Anda di halaman 1dari 3

BUMIL

DUSUN : ………………………
DESA PAKES

Nama G. KETERANGAN
N LIL IM
Ibu Suami Umur Gravida TB BB HB Darah JAN FEB MART APRL MEI JUN JUL AGS SE OKT NOV DES
o A T
P

BALITA
DUSUN : ……………………
DESA PAKES
Nama Imunisasi lanjutan Keterangan
No Nama Balita Tgl lahir
Ibu Ayah DPT MR
IMUNISASI
DUSUN : …………………….
DESA PAKES
Nama IMUNISASI
No Nama Balita Tgl lahir BL PL PENTA1/P PENTA2/P
Ibu Ayah HB0 BCG/P1 PENTA3/P4 IPV MR
2 3

Anda mungkin juga menyukai