MAGRINOV AZANIA

060100073
FK USU

BAB 1
PENDAHULUAN

Dukungan nutrisi merupakan suatu bagian yang tidak bisa dipisahkan dari
manajemen holistik terutama untuk pasien yang sakit kritis oleh karena tindakan
bedah atau non bedah. Pada banyak kasus keadaan pasien memburuk atau bisa
meninggal yang bukan disebabkan oleh penyakit utama namun sebagai
komplikasi sekunder dari malnutrisi. Hal ini penting bagi para klinisi untuk
memahami perubahan metabolisme tubuh yang terjadi pada proses tersebut. Hal
penting lain yang tidak bisa dilupakan adalah bagaimana mendukung pasien
dengan nutrisi yang baik. Nutrisi enteral merupakan pilihan pertama untuk pasien,
namun jika ada kontraindikasi, harus selalu dipertimbangkan untuk menggunakan
nutrisi parenteral (Surya B, 2006).
Nutrisi seperti halnya oksigen dan cairan senantiasa dibutuhkan oleh
tubuh. Penderita yang tidak dapat makan atau tidak boleh makan harus tetap
mendapat masukan nutrisi melalui cara enteral (pipa nasogastrik) atau cara
parentral (intravena). Nutrisi parenteral tidak menggantikan fungsi alamiah usus,
karena itu hanya merupakan jalan pintas sementara sampai usus berfungsi normal
kembali (Ramli, 2009).
Teknik nutrisi parenteral memang tidak mudah dan penuh liku-liku
masaalah biokimia dan fisiologi. Juga harga relatif mahal tetapi jika digunakan
dengan benar pada penderita yang tepat, pada akhirnya akan dapat dihemat lebih
banyak biaya yang semestinya keluar untuk antibiotik dan waktu tinggal dirumah
sakit. Contoh kesalahan yang masih banyak ditemukan di rumah sakit yaitu
pemberian protein tanpa kalori karbohidrat yang cukup dan Pemberian cairan
melalui vena perifer dimana osmolaritas cairan tersebut lebih dari 900 m Osmol
yang seharusnya melalui vena sentral. Jika krisis katabolisme kecil sedang tubuh
mempunyai cukup cadangan tidak timbul masalah apapun. Penderita dewasa
mudah sehat dengan status gisi yang baik, dapat menjalani pembedahan, puasa 5-7
hari setelah operasi sembuh dan pulang dengan selamat hanya dengan kerugian
penurunana berat badan. Tetapi pada kenyataannya lebih banyak penderita yang

1
 MAGRINOV AZANIA
060100073
FK USU

kondisi awalnya sudah jelek (berat badan kurang, kadar albumin < 3,5 gr/dl),
untuk penderita ini puasa puasa pasca bedah / pasca trauma 5-7 hari hanya
mendapat infus elektrolit sudah cukup untuk mencetuskan hipoalbuminemia,
hambatan penyenbuhan luka, penurunan daya tahan tubuh sehingga infeksi mudah
menyebar. Sehingga banyak diantara penderita pasca bedah laparotomi karena
perforasi ileum (typhus abdominalis), invaginasi, volvulus, atau hernia inkarserata
kemudian mengalami kebocoran jahitan usus yang menyebabkan peritonitis atau
enterofistula ke kulit . Dengan bantuan nutrisi yang baik penyulit-penyulit fatal ini
dapat dihindari (Ramli, 2009).

2
 MAGRINOV AZANIA
060100073
FK USU

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Defenisi
Nutrisi parenteral (PN) adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang
diberikan langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernakan.
Nutrisi parenteral diberikan apabila usus tidak dipakai karena sesuatu hal,
misalnya: Malformasi Kongenital Intestinal, Enterokolitis Nekrotikans, dan
Distres Respirasi Berat. Nutrisi parsial parenteral diberikan apabila usus dapat
dipakai, tetapi tidak dapat mencukupi kebutuhan nutrisi untuk pemeliharaan dan
pertumbuhan (Sulastri, 2009).

2.2. Penilaian Nutrisi Parenteral

2.2.1. Pada Neonatus dan Anak-Anak
Nutrisi parenteral adalah metode memberikan gizi untuk anak-anak yang
mengalami gagal usus yang parah. Nutrisi parenteral dapat menyediakan
kebutuhan energi penuh (TPN) atau parsial di mana tidak mungkin untuk
memberikan persyaratan penuh atau jika digunakan dalam hubungannya dengan
asupan enteral. Nutrisi parenteral adalah invasif, telah dikaitkan risiko dan
seharusnya hanya digunakan ketika tidak ada metode alternatif pakan yang
tersedia. Lihat Flowchart di bawah ini.

3
 MAGRINOV AZANIA
060100073
FK USU

Penilaian Nutrisi Parenteral

(NHS, 2011)

4
 MAGRINOV AZANIA
060100073
FK USU

Kebutuhan Nutrien
Untuk mencapai pertumbuhan dan perkembangan yang optimal bayi baru
lahir harus mendapat cairan dan elektrolit, kalori (karbohidrat, protein, lemak),
vitamin dan mineral yang sesuai dengan kebutuhan.

