Ketoprofen Dexa
3
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
2 Ketoprofen
2. tablet 100 mg Ketoprofen Nove
Ketoprofen OGB Otto
Hextrofen Finu
Kaltrofen Kalb
Profika-E 100 Ikap
3. injeksi 50 mg/ml amp @ 2 ml Ketoprofen Hexp

Ketoprofen Bern
Ketoprofen Nove
4. suppositoria 100 mg 6 supp/kasus Nazovel Nove

Untuk nyeri post operatif, UGD dan luka bakar Hextrofen Finu
Profika Ikap
Protofen Kifa
Kaltrofen Kalb
Ketros Phar
Profecom Comb
Profenid Aven
Pronalges Dexa
3 Meloxicam
1. tablet 7,5 mg 30 tab/bulan Meloxicam Infa
Cameloc Dexa
Meloxicam Kifa
Velcox Nove
Meloxicam Bern
Meloxicam Otto
Meloxicam Yari
Artrilox Comb
Mexpharm Dank
2. tablet 15 mg 30 tab/bulan Meloxicam Bern

Meloxicam Infa
Velcox Nove
Meloxicam Erli
Meloxicam Kifa
Meloxicam Otto
Meloxicam Mdkn
Flasicox Ifars
Rhemacox Acta
Cameloc Dexa
3. injeksi 15 mg/1.5 ml ampul Relox Yari

Movi-cox Boeh
4. suppositoria 15 mg 10 supp/kasus Mexpharm Dank

Untuk nyeri post operatif
4
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
1.3 ANTIPIRAI
1 Allopurinol
1. tablet 100 mg 90 tab./bln Allopurinol Land
Allopurinol Bern
Allopurinol Hexp
Linogra Graf
Merzaluric Mari
Omeric Muti
Sinoric 100 Mers
2. tablet 300 mg 30 tab./bln Allopurinol Hexp

Merzaluric Mari
Allopurinol Bern
Omeric Muti
Sinoric 300 Mers
2 Probenesid
1. tablet FC 500 mg Probenid Dexa
3 Piroxicam
Untuk artritis berat
1. tablet 10 mg 30 tab./bln Piroxicam Graf
Piroxicam Nove
2. kapsul/tablet 20 mg Max 7 hr Piroksikam Kifa

Untuk artritis berat yang tidak respon dengan Piroxicam Yari
dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih Piroxicam Graf
diperlukan dilanjutkan dengan dosis
maintenance 10 mg atau obat artritis lain.
Denicam Erli
PERINGATAN : Cek fungsi ginjal Omeretik Muti
2 - ANESTETIK
2.1 UMUM
1 Midazolam
Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi
dan maintenance selama anestesi umum
1.injeksi 5 mg/5ml amp @ 5 ml 3 amp/kasus Hipnoz Phar
Fortanest Kalb
Miloz Nove
Sedacum Dexa
2. injeksi 15 mg/3ml amp @ 3ml 1 amp/kasus Hipnoz Phar

Midazolam Hameln Comb
Fortanest Kalb
Miloz Nove
Sedacum Dexa
5
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
1 Deksametason
1. injeksi 0,5 mg/ml amp @ 1 ml 4 amp/hari Deksametason Aptk
2. injeksi 4 mg/ml.(sbg. Natrium 5 amp/hari Kalmethasone Kalb

Fosfat), amp @ 1 ml
3. injeksi 5 mg/ml.(sbg. Natrium 4 amp/hari Deksametason Phap

Fosfat), amp @ 1 ml Dexamethasone Infa
Deksametason Luca
Kalmethasone Kalb
2 Difenhidramin
1. inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml Difenhidramin Phap
3 Epinefrin (Adrenalin)
1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) amp. Epinefrine Ethi
@ 1 ml.
4 Klorfeniramin
1. tab 4 mg (Hidrogren maleat) CTM Glob
CTM Mari
5 Mebhidrolin Napadisilat
1. tab 50 mg Gabiten Ifar
Omecidal Muti
Interhistin Intr
6 Loratadine
Tidak untuk jangka panjang
1. Kaplet 10 mg 1 tab/hari, maks 5 Loratadine Land
hari
Loratadin Nove
Loratadine Infa
Loratadine Hexp
Allohex Dank
Cronitin Glob
4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.1 UMUM
1 Karbo Adsorben
1. tab 0,5 gr Karbo Adsorben Aptk
2 Magnesium Sulfat
1. serbuk, ktg 30 gr Magnesium Sulfat Aptk
3 Kalsium Glukonat
1. inj 100 mg/ml, amp @ 10 ml Ca Gluconas Ethi
4 Natrium Tiosulfat
1. inj. 25 %, amp @ 10 ml Natrium Tiosulfat Aptk
6
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
4.2 KHUSUS
1 Deferoksamin Metansulfonat
Untuk terapi kelasi besi
1. serb. inj. 500 mg/ml, vial @ 10 ml. 20 vial/minggu Desferal Nova
2 Deferasiroks
1. tab 250 mg 20-30 mg / kg Exjade Nova
BB/hari
3 Deferiprone
1.tab 500 mg 75-100 Ferriprox FCT Quam
mg/kg/BB/hari
2. Oral Solution 100 mg/ml 1 botol/kasus Ferriprox Quam

- btl. 500 ml
4 Mesna
Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid
dosis tinggi dan ifosfamid
1. inj. 400 mg, amp @ 4 ml 20 amp/seri atau Uromitexan Tmin
sesuai dengan dosis
Ifosfamid
5 Naloxone HCl
Tidak boleh digunakan untuk depresi
pernapasan yang bukan disebabkan oleh
morfin/opioid
1. inj 0.4 mg/ml, amp 2 ml Nokoba Prat
6 Neostigmine
1. inj 0.5 mg/ml Neostigmin Hameln Comb
Prostigmin Tmin
5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

1 Diazepam
Hanya untuk kejang dan tidak untuk profilaksis
kejang
1. tab. 5 mg Diazepam Infa
Valdimex Mers
2. inj. 10 mg / 2ml 10 amp/kasus Diazepam Infa

Stesolid Acta
Valdimex Mers
3. lar. rectal 5 mg/ml, tube 2,5 ml 2 tube/hari, bila Stesolid Rectal Acta
kejang Trazep Prat
4. lar. rectal 10 mg/ml, tube 2,5 ml 2 tube/hari, bila Stesolid Rectal Acta
kejang Trazep Prat
7
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
2 Fenitoin Na.
1. kaps.100 mg 90 kap./bln Phenytoin Ikap
Kutoin Mers
Zentropil Luca
2. inj 100 mg/2 ml Dosis awal 10 Natrium phenytoin Ikap

Untuk status konvulsivus amp, dilanjutkan
Kutoin Mers
dengan
maintenance
3. inj 250 mg/5 ml 4 amp/hari Dilantin Pfiz

Untuk status konvulsivus
3 Fenobarbital
1. tab.30 mg Fenobarbital Kifa
Fenobarbital Infa
2. inj. 200mg/2ml 40 mg/kg/BB Phental 200 Comb

Sibital Mers
4 Natrium Valproat
Untuk epilepsi umum (general epilepsy)
1. tab 250 mg 60 tab./bln Depakote ER Abbt
90 tab./bln Depakote Abbt
2. tab 500 mg 60 tab./bln Depakote ER Abbt
3. sir 250 mg / 5 ml, btl 120 ml 5 btl./bln Depakene Abbt
5 Topiramate
- Untuk terapi lini kedua focal epilepsy yang
tidak terkendali
- Tidak digunakan untuk vertigo dan sakit
kepala
1. tab 25 mg Topamax John
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF

1 Karbamazepin
1. tab.200 mg Carbamazepine Infa
Bamgetol Mers
2 Gabapentin
Hanya untuk kasus neuropatic pain
1. kapsul 100 mg Gabexal Sand
Alpentin Acta
2. kapsul 300 mg Alpentin Acta

Nopantin Comb
Nepatic Dank
Sipentin 300 Mers
Gabexal Sand
8
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
6 - ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA

6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL
1 Albendazol
1. tab 400 mg Albendazole Kifa
Albendazole Infa
2 Mebendazol
1. tab. 500 mg Mebendazol Aptk
3 Pirantel
1. tab. 125 mg (sebagai Pamoat) Pyrantel Kifa
2. tab. 250 mg (sebagai Pamoat) Pirantel Pamoat Aptk
6.1.2 ANTIFILARIA
1 Dietilkarbamazin
1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) Dietilkarbamazin Aptk
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1 Amoksisilin Anhidrat
1. kaps 250 mg Amoxicillin Infa
Amoxycillin Kifa
2. tab scored/kaplet 500 mg Amoxicillin Plab

PharmaMox Plab
Kemocillin 500 Phyt
Amoxicillin Infa
Amoxcillin Ifar
Amoxycillin Kifa
Mokbios 500 Mers
Corsamox Cors
Camoksil Luca
Dexymox Dexa
Medimox Mdkn
Omemox Muti
Wiamox Land
3. sirup 125 mg/ 5 ml, btl 60 ml Amoxicillin Phyt

Amoxicillin Bern
Amoxicillin Infa
Omemox Muti
Amoksisillin Phap
Amoxicillin Dry Sirup Hexp
Amoksisilin Dry Syrup Luca
4. serb inj.1.000 mg/vial Amoksisilin Phap

Pehamoxil Phap
9
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
2 Ampisilin
1. kaps. 500 mg Ampicillin Plab
Ampicillin Kifa
Kemocil 500 Phyt
Ampicillin Infa
Ampicillin Muti
2. sirup 125 mg/5 ml, btl 60 ml Ampiciln Phyt
3. serb inj.1.000 mg/vial Viccillin Meiji

Kalpicilin Kalb
Penbiotic Bern
3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)

1. tab 125 mg.(sbg.garam K) Fenocin Acta
2. tab 250 mg.(sbg.garam K) Fenoksimetil Penisilin Phap
3. tab 500 mg.(sbg.garam K) Fenoksimetil Penisilin Phap
4 Prokain Benzil Penisilin

1. serb. inj. 3 juta I.U/vial, Procaine Penisillin-G Meij
Crystal Meiji
5 Benzatin Penisilin
1. serb. inj. 1,2 jt IU/vial 20 ml Benzatin Penisilin Phap
2. serb. inj. 2,4 jt IU/vial 20 ml Benzatin Penisilin Phap
6 Meropenem
1. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: 10 hari
- Infeksi berat appendicitis dengan
peritonitis
- Infeksi meningitis berat kecuali yang
disebabkan oleh Streptococcus
2. Harus disesuaikan dengan hasil kultur
1. inj. 500 mg Meropenem Bern
Tripenem Dexa
Merobat Intr
Merofen Dank
Meronem Asca
Ronem Prat
2. inj. 1000 mg Meropenem Bern

Merobat Intr
Merofen Dank
Rindonem Yari
Tripenem Dexa
10
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
7 Cefazolin
Untuk profilaksis pada bedah
1. inj. 1 gram Selama 24 jam Cefazolin Dexa
Evalin Ethi
6.2.2 TETRASIKLIN
1 Tetrasiklin HCL
1. kaps 500 mg Camicycline Luca
Farsyclin Forte Ifar
2 Oksitetrasiklin HCl.
1. inj. 500mg/ml, vial @ 10 ml. Terramycin Pfiz
Oxybiotic Bern
3 Doksisiklin
1. kaps 100 mg (sbg.hiklat/HCl) Doxycycline Infa
Doxacin Otto
Dohixat Ifar
6.2.3 KLORAMFENIKOL
1 Kloramfenikol
1.kaps. 250 mg Chloramphenicol Phap
Chloramphenicol Kifa
Camicetine Luca
Lanacetine Land
2.susp.125 mg/5 ml Kloramfenikol Phyt

(sbg.Palmitat), btl. 60 ml. Camicetine Luca
Chloracol Ifar
3. serb. inj. 1000 mg/ml (sbg.Na.

Suksinat), vial @ 10 ml
Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Chlorbiotic Bern
Haemophillus influenzae Chloramex Acta
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL
1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik)
kombinasi :
a. Sulfametoksazol 100 mg.
b. Trimetoprim 20 mg.
1. tab. Kotrimoxazole Pediatrik Phyt
Kotrimoxazole Pediatrik Phap
2. sir btl. 60 ml Cotrimoxazole Bern
11
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
2 Kotrimoksazol (Pediatrik)
Kombinasi tiap 5 ml suspensi :
1. sir btl. 60 ml. Kemocid Phyt
Cotrimosazole Phap
Omegtrim Muti
Fasiprim Ifar
Sultrimmix Bern
3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa)

Kombinasi :
1. tab. Kemotrim Phyt
Pehatrim Phap
Wiatrim Land
Graprima Graf
Omegtrim Muti
Ottoprim Otto
Sultrimmix Bern
4 Kotrimoksazol Forte
Kombinasi :
1. tab. Cotrimoxazole Bern
Sultrimmix DS Bern
Fasiprim Forte Ifar
Graprima Forte Graf
Ottoprim Forte Otto
Pehatrim Forte Phap
6.2.5 MAKROLID
1 Eritromisin
1. kaps 250 mg (sebagai Stearat) Erythromycin Infa
Trovilon Ifar
2. tab 500 mg Erythromycin Yari
3. sir 200 mg/5 ml (sbg. Etil Kemothrocin Phyt

Suksinat), btl 60 ml Erythromycin Infa
2 Spiramisin
1. tab 500 mg Spiramisin Nove
Rofacin Cors
Sorov Soho
12
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
3 Klindamisin
1. kaps. 150 mg Clindamycin Bern
Clindamycin Dexa
Clindamycin Nove
Clindamycin Infa
Dacin 150 Mers
Lindan Cors
2. kaps. 300 mg Clindamycin Dexa

Clindamycin Infa
Clindamycin Nove
Daclin Temp
Dacin 300 Mers
Lindan Cors
Milorin Ifar
4 Roxithromycin
1. tab 150 mg Ixor Soho
Simacron Temp
Sitro 150 Intr
Rulid Aven
2. tab 300 mg Sitro 300 Intr
5 Azithromycin
1. tab 250 mg Zicho 250 Nich
Zycin Intr
2. tab 500 mg Azitromycin Kifa

