Vincent, A.

Medika Kartika : Jurnal Kedokteran dan Kesehatan (2020);3(2):71-84

Agustinus Vincent : Takikardia Reentri Atrioventrikuler …

DOI
Medika Kartika : Jurnal Kedokteran dan Kesehatan
DOI

LAPORAN KASUS

TAKIKARDIA REENTRI ATRIOVENTRIKULER ORTODROMIK TERKAIT

SINDROM WOLFF-PARKINSON-WHITE
(Laporan Kasus)
(ORTHODROMIC ATRIOVENTRICULAR REENTRANT TACHYCARDIA
ASSOCIATED WITH WOLFF-PARKINSON-WHITE SYNDROME)
(Case Study))

Agustinus Vincent,1 Andri Sunata2

1
Dokter Umum, RSUD Kabupaten Bengkayang, Kalimantan Barat
2
Dokter Spesialis Penyakit Dalam, RSUD Kabupaten Bengkayang, Kalimantan Barat
Email korespondensi: vincentagustinus.av@gmail.com

ABSTRAK
Takikardia supraventrikular (SVT) mewakili serangkaian takiaritmia yang berasal dari
sirkuit atau fokus yang muncul di atas bundel His dan mengakibatkan denyut jantung
melebihi 100 kali/menit. Takikardia reentri atrioventrikuler (AVRT) ortodromik merupakan
jenis SVT kedua yang paling umum dijumpai pada sekitar 55% pasien dengan sindrom Wolff-
Parkinson-White (WPW). Sindrom WPW merupakan bentuk kelainan pre-eksitasi ventrikel
yang paling umum dijumpai. Sindrom ini ditandai dengan adanya jalur aksesori antara atrium
dan ventrikel yang memungkinkan adanya rute alternatif untuk depolarisasi ventrikel.
Dilaporkan seorang wanita, 34 tahun dengan sindrom WPW yang terdiagnosis setelah
terminasi dari takikardi kompleks sempit melalui manuver valsava yang dimodifikasi.
Manuver ini merupakan teknik lini pertama yang biasa digunakan untuk mengembalikan
irama sinus. Teknik non-invasif ini berfungsi untuk memperpanjang periode refrakter nodus
AV melalui peningkatan tekanan intrathorakal dalam waktu singkat sehingga menstimulasi
aktivitas baroreseptor di lengkung aorta dan karotis yang selanjutnya meningkatkan tonus
parasimpatis. Sebagai kesimpulan, dokter perlu menyadari bahwa manuver ini berpotensi
untuk menginduksi takiaritmia letal akibat blokade nodus AV sehingga memicu konduksi
melalui jalur aksesori pada pasien dengan sindrom pre-eksitasi.

Kata kunci: atrioventrikuler, sindrom Wolff-Parkinson-White, takikardia

MK | Vol. 3 | No. 2 | APRIL 2020 71
Agustinus Vincent : Takikardia Reentri Atrioventrikuler …

ABSTRACT
Supraventricular tachycardia (SVT) represent a range of tachyarrhythmias originating
from a circuit or focus arising above the bundle of His and causing heart rates exceed 100
beats/minute. Orthodromic atrioventricular reentrant tachycardia (AVRT) is the second most
common form of SVT and inducible in approximately 55% of individuals with Wolff-
Parkinson-White (WPW) syndrome. WPW syndrome is the most common form of ventricular
pre-excitation. It is characterized by the presence of an accessory pathway between the
atrium and ventricles which allows an alternative route for ventricular depolarization. We
reported, a 34 years old female with WPW syndrome that was diagnosed following successful
termination of narrow complex tachycardia after modified Valsalva maneuver. Modified
Valsalva maneuver, commonly used as first-line technique to restore the normal sinus rhythm.
This non-invasive technique can increase AV nodal refractoriness by increasing intrathoracic
pressure for a brief period, thus stimulating baroreceptor activity in the aortic arch and
carotid bodies, resulting in increased parasympathetic tone. In conclusion, clinicians need to
be aware of the potential for this maneuver to induce lethal tachyarrhythmias via AV nodal
blockade and preferential conduction down the accessory pathway in patients with pre-
excitation syndrome.