Cairan
Kebutuhan cairan inisial pada neonatus
Berat badan Jumlah cairan (ml/kg BB/hari)
(kg) < 24 jam 24-28 jam > 48 jam
< 1,0 100 – 150 120 – 150 140 – 190
1,0 – 1,5 80 – 100 100 – 120 120 – 160
> 1,5 60 - 80 80 - 120 120 – 160

Elektrolit
Kebutuhan elektrolit yang dianjurkan pada neonatus
Elektrolit Dosisi harian yang dianjurkan (meq/kg/BB)
Kalium 1–4
Natrium 2–5
Klorida 1–5
Kalsium 3–4
Magnesium 0,3 – 0,5
Fosfor 1 – 2 mmol/kg

Energi
Umumnya bayi baru lahir untuk dapat tumbuh memerlukan kalori 50-60
kkal/kg BB/hari (to maintain weight) dan 100-200 kkal/kg BB/hari (to induce
weight-gain).

Karbohidrat
Sumber utama karbohidrat berasal dari glukosa. Untuk mencegah
terjadinya hipoglikemia, kebutuhan yang diperlukan untuk bayi cukup bulan
adalah 6-8 mg/kg BB/menit dan bayi kurang bulan adalah 4 mg/kg BB/menit,
dapat ditingkatkan 0,5-1 mg/kg BB/menit setiap hari sampai 12-14 mg/kg
BB/menit dalam 5-7 hari. Kebutuhan akan meningkat pada keadaan stress
(misalnya : sepsis, hipotermia) atau bayi dengan ibu Diabetes Mellitus.

5
 MAGRINOV AZANIA
060100073
FK USU

Protein
Pemberian protein biasanya dimulai dalam 48 jam pemberian nutrisi
parenteral dan diberikan dalam bentuk asam amino sintetik. Dosis yang
dianjurkan adalah sebagai berikut :
a. Neonatus dengan BB < 1000 g
Pemberian awal dengan 0,5-1 g/kg BB/hari, kemudian ditingkatkan lagi 0,25-
0,5 g/kg BB/hari sampai mencapai 2,5-3,5 g/kg BB/hari dan asam amino 2-2,5
g/kg BB/hari.
b. Neonatus dengan BB > 1000 g
Pemberian awal dengan dosis 1 g/kg BB/hari, kemudian ditingkatkan 1 g/kg
BB/hari sampai mencapai 1,5-3,5 g/kg BB/hari.
Pemberian asam amino tidak boleh diberikan jika pemberian kalori dalam
bentuk glukosa < kal/kg BB/hari, karena penggunaan asam akan rendah sehingga
timbul asidosis dan hiperammonia.

Lemak
Pemberian lemak dapat menggunakan emulsi lemak 10% yang
mengandung 10 g trigliserida dan 1,1 kkal/ml atau 20% yang mengandung 20 g
trigliserida dan 2 kkal/ml.
Kebutuhan lemak pada pemberian NPT adalah sebagai berikut :
a. Nonatus dengan BB < 1000 g
Pemberian awal 0,5 g/kg BB/hari, kemudian ditingkatkan 0,25-0,5 g/kg
BB/hari sampai mencapai 2-2,5 g/kg BB/hari.
b. Neonatus dengan BB > 1000 g
Pemberian awal di mulai dengan dosis 1 g/kg BB/hari, kemudian ditingkatkan
1 g/kg BB/hari sampai mencapai 3 g/kg BB/hari.

Pemberian emulsi lemak dimulai setelah pemberian dekstrosa dan asam

amino dapat di toleransi dengan baik oleh neonatus dan pemberian emulsi lemak
sebaiknya dalam 24 jam.

6
 MAGRINOV AZANIA
060100073
FK USU

Untuk perkembangan otak diperlukan asam lemak rantai panjang seperti

asam linoleat dan asam arakhidonat. Pada bayi kurang bulan dan Bayi Berat Lahir
Sangat Rendah (BBLSR) sering defisiensi asam lemak. Manifestasi klinis
defisiensi asam lemak antara lain : dermatitis, pertumbuhan rambut yang buruk,
trombositopenia, gagal tumbuh dan mudah terjadi infeksi.
Pada pemberian lemak, harus dilakukan monitoring terhadap kadar
trigliserida darah, pemberian harus dikurangi jika kadar trigliserida > 150 mg/dl.
Hati-hati pemberian lemak pada bayi dengan penyakit paru atau hati.
Pemberian infus lemak harus di hentikan, jika terjadi :
 Sepsis
 Trombositopenia (< 50.000/mm3)
 Asidosis (pH < 7,25)
 Hiperbilirubinemia