Trozin Temp
Binozyt Sand
Zycin 500 Intr
6.2.6 AMINOGLIKOSID
1 Gentamisin
1.inj. 40 mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ Gentamycin Infa
2 ml Timact Prat
Ethigent Ethi
2 Streptomisin
1. serb.inj.1000 mg/vial (sbg.Sulfat) Streptomycin Meiji Meij
2. serb.inj.5000 mg/vial sbg.Sulfat) Streptomycin Meiji Meij
3 Kanamisin
1.kaps 250 mg Kanamycin Meiji Meij
2.inj 1000 mg/vial Kanabiotic Bern
13
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
4 Amikasin sulfat
Untuk kasus yang sudah resisten dengan
gentamisin
1. Inj 250 mg, vial Amikacin Dexa
Mikasin Dank
2. Inj 500 mg, vial Amikacin Dexa

Mikasin Dank
6.2.7 KUINOLON
1 Siprofloksasin
1. tab. 250 mg Ciprofloksasin Hexp
Ciprofloksasin Infa
2. tab. 500 mg Ciprofloksasin Hexp

Ciprofloxacin Bern
Floxifar 500 Ifar
Siflox 500 Mers
Fimoflox Phyt
Floxigra 500 Graf
Omeproksil Muti
3. inf. 2 mg/ml, btl 100 ml 4 btl/hari Ciprofloxacin Bern

Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun Ciprofloxacine Fres
Ciprofloksasin Hexp
Glojaya Luca
Jayacin Danp
Civell Nove
Ciprofloxacin Soho
Ciprox Clar
Floxigra Graf
Hexiquin Finu
Starquin Dexa
2 Levofloxacin
Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada 14 hari
pasien yang telah resisten dengan antibiotika
lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan
hasil resistensi test)
1. tab 500 mg Levofloxacin Kifa
Levofloxacin Dexa
Levofloxacin Bern
Levofloxacin Infa
Levofloxacin Soho
2.infus 500mg/100 ml Levofloxacin Nove

Levofloxasin Bern
Zoquin Clar
Levofloxacin Dexa
Levofloxacin Soho
Levoxal Sand
Tevox Acta
14
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
3 Ofloksasin
Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran 10 hari
kemih, prostat, dan ginekologi.
1. tab 200 mg Ofloxacin Infa
Ofloxacin Nove
Flotavid 200 Mers
2. tab 400 mg Ofloxacin Infa

Ofloxacin Nove
Grafloxin 400 Graf
6.2.8 SEFALOSFORIN
1 Sefadroksil
1. kap. 500 mg Cefadroksil Hexp
Cefadroxil Bern
Cefadroxil Plab
Cefadroxil Dexa
Cefadroxil Ifar
Cefadroxil Soho
2. sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml Cefadroxil Ifar

Cefadroksil Hexp
Cefadroxil Bern
Cefadroxil Infa
Cefadroxil Land
Bidicef Mdkn
3. sirup kering 250 mg/5ml btl 60 ml Cefadroxil Soho
2 Sefotaxim
1. serb.inj. 500 mg /vial Cefotaxime Hexp
2. serb.inj. 1000 mg /vial Cefotaxime Infa

Cefotaxime Dexa
Cefotaxime Bern
Cefotaxime Hexp
3 Seftriakson
1. serb. inj. 1000 mg / vial 4 vial Ceftriaxone Dexa
Ceftriaxone Bern
Ceftriaxone Hexp
Ceftriaxone Infa
4 Ceftazidime
Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada
pasien yang telah resisten dengan antibiotika
lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan
hasil resistensi test)
1.serb. inj. 1000 mg / vial 10 hari Ceftazidime Dexa

Ceftazidime Hexp
15
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
6.2.9 GLIKOPEPTIDA
1 Vancomycin Hidrokhlorida
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif
(dibuktikan dengan hasil kultur)
1. serb. inj. 500 mg / vial Vancep Prat
2 Teicoplanin
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif
(dibuktikan dengan hasil kultur)
1. inj. 400 mg Targocid Aven
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN

1 Sulfasalazin
Untuk colitis ulcerativa
1. tab. 500 mg 60 tab/bln Lazafin Nove
Sulfasalazine Bern
Sulfitis Prat
2 Mesalazine
Untuk:
- episode akut colitis ulcerativa
- colitis ulcerativa yang hipersensitif
terhadap sulfonamida
1. tab. 250 mg 60 tab/bln Salofalk Dava
6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS

6.3.1 ANTILEPRA
1 Rifampisin
1. tab 300 mg Rifampicin Infa
6.3.2 ANTITUBERKULOSIS
1 Etambutol Hidroklorid
1. tab 250 mg Tibitol Mers
Etambutol Mari
2. tab 500 mg Ethambutol Bern

Corsabutol Cors
Tibigon Hexp
Tibitol Mers
Ethambutol Infa
2 Isoniazid
1. tab 100 mg Isoniazid Aptk
2. tab 300 mg I.N.H Kifa

Isoniazide Infa
3 Pirazinamid
1. tab 500 mg Pyrazinamide Infa
Corsazinamide Cors
16
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
4 Rifampisin
1. tab 300 mg Rifampicin Infa
2. tab 450 mg Rifampicin Hexp

Rifampisin Bern
Rifabiotic Bern
Merimac 450 Mers
3. tab 600 mg Rifampicin Hexp

Rifampisin Bern
Rifabiotic Bern
Merimac 600 Mers
5 Kombinasi :
a. Rifampicin 150 mg
b. Isoniazid 75 mg
c. Pyrazinamide 400 mg
d. Ethambutol 275 mg
1. tab 15 mg/kg BB, Rimstar 4FDC Sand
maks selama 2
bulan pertama
6.4 ANTIFUNGI
1 Griseofulvin : Micronized
1. tab. 125 mg Griseofulvin Infa
Omefulvin Muti
2. tab 500 mg Omefulvin Muti

Rexavin Ifar
2 Ketokonazol
1. tab 200 mg Ketokonazol Hexp
Tokasid Graf
Omegzole Muti
Mycazol Erli
Solinfec Ifar
2. krim 2%, 5 gr 2 tube/kasus Mycazol Erli
3. krim 2%, 10 gr 2 tube/kasus Sporrex Temp

Zoloral Ikap
3 Nistatin
1. tab salut 500.000 IU 30 tab/bulan Nistatin tsg Phap
2. susp. 100.000 IU/ml, btl. 12 ml. 1 btl/kasus Enystin Dank
3. susp. 100.000 IU/ml, btl. 15 ml. 1 btl/kasus Cazetin Ifar
4. tab vagina 100.000 IU 10 tab/kasus Nistatin Vaginal Phap
17
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
4 Polikresulen (Kondensasi metakresol

sulfonat & metanal)
1. supp. vaginal 90 mg 10 supp/kasus Albothyl Phar
5 Boraks Gliserin
1. cairan 5%, btl. 10 ml. Boraks Gliserin Aptk
6 Gentian Violet
1. larutan 1 % botol 10 ml Gentian Violet Aptk
7 Fluconazol
Untuk kandidiasis sistemik
1. kaps 150 mg Fluconazole Kifa
Kifluzol Kifa
2. inj. 200 mg/100 ml 7 vial/hari Fluconazol Nove

Fluconazole Bern
Fluconazole Land
Cryptal Prat
Fluxar Nove
Diflucan Pfiz
Zemyc Phar
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
1 Metronidazol
1. tab 250 mg Metronidazole Phyt
Metronidazole Phap
Metronidazole Kifa
2. tab 500 mg Metronidazole Phyt

Metronidazole Bern
Metronidazol Kifa
Grafazol Graf
Omenizol Muti
3. sir. 125 mg/5 ml, btl 60 ml Farizol Ifar

Omenizol Muti
4. lar Infus 5 mg/ml, btl 100 ml 3 btl/hari Novamet Clar

Metronidazol Fres
Diazole Bbmi
Metronidazole Bern
5. ovula 500 mg Vagizolovula Kifa

Vagistin Comb
18
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
6.5.2 ANTIMALARIA
1 Antimalaria DOEN
Kombinasi :
a.Pirimetamin 25mg
b.Sulfadoksin 500mg
1. tab Komb : Sulfadoxine + Kifa
Pyrimethamine
Plasmodin Ifar
2 Kuinin
Untuk malaria cerebral
1. tab. 200 mg Kuinin Aptk
3 Primakuin
1. tab 15 mg (sbg. Fosfat) Primakuin Phap
4 Kombinasi:
a. Artemether 20 mg.
b. Lumefantrine 120 mg
Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum
1. tab 24 tab/kasus Coartem Nova
5 Artemether
1. inj. 80 mg Artem Mmbi
6.6 ANTI VIRUS

6.6.1 ANTI HERPES
1 Asiklovir
1. tab. Scored 200 mg Acyclovir Hexp
Zorel Dexa
Acyclovir Infa
Acyclovir Kifa
Acyclovir Nove
Acyclovir Yari
Acifar Ifar
Danovir Dank
2. tab. Scored 400 mg Acyclovir Hexp

Acyclovir Infa
Acyclovir Kifa
Zorel Dexa
Acifar 400 Ifar
Lovires 400 Graf
Poviral Kalb
Acyclovir Nove
3. krim 5%, tube 5 gram Acyclovir Infa

Acyclovir Kifa
4. krim 5%, tube 10 gram Scanovir Temp
19
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
6.6.2 ANTI HEPATITIS

1 Pegylated Interferon -2a.
Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan
Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta
Biopsi Hati.
Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati :
a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan
b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan dengan

antivirus dengan ketentuan :
- Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama
24 minggu
- Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan
selama 48 minggu
(SE Direksi No. 2779/II.1/0410 tentang
Kesepakatan Bersama PPHI dan
PT Askes (Persero))
1. Prefilled Syringe 180 mcg. Pegasys Roch
2. Prefilled Syringe 135 mcg. Pegasys Roch
Ribavirin
1. tab 200 mg Copegus Roch
2 Telbivudin
Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes
(Persero))
1. tab 600 mg Sebivo Nova
3 Lamivudin
Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes
(Persero))
1. tab 100 mg 3 TC HBV Glax
7 - ANTIMIGREN
1 Ergotamin
Untuk serangan migren akut
1. tab. 1 mg.(tartrat) 8 tab/minggu Ericaf Temp
8 - ANTIPARKINSON
1 Triheksifenidil HCl.
1. tab. 2 mg Trihexyphenidyl Yari
Hexymer Mers
20
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
2 Kombinasi :
a. Levodopa 100 mg,
b. Benzerasid 25 mg.
1. kaps 180 kaps/bln Levoben Mers
Leparson Dexa
Pardoz Kalb
Levazide Pyri
Madopar Roch
3 Pramipexole HCl
1. tab 0,375 mg 30 tab/bulan Sifrol ER Boeh
2. tab 0,750 mg 30 tab/bulan Sifrol ER Boeh
4 Kombinasi :
a. Levodopa 100 mg
b. Carbidopa 25 mg
c. Entecapone 200 mg
1. tab 90 tab/bln Stalevo Nova
9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS
1 Pyridostigmine
1. tab 60 mg 120 tab/bln Mestinon Tmin
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
10.1 ANTIANEMI
1 Asam Folat
1. tab 1 mg Anemolat Phap
2 Besi (II) Sulfat. 7H2O

1. tab salut 300 mg Ferrosus Sulphate Kifa
3 Sianokobalamin (Vitamin B12)

1. tab 50 mcg Vitamin B12 Mari
Glocyan Glob
2. inj.500 mcg/ml, amp @ 1 ml Vitamin B12 Bern

Vitamin B12 Luca
4 Low Molecule Iron (III) Sucrose

Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10
g/dL dan defisiensi zat besi.
1. inj. amp 100 mg/5ml Rinofer Yari
Venofer Comb
Nefrofer Kalb
21
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
10.2 ANTIKOAGULASI
1 Fitomenadion (vitamin K)
1. tab salut 10 mg Vitamin K Kifa
Phytomenadione Phap
2. inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml. Vitamin K Kifa

Phytomenadione Phap
2 Heparin Natrium
1. inj. 5000 IU/ml, vial 5 ml. Inviclot Prat
3 Warfarin
Untuk terapi trombosis
1. tab. scored 2 mg.(garam Na/K) Simarc 2 Prat
Warfarin Eisa
4 Asam Traneksamat
Hanya untuk hipofibrinogenemia
1. kaps/tab. 250 mg Clonex Cors
Kalnex Kalb
Transamin Ppin
2. kaps/tab. 500 mg Clonex Cors

Nexitra Ifar
Asam Traneksamat Bern
Kalnex Kalb
Nexa 500 Dank
Transamin Ppin
3. inj.100 mg/ 5 ml, amp Asam Traneksamat Nove
4. inj.250 mg/ 5 ml, amp. Asam Traneksamat Soho

Clonex Cors
Transamin Ppin
Kalnex Kalb
Nexa 50 Dank
Tranexid Dexa
5. inj.500 mg/ 5 ml, amp. Clonex Cors

Haemostop Nove
Transamin Ppin
Kalnex Kalb
Nexa 100 Dank
Tranexid Dexa
22
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
5 Nadroparine Calcium
"Bahan dasar terbuat dari babi"
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
1. injeksi syringe 0,3 ml 2 vial/hari Fraxiparine Glax
6 Enoxaparine Sodium
"Bahan dasar terbuat dari babi"
1. inj. syringe 20 mg/0,2 ml 2 vial/hari Lovenox Aven
7 Fondaparinux
1. inj 2,5 mg 2 vial/hari Arixtra Glax
8 Rivaroxaban
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep Vein
Thromboembolism) pada hip dan knee
replacement
1. tab 10 mg 30 tab, pasca Xarelto Bayr

operasi
9 Dabigatran Etexilate
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep Vein
Thromboembolism) pada hip dan knee
replacement
1. kaps 75 mg 60 tab, pasca Pradaxa Boeh
operasi
2. kaps 110 mg 60 tab, pasca Pradaxa Boeh

operasi
23
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
11.1 ANTISEPTIK
1 Hidrogen Peroksida
1. cairan 3%, btl 10 ml Hidrogen Peroksida Aptk
2 Kalium Permanganat
1. serb. 5 gr Kalium Permanganat Aptk
3 Povidon Jodida (Iodium Povidon)