Keywords: atrioventricular, Wolff-Parkinson-White syndrome, tachycardia

PENDAHULUAN dikorelasikan dengan bukti anatomi

Pada tahun 1930, Louis Wolff, Sir John keberadaan substrat jaringan konduksi
Parkinson, dan Paul Dudley White anomali sebagai rute alternatif sistem
menerbitkan sebuah artikel yang konduksi atrioventrikuler (AV).1
menggamabarkan 11 pasien yang Mayoritas pasien yang memiliki pola
mengalami serangan takikardia disertai WPW pada pemeriksaan EKG tidak
dengan pola irama elektrokardiografi menunjukkan gejala. Akan tetapi, populasi
(EKG) blok cabang berkas dan interval PR ini rentan terhadap serangan takiaritmia
yang pendek. Temuan ini kemudian yang dapat mengancam jiwa. Sindrom
dikenal sebagai sindrom Wolff-Parkinson- WPW mungkin tetap tidak terdeteksi
White (WPW), meskipun sudah ada sampai akhirnya bermanifestasi sebagai
beberapa laporan kasus yang menjelaskan suatu takikardia supraventrikuler (SVT),
temuan serupa sebelumnya. Pada tahun dan berkontribusi sebanyak 2,4% sebagai
1943, fitur EKG dari adanya preeksitasi pasien yang datang dengan takikardia

MK | Vol. 3 | No. 2 | APRIL 2020 72

Agustinus Vincent : Takikardia Reentri Atrioventrikuler …

kompleks sempit pada kunjungan di sebagai sistem konduksi dari situs anatomi
departemen emergensi.1 asal takikardia ke daerah jantung lainnya
Takikardia supraventrikuler (SVT) (misalnya, atrial fibrilasi dan atrial flutter),
merupakan takiaritmia yang berasal dari AVRT merupakan suatu takikardia khusus
sirkuit atau fokus yang muncul di atas dimana jalur aksesori diperlukan sebagai
bundel His dan mengakibatkan denyut sistem konduksi untuk inisiasi dan
jantung melebihi 100 kali/menit. Irama keberlangsungan dari takikardia tersebut.5
yang sangat cepat ini kadang menakutkan Dalam laporan ini, kami akan
bagi pasien terutama jika sering berulang mendeskripsikan suatu kasus tentang fitur
atau persisten, dan dapat menyebabkan khas sindrom preeksitasi yang terdeteksi
morbiditas yang signifikan.2,3 Takikardia pada pemeriksaan EKG setelah proses
supraventrikuler (SVT) (tidak termasuk reversi dari suatu SVT melalui manuver
atrial fibrilasi atau flutter dan takikardia valsalva yang dimodifikasi. Kami juga
atrial multifokal) diperkirakan memiliki ingin memperingatkan tentang resiko
insiden sebanyak 35 per 100.000 penggunaan manuver vagal ataupun obat-
orang/tahun, dengan prevalensi 2.29/1000 obatan yang dapat menghambat konduksi
orang. Takikardia reentri nodus atrioventrikuler pada pasien-pasien dengan
atrioventrikuler (AVNRT) merupakan sindrom preeksitasi serta menegaskan
jenis SVT yang paling umum dijumpai kembali pentingnya pemeriksaan EKG
pada orang dewasa (sekitar 50 hingga 60 ulang setelah manajemen dari suatu aritmia
persen), sedangkan takikardi reentri akut.
atrioventrikuler (AVRT) umumnya
dijumpai pada populasi anak-anak dan LAPORAN KASUS
pasien dengan sindrom preeksitasi Seorang perempuan, usia 34 tahun,
(menyumbang sekiatar 30 persen dari datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD)
semua SVT).4 RSUD Bumi Sebalo, Kabupaten
AVRT merupakan suatu takikardia Bengkayang dengan keluhan utama berupa
reentri yang secara anatomis terdiri dari dada berdebar sejak 30 menit sebelum
dua jalur konduksi yang berbeda, yakni masuk ke rumah sakit. Pasien juga
sistem konduksi AV normal dan jalur mengeluhkan perasaan tidak nyaman di
aksesori AV yang menghubungkan atrium dada. Dada terasa seperti ditindih beban
dan ventrikel. Berbeda dengan aritmia lain berat dan dirasa menembus ke belakang.
yang dapat menggunakan jalur aksesori Pasien juga megeluh keringat dingin, dan

MK | Vol. 3 | No. 2 | APRIL 2020 73

Agustinus Vincent : Takikardia Reentri Atrioventrikuler …

sakit kepala. Pasien menyangkal keluhan kematian jantung mendadak pada keluarga
sesak. Pasien mengaku sudah sering juga disangkal.
mengalami keluhan serupa sejak usia 8 Pada pemeriksaan fisik didapatkan
tahun namun keluhan biasanya membaik kelainan berupa takikardia dengan
dengan sendirinya dalam hitungan diaforesis. Denyut jantung pasien kurang
beberapa menit. Pasien menyangkal lebih 180 kali/menit, regular, dengan
mengkonsumsi kafein atau obat-obatan tekanan darah 110/70 mmHg. Pada
sebelum keluhan muncul. Riwayat pemeriksaan EKG didapatkan irama SVT
penyakit lain seperti hipertensi, diabetes dengan denyut jantung yang teratur
mellitus, dan dislipidemia disangkal. sebanyak kurang lebih 190 kali/menit,
Pasien tidak pernah merokok dan minum aksis normal, dan depresi segmen ST pada
alkohol. Riwayat keluhan serupa atau sadapan I, II, III, aVF, V3-V6 (Gambar 1).

