STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PRODI KEPERAWATAN PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
_____________________________________________________________________________
_______________
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
(PADA KASUS BAYI BARU LAHIR)
NAMA MAHASISWA : Ragil Putro Prasongko
SEMESTER :3
NIM : 01.2.19.00701
RUANG :

Tanggal masuk RS : 7 Agustus 2017

Nomor Rekam Medis :
Diagnosa masuk : Hipotermi
Tanggal Pengkajian : 7 Agustus 2017
Jam : 09.00 WITA
I. IDENTITAS DATA
Nama : Bayi S
Tempat/tanggal lahir : Makassar/ 7 Agustus 201722 September 2009
Nama Ayah/Ibu : Ny.”S” / Tn. “J
Pekerjaan Ayah : WiraswastaWiraswasta
Pendidikan Ayah : S1
Pekerjaan Ibu : IRTu Rumah Tangga
Pendidikan Ibu : S1SMA
Alamat/No. Telepon : Jl. Syekh Yusuf Raya.ndok Wonolelo, Ngemplak, Widomartani,
Sleman
Kultur : Jawa
Agama : Islamslam

II. KELUHAN UTAMA

Kaki / tangan dingin disertai gerakan bayi kurang dari normal, lesu dan mengantuk.
Bayi merupakan bayi aterm dan memiliki berat badan lahir rendah
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal
a. Jumlah kunjungan : 5 kalijito
b. Bidan/Dokter : Bidanr semua
c. Pendkes yang didapat :-urkan untuk makan-makanan yang bergizi dan kontrol
rutin
d. .HPHT : 02-11-201628/02/2009
e. Kenaikan BB aelama Hamil:- Tidak jelas, timbangan terakhir 58 kg
f. Komplikasi kehamilan :-Perdarahan Ante Partum
 g. Komplikasi Obat :--
h. Obat-obatan yang didapat :- suplemen zat besi
i. Riwayat Hospitalisasi :- Belum pernah dirawat di rumah sakit
j. Golongan darah ibu :- A
k. Pemeriksaan kehamilan / Maternal screening
(-) Rubella (-) Hepatitis (-) CMV
(-) Gonorrhea (-) Herpes (-) HIV (-) Lain-lain, sebutkan
2. Natal
a. a. Awal Persalinan :-gl
b. b. Lama Persalinan :-Bayi lahir tgl 22 September 2009 jam 11.05 WIB
c. Komplikasi persalinan :--
d. Terapi yang diberikan :-
Regional anasthesi
e. Cara melahirkan
( √ ) pervaginam ( √ ) Caesar ( )Lain-lain, sebutkan ………………..
f. Tempat melahirkan :
(√ ) Rumah bersalin ( ) Rumah ( √ ) Rumah Sakit
3. Postnatal
a. Usaha Nafas
( ) dengan bantuan
( √√ ) tanpa bantuan
b. Kebutuhan resusitasi Jenis dan lamanya dari 1 dan 5 menit
Skor Apgar : 8/9/7
c. Obat-obat yang diberikan pada neonatus
Vitamin K

d. Interaksi orang tua dengan bayi

ada siang hari selama 30 menit, ayah hanya melihat lewat kaca
e. Trauma lahir
( ) Ada ( √ √ ) Tidak ada
f. Narkosis
( ) Ada ( √ ) Tidak ada
g. Keluarnya urine / BAB
( √ √ ) Ada ( ) Tidak ada
h. Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna: Gerak ktif
IV. RIWAYAT KELUARGAen) merupakan anak pertama dalam keluarga setelah 1 tahun
menikah.
Genogram
 Keterangan :
= Laki-laki

= Perempuan

= Pasien

X = Meninggal

= Garis Keturunan

= Garis Perkawinan

= Tinggal serumah

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung / keluarga yang dapat dihubungi: Ayah dan ibu
2. Hubungan orang tua dengan bayi
Ibu Ayah
√ Menyentuh √
√ Memeluk
√ Berbicara √
Berkunjung √
√ Kontak mata √

3. Anak yang lain

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Berat badan saat Riwayat imunisasi
lahir
Laki-laki
Laki-laki

4. Lingkungan rumah
Keadaan rumah bersih dan nyaman.
Ibu mengatakan rumah yang dihuni adalah rumah permanen ukuran 54m2.
5. Problem sosial yang penting
( - ) Kurangnya sistem pendukung sosial
( - ) Perbedaan bahasa
( - ) Riwayat penyalahgunaan zat aditif ( obat-obatan )
 ( - ) Lingkungan rumah yang kurang memadai
( √ ) Keuangan
( - ) Lain-lain, sebutkan
VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa medis : Hipotermi

BBLR, kurang bulan, SC antas indikasi perdarahan ante partum.