1. larutan 10 %, btl 30 ml Iodine Povidon Kifa
Iodine Povidon Luca
Povidon Iodine Nufa
2. larutan 10 %, btl 60 ml Iodine Povidon Kifa

Septika Ikap
11.2 DESINFEKTAN
1 Etakridin (Rivanol)
1. lar. 0,1 % btl 200 ml Rivanol Ikap
2 Etanol 70 %
1. btl 100 ml Alkohol Nufa
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
12.1 DIURETIK
1 Amilorid HCl
1. tab 2,5 mg 30 tab/bulan Lorinid Mite Acta
2 Furosemid
1. tab 40 mg Gralixa Graf
Furosemide Infa
2. inj. 10 mg/ml Farsix Prat

Furosemid Infa
3. inj. 20 mg/ampul Edemin Ikap

Impugan Acta
3 Hidroklorotiazid (HCT)
1. tab 25 mg Hidroklorotiazid Kifa
4 Manitol
1. Lar Infus 20 %, btl 500 ml 2 btl/hari Infusan M20 Sanb
Mannitol Finu
Otsu Manitol 20 Otsu
24
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
5 Spironolakton
1. tab. 25 mg Spironolacton Dexa
Spironolakton Otto
Carpiaton Prat
Spirola Dank
2. tab. 100 mg Spironolacton Dexa

Spironolacton Land
Spironolakton 100 Otto
Spirolactone Phap
Carpiaton 100 Prat
6 Kombinasi :
a. Spironolakton 25 mg
b. Thiabutazide 2,5 mg
1. tab. Spironolakton 25 mg + Aptk
Thiabutazide 2,5 mg
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT

1 Terazosin HCl
1. tab. 1 mg 30 tab/bln Hytrin Abbt
Hytroz Dexa
2. tab. 2 mg 30 tab/bln Hytrin Abbt

Hytroz Dexa
2 Doxasozin Mesylate
1. tab 1 mg 30 tab/bln Cardura Pfiz
2. tab 2 mg 30 tab/bln Cardura Pfiz
3 Dutasteride
1. kapsul lunak 0,5 mg. Avodart Gski
4 Tamsulosine
1. tab 0,2 mg 30 tab/bln Harnal D Aste
2. tab 0,4 mg 30 tab/bln Harnal Ocas Aste
12.3 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH

1 Asam Pipemidat
1. kaps 400 mg 28 kaps/kasus Urinter Intr
Urixin Abbt
25
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
13.1 ANTI DIABETIK ORAL

13.1.1 SULFONIL UREA
1 Glibenklamid
1. tab 5 mg Glibenklamide Infa
Glibenclamide Phap
Prodiabet Bern
Padonil Phap
Renabetic Prat
2 Gliclazide
1. tab. 80 mg. 60 tab/bln Gored Bern
Glicab Temp
Glidabet Kalb
Glikamel Phar
Glucodex Dexa
2. tab. 30 mg 60 tab/bln Diamicron MR Serv
3 Glipizide
1. tab 5 mg 90 tab/bln Glyzid Sunt
4 Glikuidon
Untuk pasien diabetes dengan komplikasi ginjal
dan/atau hati
1. tab. 30 mg 90 tab/bln Fordiab Dank
Lodem Dexa
Glidiab Soho
Glurenorm Boeh
5 Glimepiride
1. tab 1 mg 60 tab/bln Glimepiride Hexp
Mepirilid Comb
Diaversa Dexa
Mapryl Ikap
Glimepiride Bern
Actaryl Acta
Metrix Kalb
Solosa Sano

Mepirilid Comb
Diaversa Dexa
Actaryl Acta
Glimepiride Bern
Mapryl Ikap
Relide 2 Prat
Solosa Sano
26
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
5 Glimepiride
Norizec Dava
Glimepiride Bern
Actaryl Acta
Solosa Sano
4. tab 4 mg 30 tab/bln Relide 4 Prat

Glimepiride Hexp
Actaryl Acta
Solosa Sano
13.1.2 BIGUANID
1 Metformin
1. tab. 500 mg. 90 tab. / bln Omeglucophage Muti
Glikos Ifar
Gludepatic Prat
Metformin Bern
Metformin Hexp
Metformin Dexa
Glucotika Ikap
Gliformin Temp
2. tab. 850 mg 90 tab. / bln Metformin Bern

Metformin Dexa
Gliformin Temp
Glucotika Ikap
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR

1 Acarbose
1. tab. 50 mg. 90 tab. / bln Eclid Dexa
Glucobay Bayr
2. tab.100 mg. 60 tab. / bln Eclid Dexa

Glucobay Bayr
13.1.4 TIAZOLIDINEDION
1 Pioglitazone
Tidak diberikan pada pasien dengan faktor
resiko penyakit Kardiovaskuler
1. tab 15 mg Actos/Pioglitazone TI Take
Deculin Dexa
Pionix Dank
2. tab 30 mg Actos/Pioglitazone TI Take

Deculin Dexa
Pionix Kalb
27
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL

1 Human Insulin
Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang
resisten dengan golongan Sulfonil Urea
1. inj. 100 IU / ml, 10 ml. Actrapid Novo
Humulin 30/70 Elly
Humulin N Elly
Humulin R Elly
Insulatard Novo
Mixtard Novo
NovoRapid Vial Novo
2. inj. 100 IU / ml, cartridge 3 ml. Sansulin N Sanb

Sansulin R Sanb
Humulin 30/70 Cartridge Elly
Humulin N. Cartridge Elly
Humulin R. Cartridge Elly
3. inj. 100 IU / ml, penfill 3 ml. Actrapid Penfill Novo

Insulatard Penfill Novo
Mixtard Penfill Novo
2 Analog Insulin
Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang
resisten dengan golongan Sulfonil Urea
a. Basal Insulin Analog
1. inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3 Lantus Solostar Pen Aven
ml
2. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. Levemir FlexPen Novo
b. Rapid Insulin Analog

1. inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3 Apidra Solostar Pen Aven
ml
2. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. Humalog Elly
3. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. Novo Rapid FlexPen Novo
c. Mix Insulin Analog

1. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. Novo Mix FlexPen Novo
2. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. Humalog Mix 25 Elly
13.3 HORMON KELAMIN

13.3.1 ESTROGEN
1 Bromocriptine
Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme
pada pria
1. tab. 2,5 mg 30 tab. / bln Bromocriptine Aptk
28
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
2 Etinilestradiol
1. tab 0,05 mg 30 tab. / bln Lynoral Sche
13.3.2 PROGESTERON
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus
abnormal, endometriosis.
1 Noretisteron
1. tab 5 mg 30 tab/bln Nosthyra Sunt
Norelut Dexa
Primolut N Bayr
2 Medroxyprogesterone
1. tab 5 mg 30 tab/bln Prothyra Sunt
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID

1 Larutan Lugol
1. btl 30 ml Larutan Lugol Aptk
2 Natrium Tiroksin
1. tab 0,1 mg 60 tab/bln Euthyrox Merc
3 Propiltiourasil
1. tab 100 mg 90 tab/bln Propiltiourasil Aptk
4 Karbimazol
1. tab 5 mg 90 tab/bln Neo-Mercazole Nich
5 Thiamazol
1. tab 5 mg 120 tab/bln Thyrozol Merc
13.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
1. tab 0,5 mg Deksametason Mari
Lanadexon Land
Dexametazone Graf
Etason Otto
Dexamethasone Bern
Deksametason Phap
2 Metil Prednisolon
1. tab. 4 mg Methylprednisolone Yari
Metil Prednisolon Hexp
Methylprednisolone Bern
Methylprednisolone Dexa
Methylprednisolone Nove
Methylprednisolone Phap
Metil Prednisolon Soho
Metil Prednisolon Erla
Metilprednisolon Otto
Rhemafar Ifar
Lexcomet Mola
29
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
2 Metil Prednisolon
1. tab. 4 mg Ometilson Muti
Tison Land
Toras Phar
2. tab. 8 mg Methylprednisolone Nove

Metil Prednisolon Bern
3. tab. 16 mg Metil Prednisolon Hexp

Methylprednisolone Nove
Metil Prednisolon Soho
Nichomedson Nich
4. inj.125 mg/2ml, vial Methylprednisolone Phap

Methylprednisolone Dexa
Solumedrol Pfiz
3 Prednison
1. tab. 5 mg Prednison Muti
Nufapredson Nufa
Prednison Kifa
14 - OBAT KARDIOVASKULER
14.1 ANTIANGINA
1 Diltiazem HCl.
1. tab 30 mg 30 tab/bln Diltiazem Dexa
Diltiazem Kifa
Diltiazem Infa
Farmabes Prat
2 Isosorbid Dinitrat
1. tab sublingual 5 mg Isosorbid Dinitrat Land
Isosorbid Dinitrat Infa
Farsorbid Prat
2. tab sublingual 10 mg Farsorbid Prat

Vascardin Nich
3. inj. 10 mg/10 ml, amp @ 10 ml Farsorbid Prat

Untuk kasus rawat inap Isorbid inj Phar
Isoket Glax
Cedocard Dava
3 Gliseril Trinitrat
1. tab 2,5 mg Nitrokaf Retard Kifa
2. tab 5 mg Nitrokaf Retard Forte Kifa
30
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
14.2 ANTIARITMIA
1 Epinefrin (Adrenalin)
1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) amp. Epinefrine Ethi
@ 1 ml.
2 Propranolol HCl.
1. tab. 10 mg Propranolol Dexa
Farmadral Prat
3 Amiodaron HCl.
Untuk kasus rawat inap
1. tab. 200 mg. Tiaryt Prat
2. inj. 150 mg/3 ml Kendarone Dava

Tiaryt Prat
Cordarone Sano
14.3 ANTIHIPERTENSI
14.3.1 ACE INHIBITOR
1 Kaptopril
1. tab. scored 12,5 mg 90 tab/bln Captopril Hexp
Captopril Infa
Captopril Phap
Dexacap Dexa
Farmoten Prat
Vapril Phap
2. tab. scored 25 mg, 90 tab/bln Captopril Hexp

Captopril Infa
Captopril Land
Captopril Phap
Dexacap Dexa
Farmoten Prat
Otoryl Otto
Vapril Phap
3. tab. 50 mg 90 tab/bln Captopril Hexp

Captopril Infa
Dexacap Dexa
2 Lisinopril
1. tab. 5 mg 30 tab/bln Noperten Dexa
Tensiphar Acta
Interpril Intr
2. tab. 10 mg 30 tab/bln Odace 10 Dava

Noperten Dexa
Tensiphar Acta
Interpril Intr
Nopril Kifa
Linoxal Sand
31
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
3 Ramipril
1. tab 1,25 mg 30 tab/bln Ramixal Sand
2. tab 2,5 mg 30 tab/bln Ramixal Sand

Cardace Sano
Tenapril Dexa
Vivace Acta
3. tab 5 mg 30 tab/bln Ramixal Sand

Tenapril Dexa
Vivace Acta
Cardace Sano
4. tab 10 mg 30 tab/bln Ramixal Sand

Vivace Acta
4 Imidapril
1. tab 5 mg 30 tab/bln Tanapress Tana
2. tab 10 mg 30 tab/bln Tanapress Tana
5 Perindopril Arginine
1. tab 5 mg 30 tab/bln Bioprexum Serv
14.3.2 BETA BLOCKER

1 Propranolol HCl.
Farmadral Prat
2 Atenolol
1. tab. 50 mg 30 tab/bln Tensinorm Mdkn
Betablok Kalb
Farnormin Prat
2. tab. 100 mg 30 tab/bln Betablok Kalb

Tensinorm Mdkn
3 Bisoprolol
Hanya untuk kasus hipertensi
1. tab 5 mg 30 tab/bln Bisoprolol Hexp
Bisoprolol Nove
Hapsen FC Phar
Beta-One Dank
Bisovell Nove
Biscor Dexa
Concor 5 Merc
Maintate Tana
32
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS

1 Nifedipin
1. tab 10 mg Farmalat Prat
Ficor Otto
Nifedipin Dexa
2. tab 20 mg, slow release 60 tab/bln Calcigard Retard Dexa
3. tab 20 mg, oros 30 tab/bln Adalat Oros Bayr
4. tab 30 mg, oros 30 tab/bln Adalat Oros Bayr
2 Amlodipin Besylat
1.tab 5 mg 30 tab/bln Amlodipin Hexp
Amlodipin Bern
Amlodipin Kifa
Amlodipin Besylat Infa
Amlodipine Dexa
Amlodipine Land
Amlodipine Yari
Comdipin Comb
Actapin Acta
Gensia Phar
Hexavask Finu
Provask Ikap
Amlogrix Aven
Divask Kalb
Gravask Graf
2.tab 10 mg 30 tab/bln Amlodipin Bern

Amlodipin Hexp
Amlodipine Prat
Amlodipin Besylat Infa
Amlodipine Kifa
Amlodipine Land
Comdipin Comb
Actapin Acta
Amcor Merc
Amlogrix Aven
Divask Kalb
Hexavask Finu
Intervask Intr
3 Amlodipin Maleat
1. tab 5 mg 30 tab/bln Amdixal Sand
2. tab 10 mg 30 tab/bln Amdixal Sand
4 Verapamil
1. tab 80 mg 90 tab/bln Verapamil Kifa
33
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
5 Diltiazem
1. kap 100 mg 30 tab/bln Herbesser CD Tana
2. kap 200 mg 30 tab/bln Herbesser CD Tana
3. inj. 25 mg/5ml 4 amp/hari Farmabes Prat

Untuk hipertensi berat atau angina pektoris
pada kasus rawat inap
4. infus inj. 50 mg 6 amp/hari Herbesser Tana

Untuk hipertensi berat atau angina pektoris
pada kasus rawat inap
6 Nicardipine Hydrochloride
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap
1. Inj. 10 mg, amp @ 10 ml 4 amp/hari Perdipine Aste
7 Nimodipine
Hanya untuk perdarahan subaraknoid primer
1. tab 30 mg Nimotop tab Bayr
2. inf 10 mg/50 ml Ceremax IV Dank