Gambar 1. Elektrokardiografi pasien yang menunjukkan irama SVT dengan denyut jantung
189kali/menit

Hasil pemeriksaan laboratorium berupa trombosit 217.000/uL, ureum 36 mg/dl,

darah rutin, fungsi ginjal, fungsi hati, dan kreatinin 0,97 mg/dL, SGOT 33 U/I, SGPT
elektrolit menunjukkan hasil normal. 30 U/I, natrium 142 mmol/L, kalium 3,7
Hemoglobin 13,8 g/dL, leukosit 9.540/uL, mmol/L, klorida 100 mmol/L.

MK | Vol. 3 | No. 2 | APRIL 2020 74

Agustinus Vincent : Takikardia Reentri Atrioventrikuler …

Gambar 2. Elektrokardiografi pasien menunjukkan irama sinus dengan denyut jantung 102
kali/menit dengan gelombang delta dan deviasi segmen ST yang diskordan di lead II, III, aVF,
V1-V4

Pilihan terapi lini pertama untuk pasien defleksi positif yang diikuti oleh kompleks
ini adalah manuver vagal. Setelah QRS pada sadapan II. Interval PR sangat
memastikan pasien tidak memiliki riwayat pendek dengan gambaran gelombang delta
penyakit serebrovaskuler dalam 3 bulan yang khas atau gelombang bertakik yang
terakhir, dan tidak ditemukan adanya bruit jelas dapat diamati pada kompleks QRS di
pada kedua arteri karotis pasien. Pijat sinus sadapan positif, terutama pada sadapan
karotis dilakukan pada pasien selama 5 ekstrimitas. Kompleks QRS tampak sedikit
menit tetapi tindakan ini gagal melebar dengan pola blok berkas cabang
mengembalikan irama jantung pasien kanan. Dapat juga diamati perubahan
menjadi normal. Tindakan kemudian repolarisasi pada sadapan ekstremitas yang
dilanjutkan dengan maneuver valsalva ditandai dengan deviasi segmen ST yang
yang dimodifikasi. Status hemodinamik diskordan (Gambar 2). Seluruh temuan ini
pasien stabil selama prosedur intervensi mengarahkan pasien terhadap sindrom
tanpa ditemui tanda hipoperfusi. Pada WPW. Pasien kemudian dirawat di ICU
akhirnya, irama jantung pasien berhasil di- dan diberi terapi berupa oksigenasi,
reversi, dan pemeriksaan EKG kembali pemberian cairan rumatan, dan tablet
diulang, hasil EKG menunjukkan amiodarone 100mg/8jam. Pasien kemudian
gambaran khas dari sindrom pre-eksitasi. dirujuk ke rumah sakit rujukan Provinsi
EKG setelah proses reversi ini Kalimantan Barat, RSUD Dr. Soedarso,
menunjukkan irama sinus yang dibuktikan Pontianak untuk kemungkinan
dengan adanya gelombang P dengan diperlukannya suatu studi elektrofisiologi
MK | Vol. 3 | No. 2 | APRIL 2020 75
Agustinus Vincent : Takikardia Reentri Atrioventrikuler …

serta tindakan radiofrekuensi ablasi untuk atrioventrikuler. Istilah SVT paroksismal