2. Tindakan operasi :-

3. Status Nutrisi :

BB bayi saat ini 1450 kg. Bayi minum ASI/PASI 10 x 15-20 cc

Bayi terpasang NGT, mulai hari ini sudah dapat belajar netek. Saat akan diberi susu,

tidak ada residu.

4. Status Cairan
D10 ¼ S : 120 cc/kgBB/hr : 195 cc/jam
5. Obat-obatan

Thermoregulasi

6. Aktivitas

Bayi aktif bergerak

7. Tindakan Keperawatan yang telah dilakukaneb

ersihan diri. Pemberian nutrisi (ASI/PASI) secara be

8. Hasil Laboratorium

Tgl 24/07/09
HGB : 5 g/dl
WBC: 24,16 x 103/μ
Bilirubin total 10,3
Bilirubin direct 4,63
9. Pemeriksaan Penunjang

10. Lain-lain -

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Keadaan umum bayi baik.U lemah
2. Tingkat kesadaran : sulit dinilai
3. Tanda vital Nadi : 138x/i 148 Suhu : 35 derajat/CoC RR : 54x/i2x/mnt TD :
tak terkaji
Saat lahir Saat ini
1. Berat Badan 2800 gram1550 2800 gram 1450 gram
gram
2. Panjang Badan 48 cm40 cm 48 cm40 40 cm
 3. Lingkar Kepala os.bregmantika 28 cm 29 cm
Os
Os
Beri tanda ( cek ) pada istilah yang tepat dari data-data dibawah ini. Gambarkan semua
temuan abnormal secara obyektif, gunakan kolom komentar bila perlu.

4. Reflek
( √ ) Moro ( √ ) Palmar Graps ( √ ) Walking
( √ ) Sucking ( √ ) Berkedip ( √ ) Menguap
( √ ) Tonic Neck ( √ ) Bersin ( √ ) Batuk
5. Tonus / aktivitas
a. ( - ) Aktif ( √ ) tenang ( - ) Letargi ( - ) Kejang
b. (√ √ ) Menangis keras ( - ) Lemah ( - ) Melengking ( - ) Sulit
menangis
6. Kepala / leher
a. Fontanel Anterior
( √ √ ) Lunak ( - ) Tegas ( - ) Datar ( - ) Menonjol ( - )
Cekung
b. Sutura sagitalis
( √ ) Tepat ( - ) Terpisah ( - ) menjauh
c. Gambaran wajah
( √ √ ) Simetris ( - ) Asimetris
d. Molding
( - ) Caput Succedaneum ( - ) Chepalohematoma
e. Distribusi rambut
( √ √ ) Simetris ( - ) Asimetris
7. Mata
( √√ ) Bersih ( - ) Sekresi
( ) Pupil Isokhor ( ) Pupil Anisokhor
( ) Doll eyes ( ) Ptosis
( ) Strabismus Warna mata / Keadaan khusus………..
8. THT
a. Telinga
(√ √ ) Normal ( - ) Abnormal
b. Hidung
( √ ) Bilateral ( - ) Obstruksi ( - ) Cuping Hidung
c. Palatum
( √√ ) Normal ( - ) Abnormal
9. Abdomen
a. (√ - ) Lunak ( - ) Tegas ( √ ) Datar ( - ) Kembung
b. Lingkar perut : 25 cm
c. ( ) Liver ( ) Limpa ( ) Ginjal
Keterangan :

10. Thoraks
a. ( √√ ) Simetris ( - ) Asimetris
 b. Lingkar Dada :
c. Retraksi : ( √ ) derajat 1 ( - ) derajat 2 ( - ) derajat 3
d. Klavikula : ( √ ) Normal ( - ) Abnormal
11. Paru-paru
a. Suara nafas : ( √√ ) Sama kanan kiri ( - ) Tidak sama kanan kiri
( √ ) Vesikuler ( - ) Ronchi
( - ) Rales ( - ) sekret
b. Bunyi nafas
( √ ) terdengar di semua lapang paru ( ) tidak terdengar
( - ) menurun
c. Respirasi
( - ) Spontan, jumlah :
( √ ) Sungkup/boxhead, jumlah : kali/menit
( - ) Ventilasi assisted CPAP
12. Jantung
a. ( √ √ ) Bunyi Normal Sinus Rytme ( NSR ) , jumlah : 138 x/menit
( - ) Mur-mur ( - ) Lain-lain,
b. Nadi perifer
Kuat Lemah Tidak ada
Brachialis kanan √
Brachialis kiri √
Femoralis kanan √
Femoralis kiri √
 13. Ekstrimitas
a. ( √√ ) Semua ekstrimitas gerak ( - ) ROM terbatas ( - ) tak dapat dikaji
b. Ekstrimitas atas dan bawah (√√ ) Simetris ( - ) Asimetris
Keterangan :