Nimotop I.V Bayr
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS

1 Valsartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE
inhibitor
1. tab 80 mg 30 tab/bln Valsartan NI Nova
2. tab 160 mg 30 tab/bln Valsartan NI Nova
2 Irbesartan
inhibitor
1. tab 150 mg 30 tab/bln Irbesartan Land
Irtan Ikap
Irbedox Sand
Irvebal Aven
2. tab 300 mg 30 tab/bln Irbesartan Infa

Irbesartan Land
Irtan Ikap
Irbedox Sand
Irvebal Aven
3 Telmisartan
inhibitor
1. tab 80 mg 30 tab/bln Micardis Boeh
34
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
4 Candesartan Cilexetil
inhibitor
1. tab 8 mg 30 tab/bln Candesartan TI Take
2. tab 16 mg 30 tab/bln Candesartan TI Take
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN

1 Klonidin HCl.
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap
1. tab 0,15 mg Clonidine Kifa
2. inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1 ml 2 amp/hari Catapres Boeh
2 Metildopa
Selektif untuk wanita hamil
1. tab. 250 mg Dopamet Acta
3 Reserpin
1. tab 0,25 mg Reserpin Infa
4 Beraprost Sodium
Untuk hipertensi pulmonal 120-180 mcg /hari
1. tab 20 mcg Dorner Aste
5 Terazosin HCl
(lihat kelas terapi 12.2 nomor 1)
1. tab 1 mg 30 tab/bln
6 Doxasozin Mesylate
14.4 GAGAL JANTUNG

1 Digoksin
1. tab 0,25 mg Digoksin Yari
Fargoxin Prat
Digoxine Infa
2 Bisoprolol
1. tab 2,5 mg
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan 30 tab/bln Beta-One Dank
penurunan fungsi ventrikular sistolik Concor Merc
Maintate Tana
3 Carvedilol
1. kap. 6.25 mg
Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik 30 kap / bln Vbloc Kalb
Carbloxal Sand
35
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
4 Ramipril
(lihat kelas terapi 14.3.1 nomor 3)
1. tab 1,25 mg 30 tab/bln
2. tab 2,5 mg 30 tab/bln
14.5 ANTITROMBOTIK
1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
1. tab 80 mg 30 tab/bln Miniaspi Mers
Aspilets Dava
2. tablet 100 mg 30 tab/bln Asetosal Phap

Gramasal Graf
Astika Ikap
Aptor Nich
2 Clopidogrel
- Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA
dan Vascular Stenting
- Pasien yang menderita recent myocardial
infarction, ischaemic stroke atau established
Peripheral Arterial Disease (PAD)
- Pasien yang menderita sindrom koroner akut:
NON STEMI (unstable angina) dan STEMI
- Hati-hati interaksi obat pada pasien yang
menggunakan obat-obat golongan proton
pump inhibitor (PPI)
1. tab 75 mg 30 tab./bln selama Clopidogrel Soho

1 tahun setelah Clopidogrel Hexp
PTCA terakhir
Clopidogrel Prat
Insigrel Finu
Clogin Intr
Clopisan Sand
Pladel Phap
CPG Kalb
Copidrel Land
Placta Acta
Vaclo Dexa
Plavix Sano
14.6 TROMBOLITIK
1 Streptokinase
Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU
1. serb. inj. 1.500.000 IU / vial 1 vial/kasus Streptase Dexa
2 Alteplase
Hanya untuk : Infark myocard akut di ICCU
dalam waktu 12 jam
1. inj 50 mg/vial 2 vial/kasus Actilyse Boeh
36
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
15 - OBAT UNTUK SYOK
15.2 SYOK KARDIOGENIK

1 Dopamin Hidroklorid
Hanya untuk:
- Syok kardiogenik
- Dekompensasi kordis akut
- Syok septik
Tidak untuk syok hipovolemik
1. inj. 40 mg/ml, amp @ 5 ml 5 vial/hari Udopa Dipa
Proinfark Phap
Cetadop Ethi
2 Dobutamin HCl
Hanya untuk:
- Infark Myocard akut
- Dekompensasi kordis akut
1. inj. 250 mg/vial 5 vial/hari Cardiject Danp
Dobutamine Hameln Comb
Dominic Kalb
Doburan Dipa
Dobutel Nove
Inodex Dexa
3 Norepinepherine
1. inj 4 mg/4ml, amp 4 ml Raivas Dexa
Vascon Prat
2. inj 8 mg/8ml, amp 8ml Levosol Kifa
37
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Simvastatin
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet
pada pasien hiperlipidemia dengan:
- kadar LDL> 160 mg/dl untuk pasien tanpa
komplikasi DM/PJK, atau
- kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien PJK,
atau
- kadar LDL > 130 mg/dl untuk pasien DM.
Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan
pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan
laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
1. tab scored 10 mg 30 tab./bln Simvastatin Hexp
Simvastatin Land
Simvastatin Yari
Simvastatin Bern
Simvastatin Kifa
Simvastatin Nove
Selvim Ifar
Mersivas 10 Mers
Stimpid 10 Otto
Pontizoc 10 Nufa
Esvat Dexa
Normofat Soho
2. tab 20 mg 30 tab./bln Esvat Dexa

Simvastatin Kifa
2 Pravastatin Sodium
Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL
> 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan
diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.
Pemberian selama 6 bln, selanjutnya harus
dievaluasi kembali
1. tab 10 mg 30 tab./bln Cholespar Phar
2. tab. 20 mg 30 tab./bln Pravastatin Nove

Gravastin Graf
3 Gemfibrosil
1. tab 300 mg Gemfibrozil Infa
Gemfibrozil Phap
Scantipid Temp
Mersikol 300 Mers
Merzasol Mari
17 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
17.1 ANTIAKNE
1 Lotio Kummerfeldi
1. cairan, 100 ml 1 btl/kasus Lotio Kummerfeldi Aptk
38
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
17.2 ANTIBAKTERI
1 Framisetin Sulfat
1. kasa steril 1 % 10x10 Daryant-Tulle Dava
Sofra-Tulle Aven
2. kasa steril 1 % 5x5 Daryant-Tulle Dava
2 Natrium Fusidat
1. salep 20 mg/gr, tube 5 gr 1 tube/kasus Fucilex Mola
2. krim 20 mg/gr, tube 5 gr 1 tube/kasus Fucilex Mola

Fusycom Comb
Fuson Pyri
3 Perak Sulfadiazin
Hanya untuk luka bakar yang luas
1. krim 1%, 35 gr. 1 tube/kasus Burnazin Dava
2. krim 1%, 500 gr. 1 tube/kasus Burnazin Dava
17.3 ANTIFUNGI
1 Antifungi DOEN
Kombinasi :
a. Asam Benzoat 6 %
b. Asam Salisilat 3%
1. salep, pot 30 gr 1 pot/kasus Antifungi Salep Mari
Kombinasi
2 Mikonazol
1. krim / salep 2 % (Nitrat), 10 gr 2 tube/kasus Miconazol Kifa
17.4 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK

1 Betametason
1. krim 0,1% (sbg. valerat), 5 gr 2 tube/kasus Betametason Kifa
Betametason Mari
Betametason Phap
Orsaderm Ifar
2. krim 0,05% (sbg. valerat),10 gr 1 tube/kasus Scanderma Temp
2 Hidrokortison Asetat
1. krim 1 %, tube 5 gram 2 tube/kasus Hydrocortison Mari
2. krim 2,5 %, tube 5 gram 2 tube/kasus Hidrokortison Ikap

Hidrokortison Kifa
Hydrocortisone Infa
Nestacort Ifar
Hydrocortison Mari
39
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
3 Desoksimetason
1. krim 0,25 %, tube 10 gram 1 tube/kasus Dexocort Kifa
Pyderma Pyri
2. krim 0,25 %, tube 15 gram 1 tube/kasus Inerson Intr
4 Diflukortolon Valerat
1. salep berlemak 0,1%, tube 10 gr. 1 tube/kasus Nerilon Intr
17.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS

1 Salep 2 - 4
Kombinasi :
a. Asam Salisilat 2 %
b. Belerang Endap 4 %
1. salep, pot 30 gr 1 pot/kasus Salep 2 - 4 Mari
2 Permethrin
1. krim 5 %, 10 gr 2 tube/kasus Scabimite Gale
17.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK

1 Urea
1. krim 10%, tube 40 gr 1 tube/kasus Tupepe cream Mdkn
17.7 KAUSTIK
1 Polikresulen (Kondensasi metakresol
Sulfonat & metanal)
1. cairan, btl 10 ml 1 btl/kasus Albothyl Phar
17.8 LAIN - LAIN

1 Bedak Salisil
1. serb. 2 %, ktk 50 gr Bedak Salisil Aptk
2 Levertran
1. salep 10%, pot 30 gr 1 pot/kasus Minyak Ikan Aptk
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
18.1 ORAL
1 Garam Oralit II
Kombinasi :
a. Natrium Klorid 0,70 gr
b. Kalium Klorida 0,30 gr
c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 gr
d. Glukosa Anhidrat 4 gr
1. serb. 100 gr/ sachet utk. 200 10 sachet/kasus Oralit Phap
ml air Garam Oralit Infa
Corsalit Cors
40
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
2 Kalium Klorida
1. tab. siap larut 600 mg 90 tab. / bln KSR Merc
3 K.L. Aspartate
1. tab 300 mg Kalipar Temp
Aspar K Tana
4 Calcium Polystyrene Sulfonat

Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut dengan
kadar Kalium >5,5 mE/l sambil menunggu
dialisa
1. sachet 5 gr 6 sachet per hari, Kalitake Dipa
selama 5 hari
sampai dengan
dialisa dilakukan
5 Zink
Diberikan bersama oralit
1. tab 20 mg 10 tab/kasus Zinkid Infa
2. sir 10 mg/ml, btl 100 ml 2 btl/kasus Zinkid Infa
18.2 PARENTERAL
1 Glukosa
1. infus 5 %, btl 500 ml 3 btl/hari Glukosa 5% Wida
Ecosol Glukosa 5% Bbmi
Otsu - D5 Otsu
2. infus 10 %, btl 500 ml 3 btl/hari Ecosol Glukosa 10% Bbmi

Glukosa 10% Wida
3. infus 40 %, btl 25 ml 3 btl/hari Otsu-D40 Otsu
2 Kalium Klorida
Untuk hipokalemia
1. inj. 25 ml / vial Otsu - KCl. 7,46% Otsu
3 Natrium Klorida
1. lar infus 0,9 %, btl 500 ml 3 btl, kecuali untuk Sod.Chlorida (NaCl) Wida
Pasca Operasi
0,9% Natrium Chlorida
Ecosol Bbmi
TUR Prostat,
Operasi Buli-buli, Otsu NS Otsu
DHF, Dehidrasi
2. lar infus 0,9 %, btl 1000 ml 3 btl, kecuali untuk Sod.Chlorida (NaCl) Wida
Pasca Operasi
0,9% Natrium Chlorida
Ecosol Bbmi
TUR Prostat,
Operasi Buli-buli,
DHF, Dehidrasi
41
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
4 Ringer Laktat
1. lar. infus, btl 500 ml 3 btl, kecuali pada Ringer Laktat Wida
pasien DHF, Ecosol Ringer Laktat Bbmi
dehidrasi dan
pasien operasi
Otsu RL Otsu
2. lar infus, btl 1000 ml 3 btl, kecuali pada WIDA RL Wida

pasien DHF,
dehidrasi dan
pasien operasi
5 Kombinasi :
a. Dextrosa 5 %
b. Natrium Klorida 0,9 %
1. lar infus, btl 500 ml 3 btl/hari WIDA D5-NS Wida
Otsu-D5 NS Otsu
Infusan RD Sanb
6 Kombinasi : infus per L

a. NaCl 2,34 gr
b. KCl 0,75 gr
c. Na Laktat 2,24 gr
d. Dekstrosa anhidrat 27 gr
1. lar. Infus, btl. 500 ml 3 btl/hari KA EN 3 A Otsu
Tridex 27A Sanb

a. NaCl 1,75 gr
b. KCl 1,5 gr
c. Na Laktat2,24 gr
d. Dekstrosa Anhidrat 27 gr
1. lar. Infus, btl. 500 ml 3 btl/hari Wida HSD Wida
KA EN 3 B Otsu
Tridex 27 B Sanb
8 Natrium Bikarbonat
1. inj. 8,4%, infus 25 ml Meylon Otsu
9 Larutan Nutrisi Kombinasi

a. Glukosa 5 %
1. lar. infus, botol 500 ml 3 btl/hari Wida D5-1/2 NS Wida
Infusan D5 + 1/2 NS Sanb

a. Glukosa 2,5 %
1. lar. infus, botol 500 ml 3 btl/hari 2,5% Glukosa + 0,45% Wida
NaCl
Otsu-D2,5, 1/2 NS Otsu
42
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
11 Larutan Nutrisi DOEN