mencegah berulangnya serangan aritmia selanjutnya mewakili kejadian SVT yang
atau kematian jantung mendadak. muncul sebagai suatu sindrom klinis yang
ditandai dengan takikardia regular dengan
PEMBAHASAN onset mendadak yang dapat mengalami
Pada Tahun 1930, Louis Wolff, Sir terminasi dengan sendirinya. SVT
John Parkinson, dan Paul Dudley pertama biasanya merupakan suatu takikardia
kali melaporkan 11 pasien yang menderita kompleks sempit dengan interval QRS
serangan takikardia berulang yang kurang dari 100ms pada pemeriksaan
kemudian dihubungkan dengan temuan EKG. Pada kondisi khusus, SVT dapat
pola EKG khas berupa blok cabang berkas menunjukkan gambaran kompleks QRS
yang disertai dengan interval PR yang yang lebar apabila terdapat suatu aberansi
memendek. Temuan ini kemudian dikenal karena suatu hambatan konduksi atau pada
sebagai sindrom WPW.1 Sindrom WPW blok cabang berkas. Pemahaman serta
mungkin tetap tidak terdeteksi sampai identifikasi dini dari irama ini sangatlah
akhirnya bermanifestasi sebagai suatu penting untuk menentukan manajemen
takikardia supraventrikuler (SVT) dan yang tepat pada kondisi akut, termasuk
berkontribusi sebanyak 2,4% sebagai mengidentifikasi pasien yang memerlukan
pasien yang datang dengan takikardia terapi definitif dengan ablasi kateter.3
kompleks sempit pada kunjungan di Dalam suatu studi retorespektif tunggal
departemen emergensi.1 yang melibatkan 1754 pasien yang
SVT merupakan suatu penyakit yang menjalani prosedur ablasi kateter untuk
sering dijumpai. Data dari United States SVT paroksismal, mekanisme yang paling
(US) menunjukkan bahwa SVT umum dijumpai pada populasi laki-laki
berkontribusi terhadap 50.000 kunjungan adalah AVRT, sedangkan untuk AVNRT
departemen emergensi setiap tahunnya. Di dan takikardia atrial lebih umum dijumpai
US, prevalensi dari SVT paroksismal pada pada populasi wanita. Pada kedua populasi
populasi umum adalah sebanyak 2.25 per ini, proporsi pasien AVRT menurun
1000 populasi dengan insiden sebanyak 35 seiring bertambahnya usia sedangkan
per 100.000 orang/tahun.6 proporsi AVNRT meningkat seiring
SVT mewakili serangkaian takiaritmia dengan pertambahan usia. Secara
yang berasal dari sirkuit atau fokus yang keseluruhan, mekanisme SVT yang paling
melibatkan atrium dan nodus