Vitamin dan Unsur Kelumit

Dapat diberikan multivitamin intravena yang berisi gabungan vitamin
yang larut dalam lemak dan air. Sediaan yang hanya larut dalam air, dapat
ditambahkan pada larutan glukosa dan yang larut dalam lemak, dapat
ditambahkan pada larutan lemak.
Pemberian vitamin A dapat diberikan sejak awal, karena vitamin A
penting untuk pertumbuhan jaringan, sintesa protein, diferensiasi epitel dan juga
diduga dapat mengurangi insidensi displasia bronkopulmonal. Pemberian vitamin
B12 setelah bayi berusia bayi berusia 1 bulan.
Walaupun unsur kelumit didalam tubuh jumlahnya sangat sedikit
(<0,01%), tetapi diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan. The
American Society for Clinical Nutrition menganjurkan pemberian unsur kelumit
setelah pemberian NPT selama 4 minggu, tetapi seng (zinc) dapat diberikan lebih
awal.
Komposisi Kebutuhan Vitamin & Unsur Kelumit
Komponen Bayi cukup bulan Bayi kurang bulan
( /kg BB/hr) ( /kg BB/hr)

7
 MAGRINOV AZANIA
060100073
FK USU

Vitamin :
Vitamin A 700 mcg 500 mcg
Vitamin E 7 mg 2,8 mcg
Vitamin K 200 mcg 80 mcg
Vitamin D 10 mcg 4 mcg
Thiamine (B1) 1,2 mg 0,35 mg
Riboflavin (B2) 1,4 mg 0,15 mg
Niacin 17 mg 6,8 mg
Piridoksin 1,0 mg 0,18 mg
Asam askorbat (C) 80 mg 25 mg
Asam pantotenat 5,0 mg 2 mg
Sianokobalamin 1,0 mg 0,3 mcg
Folat 140 mg 56 mcg

Unsur Kelumit :
Zinc 100-200 mcg 400-600 mcg
Copper (cupric sulfate) 10-20 mcg 20 mcg
Manganese sulfat 2-10 mcg 2-10 mcg
Kromium klorida 0,14-0,2 mcg 0,14-0,2 mcg
Flouride 1 mcg 1 mcg
Iodin 3-5 mcg 3-5 mcg
(Etika R, 2009)

2.2.2. Dewasa
Kebutuhan Cairan
Kebutuhan cairan penderita dewasa pada umumnya sekitar 30-50ml
/KgBB / hari, apabila oligouria cairan yang diperlukan 500-600 ml ditambah
produksi urine perhari. untuk orang dewasa (Berat badan 60 kg).

Kebutuhan Energi
Energi expanditure harus dihitung agar keseimbangan nitrogen yang lebih
baik dapat dicapai dan dipertahankan. Metode yang digunakan untuk menghitung
kebutuhan energi ada dua cara yaitu dengan rumus Harris-Benedict dan indirect-
calorimetry dengan expired gas analysis. Harris-Benedict mengkalkulasikan
kebutuhan energy seseorang dalam keadaan istirahat, nonstres, setelah puasa
overnigt. Pada keadaan metabolic-stress, maka harus dikalikan stress faktor.

8
 MAGRINOV AZANIA
060100073
FK USU

Rumus Harris-Benedict.
Pr. BEE = 665 + 9,6 BB + 1,7 TB- 4,7 U
Lk BEE = 66 + 13,7 BB + 5 TB - 6,6 U
BEE = K cal/ hari BB: kg TB: cm U ; Thn
Perhitungan diatas mungkin sulit diaplikasikan maka untuk penggunaan
klinis sehari-hari nilai BEE = 25 - 30 k cal/Kg/hari tidak jauh berbeda dengan nlai
yang didapat bila kita menggunakan rumus Harris Benedict.
Indirect-calorimetry.
Walaupun memberi hasil yang lebih akurat tetapi oleh karena membutuhkan
pemeriksaan laboratorium, teknologi dan mahal maka jarang digunakan untuk
perhitungan sehari-hari.

Karbohidrat Sebagai Sumber Energi

Beberapa jenis karbohidrat yang lazim menjadi sumber energi dengan
perbedaan jalur metabolismenya adalah : glukosa, fruktosa, sorbitokl, maltose,
xylitol. Tidak seperti glukosa maka, bahwa maltosa ,fruktosa ,sarbitol dan xylitol
untuk menembus dinding sel tidak memerlukan insulin. Maltosa meskipun tidak
memerlukan insulin untuk masuk sel , tetapi proses intraselluler mutlak masih
memerlukannya sehingga maltose masih memerlukan insulin untuk proses
intrasel. Demikian pula pemberian fruktosa yang berlebihan akan berakibat
kurang baik. Oleh karena itu perlu diketahui dosis aman dari masing-masing
karbohidrat :
-Glikosa ( Dektrose ) : 6 gram / KgBB /Hari.
-Fruktosa / Sarbitol : 3 gram / Kg BB/hari.
-Xylitol / maltose : 1,5 gram/kgBB /hari.
Campuran GFX ( Glukosa ,Gfruktosa, Xylitol ) yang ideal secara metabolik
adalah dengan perbandingan GEX = 4:2:1.
Emulsi Lemak Intravena
Pemberian lemak intravena selain sebagai sumber asam lemak esensial
(terutama asam linoleat) juga sebagai subtrat sumber energi pendamping
karbohidrat terutama pada kasus stress yang meningkat. Bila lemak tidak