Kombinasi :
a. Glukosa 5 %
1. lar. infus, botol 500 ml 3 btl/hari Wida D5-1/4 NS Wida
Infusan D5 + 1/4 NS Sanb

a. Asam Amino 50 gr/L
b. D.Sorbitol 100 gr/L
c. Asam Askorbat (Vitamin C), 0,4
gr/L
d. Inositol 0,5 gr/L
e. Nikotinamida (Niasinamida),
0,06gr/L
f. Piridoksin HCl. (Vitamin B6), 0,04
gr/L
g. Riboflavin Natrium Fosfat 2,5
mg/ml.
h. Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L
i. Mineral
1. lar. infus, btl. 500 ml. 2 btl/hari Aminofusin L 600 Kalb
Aminoplasmal 5% E Bbmi
Aminovel 600 Otsu
13 Kombinasi :
a. Asam Amino
b. Xylitol
c. Vitamin
d. Mineral
1. lar. Infus, btl. 500 ml. 2 btl/hari Aminoleban Otsu
Aminosteril N-Hepa Fres
Comafusin Hepar Finu
a. Asam Amino Essensial 18 gr
b. Histidin 69 gr
1. lar. Infus, btl. 250 ml. Eas Pfimmer Finu

a. Fruktosa 60 gr
b. Glucosa 33 gr
c. Xylitol 30 gr
1. btl 500 ml Triofusin 500 Kalb

a. Na. 100 m EQ, K 18 m EQ
b. Ca. 4 m EQ, Mg 6 m EQ
c. Cl 90 m EQ, Asetat 38 m EQ
d. Sorbitol 50 gr
1. btl 500 ml 2 btl/hari Futrolit Sanb
Tutofusin Ops Kalb
43
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
17 Kombinasi :
a. Asam Amino Rantai Cabang
Kadar Tinggi
b. Asam Amino Aromatik Kadar
Rendah
c. Na.Cl (tidak ada tirosin)
1. btl 500 ml Aminofusin Hepar Kalb

a. Asam Amino 100 mg
b. Nitrogen 15,7 mg
c. Na. 2 m EQ
d. Asetat 120 m EQ
1. btl 500 ml 2 btl/hari Aminoplasmal 10% E Bbmi
Kalbamin Finu
19 Kombinasi
a. Asam Amino 2,72%
b. Sorbitol 15%,
1. lar. infus btl 500 ml Pan Amin G Otsu
20 Maltosa
1. lar. infus 10% btl 500 ml Infumal Sanb
Martos 10 Otsu
21 Nutrisi Lipid MCT/LCT

Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan
pemberian nutrisi secara enteral dan sangat
memerlukan nutrisi parenteral
1. lar. infus 20%, 100 ml 2 btl/hari selama Intralipid Fres

seminggu Ivelip Kalb
Lipofundin MCT/LCT Bbmi

a. Asam Amino 40 g
b. Glukosa & elektrolit 80 g
Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral
selama 3 hari atau lebih
1. Lar. Infus Dual Chamber Bag Clinimix N9G15E Kalb
1000 ml Combiflex Peri Bbmi

a. Asam Amino 3%
b. Glukosa 7,5%
b. Elektrolit + Zn
1. Lar. Infus Dual Chamber Bag Aminofluid Otsu
500 ml
2. Lar. Infus Dual Chamber Bag Aminofluid Otsu

1.000 ml
44
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI

a. Na 140 meq
b. K4 meq
c. Cl 109 meq
d. Ca 3 meq
e. Asetat 28 meq
Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau
hepatic failure
1. Lar. infus 500 ml 3 btl/hari Asering Otsu
Ring AS Sanb
19 - OBAT MATA
19.1 SISTEMIK
1 Asetazolamid
1. tab 250 mg 90 tab/bln Glaucon Cend
19.2 TOPIKAL
19.2.1 ANESTETIK LOKAL
1 Tetrakain HCl.
1. tts. mata 0,5%, btl. 5 ml. 1 btl/kasus Pantocain 0,5% Cend
19.2.2 ANTIMIKROBA
1 Amfoterisin
1. salep mata 1 %, tube 3,5 gr 1 tube/kasus Fungicid 1 % Cend
2 Gentamisin
1. salep mata 0,3 %, tube 3,5 gr 1 tube/kasus Genoint Erla
Genta Cend
2. tts mata 0,3% btl 5ml 1 btl/kasus Gentamicin 0,3% Infa

Genoint Erla
3 Oksitetrasiklin
1 salep mata 1 % tube 3,5 gr 1 tube/kasus Oxytetracyclin Kifa
4 Sulfasetamid
1. tts.mata 15% (Natrium), 1 btl/kasus Sulfacetamid Erla
btl 5 ml Triacetamid Cend
5 Natamicin
Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus
cornea
1. tts mata 50 mg/0,6 ml x 5 tube 2 strip/kasus Natacen Cend
6 Moksifloksasin
Hanya untuk kasus keratitis bakterialis
1. tts mata 0,5%, btl 3 ml 1 btl/kasus Vigamox Alco
45
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
19.2.3 ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI

1 Kombinasi :
a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU
b. Neomisin Sulfat 5 mg
c. Deksametason Na fosfat 1,3 mg
1. tts mata, btl. 5 ml 1 btl/kasus Alletrol Compositum Erla
Isotic Neolyson Prat
Triaxitrol Cend
2. salep mata, 3,5 g 1 tube/kasus Xitrol Cend
2 Kombinasi :
a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU
b. Neomisin Sulfat 3,5 mg
c. Deksametason Na fosfat 1 mg
1. tts mata, btl. 5 ml 1 btl/kasus Inmatrol Intr
3 Kromolin Natrium
1. tts. mata 2 % , btl 15 ml 1 btl/kasus Convers Cend
4 Kombinasi :
a. Framisetin Sulfat 5 mg
b. Gramicidine 0.05 mg
c. Deksametason 0.5 mg
1. tts mata, btl. 8 ml 1 btl/kasus Sofradex Aven
5 Prednisolon Asetat
1. tts mata 10 mg/0,6 mlx5 tube 1 strip/kasus P Pred Cendo
19.2.4 MIDRIATIK
1 Atropin Sulfat
1. tts. mata 0,5 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Cendo Tropin 0,5% Cend
2 Homatropin Hidrobromid
1. tts. mata 2 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Homatro 2 % Cend
3 Tropikamid
1. tts. mata 1 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Mydriatyl 1 % Cend
19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA

1 Pilokarpin
1 . tts. mata 2 % (HCl / Nitrat), btl 5 2 btl/kasus Triacarpin 2% Cend
ml
2 Timolol
1. tts.mata 0,25% (Maleat), 2 btl/kasus Isotic Adretor 0,25% Prat
btl.5ml. Opthil 0,25% Glob
46
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
2 Timolol
1. tts.mata 0,5% (Maleat), 2 btl/kasus Isotic Adretor 0,5% Prat
btl.5ml. Opthil 0,5% Glob
Triatimol 0,5% Cend
3 Latanoprost
Untuk pasien yang kontraindikasi dengan
Timolol
1. tts mata 0,01%/0.6 mlx5 tube 1 strip/15 hari Glaopen Cend
2. tts mata 0,005%, 2,5 ml 1 btl./bln Xalatan Pfiz
19.2.6 LAIN - LAIN

1 Dinatrium Edetat
1. tts mata 0,35 % , btl 15 ml 1 btl/kasus EDTA Cend
2 Metilselulosa
1. lar. 2 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Isotic Tearin Prat
C.M.C. Cend
3 Tetrahidrozolin HCl
1. tts mata 0,05 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Visto Glob
Isotic Clearin Prat
4 Kombinasi :
a. Natrium Klorida 8,664 mg
b. Kalium Klorida 1,32 mg
1. tts mata, btl 15 ml 1 btl/kasus Cendo Lyteers Cend
20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
20.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL

1 Kloramfenikol
1. tts. telinga 3 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Chloramphenicol Erla
2 Kombinasi tiap ml :
a. Polimiksina BSO4 10.000 IU
b. Neomisina SO4 5 mg
c. Lidokain HCl 40 mg
d. Fludrokortison Asetat 1 mg
1. btl 10 ml 1 btl/kasus Nelicort Glob
Otopraf Dava
3 Kombinasi tiap :
a. Kloramfenikol 5%
b. Polimiksina B Sulfat 10.000 IU
c. Benzokain 1%
d. Nipagin 1%
1. btl 10 ml 1 btl/kasus Otollin Kalb
20.2 KORTIKOSTEROID
1 Triamcinolone Acetonide
1. nasal spray 1 btl / bln Nasacort AQ Aven
47
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
2 Fluticasone Furoate
Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis
1 kali sehari
1. intranasal spray, btl 120 semprot 1 btl / bln Avamys Glax
20.3 LAIN - LAIN

1 Karbogliserin
1. tetes telinga 10 % btl 5 ml 1 btl/kasus Karbolgliserin Aptk
2 Oksimetazolin Hidroklorid
1. tts hidung 0,025%, btl 10 ml 1 btl/kasus Iliadin Kinder Merc
2. tts hidung 0,050%, btl 15 ml 1 btl/kasus Iliadin Spray Merc
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
21.1 OKSITOSIK
1 Metilergometrin
1. tab salut 0,125 mg ( Maleat ) Metherinal Land
2. inj 0,200 mg/ml, amp @ 1 ml 5 amp/hari Metilergometrin Luca

Pospargin Kalb
Myomergin Ethi
2 Oksitosin
1. inj.10 I.U/ml, amp @ 1 ml 5 amp/kasus Induxin Kalb
Pitogin Ethi
3 Misoprostol
Hanya untuk kasus perdarahan post partum
1. tab 200 mcg Cytostol Comb
Citrosol Otto
Invitec Dank
21.2 RELAKSAN UTERUS

1 Magnesium Sulfat
1. inj. 20 % amp 20 ml Otsu-MgSO4 20 Otsu
2. inj. 40 % amp 20 ml Otsu-MgSO4 40 Otsu
2 Isoksuprin HCl
1. tab 20 mg 20 tab/kasus Hystolan Dexa
Duvadilan Kifa
48
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
22 - PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA

1 Klobazam
1. tab. 10 mg 60 tab/bln Clofritis Mers
Asabium Otto
Anxibloc Dexa
Frisium Aven
2 Alprazolam
1. tab. 0,5 mg. 30 tab/bln Actazolam Acta
Apazol Dexa
Atarax Mers
Alprazolam Otto
Grazolam Graf
Alviz Phar
Calmlet Sunt
Zypraz Kalb
2. tab 1 mg 30 tab/bln Actazolam Acta

Apazol Dexa
Alprazolam Otto
Grazolam Graf
Alviz Phar
Zypraz Kalb
3 Lorazepam
1. tab 2 mg 30 tab/bln Merlopam Mers
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA

1 Amitriptilin
1. tab. sal. 25 mg ( HCl ) 60 tab/bln Amitriptyline Infa
2 Imipramina HCl.
1. tab. 25 mg. 30 tab/bln Tofranil Lani
3 Maprotilin HCl.
1. tab 25 mg 30 tab/bln Mavelline Nove
Ludios Soho
Tilsan Otto
2. tab. 50 mg. 30 tab/bln Mavelline Nove

Sandepril Mers
Ludiomil Lani
49
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
4 Fluoxetine HCl
Untuk:
- Depresi mayor
- Gangguan obsessive compulsive
- Bulimia nervosa
1. kaps 10 mg 30 kaps/bln Kalxetin Kalb
Zac Ikap
Antiprestin Phar
2. kaps 20 mg 30 kaps/bln Noxetin Nove

Depresac Acta
Elizac Mers
Andep Mdkn
Courage Soho
Nopres Dexa
Antiprestin Phar
Kalxetin Kalb
22.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF

1 Klomipramin
Untuk:
- Cataplexy yang berhubungan dengan
. narcolepsy
- Gangguan obsessive compulsive
- Gangguan fobia pada orang dewasa
1. tab 25 mg ( HCl ) 30 tab/bln Anafranil Nova
22.4 ANTIPSIKOSIS
1 Haloperidol
1. tab. 0,5 mg 90 tab / bln Haloperidol Infa
Haloperidol Yari
2. tab. 1,5 mg 90 tab / bln Haloperidol Infa

Haloperidol Yari
3. tab. 5 mg 60 tab / bln Haloperidol Infa

Haloperidol Yari
Lodomer 5 Mers
4. inj. 5 mg/ml, amp. @ 1 ml. Lodomer Mers

Untuk agitasi akut
5. inj 50 mg/ml 1 amp / 2 minggu Haldol Decanoas John

Hanya untuk schizophrenia
2 Klorpromazin
1. tab sal 25 mg (HCl) Khlorpromazine Aptk
2. tab. sal. 100 mg ( HCl ) Chlorpromazine Kifa

Cepezet 100 Mers
50
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
2 Klorpromazin
3. inj. 25 mg/ml, amp @ 2 ml (HCl) Cepezet Mers
3 Trifluoperazin
1. tab. 5 mg. 60 tab/bln Trifluoperazin Dava
Stelosi Mers
Stelazine Phar
4 Risperidone
1. tab. 1 mg 60 tab/bln Persidal Mers
Nodiril Acta
Zofredal Kalb
Neripros Phar
2. tab. 2 mg 60 tab/bln Risperidone Dexa

Persidal Mers
Nodiril Acta
Zofredal Kalb
Neripros Phar
5 Clozapine
Hanya untuk Schizoprenia yang
resisten/intoleran terhadap obat neuroleptik lain
1. tab 25 mg 60 tab/bln Clopine Ikap

Clorilex 25 Mers
Clozer Dexa
Luften Phar
Clozaril Nova
2. tab 100 mg 60 tab/bln Clopine Ikap
6 Olanzapine
1. kaplet salut 5 mg 30 tab/bln Olandoz Sand
2. kaplet salut 10 mg 30 tab/bln Olandoz Sand
3. inj. 10mg/vial Zyprexa RAIM Elly
7 Flufenazin
Hanya untuk Schizoprenia dengan gangguan
psikotik akut
1. inj.25 mg / ml vial @ 1 ml Flufenazine Aptk
8 Quetiapine
Hanya untuk schizophrenia serta bipolar
disorder I dan II
1. tab 200 mg 60 tab/bln Seroquel Asca
22.5 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD

1 Methylphenidate HCl
1. tab 10 mg 30 tab/bln Prohiper Mers
51
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
23 - OBAT SALURAN CERNA
23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS

1 Antasida DOEN I
Kombinasi :
a. Aluminium Hidroksida 200 mg
b. Magnesium Hidroksida 200 mg
1. tab. kunyah Mag Cum Alumina Muti
Antasida DOEN Erla
Kombinasi :
a. Aluminium Hidroksida 200 mg
b. Magnesium Hidroksida 150 mg
1. tab. kunyah Dexanta Dexa
(+ Simeticone) Atmacid Graf
Magtral tab mint Otto
Stomach Muti
2 Antasida DOEN II :
Kombinasi per 5 ml:
a. Aluminium Hidroksida
b. Mg. Hidroksida
1. susp. btl 60 ml (+ Simeticone) 1 btl/kasus Trianta Ifar
Stomach Muti
Antasida DOEN Luca
Atmacid Graf
Gastrucid Nufa
2. susp. btl 100 ml 1 btl/kasus Dexanta Dexa