MK | Vol. 3 | No. 2 | APRIL 2020 76

Agustinus Vincent : Takikardia Reentri Atrioventrikuler …
umum dijumpai adalah AVNRT diikuti
oleh AVRT dan takikardia atrial.4
AVRT merupakan suatu takikardia
reentri yang terjadi pada pasien-pasien
dengan sindrom WPW. Pada AVRT,
nodus atrioventrikuler dan jalur aksesori
berperan dalam membentuk suatu sirkuit
antara atrium dan ventrikel yang
memungkinkan adanya proses reentri dari
impuls yang dihasilkan. Ada dua bentuk
AVRT: ortodromik, dan antidromik. Pada
AVRT ortodromik, impuls dari atrium
dikonduksikan ke ventrikel melalui nodus
atrioventrikuler, kemudian dikonduksikan
kembali secara retrograd melalui jalur
aksesori yang memungkinkan impuls
tersebut masuk kembali ke dalam sistem
konduksi sehingga takikardia terjadi secara
terus-menerus.7
AVRT ortodromik menyumbang 90-
95% kasus dari keseluruhan takikardia
reentri yang terjadi pada pasien dengan
sindrom WPW, aritmia ini biasa
dicetuskan oleh suatu denyut ekstrasistol
atrium atau ventrikel.7,8 Gambaran EKG
pada AVRT ortodromik, biasanya
menunjukkan suatu irama teratur dengan
kecepatan ventrikel yang berkisar dari 150
hingga 250 denyut/menit. Gelombang P
defleksi negatif dengan interval PR yang
memendek juga dapat diamati. Depresi
segmen ST juga dapat ditemukan pada
AVRT ortodromik, perubahan pada tonus
MK | Vol. 3 | No. 2 | APRIL 2020
sistem saraf otonom, gangguan konduksi
intraventrikuler, interval atrioventrikuler
yang memanjang, dan gelombang P
retrograd yang tumpang tindih dengan
segmen ST berkontribusi terhadap
gambaran depresi segmen ST.9
Meskipun temuan klasik untuk
menegakkan diagnosis sindrom WPW
adalah ditemukannya interval PR yang
pendek dan gelombang delta dengan
kompleks QRS yang lebar, disritmia yang
paling umum terjadi adalah takikardia
kompleks sempit. Secara umum, sulit
untuk membedakan SVT paroksismal yang
diakibatkan oleh AVNRT dengan SVT
paroksismal yang diakibatkan oleh AVRT
ortodromik karena keduanya akan
menghasilkan gambaran takikardia
kompleks sempit pada pemeriksaan EKG.9
Tanda khas yang dapat ditemui apabila
SVT paroksismal diakibatkan oleh suatu
AVRT ortodromik, yaitu depresi segmen
ST, dan adanya osilasi antar denyut pada
amplitudo QRS. Sebuah aspek yang dapat
diamati pada EKG untuk menentukan
diagnosis diferensial adalah pada AVNRT,
gelombang P dapat diamati pada kompleks
QRS atau di akhir kompleks QRS, namun
pada SVT yang dimediasi oleh suatu jalur
aksesori, gelombang P dapat diamati
setelah kompleks QRS karena impuls
harus berjalan terlebih dahulu di ventrikel
dan jalur aksesori sampai akhirnya sampai
77
Agustinus Vincent : Takikardia Reentri Atrioventrikuler …
di atrium. Ketika irama jantung telah
kembali normal, interval PR yang pendek,
dan gelombang delta selanjutnya dapat
diamati.
Saat melakukan penilaian pada pasien
dengan kecurigaan SVT, penting untuk
mengevaluasi status hemodinamik pasien
dengan cepat. SVT jarang berakibat fatal
tetapi resiko kematian jantung mendadak
tahunan, kasus ini mencapai 0,02%-0,15%
pada pasien-pasien dengan sindrom
WPW.3 Meskipun demikian, pada pasien-
pasien tertentu dengan komorbiditas
jantung mungkin tidak dapat mentolerir
laju ventrikel yang terlalu cepat, yang
selanjutnya dapat mengakibatkan
ketidakstabilan hemodinamik, eksaserbasi
gagal jantung kongestif, atau angina.
Apabila pasien dianggap tidak stabil akibat
SVT, dan percobaan manuver vagal
maupun pemberian adenosine intravena
tidak efektif atau tidak tersedia, kardioversi
listrik tersinkronasi harus segera dilakukan
pada pasien-pasien tersebut.3
Pada pasien dengan SVT, EKG 12-
sadapan berfungsi untuk mengidentifikasi
mekanisme aritmia yang terjadi
(Gambar3). Takikardia tersebut pertama-
tama harus diklasifikasikan berdasarkan
teratur atau tidaknya laju ventrikel. Laju
ventrikel yang tidak teratur
mengindikasikan suatu atrial fibrilasi (AF),
takikardi atrial multifokal (MAT), atau
MK | Vol. 3 | No. 2 | APRIL 2020
flutter atrium dengan konduksi AV yang
bervariasi. Perhatian lebih harus
ditekankan pada kasus AF dengan respon
ventrikuler cepat, ketidakteraturan dari
respon ventrikel terkadang sulit untuk
dideteksi dan bisa salah didagnosis sebagai
suatu SVT.3
Apabila ditemukan SVT yang reguler,
temuan ini dapat mewakili AT dengan
konduksi 1:1 atau SVT yang melibatkan
nodus AV. Suatu takikardia junctional,
yang berasal dari simpang AV (termasuk
bundle His), bisa regular atau ireguler,
dengan konduksi yang bervariasi ke
atrium. SVT yang melibatkan nodus AV
sebagai komponen yang diperlukan dalam
sirkuit takikardia reentri mencakup
AVNRT, dan AVRT. Dalam takikardi
reentri ini, gelombang P yang
dikonduksikan secara retrograd sulit untuk
dapat diamati, terutama jika ada suatu blok
cabang berkas. Pada AVNRT tipikal,
aktivasi atrium hampir terjadi bersamaan
dengan QRS, sehingga bagian akhir dari
gelombang P biasanya terletak di ujung
kompleks QRS, muncul sebagai
gelombang P yang sempit dengan defleksi
negatif pada sadapan inferior (gelombang
pseudo S) dan defleksi positif pada akhir
kompleks QRS pada sadapan V1 (pseudo
R’). Pada AVRT ortodromik (dengan
konduksi anterograd melalui nodus AV),
gelombang P biasanya dapat dilihat pada
78
Agustinus Vincent : Takikardia Reentri Atrioventrikuler …

bagian awal segmen ST-T. Dalam bentuk (seperti pada cepat-lambat), gelombang P
AVNRT dan AVRT yang tipikal karena terletak lebih dekat ke kompleks QRS
gelombang P terletak dekat dengan berikutnya. Interval PR yang panjang dapat
kompleks QRS sebelum dan sesudahnya. ditemui pada kasus AVRT yang tidak
Takikardi ini sering disebut takikardi biasa, dikenal sebagai takikardi reentri
dengan segmen PR yang pendek yang junctional permanen (PJRT), yang terdapat
memiliki hubungan 1:1 antara gelombang jalur aksesori tidak biasa yang bertindak
P dan kompleks QRS, kecuali pada sebagai jalur pintas untuk konduksi
beberapa kasus AVNRT langka dimana retrograd yang lambat dari AVRT
dapat terjadi blok AV 2:1 atau AV blok ortodromik sehingga menghasilkan
lainnya dengan berbagai derajat blok. Pada penundaan aktivasi atrium dan
beberapa kasus AVNRT yang tidak biasa menghasilkan interval PR yang panjang.3

Gambar 3. Alogaritme diagnosis banding untuk suatu takikardia kompleks sempit pada
pasien dewasa. AV, atrioventrikuler; AVNRT, takikardi reentri nodus atrioventrikuler;
AVRT, takikardi reentri atrioventrikuler; ECG, elektrokardiografi; MAT, takikardi atrial
multifocal; dan PJRT, takikardi reentri junctional permanen. 3