14. Umbilikus : ( √ ) Normal ( - ) Abnormal ( - ) Inflamasi ( - )

Drainage
Ketrangan :

15. Genital : ( √ √ ) Normal ( - ) Abnormal ( - ) Ambivalen

16. Anus : ( √ ) Paten ( - ) Imperforata
17. Spina : ( √ ) Normal ( - ) Abnormal
18. Kulit
a. Warna : (√ - ) Pink ( - ) Pucat ( √ ) Jaundice neonatorum
b. ( √ ) tanda lahir di ekstremitas kiri bawah
c. Karakteristik: sedikit kering dan tipis (pembuluh darah terlihat jelas pada bagian
dada-abdomen)

19. Suhu
a. Lingkungan
( √ ) Heater
b. Suhu kulit : 36,7oC
KOMENTAR : terjadi penurunan berat badan, belum stabil, terdapat jaundis neonatum.
VIII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
1. Kemandirian dan bergaul
: Bayi menangis bila haus, BAB/ngompol
2. Motorik halus
: Bayi mampu mengeluarkan tangan dari bedongan
3. Kognitif dan bahasa
: Bisa mengikuti arah datangnya rangsang

4. Motorik kasar
: Saat tidur telentang bisa menggerakkan kaki dan tangan

IX. KESIMPULAN PERKEMBANGAN

( √ √ ) Menangis bila tidak nyaman

( - ) Membuat suara tenggorok yang pelan
( - ) Memandang wajah dengan sungguh-sungguh
( √ ) Mengeluarkan suara
( √ ) Berespon secara berbeda terhadap obyek yang berbeda
( - ) Dapat tersenyum
( √ ) Menggerakkan kedua lengan dan tungkai sama mudahnya ketika telentang
( √ ) Memberikan reaksi dengan melihat ke arah sumber cahaya ( misalnya dari lampu
senter yang digerakkan ke kiri & kanan )
( - ) Mengoceh dan memberikan reaksi terhadap suara
( - ) Membalas senyuman

Kediri, 26 November 2020

Mahasiswa

( ragil putro prasongko )

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Bayi S

UMUR : 0 Hari.
NO. REGISTER :

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(E) (P)

DS. Keluarga pasien mengatakan Hipotermia ( D.0132 ) Terpapar suhu

kaki / tangan dingin disertai gerakan lingkungan rendah
bayi kurang dari normal, lesu dan
mengantuk.
DO. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 35 ºC
Denyut Nadi :138 x/i
RR : 20 x/menit
BB / PB :2800 Gram, 48
cm

Risiko Infeksi ( D.0142 ) Peningkatan paparan

DS.Keluarga pasien mengatakan organisme patogen
warna kulit pasien kemerahan. lingkungan
DO. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 35 ºC
Denyut Nadi :138 x/i
RR : 20 x/menit
BB / PB :2800 Gram, 48
cm
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. F

UMUR : 25 Thn.
NO. REGISTER :

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

MUNCUL (SDKI) TERATASI TANGAN
1. 07 Agustus Hipotermi berhubungan dengan
2017 terpapar suhu lingkungan rendah
dengan keluarga passien
mengatakan Kaki / tangan
dingin disertai gerakan bayi
kurang dari normal, lesu dan
mengantuk.
DO. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 35 ºC
Denyut Nadi :138 x/i
RR : 20 x/menit
BB / PB :2800 Gram,
48 cm

2. Risiko infeksi berhubungan

dengan peningkatan paparan
organisme patogen lingkungan
dengan keluarga pasien
mengatakan Warna kulit pasien
kemerahan.
DO. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 35 ºC
Denyut Nadi :138 x/i
RR : 20 x/menit
BB / PB :2800 Gram,
48 cm
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Bayi S

UMUR : 0 Hari.
NO REGISTER :

DIAGNOSIS KEPERAWATAN :
1. Hipotermi berhubungan dengan terpapar suhu lingkungan rendah dengan keluarga
passien mengatakan Kaki / tangan dingin disertai gerakan bayi kurang dari normal, lesu
dan mengantuk.
2. Risiko infeksi berhubungan dengan peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
dengan keluarga pasien mengatakan Warna kulit pasien kemerahan.