9
 MAGRINOV AZANIA
060100073
FK USU

diberikan dalam program nutrisi parenteral total bersama subtrat lainnya maka
defisiensi asam lemak rantai panjang akan terjadi kira-kira pada hari ketujuh
dengan gejala klinik bertahan sekitar empat minggu. Untuk mencegah keadaan ini
diberikan 500 ml emulsi lemak 10 ml paling sedikit 2 kali seminggu. Asam lemak
esensial berperan dalam fungsi platelet , penyembuhan luka, sintesa prostaglandin
dan immunocompetence. Oleh karena ada keuntungan bila diberikan bersama-
sama dengan glikosa sebagai sumber energi dianjurkan 30 -40 % dari total kalori
diberikan dari lemak. Ada bukti infus lemak merata 24 jam lebih baik dan lebih
dipilih dibanding pemberian intermitten. Direkomendasikan untuk tidak
memberikan > 60% kalori total diambil dari subtrat lemak. Sebagai pegangan
jangan berikan porsi lemak > 2 gr / kg BB /hari. Sebaiknya lakukan pemeriksaan
kadar triglised plasma sebelum pemberian emulsi lemak intravena sebagai data
dasar.
Preparat emulsi lemak yang beredar ada dua jenis, konsetrasi 10%
(1kcal/mlk ) dan 20 % ( 2 k cal / ml ) dengan osmolalityas 270-340 m Osmol /L
sehingga dapat diberikan melalui perifer.
Kontra indikasi absolut infus emulsi lemak adalah trigliserit 500 mr/l
,Kolesterol 400 mg/l . kontraindikasi rtelatis : Trigeliderit 300-500 mg/l.
Kolesterol 300-400 mg/l ganggguan berat faal ginjal dan hepar.

Sumber Protein dan Asam Amino

Selain kalori yang dipenuhi dengan karbohidrat dan lemak , tubuh masih
memerlukan asam amino untuk regenerasi sel , enzym dan visceral protein
Pemberian protein / asam amino tidak untuk menjadi sumber energi Karena itu
pemberian protein / asam amino harus dilindungi kalori yang cukup, agar asam
amino yang diberikan ini tidak dibakar menjadi energi ( glukoneogenesis). Jangan
memberikan asam amino jika kebutuhan kalori belum dipenuhi.
Diperlukan perlindungan 150 kcal ( karbohidrat ) untuk setiap gram nitrogen atau
25 kcal untuk tiap gram asam amino . Kalori dari asam amino itu sendiri tidak ikut
dalam perhitungan kebutuhan kalori. Satu gram N ( nitrogen ) setara 6,25 gram

10
 MAGRINOV AZANIA
060100073
FK USU

asam amino atau protein jika diberikan protein 1 gram/ kg = 50 gram / hari maka
diperlukan karbohidrat ( 50:6,25 ) x 150 kcal = 1200 kcal atau 300 gram.

Mikronutrient
Pemberian calsium, magnesium & fosfat didasarkan kebutuhan setiap hari,
masing-masing :
* Calcium : 0,2-0,3 meq/ kg BB/ hari
* Magnesium : 0,35-0,45 meq/ kg BB/ hari
* Fosfat : 30-40 mmol/ hari
* Zink : 3-10 mg/ hari

Immunonutrient
Perkembangan terbaru dalam tunjangan nutrisi diperkenalkannya
immunonutrient. Tiga grup nutrient utama yang termasuk dalam immunonutrient
adalah:
- Amino acids (arginine, glutamin, glycin )
- Fatty acid.
- Nucleotide.
Nutrient-nutrient tersebut diatas adalah ingredients yang memegang peran
penting dalam proses wound healing peningkatan sistem immune dan mencegah
proses inflamasi kesemuanya essenstial untuk proses penyembuhan yang pada
pasien-pasien critical ill sangat menurun.
Kombinasi dari nutrient-nutrient tersebut diatas, saat ini ditambahkan
dalam support nutrisi dengan nama Immune Monulating Nutrition (IMN ) atau
immunonutrition.

Regimen, Pengaturan dan Rumatan Nutrisi Parenteral

Pada hari-hari pertama pemberian nutrisi parental, volume, dan
konsentrasi larutan nutrisi ditingkatkan secara bertahap (gradual), bergantung
pada toleransi tubuh terhadap volume cairan dan konsentrasi glukose yang masuk.