MK | Vol. 3 | No. 2 | APRIL 2020 79

Agustinus Vincent : Takikardia Reentri Atrioventrikuler …

Interval PR yang panjang merupakan jari, lakukanlah kompresi pada arteri

temuan khas yang dapat ditemui pada AT karotis sejajar dengan sudut rahang.
karena irama ini dicetuskan oleh atrium Manuver ini harus dilakukan pada kedua
dan mengikuti jalur konduksi normal ke sisi arteri karotis karena beberapa pasien
ventrikel. Pada AT, EKG biasa akan terkadang merespon lebih baik pada salah
menunjukkan gelombang P dengan satu sisi dibanding dengan sisi lainnya.
morfologi yang berbeda dari sinus, Kedua arteri karotis tidak boleh
gelombang P ini dapat diamati pada akhir dikompresi dalam waktu bersamaan.
kompleks QRS atau segera setelah Kontraindikasi dari pijat sinus karotis
gelombang T. pada takiakardi reentri yang adalah bruit pada arteri karotis, takiaritmia
melewati nodus sinus, suatu bentuk AT ventrikuler, dan riwayat stroke atau infark
yang fokal, morfologi gelombang P bisa miokard dalam tiga bulan terakhir.10
identik dengan gelombang P pada irama Manuver Valsalva pertama kali
sinus.3 diterbitkan oleh Antonio Maria Valsalva
Pada pasien SVT dengan status pada tahun 1704 dalam karyanya yang
hemodinamik yang stabil, begitu hasil berjudul De Aura Humana Tractatus, yang
EKG diperoleh, uji coba manuver vagal didefinisikan sebagai suatu prosedur untuk
direkomendasikan untuk dilakukan mengeluarkan eksudat nanah dari telinga
dibawah pemantauan EKG.3 Pada pasien tengah seorang pasien. Prosedur ini
dengan AVRT atau AVNRT, manuver selanjutnya terus berkembang dan dapat
vagal dapat memutus sirkuit reentri dan beradaptasi dengan relevansi kebutuhan
mengembalikan irama sinus. Baik pijat perkembangan dunia kedokteran di
sinus karotis dan manuver valsalva dapat berbagai disiplin ilmu. Meskipun tidak
meningkatkan tonus saraf vagus. Sebelum diketahui dengan pasti mengenai kapan
melakukan pijat sinus karotis, auskultasi manuver ini pertama kali diterapkan untuk
untuk identifikasi bruit arteri karotis harus terminasi SVT (baik dalam bentuk AVRT
dilakukan untuk menghindari kompresi atau AVNRT) pada pasien dengan
pada plak aterosklerotik yang dapat hemodinamik stabil, namun hal ini
memicu suatu kejadian emboli. Apabila diperkirakan bertepatan dengan munculnya
tidak terdengar adanya bruit, pasien elektrokardiografi. Manuver Valsalva
selanjutnya diminta untuk mengahadap sisi mencakup 3 elemen spesifik yang harus
yang berlawanan dari arteri karotis yang dipenuhi untuk menghasilkan efek yang
akan dipijat. Dengan menggunakan dua maksimal, yakni:

MK | Vol. 3 | No. 2 | APRIL 2020 80

Agustinus Vincent : Takikardia Reentri Atrioventrikuler …

a. Postur pasien (terlentang), aorta dalam waktu singkat dan juga

b. Manuver untuk menghasilkan tekanan berkontribusi terhadap peningkatan
intratorakal (40mmHg), denyut jantung pasien.
c. Mempertahankan durasi strain (15 - Fase 4. Fase ini terjadi sebagai
detik). akibat peningkatan aliran vena
Apabila seluruh prosedur elemen ini balik dan peningkatan volume
dipenuhi, manuver ini dapat menghasilkan preload jantung yang selanjutnya
respon parasimpatis (vagal) yang maksimal meningkatkan tekanan aorta, dan
dan dapat mereversi aritmia pasien. Pada curah jantung, tubuh selanjutnya
tahun 1936, Hamilton menjelaskan bahwa akan melakukan kompensasi untuk
manuver Valsalva terdiri dari 4 fase utama, menurunkan denyut jantung pasien.
yakni: Pada pasien dengan status
- Fase 1. Pada fase ini terjadi hemodinamik stabil seperti pada kasus ini,
peningkatan tekanan intratorakal pijat sinus karotis merupakan terapi lini
dalam waktu singkat, sehingga pertama karena tindakan ini dapat
menstimulasi aktivitas baroreseptor memutus sirkuit AVRT dan
di lengkung aorta dan karotis yang mengembalikan irama sinus. Setelah upaya
selanjutnya meningkatkan tonus percobaan pijat sinus karotis selama 5
parasimpatis dan mengurangi laju menit, AVRT masih tetap berlangsung.
denyut jantung. Tekanan yang Berdasarkan sebuah studi kasus prospektif
dihasilkan pada fase ini diakibatkan acak berskala kecil, konversi terjadi hanya
oleh efek kompresi dari tekanan pada 9 (10,5%) dari 86 pasien dengan SVT
intratorakal pada aorta torakalis. yang menerima pijat sinus karotis. Pasien
- Fase 2. Periode ini ditandai dengan kemudian dipersiapkan untuk dilakukan
berakhirnya peningkatan maneuver Valsalva termodifikasi yang
intratorakal yang selanjutnya pada akhirnya berhasil mereversi irama
mengakibatkan penurunan tekanan jantung pasien. Sebuah ulasan dari
pada aorta dan meningkatnya Cochrane menjelaskan tingkat
denyut jantung. keberhasilan reversi dari manuver Valsalva
- Fase 3. Fase ini terjadi pada akhir yang bervariasi antara 19,4% hingga
periode strain dari manuver 54,3%.11 Appelboam, dkk.
Valsalva yang selanjutnya juga membandingkan manuver Valsalva standar
mengakibatkan penurunan tekanan dengan manuver Valsalva termodifikasi

MK | Vol. 3 | No. 2 | APRIL 2020 81

Agustinus Vincent : Takikardia Reentri Atrioventrikuler …

yang mencakup manuver Valsalva yang penurunan periode refrakter atrium akibat
sama-sama dilakukan dalam posisi semi- manuver vagal dan aktivasi impuls listrik
telentang namun segera setelah pasien pada substrat anatomis AVRT akibat
meniup syringe, pasien kemudian arborisasi yang terjadi pada jalur aksesori.9
diarahkan untuk berbaring sambil Pada pasien AF terkait sindrom WPW
menaikkan kakinya sebesar 45o selama 15 yang tidak stabil harus segera mendapat
detik. Manuver Valsalva termodifikasi terapi kardioversi tersinkronisasi. Obat-
terbukti lebih efektif dalam terminasi obatan yang dapat menghambat nodus AV
irama SVT dibanding dengan manuver harus senantiasa dihindari penggunaannya
Valsalva standar (43% v. 17%).12 pada semua kondisi. Agen-agen ini
Kasus ini merupakan sebuah kasus termasuk agen penghambat beta, agen
tipikal SVT yang berhasil dikelola dengan penghambat kanal kalsium, adenosine, dan
manuver Valsalva termodifikasi dimana digoksin. Agen tersebut dapat
setelahnya, gelombang delta dapat diamati meningkatkan konduksi melalui jalur
pada EKG yang mengindikasikan adanya aksesori yang menghasilkan konduksi
suatu pre-eksitasi pada sindrom WPW. preferensial pada jalur aksesori yang
Pada kasus ini, tidak ada kepentingan selanjutnya akan mempercepat laju
secara klinis bagi kita untuk membedakan ventrikel, dan mengakibatkan kolaps
apakah SVT yang terjadi mengikuti kardiovaskuler.13 Adenosine merupakan
mekanisme AVNRT atau AVRT karena agen yang banyak digunakan sebagai lini
keduanya dapat diterapi dengan manuver pertama manajemen akut, secara umum
atau obat-obatan yang dapat menghambat dianggap aman dan efektif sebagai agen
nodus AV. Akan tetapi, penting bagi kita diagnostic, dan terapeutik. Efek samping
untuk mengamati bahwa pada kasus-kasus yang umum terjadi pada penggunaan
tertentu dimana pasien memiliki sindrom adenosine adalah bronkospasme, nyeri
pre-eksitasi, manuver vagal berpotensi dada, bradikardia, dan takiaritmia letal
memicu potensi AF yang telah ada terutama pada pasien dengan pre-eksitasi.
sebelumnya, kejadian ini selanjutnya dapat Oleh karena itu, mengingat takiaritmia
berakibat fatal apabila laju ventrikel terlalu yang dapat terjadi berpotensi letal,
cepat. Tingginya insiden atrial fibrilasi pemberian adenosine ataupun manuver
pada pasien dengan jalur aksesori vagal hanya boleh dilakukan apabila
dibandingkan dengan pasien-pasien defibrilasi dan obat antiaritmia tersedia dan
dengan AVNRT disebabkan oleh dapat diakses dengan cepat.