1. SIKI : Termoregulasi L.14134

a. Kulit kemerahan 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Suhu tubuh 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SIKI : Tingkat Infeksi L.14137

a. Kemerahan 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SIKI :

a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
 g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu


NAMA PASIEN : Ny. F
UMUR : 25 Thn.
NO. REGISTER :
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipotermi berhubungan dengan
terpapar suhu lingkungan rendah
dengan keluarga passien
mengatakan Kaki / tangan dingin
disertai gerakan bayi kurang dari
normal, lesu dan mengantuk.
DO. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 35 ºC
Denyut Nadi :138 x/i
RR : 20 x/menit
BB / PB :2800 Gram, 48
cm
2. Risiko infeksi berhubungan dengan
peningkatan paparan organisme
patogen lingkungan dengan keluarga
pasien mengatakan Warna kulit
pasien kemerahan.
DO. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 35 ºC
Denyut Nadi :138 x/i
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
Manajemen Hipotermia ( I.14507 )
O: O:
 Monitor suhu tubuh  Untuk mengettahui suhu tubuh pada bayi.
 Identifikasi penyebab hipotermia  Untuk mengetahui penyebab dari hipotermi pada
bayi.
T:
T:
 Sediakan lingkungan yang hangat.
 Untuk menjaga suhu ruangan tetap hangat.
 Lakukan penghangatan pasif.
 Untuk membuat bayi semakin mearasa lebih
hangat.
E:
 E:

Pencegahan Infeksi ( I.14539 )
O:
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik. O:
 Untuk mengetahui tanda dan gejala infeksi.
T:
 Berikan perawatan kulit pada area edema. T:
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan  Untuk mengurangi kemerahan pada kulit bayi.
RR : 20 x/menit lingkungan pasien.  Supaya mencecah terjadinya infeksi yang berlanjut
BB / PB :2800 Gram, 48
cm
E:
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi. E:
 Agar keluarga mengerti tanda dan gejala bila terjadi
infeksi.
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Bayi S.

UMUR : 0 Hari..
NO.REGISTER :

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
1. 1 26/11/2020
08.00 TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 35 ºC
Denyut Nadi :138 x/i
RR : 20 x/menit
BB / PB :2800 Gram, 48 cm

09.00  Monitor suhu tubuh

 Identifikasi penyebab hipotermia

10.00
 Sediakan lingkungan yang hangat.
 Lakukan penghangatan pasif.

2 09.00
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik.
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi.
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Bayi S

UMUR : 0 Hari.
NO.REGISTER :

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
1. 1 24/11/2020
08.00 TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 35,8 ºC
Denyut Nadi :138 x/i
RR : 20 x/menit
BB / PB :2800 Gram, 48 cm

09.00  Monitor suhu tubuh

 Sediakan lingkungan yang hangat.
 Lakukan penghangatan pasif.

2 09.00  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik.

 Jelaskan tanda dan gejala infeksi.
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Bayi S

UMUR : 1 Hari.
NO.REGISTER :
NO NO.DX JAM EVALUASI TTD
1. 1 23/11/2020
08.00 S:
 Keluarga pasien mengatakan tangan dan
kaki anak dingin.
O:
TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 35 ºC
Denyut Nadi :138 x/i
RR : 20 x/menit
BB / PB :2800 Gram, 48 cm

A:
 Masalah belum teratasi
P:
 Intervensi dilanjutkan

2 08.00 S:
 Keluarga pasien mengatakan warna kulit
anak kemerahan.
O:
TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 35 ºC
Denyut Nadi :138 x/i
RR : 20 x/menit
BB / PB :2800 Gram, 48 cm

A:
 Masalah belum teratasi
P:
 Intervensi dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : Ny. F
UMUR : 25 Thn.
NO.REGISTER :
NO NO.DX JAM EVALUASI TTD
1. 1 23/11/2020
08.00 S:
 Keluarga pasien mengatakan tangan dan
kaki anak dingin tapi tidak sedingin
kemaren.
O:
TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 35,8 ºC
Denyut Nadi :138 x/i
RR : 20 x/menit
BB / PB :2800 Gram, 48 cm

A:
 Masalah teratasi sebagian.
P:
 Intervensi dilanjutkan

2 08.00
S:
 Keluarga pasien mengatakan kulit
berwarna kemerahan tapi sekarang sudah
tidak seperti kemaren.
O:
TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 35,8 ºC
Denyut Nadi :138 x/i
RR : 20 x/menit
BB / PB :2800 Gram, 48 cm

A:
 Masalah teratasi sebagian.
P:
 Intervensi dilanjutkan