11
 MAGRINOV AZANIA
060100073
FK USU

1. Dengan Larutan Dextrose Saja

Osmolaritas ( 580 + 1100 ) = 840 mOSm ,masih dapat diberikan lewat vena
perifer jika diteteskan bersama . Dextrose 20% dapat dicampur dengan
Reguler insulin 20 unit/ 500 cc.
2. Dengan Larutan Dextrose dan Asam Amino Lewat Perifer
Semua sumber substrat menetes bersama 24 jam, melalui vena perifer
3. Dengan Larutan Dextrose, Asam Amino Melalui Vena Sental

Pemantauan Penderita
Kemajuan dan kemunduran keadaan umum penderita dipantau setiap
harinya, termasuk keseimbangan cairan dan elektrolitnya (bila fasilitas ada).
Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan adalah :
1. Darah:
a. Darah rutin pemeriksaan hemaglobin, hemetokrik, leukosit, mula-mula
dua kali seminggu selanjutnya sekali seminggu.
b. Gula darah setiap hari selama seminggu, kemudian dua kali seminggu.
c. Protein dan albumin mula-mula dua kali seminggu, kemudian sekali
seminggu.
2. Urine.
Volume urine diukur setiap jam.

Konsep Yang Perlu Disamakan Pada Parenteral Nutrisi

1. Menggunakan vena perifer untuk cairan pekat.
Osmolritas plasma 300 mOsmol . Vena perifer dapat menerima sampai
maksimal 900 mOsmol . Makin tinggi osmolaritas (makin hipertonis) maka
makin mudah terjadi tromphlebitis, bahkan tromboembli. Untuk cairan > 900-
1000 mOsm, seharusnya digunakan vena setrral (vena cava, subclavia,
jugularis) dimana aliran darah besar dan t cepat dapat mengencerkan tetesan
cairan NPE yang pekat hingga tidak dapat sempat merusak dinding vena. Jika
tidak tersedia kanula vena sentral maka sebaiknya dipilih dosis rendah (larutan
encer) lewat vena perifer, dengan demikian sebaiknya sebelum memberikan

12
 MAGRINOV AZANIA
060100073
FK USU

cairan NPE harus memeriksa tekanan osmolaritas cairan tersebut ( tercatat

disetiap botol cairan ) Vena kaki tidak boleh dipakai karena sangat mudah
deep vein trombosis dengan resiko teromboemboli yang tinggi.
2. Memberikan protein tampa kalori karbohidrat yang cukup.
Sumber kalori yang utama dan harus selalu ada adalah dektrose. Otak dan
eritrosit mutlak memerlukan glukosa setiap saat. Jika tidak tersedia terjadi
gluneogenesis dari subtrat lain. Kalori mutlak dicukupi lebih dulu. Diperlukan
deksrose 6 gram /kg.hari (300 gr) untuk kebutuhan energi basal 25 kcal/kg.
Asam amino dibutuhkan untuk regenerasi sel, sintesis ensim dan viseral
protein. Tetapi pemberian asam amino harus dilindungi kalori, agar asam
amino tersebut tidak dibakar menjadi energi (glukoneogenesis) Tiap gram
Nitrogen harus dilindungi 150 kcal berupa karbohidrat. Satu gram Nitrogen
setara 6,25 gram protetin. Protein 50 gr memerlukan ( 50 : 6,25 ) x 150 k cal =
1200 kcal atau 300 gram karbohidrat. Kalori dari asam amino itu sendiri tidak
ikut dalam perhitungan kebutuhan kalori . Jangan memberikan asam amino
jika kebutuhan kalori belum dipenuhi.
3. Tidak melakukan perawatan aseptik.Penyulit trombplebitis karena iritasi vena
sering diikuti radang/ infeksi. Prevalensi infeksi berkisar antara 2-30 %
Kuman sering ditemukan adalah flora kulit yang terbawa masuk pada penyulit
atau ganti penutup luka infus.

Penghentian Nutrisi Parenteral

Penghentian nutrisi parentral harus dilakukan dengan cara bertahap untuk
mencegah terjadinya rebound hipoglkemia. Cara yang kami anjurkan adalah
melangkah mundur menuju regimen hari pertama. Sementrara nutrisi enteral
dinaikkan kandungan subtratnya.
Sesudah tercapai nutrisi enteral yang adekuat (2/3 dari jumlah kebutuhan
energi total) nutrisi enteral baru dapat dihentikan.
(Ramli M, 2009)

2.3. Jalur Nutrisi Parenteral

13
 MAGRINOV AZANIA
060100073
FK USU

2.3.1. Central Parenteral Nutrition (CPN)

Indikasi CPN
Indikasi jalu vena sentral pada pasie yang membutuhkan nutrisi parenteral:
1. Nutrisi parenteral dalam jangka waktu yang lama
2. Jalur vena perifer tidak adekuat
3. Memutuhkan nutrisi spesifik tertentu
4. Akses vena sentral telah tersedia. Misalnya pada pasien sakit berat yang
dirawat di ICU dengan monitorin tekanan vena sentral
5. Jalur vena perifer diperkirakan sulit untuk diakses dan dipertahankan
6. Gagal melakukan akses vena perifer
7. Membutuhkan volume nutrisi yang besar. Misalnya pada penderita fistula
enterokutaneus dengan output tinggi.
(Surya B, 2006)