MK | Vol. 3 | No. 2 | APRIL 2020 82

Agustinus Vincent : Takikardia Reentri Atrioventrikuler …

KESIMPULAN guidelines for the management of

SVT merupakan kasus takiaritmia yang patients with atrial fibrillation: a
sering dijumpai di departemen emergensi report of the American College of
setiap tahunnya. SVT mewakili mewakili Cardiology/American Heart
serangkaian takiaritmia yang berasal dari Association Task Force on Practice
sirkuit atau fokus yang melibatkan atrium Guidelines and the European
dan nodus atrioventrikuler. Secara Society of Cardiology Committee
keseluruhan, mekanisme SVT yang paling for Practice Guidelines (writing
umum dijumpai adalah AVNRT diikuti committee to revise the 2001
oleh AVRT dan takikardia atrial. AVRT guidelines for the management of
merupakan suatu takikardia reentri yang patients with atrial fibrillation):
terjadi pada pasien-pasien dengan sindrom developed in collaboration with the
WPW. Ketika seluruh riwayat pasien dan European Heart Rhythm Associa-
status hemodinamik pasien telah tion and Heart Rhythm Society
dievaluasi, manuver vagal tetap menjadi [published correction appears in
agen lini pertama pada takikardia Circulation. 2007;116(6):e138].
kompleks sempit yang reguler, namun Circulation. 2006;114(7):e257-
perlu untuk selalu diingat bahwa manuver e354.
ini berpotensi memicu kolaps 3. Page RL, Joglar JA, Caldwell MA,
kardiovaskular pada kasus-kasus tertentu. Calkins H, Conti JB, Deal BJ, Estes
Kasus ini juga menekankan pentingnya NAM 3rd, Field ME, Goldberger
menilai kembali EKG dan kondisi pasien ZD, Hammill SC, Indik JH,
setelah manajemen suatu SVT. Lindsay BD, Olshansky B, Russo
AM, Shen W-K, Tracy CM, Al-
DAFTAR PUSTAKA Khatib SM. 2015 ACC/AHA/HRS
1. Wolff L, Parkinson J, White PD. guideline for the management of
Bundle-branch block with short P- adult patients with supraventricular
R interval in healthy young people tachycardia: a report of the
prone to paroxysmal tachycardia. American College of
1930. Ann Noninvasive Cardiology/American Heart
Electrocardiol. 2006; 11:340. Association Task Force on Clinical
2. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, Practice Guidelines and the Heart
et al. ACC/AHA/ESC 2007

MK | Vol. 3 | No. 2 | APRIL 2020 83

Agustinus Vincent : Takikardia Reentri Atrioventrikuler …

Rhythm Society. Heart Rhythm associated with Wolff-Parkinson-

2016;13;e136–e221 White Syndrome. J Med Cases.
4. Porter MJ, Morton JB, Denman R, 2018;9(2):54-57
et al. Influence of age and gender 10. Mann DL, Zipes DP, Libby P, et
on the mechanism of al., editors. Braunwald’s heart
supraventricular tachycardia. Heart disease: a textbook of
Rhythm. 2004;1(4):393-396. cardiovascular medicine. 10th ed.
5. Josephson ME. Preexcitation Philadelphia: Saunders; 2014.
syndromes. In: Clinical cardiac 11. Smith GD, Fry MM, Taylor D, et
electrophysiology, 4th, Lippincot al. Effectiveness of the Valsalva
Williams & Wilkins, Philadelphia Maneuvre for reversion of
.2008. p.339 supraventricular tachycardia.
6. Murman DH, McDonald AJ, Cochrane Database Syst Rev
Pelletier AJ, et al. U.S. emergency 2015;(2):CD009502.
department visits for 12. Appelboam A, Reuben A, Mann C,
supraventricular tachycardia, 1993– et al. Postural modification to the
2003. Acad Emerg Med standard Valsalva manoeuvre for
2007;14:578-81. emergency treatment of
7. Josephson ME. Preexcitation supraventricular tachycardias
syndromes. In: Clinical cardiac (REVERT): a randomised
electrophysiology, 4th, Lippincot controlled trial. Lancet
Williams & Wilkins, Philadelphia 2015;386:1747-53.
2008. p. 339. 13. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY,
8. Chugh A, Morady F. Schotten U, Savelieva I, Ernst S,
Atrioventricular reentry and Van Gelder IC, et al. Guidelines for
variants. In: Cardiac electrophysi- the management of atrial
ology from cell to bedside, 5th fibrillation: The Task Force for the
edition, Zipes DP, Jalife J. (Eds), Management of Atrial Fibrillation
Saunders/Elsevier, Philadelphia of the European Society of
2009;p. 605-614. Cardiology (ESC). Europace.
9. Yong CC, Jian GA. A Case of 2010;12(10):1360-1420.
supraventricular tachycardia

MK | Vol. 3 | No. 2 | APRIL 2020 84