Lambucid Hexp
3 Ranitidine
1. tab. 150 mg Ranitidin Dexa
Ranitidin Phap
Ranitidin Hexp
Ranitidin Bern
Ranitidin Soho
Ranitidine Land
Gasela Erla
Omeranin Muti
Ulceranin Otto
Zantifar Ifar
2. inj 50 mg / 2ml, amp @ 2 ml 4 amp/hari Ranitidine Hexp

Ranitidin Bern
Ranitidine Soho
Ranitidine Infa
Hexer Dank
Ranitidin Nove
Ranitidin Phap
Ranitidine Otto
Ratan Ethi
52
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
4 Sukralfat
1. tab. 500 mg Ulsidex Dexa
Mucogard Soho
Ulsicral Ikap
2. susp. 500 mg/5 ml btl 100 ml Ulsafate Comb

Mucogard Soho
Ulsicral Ikap
5 Lansoprazol
1. kap.30 mg Maks 4 Lansoprazol Soho
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak minggu/kasus Lansoprazole Bern
lambung, tukak duodenum dan refluks Lansoprazole Hexp
esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan.
Lansoprazole (OGB) Ifar
Lansoprazole Nove
Lansoprazole Infa
Sopralan Mers
Laproton Temp
Lanpracid Phar
Loprezol Kifa
2. Inj. 30 mg/ml Prosogan Take

Hanya untuk perdarahan saluran cerna
6 Omeprazole
Sediaan injeksi : Untuk pasien rawat inap
dengan riwayat perdarahan
1. kaps 20 mg Omeprazole Hexp
Omeprazole Nove
Omeprazole Otto
Omeprazole Land
Omeprazole Soho
Dudencer Temp
Tamezole Dank
2. injeksi 40 mg Ozid iv Dava

Gastrofer Dexa
Losec Asca
Stomacer Sand
23.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat
1. tab 50 mg Dimenhidrinat Kifa
Omedrinat Muti
53
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
2 Klorpromazin
1. tab. sal. 25 mg ( HCl )
2. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml Klorpromazin Aptk
3. inj. 25 mg/ml,amp @ 2 ml
3 Metoklopramid
1. tab. 10 mg (sebagai HCl) Metoklopramid Graf
Sotatic Prat
Emeran Erli
Metolon Bern
Omevomid Muti
2.sir, botol 60 ml 1 btl/kasus Metolon Bern

Ethiferan Ethi
3. drop, botol 10 ml 1 btl/kasus Metolon Bern
4. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml 10 amp/kasus Remetin Clar

(sebagai HCl) Clopramel Nove
Sotatic Prat
Ethiferan Ethi
Omevomid Muti
Metolon Bern
Raclonid Acta
Vertivom Glob
4 Betahistine dihidroklorida
Hanya untuk penyakit Meniere's
1. tab. 8 mg 15 tab/kasus Vertikaf Kifa
Betaserc Abbt
5 Betahistine mesilat
1. tab. 6 mg 15 tab/kasus Vercure Temp
Versilon 6 Mers
Lexigo Mola
Betahistin Nove
Histigo Ifar
Noverty Nove
Vastigo Dexa
6 Ondansetron
1. tab 4 mg Ondansetron Infa
Mitno Temp
Ondansetron Bern
Ondansetron Nove
54
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
6 Ondansetron
2. tab 8 mg Ondansetron Infa
Ondansetron Soho
Ondansetron Bern
Ondansetron Nove
Onetic Prat
Dantroxal Sand
3. inj 4 mg/2ml, amp 2 ml Ondansetron Infa

Ondansetron Soho
Ceteron Comb
Ondansetron Nove
Ondansetron Bern
Glotron Luca
Vometraz Dexa
Vomceran Kalb
Onetic Prat
Narfoz Phar
4. inj 8mg/4ml, amp 4 ml Ondansetron Soho

Ondansetron Infa
Ceteron Comb
Ondansetron Bern
23.3 ANTIHEMOROID
1 Antihemoroid DOEN
Kombinasi :
a. Bismut Subgalat 150 mg.
b. Heksaklorofen 2,5 mg.
c. Lidokain 10 mg.
d. Seng Oksida 120 mg.
e. Supositoria ad 2 gr.
1. supp. 10 supp/kasus Antihemoroid Kifa
Supositoria
23.4 ANTISPASMODIK
1 Atropin Sulfat
1. inj. 0,25 mg/ml, amp @ 1 ml 10 amp/kasus Atropin Infa
Atropin Ethi
2 Hiosin -N Butil Bromid

1. tab 10 mg Hiopar Graf
Scopma Ifar
Scobutrin Land
2. Inj. 20 mg/ml 5 amp/hari Hyoscine injeksi Otto

Spashi Glob
55
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
3 Timepidium Bromid
Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran
empedu dan saluran kemih.
1. tab 30 mg 15 tab/kasus Sesden Tana
23.5 OBAT DIARE

1 Kombinasi :
a. Kaolin 550 mg.
b. Pektin 20 mg.
1. tab. Neo Diaform Cors
23.6 KATARTIK
1 Bisakodil
Untuk obstipasi
1. tab 5 mg 6 tab/kasus Laxana Ifar
Laxacod Gale
Dulcolax Boeh
2. suppositoria 5 mg 3 supp/kasus Dulcolax Boeh
3. suppositoria 10 mg 3 supp/kasus Dulcolax Boeh
2 Kombinasi: Parafin + Gliserin +

Fenolftalein
1. sirup 60 ml 1 btl/kasus Dulcolactol Boeh
2. susp btl 60 ml 1 btl/kasus Kompolax Ifar

Laxadine Gale
24 - OBAT SALURAN NAPAS
24.1 ANTI ASMA

1 Aminofilin
1. tab. scored 200 mg Erphafilin Erli
Aminopyline Mari
2.inj. 24 mg/ml, amp @ 10 ml Aminophylin Luca

Phaminov Phap
2 Efedrin
1. tab. 25 mg ( HCl ) Ephedrine Aptk
3 Salbutamol
1. tab. 2 mg (sbg. Sulfat) Salbutamol Infa
Salbutamol Graf
Salbutamol Yari
2. tab. 4 mg (sbg. Sulfat) Salbutamol Graf

Salbutamol Infa
Salbutamol Yari
Salbutamol Kifa
56
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
3 Salbutamol
3. sirop 100 ml Salbutamol Infa
4. i.h 100 mcg/puff, 200 semprot 1 tbg / bln Ventolin Glax

Hanya untuk serangan asma akut dan atau
bronkospasme yang menyertai PPOK
5.nebules, 2,5 mg 4 vial/hari Ventolin Glax

Hanya untuk serangan asma akut dan atau
bronkospasme yang menyertai PPOK
4 Terbutalin Sulfat
1. tab. 2,5 mg Terasma Mdkn
2. sir 1,5 mg/5ml, btl 60 ml 1 btl/kasus Terasma Mdkn
3. turbu 0.50 mg, 200 dosis 1 tbg / bln Bricasma Turbu Asca
Hanya untuk serangan asma akut
4. inj. 0,5 mg/ml, amp. @ 1 ml 4 amp/hari Relivan Nove
5. injeksi 1 ml/ampul 4 amp/hari Bricasma Injeksi Asca

5 Teofilin
1. tab. 150 mg. Bronsolvan Kalb
2. tab. 300 mg. 30 tab/bulan Retaphyl SR Kifa
6 Budesonide
Tidak untuk serangan asma akut
1. i.h 200 mcg/puff, 100 dosis 1 tbg / 1 bln Pulmicort Turbu Asca
2. i.h 200 mcg/puff, 200 dosis 1 btl / 1 bln Obucort Swinghaler Otsu
7 Fenoterol HBr
1. i.h 100 mcg/puff, 200 dosis 1 tbg / 1 bln Berotec MDI Boeh
8 Kombinasi:
a. Ipratropium Br 0,5 mg
b. Salbutamol 2,5 mg
1. nebules, vial @2,5 ml 4 vial/hari Farbivent Prat
Combivent-UDV Boeh
57
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
9 Kombinasi:
1. Salmeterol Xinafoate 25 mcg,
Fluticasone Propionat 50 mcg
Tidak diberikan pada kasus asma akut
1. inh 50 mcg/puff, 120 dosis 1 tbg/bln Seretide Diskus 50 Glax

Fluticasone Proprionat 100 mcg


10 Fluticasone Propionate
Tidak untuk serangan asma akut berat
1. nebules 0,5 mg, amp 2 ml 4 amp/hari Flixotide nebules Glax
11 Budesonide - Formoterol (Fixed

Combination)
Terapi reguler sebagai prevention terapi untuk
asthma persisten berat
1. inh. 80/4.5 mcg, 60 dosis 2 tbg/bln Symbicort Asca
2. inh. 160/4.5 mcg, 60 dosis 2 tbg/bln Symbicort Asca
24.2 PPOK
1 Tiotropium
1. cap 18 mcg, + handihaller 1 x setahun Spiriva Combo Boeh
Satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller
2. cap 18 mcg, refill 30 tab/bln Spiriva Refill Boeh
24.3 ANTITUSIF
1 Dekstrometorfan HBr.
1. tab salut 15 mg Dextrometorphan HBr Bern
Dextromethorphan Infa
Dextromethorphan Mari
Dekstrometorfan Kifa
58
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
1 Dekstrometorfan HBr.
2. sir. 10 mg/5 ml, btl 60 ml 1 btl/kasus Dekstrometorpan Phyt
Dekstrometorfan Infa
Dekstrometorfan Muti
Dextromethorphan Phap
Dextrometorphan HBr Bern
2 Kodein (HCl/Fosfat)
1. tab. 10 mg Codein Kifa
2. tab 15 mg Codein Kifa
3. tab 20 mg Codein Kifa
24.4 EKSPEKTORAN
1 Gliseril Guaiakolat
1.tab 100 mg Gliseril Guaiakolat Muti
Gliseril Guaiakolat Mari
2 Obat Batuk Hitam (O.B.H.)

1. sir. btl 100 ml 1 btl/kasus O.B.H Muti
O.B.H Nufa
O.B.H Ikap
O.B.H Luca
2. sir. btl 200 ml 1 btl/kasus O.B.H Erla

Obat Batuk Hitam Ikap
3 Kombinasi tiap 5 ml sirop :

a. Difenhidramin HCl 13,5 mg
b. Amonium klorida 131,5 mg
c. Na-sitrat 55 mg
d. Mentol 1 mg
e. Alkohol 5%
1.sir. botol 60 ml 1 btl/kasus Nichodryl Nich
2.sir. botol 100 ml 1 btl/kasus Sidiadryl Bern
4 Kombinasi :
a. Acetaminophen 500 mg
b. Dextromethorphan HBr 10 mg
c. CTM 1 mg
d. Gliseril Guaiacolat 100 mg
e. Phenylpropanolamin HCl 15 mg
1. kaplet Colfin Nufa
2. sir. 60 ml Colfin Nufa
59
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
24.5 SURFAKTAN
1 Beractant
Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory
Distress Syndrome) pada neonatus
1. inj 25 mg/ml; vial 8 mL Survanta Abbt
25 - VITAMIN DAN MINERAL
1 Asam Askorbat (Vitamin C)

1. tab 50 mg Asam Askorbat Kifa
2. tab 250 mg Vitamin C Phap
2 Kalsium Laktat
1 tab 500 mg Lakalsik Nufa
Calcium lactate Phap
Calcium lactate Kifa
Kalsium Laktat Mari
3 Piridoksin HCl. (Vitamin B6)

1. tab 10 mg Piridoksin Glob
Vitamin B6 Muti
2. inj. 100 mg/ml amp @ 1 ml Vit B6 Bern
4 Tiamin HCl. (Vitamin B1)

1. tab 50 mg (HCl Nitrat) Thiamin Kifa
Vitamin B1 Muti
Thiamin (Vit B1) Mari
2. inj 100 mg/ml, ampul @ 1 ml Vit B1 Phap
5 Vitamin - B Complex
1. tab Vitamin - B Complex Kifa
Vitamin - B Complex Mari
6 Kombinasi :
a. Fursultiamin - HCl 25 mg/ml
b. Glukose 2000 mg/ml
Hanya untuk kasus post operatif
1. inj. 25 mg / 10 ml, amp @ 10 ml 2 amp/hari Alinamin F Take
60
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
7 Kombinasi :
a. Vit B1 mononitrate 3 mg
b. Vit B2 2 mg
c. Vit B6 HCl 1 mg
d. Vit B12 2 mcg
e. Vit C 25 mg
f. Folic Acid 0,2 mg
g. Ca Pantotenate 3 mg
h. Niacinamide 20 mg
i. Liver ekstrak powder 15 mg
j. Fe 15 mg
k. Tembaga 0,3 mg
l. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg
1. tab. 30 tab/bln Viliron Otto
8 Kombinasi :
a. Vit A asetat 5000 IU
b. Vit D 400 IU
c. Vit B1 10 mg
d. Vit B2 15 mg
e. Vit B6 5 mg
f. Vit B12 5 mcg
g. Nikotinamide 50 mg
h. Ca-pantotenat 20 mg
i. Vit C 200 mg
j. Ca-laktat 250 mg
k. Besi(II) Fumarat 12 mg
l. Asam folat 600 mcg
m. Vit E 15 IU
n. Lisine-HCl 50 mg
o. Kupri Sulfat 0,3 mg
p. Mangan Sulfat 1 mg
q. Seng Sulfat 1,5 mg
r. Kalium Iodida 12 mg
s. MgCO2 15 mg
1. tab. 30 tab/bln Viferron Kalb
Recovit plus Glob
61
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
9 Kombinasi :
a. Fe Fumarat 135 mg
b. Vit B1 3mg
c. Vit B2 3mg
d. Vit B6 2,5 mg
e. Vit B12 6 mcg
f. Vit C 75 mg
g. Vit D3 400 IU
h. Vit A 5000 IU
i. Vit E 30 mg
j. Copper 1 mg
k. Nicotinamide 20 mg
l. C Phospat 200 mg
m. C Jodida 0,2 mg
n. C Panthotenate 5 mg
o. Mangan 0,5 mg
p. Zinc 1,5 mg
q. Asam Folat 0,8 mg
1. tab. 30 tab/bln Prenatin Plus Soho
10 Kombinasi :
a. Ferrous (II) Fumarat 300 mg
b. Manganese Sulphate 0,4 mg
c. Cooper Sulphate 0,4 mg
d. Vit C 100 mg
e. Folic Acid 2 mg
f. Vit B12 15 mg
g. Intrinsic factor 25 mg
1. tab. 30 tab/bln Hemafort Phap
Nichobion Nich
11 Kombinasi :
b. Vit B6 200 mg
c. Vit B12 250 mcg
1. tab. 30 tab/bln Grahabion Graf
Corsaneuron Cors
Nutrifar Ifar
Omeneuron Muti
Neurodex FC Dexa
12 Kombinasi :
b. Vit B6 100 mg
c. Vit B12 5000 mcg
1. tab. 30 tab/bln Nutrifar Ifar
Sohobion Soho
2. inj. 3 ml Sohobion Injeksi Soho
62
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
26 - LAIN-LAIN
1 Kombinasi :
a. Metionin 100 mg
b. Kolin Tartrat 100 mg
c. Vit. B1 2 mg
d. Vit B2 2 mg
e. Nikotinamida 6 mg
f. Vit. B6 2 mg
g. Pantotenat 3 mg
h. Biotin 0,1 mg
i. Asam Folat 0,4 mg
j. Vit B12, 0,67 mg
k. Vit E, 3 mg
1. tab. 30 tab/bln Methioson Soho
2 Glucosamin
1. tab/kap 250 mg 30 tab/bln Glucosamin Hexp
Osmin Finu
Glucosamine Mdkn
2. tab/kap 500 mg 30 tab/bln Fitbon Soho