Kontarindikasi CPN
1. Riwatar trombosis pada vena sentral
2. Telah mengalami komplikasi akibat kateterisasi vena sentral
3. Secara teknis, kanulasi pada vena sentral diperkirakan sulit atau berbahaya
Dari beberapa bahan kateter yang tersedia, polyurethrane dianggap sebagai
bahan yang paling baik, meskipun sejumlah laporan menyebutkan adanya
keretakan akibat stress lingkungan dan kalsifikasipada pemakaian dalam waktu
lama. Namun selain bahan kateter yang ideal, yang lebih penting adalah
melakukan kanulasi dengan teknik yang benar dan perawatan yang cermat.
(Surya B, 2006)

Teknik Insersi
Tempat kanulasi vena sentral yang paling sering adalah pada vena
subklavia. Ada 2 metode utama dalam mengakses vena ini yaitu melalui:
1. Infraklavikula

14
 MAGRINOV AZANIA
060100073
FK USU

Vena subklavia melengkung di belakang klavikula diatas segmen anterior iga

pertama. Pada titik inilah tempat yang paling aman untuk mengakses vena
subklavia. Landmark tempat insersi vena subklavia adalah pada daerah insersi
muskulus skalenus anterior pada tuberositas iga pertama, yang terletak di
posterior klavikula.
2. Supraklavikula
Landmark pada kanulasi venasubklavia jalur supraklavikula serupa dengan
jalur infraklavikula, kecuali tempat insersinya pada sudut antara sisi lateral
muskulus sterkleidomastoideus dengan klavikula.
(Surya B, 2006)

Peripeherally Inserted Central Catheter (PICC)

PICC adalah kanulasi vena sentral melalui vena perifer, biasanya di daerah
fosa kubiti yakni pada vena sefalika atau vena basilika, menggunakan kateter
diameter kecil, namun fleksibel dan cukup panjang (hingga 90 cm). Untuk
mencegah komplikasi perlu diperhatikan visibilitas dan ukuran vena-vena di
lengan, keadaan klinis, mobilitas dan kenyamanan pasien, pemakaian jangka lama
tidak ideal untuk metode ini. PICC tidak cocok bagi pasien yang harus duduk di
kursi roda atau memakai tongkat sebab dapat menimbulkan gesekan antara kateter
dengan tunika intima sehingga timbul phlebitis.
Beberapa bahan kateter yang tersedia
No Material Keuntungan Kerugian
.
1. Polyurethran Kuat Kalsifikasi
e (PUR) Tahan Bengkok Environment stress
Trombogenisitas Rendah cracking
Sesuai dengan cairan infus
Lebih lembut di dalam tubuh
Insersi percutaneus
Diameter internal lebih besar
2. Silicone Sesuai dengan cairan infus Tidak tahan tekanan
trombogenitas rendah Dapat terikat
Lembut dan menyenangkan pasien
toleran bahan kimia
Insersi perkutaneus

15
 MAGRINOV AZANIA
060100073
FK USU

Tidak tahan tekanan

Dapat terikat
3. PVC Lebih lembut di dalam tubuh Mengabsorpsi obat
tertentu
Insiden trombosis
tinggi
4. Teflon® Tahan bahan kimia Mudah bengkok
Energi permukaan rendah Insiden trombosis
Licin tinggi
Kaku
5. Polyethylene Kuat Kaku
Tahan terhadap O2 Dan Co2 Mudah terikat
Tahan bahan kimia, lemak dan Lumen kecil
minyak
(Surya B, 2006)

Komplikasi
Komplikasi Insersi
Kanulasi vena sentral dapat menimbulkan komplikasi 3-12%. Pada jalur
infraklavikula sering terjadi trauma pleura menyebabkan pneumothorax serta
trauma arteri subklavia.
Komplikasi lain adalah hemorhorak, emfisema subkutan, hematoma
subklavia, efusi pleura, hydromediastinum, trauma pleksus brakhialis, kerusakan
duktus torasikus (apabila jalr dari lengan kiri), trauma jantung dengan tamponade,
perforasi vena kava inferior atau pembuluh darah paru.

Sepsis Kateter
Terjadi akibat kontaminasi organisme kulit terutama Staphylococcus
aureu. Apabila dilakukan tunneling dapat terjadi sepsis akibat Corynebacterium,
Enterococcus, gram negative dan jamur. Menegakkan diagnosa sepsis kateter
hanya berdasarkan gejala klinis memberi hasil positif palsu 75-85% kasus yang
dikonfirmasi dengan kultur dari ujung kateter yang telah dicabut. Mengganti
kateter secara periodic dalam rangka mencegah sepsis kateter sudah tidak
dianjurkan lagi, sebab insiden sepsis kateter tidak terbukti disebabkan lamanya

16
 MAGRINOV AZANIA
060100073
FK USU

pemakaian kateter. Kateter hanya diganti apabila telah terjadi komplikasi (Surya
B, 2006).