Flexa Meli
Glucosamine Mdkn
Osmin 500 Finu
3 Kalsium Karbonat
1. tab 500 mg 90 tab. / bln Calcium D Meli
Calos Prat
Osteocal Nich
4 Air untuk injeksi

1. inj. amp @ 25 ml Otsu Water Inj Otsu
5 Air untuk irigasi

1. larutan infus 1000 ml WIDA WI (Unicap) Wida
WIDA WI (Twist off) Wida
6 Kombinasi:
Colon Cleaner / Bowel Cleanser
a. Sorbitol 13,40 g
b. Docusat Sodium 0,01 g
1. btl YAL Tpam
7 Natrium Phospat
Colon Cleaner / Bowel Cleanser
1. btl 133 ml Fleet Enema Comb
Fosen Prat
63
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
27.1 IMMUNOSUPRESAN
1 Siklosporin
Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit
autoimun
1. kaps lunak 25 mg 5 mg/kgBB/hr Sandimun Neoral Nova
2. kaps lunak 100 mg 90 kap/bln Sandimun Neoral Nova
2 Mycophenolate Morfetil
Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi
organ
1.tab 500 mg Cellcept Roch
3 Everolimus
Hanya untuk pasien yang telah menjalani
transplantasi ginjal dan mengalami penurunan
fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy (CAN)
1. tab 0,25 mg Certican Nova
2. tab 0,50 mg Certican Nova
4 Tacrolimus
Hanya untuk pasien yang telah menjalani
transplantasi ginjal dan mengalami penurunan
fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy (CAN)
1. kap. 0,5 mg Prograf Aste
2. kap. 1 mg Prograf Aste
28 - ANALGESIK NARKOTIK
1 Morfin
Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker
Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat
diatasi dengan analgetik non narkotik
1. tab. 10 mg 60 tab./bln Morfin Kifa
MST Continus Mbfa
2. tab. 15 mg 60 tab./bln MST Continus Mbfa
64
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
1 Morfin
Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker
Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat
diatasi dengan analgetik non narkotik
3. tab. 30 mg 30 tab./bln MST Continus Mbfa
4. inj.10 mg/ml,(Sulfat), amp @ 1 ml 1 amp/hari Morfin Kifa
2 Petidin
Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut
berat) yang tidak respon dengan pemberian
analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker
1. inj. 50 mg/ml (HCl), amp @ 2 ml 2 amp/hari Pethidin Kifa
3 Fentanil
Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak
dapat diatasi dengan analgetik non narkotik
pada waktu pembedahan
Patch: untuk pasien yang menderita nyeri
berat karena kanker dimana pasien tidak
memungkinkan untuk diberikan analgesik
secara oral
1. inj.0,05 mg/ml, (sbg. Sitrat) amp @ 5 amp/kasus Fentanil John
2 ml
2. inj.0,05 mg/ml, (sbg. Sitrat) amp @ 5 amp/kasus Fentanil John

10 ml
3. patch 12.5 mcg/Jam Durogesic John
4. patch 25 mcg/Jam Durogesic John
5. patch 50 mcg/Jam Durogesic John
4 Sufentanil
Untuk analgesik pada induksi anestesi umum
1. inj. 5 mcg/ml (sbg Sitrat),
vial @ 10 ml 10 vial/kasus Sufenta John
5 Kombinasi :
a. Kodein 30 mg
b. Parasetamol 500 mg
1. tab Coditam Kifa
65
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
29.1 PRODUK DARAH

1 Faktor VIII (Konsentrat)
Untuk terapi kasus hemofili A dengan FVIII (unit) = BB
perdarahan dibawah pengawasan ahli (kg) x % (target
hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan kadar plasma -
anak kadar FVIII
pasien)
1. serb. inj. 230 - 340 IU Koate DVI Dipa
2. serb. inj. 480 - 600 IU Koate DVI Dipa
3. inj iv 250 IU Kogenate FS Bayr
4. inj iv 500 IU Kogenate FS Bayr
29.2 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER

1 Albumin serum normal 100 cc / hari
- Kadar albumin kurang dari 3g/dl, dan/atau 300 cc / minggu
- untuk kasus perioperatif, dan/atau
- untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan
apabila terdapat kondisi pre syok atau syok,
dan/atau
- untuk kasus ascites yang masif/intens dengan
penekanan organ pernafasan atau perut.
1. inj. 20%, 50 ml. Albapure Dexa

Albumin Biotest Kifa
Cealb/Albuman Graf
Octalbin Dank
Plasbumin 20 Dipa
Zenalb Ikap
2. inj. 20%, 100 ml. Albumin Biotest Kifa

Cealb/Albuman Graf
Octalbin Dank
Plasbumin 20 Dipa
Zenalb 20 Ikap
3. inj. 25%, 20 ml. 100 cc / hari Plasbumin 25 Dipa

- Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin 300 cc / minggu
kurang dari 3g/dl, dan/atau
- untuk kasus perioperatif, dan/atau
- untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan
apabila terdapat kondisi pre syok atau syok,
dan/atau
- untuk kasus ascites yang masif/intens dengan
penekanan organ pernafasan atau perut.
66
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
1 Albumin serum normal

4. inj. 5%, 50 ml. Diberikan selama Plasbumin 5 Dipa
Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas 24 jam
permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar
albumin kurang dari 3g/dl
5. inj. 5%, 250 ml. Diberikan selama Plasbumin 5 Dipa

Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas 24 jam
permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar
albumin kurang dari 3g/dl
2 Plasma Proten Fraction (Human)

Hanya untuk Plasmaparesis terapetik
1. lar. Inf 5%, btl 250 ml Maks 2 ltr/hari Plasmanate Dipa
3 Hidroxyl Ethyl Starch BM 200.000

Untuk kekurangan cairan pada kasus
hipovolemik
1. lar. Inf 6%, btl 500 ml 4 btl / hr Fimahes Finu
Haes steril Fres
Hemohes Bbmi
Hestar-200 Prom
Widahes Wida
4 Koloid HES BM 130.000

hipovolemik
1. lar. Inf. 6%, btl 500 ml 4 btl / hr Venofundin Bbmi
Voluven Fres
Widahes 130 Wida
5 Koloid HES BM 40.000

hipovolemik
1. lar. Inf. 6%, btl 500 ml 4 btl / hr Expafusin Kalb
6 Modified Fluid Gelatine BM 30.000

hipovolemik
1. lar. Inf. 4%, btl 500 ml 4 btl / hr Gelofusine Bbmi
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE
1 Pankuronium
Untuk relaksasi otot pada anestesi
1. inj. 2 mg/ml ( Bromida )
amp @ 2 ml 2 amp/kasus Pavulon Sche
2 Vekuronium
Untuk anestesi umum endotrakeal
1. serb. Inj 10 mg/vial 2 amp/kasus Norcuron Sche
67
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
3 Atracurium Besylate
1. Inj. 10 mg/ml amp @ 2.5 ml 2 amp/hari Notrixum Nove
Atracurium Hameln Comb
Tracrium Abbt
2. Inj. 10 mg/ml amp @ 5 ml 1 amp/hari Notrixum Nove

Atracurium Hameln Comb
Tracrium Abbt
31 - IMUNOGLOBULIN DAN SERUM
31.1 IMUNOGLOBULIN
1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human
Tetanus Imunoglobulin)
Untuk:
- luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak
diketahui/ tidak lengkap
- manifestasi tetanus secara klinis
1. inj.250 IU/amp. 2 amp/kasus Tetagam Dexa
2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human)

Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif
1. inj. 0.5 ml/syringe 1 syringe/kasus HyperHep B Dipa
31.2 SERUM
1 Anti Bisa Ular (ABU.I)
1. inj. vial @ 5 ml 1 vial/kasus A.B.U Polivalen Biof
2 Anti Tetanus (A.T.S.)

Hanya untuk terapi tetanus
1. inj.1.500 I.U/amp, amp @ 1 ml 1 amp/kasus A.T.S. Biof
2. inj.20.000 I.U /amp, amp @ 4 ml 1 amp/kasus A.T.S. Biof
68
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
27 - ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF
27.2 ANTIHORMON
1 Tamoksifen
Untuk kanker payudara yang hormon dependen
(ER+ dan atau PR+) pada pre menopause dan
post menopause
1. tab. 20 mg (sbg. Sitrat) 30 tab / bln Tamoplex Comb

Tamoxifen Ebewe 20 Ferr
Tamofen Kalb
2 Medroksi Progesteron Asetat

Untuk kanker endometrium
1. tab 500 mg 30 tab / bln Veraplex Comb
27.3 SITOTOKSIK
1 Asparaginase
Untuk leukemia limfoblastik akut
1. serb. inj. 10.000 IU/vial Leunase Wida
2 Bleomisin
Untuk squamous cell carcinoma pada daerah
kepala dan leher, serviks, oesophagus, penis,
testis, kulit, paru, glioma,Non-Hodgkin
Limfoma, plerodesis
1. serb. inj. 15 mg/amp.(sbg. Blenamax Comb

Sulfat) Bleocin Kalb
3 Dakarbazin
Untuk melanoma malignan metastatik,
sarkoma dan penyakit Hodgkin
1. serb. inj. 200 mg/20 ml Dacarbazin Medac Dipa
Dacarbazin DBL Temp
4 Doksorubisin Dosis kumulatif

maksimum
(seumur hidup):
500 mg/m2
1. serb.inj. 10 mg/vial (HCl) Doxorubicine Kalbe Kalb

Doxorubicin Actavis Acta
Adricin Nove
Doksorubisin Ebewe Ferr
Doxorubin, RTUS Comb
Doxotil Dipa
69
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
2. serb.inj. 50 mg/vial (HCl) Doksorubisin Ebewe Ferr
Doxorubicin Actavis Acta
Doxorubicine Kalbe Kalb
Doxotil Dipa
Adricin Nove
Doxorubin, RTUS Comb
5 Etoposid
Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell 100 mg/m²/hr
tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, selama 3 hari
sarkoma dan limfoma maligna
1. inj. 20 mg/ml, amp @ 5 ml. Posyd RTUS Comb

Etoposide Ebewe Ferr
Etopul Nove
6 Fluorourasil
Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, 1000 mg/m2/hari
payudara, leher rahim dan kanker serviks selama seminggu
1. inj. 250 mg/vial Curacil Kalb
2. inj. 500 mg/vial Curacil Kalb

Fluracedyl RTUS Comb
7 Kalsium Folinat
Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan
memperkuat efek 5-fluorourasil.
1. inj. 50 mg/ml, vial Calcium Folinat Ebewe Ferr
DBL Leucovorine Temp
Leucovorin Kalbe Kalb
Rescovulin RTUS Comb
8 Kalsium Levofolinat
Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan
memperkuat efek 5-fluorourasil.
1. inj 100 mg Calcium Levofolinate Ferr
Ebewe
9 Metotreksat
Sediaan injeksi :
- Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks, 12 ribu mg/m²/hr
payudara, osteosarkoma, neuroblastoma,
retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut,
limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai
imunosupresan
- Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas)
1. tab. 2,5 mg (sbg. garam Na) Emthexate RTUS Comb

Untuk nyeri sendi/artritis Methotreksat Ebewe Ferr
2.serb.inj. 5 mg/ 2 ml, vial Emthexate RTUS Comb

(sbg.garam Na) Methotreksat Ebewe Ferr
3. serb.inj. 50 mg/ 2 ml, vial

Emthexate RTUS Comb
Methotrexate Kalbe Kalb
70
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
10 Siklofosfamid
Untuk kanker payudara, limfoma malignum,
leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan
sebagai imunosupresan
1. tab.salut 50 mg Cyclophosphamide Kalb
2. serb. Inj. 200 mg/vial 750 mg/m2 Cyclovid Nove

Endoxan Tmin
3. serb. inj. 500 mg/vial 750 mg/m2 Cyclovid Nove

Endoxan Tmin
4. serb.inj.1000 mg/vial 750 mg/m2 Cyclophosphamide Kalb

Cyclovid Nove
Endoxan Tmin
11 Cisplatin infus i.v

100 mg/m2/hr
dosis tunggal 20
mg/m2/hr
5 hari berturut-
turut
1. serb. inj. 10 mg/vial Platosin, RTUS Comb
Cisplatin Kalb
Cisplatin Ebewe Ferr
2. serb. inj. 50 mg/vial Platosin, RTUS Comb