Trombosis Vena
Angka kejadian trombosis berbanding lurus dengan pemakaian kateter.
Beberapa faktor yang mempengaruhi trombosis ini antara lain:
- Jenis material kateter
- Posisi kateter (vena sentral atau perifer)
- Kerusakan endotel vena saat insersi
- Infeksi yang menyertai
Pasien dengan trombosis vena ditandai dengan pembengkakan anggota
gerak atau sindroma obstruksi vena kava superior. Penatalaksaan keadaan ini
meliputi:
- Kateter dilepas
- Anggota gerak ditinggikan
- Pemberian antikoagulan
(Surya B, 2006)

Penyumbatan Kateter
Kateter dapat menyumbat disebabkan bekuan darah, tumpukan lemak atau
garam kalsium. Penyumbatan dapat diceah dengan pronsip bahwa bekuan darah
dan sisa cairan nutrisi tidak boleh tertahan meski sebebentar. Pemberian 1-3 unit
heparin dalam setiap ml cairan dapat menurunkan resiko penyumbatan (Surya B,
2006).

2.3.2. Peripheral Parenteral Nutrition (PPN)

Indikasi PPN
1. Suplementasi terhadap nutrisi enteral yang tidak adekuat
2. Pemenuhan kebutuhan basal pada penderita nin-deplesi dan dapat mentolernsi
3 liter cairan perhari
3. Penderita dengan akses vena sentral dikontraindikasikan

17
 MAGRINOV AZANIA
060100073
FK USU

(Surya B, 2006)

Kontraindikasi PPN
1. Penderita hiperkatabolisme seperti luka bakar dan trauma berat
2. Penderita dengan kebutuhan cairan substansial tertentu, misalnya pada pasien
fistula enterokutaneus dengan output tinggi
3. Penderita yang telah memakai akses vena sentral untuk tujuan lain dimana
nutrisi parenteral dapat menggunakan kateter yang telah ada
4. Akses vena perifer tidak dapat dilakukan
5. Pasien yang membutuhkan nutrisi parenteral jangka lama (>1 bulan)
(Surya B, 2006)

Keuntungan PPN
- Terhindar dari komplikasi kanulasi vena sentral
- Perawatan kateter yang lebih mudah
- Mengurangi biaya
- Mencegah penundaan nutrisi parenteral oleh keterbatasan kemampun pemakaian
akses vena sentral.
Keterbatasan pemakaian jalur ini dapat diatasi dengan penjelasan berikut:
Mayoritas pasien yang memerlukan nutrisi parenteral hanya membutuhkan kurang
dari 0,25 gram Nitrogen/kgBB/hari atau 30 Kcal/kgBB/hari yang dapat dicukupi
dalam 3 liter cairan/hari dapat menggunakan jalur perifer. 75% penderita yang
membutuhkan nutrisi parenteral hanya memerlukan nutrisi ini selama kurang dari
14 hari dan bahkan 50% penderita hanya perlu TPN selama kurang dari 10 hari.
Dengan kurun waktu demikian maka kebanyakan pemakaian PPN bukan
merupakan halangan karena PPN aman dipakai hingga 3 minggu.
Keterbatasan PPN yang sering adalah akses vena perifer yang inadekuat,
khususnya penderita yang sakit serius dan kasus darurat bedah. Namun suatu
penelitian dijumpai 56% pasien yang diberikan PPN dapat menyelesaikan TPN
hingga sembuh. Hal ini membuktikan bahwa PPN harus dipertimbangkan pada
pasien yang membutuhkan nutrisi parenteral. Lagipula akses vena perifer dapat

18
 MAGRINOV AZANIA
060100073
FK USU

dilakukan melalui venous cut down. Faktor yang paling sering membatasi
pemakaian PPN adalah komplikasi thrombophlebitis vena perifer (PVT). Namun
dengan pemahaman etiologi PVT serta teknik meminimilasi angka kejadian
komlikasi ini telah merubah persepsi terhadap keterbatasan penggunaan PPN.
(Surya B, 2006)

Peripheral Vein Thrombophlebitis (PVT)

Tanda PVT berupa radang ; eritema, oedema, pengerasan vena dan nyeri.
Akhir dari PVT adalah terjadinya penyumbatan vena atau ekstravasasi cairan
infus. Secara umum semua faktor uang dapat menyebabkan kerusakan endotel
vena dapat menimbulkan PVT. Sebalikanya semua hal yang dapat mengurangi
kerusakan tersebut juga akan mengurangi kejadian PVT.
(Surya B, 2006)

Metode Pemberian PPN

Ada 2 cara pemberian PPN yaitu:
1. Memakai kateter halus (diameter (0,6 mm), panjang mencapai 20 cm (PICC)
sehingga ujung kateter berada pada vena sentral.
2. Menggunakan kateter halus dan pendek (diameter 1 mm), lama pemberian 12
jam untuk kebutuhan satu hari dan kateter dipindahkan setiap hari ke lengan
kontralateral. Dengan metode ini angka phlebitis dapat ditekan hingga 18%
dengan lama pemakaian 5 hari. Pilihan pemakaian metoda PPN didasarkan
atas pengalaman operator, fasilitas, biaya, kenyamanan pasien dan komplikasi
yang diperkirakan bakal terjadi.
(Surya B, 2006)

19
 MAGRINOV AZANIA
060100073
FK USU

Jalur Nutrisi Parenteral

(High Tech Ohio, 2008)

2.4. Komplikasi Nutrisi Parenteral

Pusat-vena nutrisi parenteral dikaitkan dengan komplikasi mekanik,
metabolik, dan infeksi. Dua komplikasi tersebut jauh lebih
umum ketika nutrisi parenteral tidak benar diadministrasikan dan ketika arus
standar praktek yang tidak diterapkan. Komplikasi seperti
pneumotoraks, perdarahan, dan pembentukan trombus dapat terjadi karena
masuknya pusat kateter vena, yang biasanya dilakukan sebagai komponen penting
perawatan biasa. Catheterrelated dan infeksi non-kateter yang berhubungan
tidak biasa dan berhubungan dengan hiperglikemia, penggunaan internal vena
jugular- atau femoralis-vena kateter vena sentral, penggunaan port infus
nondedicated untuk parenteral nutrition. Overfeeding (administrasi dekstrosa
kelebihan, lemak, atau kalori) dan sindrom refeeding (makan cepat pasien dengan
gizi buruk yang sudah ada sebelumnya) dapat menimbulkan berbagai komplikasi
metabolik selama nutrisi parenteral. Dipercepat meningkatkan metabolisme
karbohidrat tubuh penggunaan tiamin dan dapat memicu
gejala dan tanda-tanda tiamin deficiency.

20
 MAGRINOV AZANIA
060100073
FK USU

Insulin memiliki efek antinatriuretic, yang bila digabungkan dengan

peningkatan natrium dan cairan asupan selama refeeding, dapat menyebabkan
ekspansi cepat dari volume cairan ekstraseluler di beberapa patients. Penurunan
tingkat elektrolit darah dapat menimbulkan aritmia jantung. Dalam langka
kasus, tanggapan ini mengakibatkan gagal jantung, terutama pada pasien dengan
jantung yang telah ada sebelumnya dysfunction. Efek metabolik lainnya dapat
mencakup hypercapnia, steatosis hati, neuromuskular disfungsi, dan imunologi
cacat.

(Ziegler T. R, 2009)

21
 MAGRINOV AZANIA
060100073
FK USU

BAB 3
KESIMPULAN

1. Nutrisi parenteral tidak bertujuan menggantikan kedudukan nutrisi enteral

lewat usus yang normal. Segera jika usus sudah berfungsi kembali, perlu
segera dimulai nasogastric feeding, dengan sediaan nutrisi enteral yang mudah
dicerna. Nutrisi parenteral dapat diberikan dengan aman jika megikuti
pedoman. Karena tubuh penderita perlu waktu adapatasi terhadap perubahan
mekanisme baru maka selama penyesuaian tersebut jangan memberi beban
yang berlebihan.
2. Saat ini pemberian nutrisi parenteral baik melalui vena sentral maupun vena
perifer merupakan realita sehari-hari. Umumnya masalah yang diakibatkan
oleh akses vena telah dapat dikurangi dengan memberikan perhatian yang
teliti pada perawatan kateter. Dengan teknik modern tidak ada lagi pasien
dengan keadaan klinis bagaimanapun tidak mendapat nutrisi yang adekuat. Di
masa yang akan datang diharapkan akan ditemukan bahan kateter yang lebih
halus sekaligus memiliki sifat yang lebih baik sehingga dapat mengurangi
morbiditas yang diakibatkan oleh pemakaian nutrisi parenteral.

22
 MAGRINOV AZANIA
060100073
FK USU

DAFTAR PUSTAKA

Etika R. 2009. Nutrisi Parenteral Pada Neonatus. Available from :

www.pediatrik.com/buletin/06224114509-jcs1fx.doc

High Tech Ohio. 2008. Total Parenteral Nutrition. Available from :

http://www.hightechohio.com/product/catalog/17160/index1.html

NHS. 2011. Parenteral Nutrition. Available from :

http://www.gosh.nhs.uk/clinical_information/clinical_guidelines/c
pg_guideline_00045

Ramli. 2009. Konsep Dasar Nutrisi Parenteral. Available from :

http://stetoskopmerah.blogspot.com/2009/04/konsep-dasar-nutrisi-
parenteral.html

Sulastri. 2009. Nutrisi. Available from :

http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/106/jtptunimus-gdl-srisulastr-
5283-1-bab1.pdf

Surya B. 2006. Jalur Nutrisi Parenteral. Available from :

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20691/1/mkn-
sep2006-%20sup%20%2817%29.pdf

Ziegler T. R. 2009. Parenteral Nutrition in the Critically Ill Patient. Available

from : http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMct0806956

23