Cisplatin Pfiz
Cisplatin Kalb
Cisplatin Ebewe Ferr
12 Citarabin
Untuk leukemia akut dan limfoma maligna 2000 mg/m2/hr
1. serb. inj.100 mg/vial selama 3 hari Alexan Ferr
berturut-turut
2. serb. Inj.500 mg/10 ml Alexan Ferr
3. serb. Inj.1000 mg. Cytarabin Temp
13 Vinblastin
Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum 2 minggu sekali
(Hodgkins), kanker testis stadium lanjut atau 12x
(termasuk germ cells carcinoma), kanker pemberian per 6
kandung kemih , histiositosis dan melanoma bulan
1. serb. inj. 10 mg/vial (Sulfat) Vinblastine Comb

Vinblastin Temp
71
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
14 Vinkristin
Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non 1,2 mg/m2 setiap
Hodgkins (LNH), rhabdomyosarcoma dan 5 hari. Kecuali
Ewing Sarcoma, osteosarcoma, throphoblastic untuk leukemia
ganas dan multiple myeloma maks 3 tahun.
1. serb. inj.1 mg/vial (sbg. Sulfat) Vincristine DBL Temp

Vincristine Kalbe Kalb
Vincristine RTUS Comb
2. serb. inj.2 mg/vial Vincristine DBL Temp

Vincristine Kalbe Kalb
Vincristine RTUS Comb
15 Carboplatin Tergantung AUC

1. inj. 50 mg/5 ml. (Area Under the
Carboplatin Ebewe Ferr
Curve)
2. inj. 150 mg/15 ml. Actoplatin Acta

Carboplatin Ebewe Ferr
Carboplatin Temp
Carboplatin Kalb
Carbosin Comb
3. inj. 450 mg/45 ml. Carboplatin Ebewe Ferr

Actoplatin Acta
Carboplatine DBL Temp
Carboplatin Pfiz
Carboplatin Kalbe Kalb
Carbosin RTUS Comb
16 Epirubicin Dosis kumulatif

maks 750 mg/m2
1. serb.inj. 10 mg/vial Epirubicin Ebewe Ferr
Epirubicin Kalbe Kalb
Episindan Acta
Farmorubicin Pfiz
2. serb.inj. 50 mg/vial Epirubicin Ebewe Ferr

Episindan Acta
Epirubicin Kalbe Kalb
Farmorubicin Pfiz
17 Mitomicin C
1. serb.inj. 10 mg/vial Mitomycin C Wida
18 Paclitaxel
Untuk kanker kepala dan leher, kanker 175 mg/m2/kali
payudara, kanker ovarium dan kanker setiap 3 minggu
endometrium, kanker paru non small cell,
kanker kandung kemih dan melanoma.
1. inj 30 mg/vial Ebetaxel Ferr

Sindaxel Acta
Anzatax Temp
Paxus Kalb

Sindaxel Acta
72
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
Paxus Kalb
4. inj 150 mg/vial Anzatax Temp
19 Capecitabine
Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna 2500 mg/m2/hr
dan payudara selama 2 minggu
1. tab 500 mg Xeloda Roch
20 Hidroksi Urea
Untuk leukemia granulositik kronik, 40 mg/kgBB/hari
trombositosis esensial, polisitemia vera, dan selama 30 hari
thalasemia
1. tablet 500 mg Cytodrox Comb
Hydroxyurea Medac Dipa
21 Disodium Clodronate Tetrahydrate

Untuk hiperkalsemia akibat keganasan dan Dosis kumulatif
metastase tulang maks 1500 mg
selama 5 hari
1. inj. 300 mg/ amp 5 ml Actabone Acta
Bonefos Bayr
22 Ifosfamide
Diberikan bersama mesna 5000 mg/m2/hr
1. inj. 1000 mg/vial setiap 3 minggu
Holoxan Tmin
23 Docetaxel
- Untuk kanker kepala dan leher, paru, 75 mg/m2 setiap 3
payudara, ovarium dan prostat minggu untuk
- Untuk terapi lini kedua pada kanker leher kombinasi. 100
rahim. mg/m2 setiap 3
1. inj. 20 mg/vial minggu untuk Brexel Kalb
monoterapi. Taxotere Aven
2. inj. 80 mg/vial Brexel Kalb

Taxotere Aven
24 Gemcitabine
Untuk kanker pankreas, paru, payudara 1000
metastatik, ovarium dan kandung kemih mg/m2/minggu
1. inj. 200 mg/vial Gemtavis Acta
Gemzar Elly
2. inj. 1.000 mg/vial Gemtavis Acta

Gemzar Elly
73
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
25 Vinorelbine
Untuk kanker payudara second line dan paru
non small cell
1. inj. 10 mg/vial Navelbine Tmin
26 Anastrozole
Untuk kanker payudara post menopause 30 tab/ bln
dengan pemeriksaan reseptor estrogen/
progesteron positif
1. tab. 1 mg Arimidex Asca
27 Letrozol
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan 30 tab/ bln
reseptor estrogen/progesteron positif dengan
status post menopause
1. tab. 2,5 mg Femara Nova
28 Exemestan
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan 30 tab/ bln
reseptor estrogen/ progesteron positif dengan
status post menopause
1. tab. 25 mg Aromasin Pfiz
29 Leuprorelin Acetate
1. inj 1.88 mg/vial Tapros 1,88 Take
- Untuk kanker payudara dengan hormonal 1 vial/bulan.
reseptor (ER/PR) positif premenopause
- Untuk endometriosis 1 vial/bulan;
Maksimal 6 vial/
kasus
2. inj.3,75 mg/vial Endrolin Kalb

- Untuk kanker payudara dengan hormonal 1 vial/bulan. Tapros 3,75 Take
Maksimal 6 vial/
kasus
3. inj 11.25 mg/vial 1 vial /3 bln Tapros 3M Take

Untuk kanker prostat
30 Goserelin Acetate
1. inj 3.6 mg/vial Zoladex Asca
- Untuk kanker payudara dengan hormonal 1 vial/bulan.
Maksimal 6 vial/
kasus
2. inj 10.8 mg/vial 1vial /3 bln Zoladex Asca

Untuk kanker prostat
74
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
31 Oxaliplatine
Untuk kanker saluran cerna 12 x pemberian
1. inj 50 mg Oxaliplatin Ebewe Ferr
Rexta Kalb
Eloxatin Sano
Oxaliplatin Actavis Acta
Oxaliplatin Medac Dipa
2. inj 100 mg Oxaliplatin Ebewe Ferr

Eloxatin Sano
Oxaliplatin Actavis Acta
Oxaliplatin Medac Dipa
32 Irinotecan HCl
Untuk kanker saluran cerna
1. inj 40 mg/2ml Campto Pfiz
2. inj 100 mg/5 ml Campto Pfiz
33 Trastuzumab
Untuk kanker payudara metastase dengan 8x pemberian
hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau
FISH positif
1. inj 440 mg/20 ml Herceptin Roch
34 Rituximab.
Untuk Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) 8 x pemberian
dengan hasil pemeriksaan CD20 positif
1. inj. 100 mg / 10 ml. Mabthera Roch
2. inj. 500 mg / 50 ml. Mabthera Roch
35 Asam Zoledronat
Untuk kanker yang mengalami bone metastase
dengan atau tanpa hiperkalsemia
1. inj. 4mg / 5ml 1 vial/bln Zometa Nova
36 Asam Ibandronat
Untuk kanker yang mengalami bone metastase
dengan gangguan fungsi ginjal
1. Inj. 6 mg 1 vial/bln Bondronat Roch
37 Lapatinib Ditosylate
Untuk kanker payudara metastase yang tidak
memberikan respon terhadap Trastuzumab
dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2)
positif 3 atau FISH positif dan dikombinasi
dengan obat kemoterapi
1. tab salut 250 mg Tykerb Gski
75
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
38 Cetuximab
Hanya untuk :
- kanker kolorektal metastatik dengan hasil
pemeriksaan KRAS wild type positif (normal)
- kanker kepala dan leher tipe squamosa dan
dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi
1. inj 100 mg/vial 12 x pemberian Erbitux Merc
39 Eritropoetin-Alfa
Sesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor
3021/II.1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentang
Pelayanan HD, yaitu :
- Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani
HD lebih dari 3 bulan
- Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan <
10-12 g/dl (terapi maintenance)
- Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau
indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%
1. Prefilled Syringe 2000 IU@0,5 ml Eprex 2000 John
Epotrex Nove
2. Prefilled Syringe 3000 IU/ml Hemapo 3000 Kalb
40 Eritropoetin- Beta
Sesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor
3021/II.1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentang
Pelayanan HD, yaitu :
- Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani
HD lebih dari 3 bulan
- Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12
g/dl (terapi maintenance)
- Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau
indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%
1. Prefilled Syringe 2000 IU Recormon Roch
41 Bicalutamide
- Untuk kanker prostat 30 tab./bulan
- Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin
Asetat
1. tab. 50 mg. Casodex Asca
42 Imatinib Mesylat
Diindikasikan pada:
- LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan
Kromosom Philadelphia positif atau BCR-Abl
positif.
- GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117
positif
- Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans
(DFSP)
1. tab. 100 mg. 120 tab/bulan Glivec Nova
43 Bevacizumab
Untuk kanker kolorektal metastatik. 12 x pemberian
1. Inj. 100 mg/4 ml. Avastin Roch
44 Daunorubicin
Untuk leukemia akut
76
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
1. inj 20 mg/vial Daunocin Nove
77
NOMOR
KELAS NAMA DAGANG
TERAPI
45 Melphalan
Untuk multiple myeloma
1. tab. 1 mg. Alkeran Glax
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)

1 Filgrastim
- Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca 1 vial/hari
kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 selama 5 hari
dan neutrophil kurang dari 1500/mm3).
- Pemakaian protokol FLAG dan RICE

1. Inj/ Prefilled Syringe 0,3 mg/0,5 ml. Leucogen Kalb
Leukokine Nove
Neupogen Roch
2 Lenograstim
- Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca 1 vial/hari
kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 selama 5 hari
dan neutrophil kurang dari 1500/mm3).
- Pemakaian protokol FLAG dan RICE

1. Injeksi 263 mcg/ml Granocyte Aven
78

Obat Dasar Peting

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Obat Dasar Peting

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK

2. tablet/kapsul 400 mg Ibuprofen Phyt

3. sirup 100 mg/5 ml, btl 60 ml 1 btl/kasus Ibuprofen Infa

4. sirup 100 mg/5 ml, btl 100 ml 1 btl/kasus Ibufenz Kalb

5. sirup 200 mg/5 ml, btl 60 ml 1 btl/kasus Ibuprofen Infa

2. injeksi 250 mg/ml 3 amp/hari Antalgin Luca

3. injeksi 500 mg/ ml 3 amp/hari Novaldo Yari

2. sirup 120 mg/5 ml, btl 60 ml 2 btl/kasus Paracetamol Phyt

2. kapsul 500 mg Asam Mefenamat Phyt

3. suspensi 50 mg / 5 ml, 60 ml Omestan Muti

1. kapsul 50 mg 10 kaps/ 3 hari Tramadol Otto

2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml 5 amp/hari Simatral Ethi

3. injeksi 50 mg/ml, amp 2 ml 5 amp/hari Camigesic Luca

2. injeksi 10 mg/ml, amp 1 ml 9 amp/hari Ketorolac Infa

3. injeksi 30 mg/ml, amp 1 ml 3 amp/hari Ketorolac Infa

1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID

2. tablet 50 mg Gratheos 50 Graf

2. tablet 100 mg Ketoprofen Bern

3. injeksi 50 mg/ml amp @ 2 ml Ketoprofen Hexp

4. suppositoria 100 mg 6 supp/kasus Nazovel Nove

2. tablet 15 mg 30 tab/bulan Meloxicam Bern

3. injeksi 15 mg/1.5 ml ampul Relox Yari

4. suppositoria 15 mg 10 supp/kasus Mexpharm Dank

2. tablet 300 mg 30 tab./bln Allopurinol Hexp

2. kapsul/tablet 20 mg Max 7 hr Piroksikam Kifa

2. injeksi 15 mg/3ml amp @ 3ml 1 amp/kasus Hipnoz Phar

2. injeksi 4 mg/ml.(sbg. Natrium 5 amp/hari Kalmethasone Kalb

3. injeksi 5 mg/ml.(sbg. Natrium 4 amp/hari Deksametason Phap

4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

2. Oral Solution 100 mg/ml 1 botol/kasus Ferriprox Quam

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

2. inj. 10 mg / 2ml 10 amp/kasus Diazepam Infa

2. inj 100 mg/2 ml Dosis awal 10 Natrium phenytoin Ikap

3. inj 250 mg/5 ml 4 amp/hari Dilantin Pfiz

2. inj. 200mg/2ml 40 mg/kg/BB Phental 200 Comb

90 tab./bln Depakote Abbt

2. tab 500 mg 60 tab./bln Depakote ER Abbt

3. sir 250 mg / 5 ml, btl 120 ml 5 btl./bln Depakene Abbt

5.2 ANTI NYERI PADA SARAF

2. kapsul 300 mg Alpentin Acta

6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA

2. tab. 250 mg (sebagai Pamoat) Pirantel Pamoat Aptk

2. tab scored/kaplet 500 mg Amoxicillin Plab

3. sirup 125 mg/ 5 ml, btl 60 ml Amoxicillin Phyt

4. serb inj.1.000 mg/vial Amoksisilin Phap

2. sirup 125 mg/5 ml, btl 60 ml Ampiciln Phyt

3. serb inj.1.000 mg/vial Viccillin Meiji

3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)

2. tab 250 mg.(sbg.garam K) Fenoksimetil Penisilin Phap

3. tab 500 mg.(sbg.garam K) Fenoksimetil Penisilin Phap

4 Prokain Benzil Penisilin

2. serb. inj. 2,4 jt IU/vial 20 ml Benzatin Penisilin Phap

2. inj. 1000 mg Meropenem Bern

2.susp.125 mg/5 ml Kloramfenikol Phyt

3. serb. inj. 1000 mg/ml (sbg.Na.

2. sir btl. 60 ml Cotrimoxazole Bern

3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa)

2. tab 500 mg Erythromycin Yari

3. sir 200 mg/5 ml (sbg. Etil Kemothrocin Phyt

2. kaps. 300 mg Clindamycin Dexa