CASE REPORT SESSION

* Kepaniteraan Klinik Senior/G1A219060/Juli 2020

** Pembimbing : dr. Anton Trihartanto, Sp.B

CARSINOMA MAMMAE SINISTRA DENGAN SUSPEK METASTASE

KE MAMMAE KONTRALATERAL,

CURIGA SUATU BILATERAL BREAST CANCER (BBB)

Oleh:

Thesilia Harahap*
G1A219060

Pembimbing:

dr. Anton Trihartanto, Sp.B **

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

CASE REPORT SESSION

*Kepaniteraan Klini Senior/ G1A219060

**Pembimbing

CARSINOMA MAMMAE SINISTRA DENGAN SUSPEK METASTASE

KE MAMMAE KONTRALATERAL,

CURIGA SUATU BILATERAL BREAST CANCER (BBB)

Thesilia Harahap, S.Ked* dr. Anton Trihartanto, Sp.B **

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI
2020

Jambi, Juli 2020

Pembimbing,

dr. Anton Trihartanto, Sp.B

 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Allah SWT atas rahmat dan hidayahnya
sehingga saya daoat menyelesaikan karya tulis ini. Karya tulis berjudul
“Carcinoma Mammae Sinistra dengan suspek metastase ke mammae
kontralateral, curiga suatu bilateral breast cancer (BBC) ” ini dibuat dengan
tujuan sebagai salah satu syarat kelulusan dalam Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
di RSUD Raden Mattaher Jambi.

Saya mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada pembimbing

saya, dr. Anton Trihartanto, Sp.B yang telah memberikan bimbingannya dalam
proses penyelesaian karya tulis ini, juga untuk dukungannya baik dalam bentuk
moril maupun dalam mencari referensi yang lebih baik.

Selain itu, saya juga mengucapkan terimakasih kepada teman-teman saya

yang berada dalam satu kelompok kepaniteraan yang sama atas dukungan dan
bantuan mereka selama saya menjalani kepaniteraan ini. Pengalaman saya dalam
kepaniteraan ini akan selalu menjadi suatu inspirasi. Saya juga mengucapkan rasa
terimakasih yang mendalam kepada kedua orangtua saya atas bantuan, dukungan
baik secara moril maupun materil, dan kasihnya.

Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna. Oleh
karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca
demi kesempurnaan laporan kasus ini. Akhir kata dengan segala kekurangan yang
ada, penulis berharap semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat terutama
kepada pembaca dan penulis sendiri.

Jambi, Juli 2020

Penulis
 BAB I
PENDAHULUAN
Secara global terdapat peningkatan jumlah penderita kanker payudara dari
640.000 ditahun 1980 menjadi 1.643.000 penderita ditahun 2010 dengan
pertumbuhan pertahun 3,1% serta jumlah kematian sebanyak 452.000 penderita.
Di Indonesia secara umum kanker merupakan penyebab kematian kedua dari
kelompok penyakit non infeksi. Tumor ganas sendiri menduduki peringkat ke-4
penyebab kematian secara nasional. Peningkatan angka kejadian kanker payudara,
perbaikan prognosis, dan harapan hidup yang berkembang diseluruh dunia,
mengakibatkan peningkatan jumlah wanita yang diketahui beresiko tumbuh
kanker payudara bilateral.1
Kanker mammae bilateral atau sering disebut sebagai Bilateral breast
cancer (BBC) merupakan kelainan yang tidak umum dijumpai. Kanker payudara
bilateral sangat jarang.Insidennya bervariasi antara 1 sampai 14 %. yang berasal
dari penulis yang berbeda-beda, Timbulnya tumor yang kedua biasanya karena
perhatian dari si pasien itu sendiri. Studi mengenai BBC ini masih sangat jarang
sehingga informasi mengenai BBC sangat sedikit.1
Kanker mammae sinkron invasif bilateral jarang terjadi dan insiden yang
dilaporkan berkisar antara 0,3 dan 12%. Dalam literatur medis, perbedaan antara
kanker payudara bilateral yang sinkron dan metakron bersifat ambigu. Interval
antara dua tumor berkisar dari satu bulan hingga dua tahun. Namun, sebagian
besar penelitian menganggap tumor sebagai sinkron jika didiagnosis dalam waktu
enam bulan setelah tumor pertama. Lesi payudara kontralateral dapat berupa
metastasis dari payudara kontralateral atau primer kedua. Etiologi kanker
payudara bilateral sebagian besar tidak pasti.2
Laporan kasus ini melaporkan seorang wanita usia 36 tahun dengan kanker
payudara yang diawali oleh adanya benjolan dan perubahan pada payudara kiri
yang diikuti perubahan dan perjalanan penyakit yang sama pada payudara kanan.
Oleh dokter pasien didiagnosa dengan Carcinoma Mammae sinistra dengan
kecurigaan metastasis ke payudara kontralateral.

BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A.P
Umur : 36 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Kebun Sembilan, Kec. Sungai Gelam
NO RM : 949078
Masuk RS : 23 Juli 2020

2.2 ANAMNESIS
Keluhan utama:
Benjolan yang semakin mengeras pada payudara kiri sejak ± 1 bulan SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
- ±1 tahun yang lalu, awalnya pasien mengeluhkan ada benjolan pada
payudara kiri, benjolan di rasakan keras dan tidak nyeri. Perubahan warna
kulit pada payudara (+) dimana sebagian kulit tampak lebih gelap
disbanding sekitar, lama-kelamaan kulit payudara mengkerut serperti kulit
jeruk (+), pasien mengatakan putting semakin tertarik ke dalam (+), keluar
cairan dari puting (-). Demam (+), hilang-timbul. Lama kelamaan
payudara kiri dirasakan membengkak. Pada saat ini pasien belum
memeriksakan diri ke dokter dan hanya memeriksakan diri ke puskesmas
jika ada keluhan demam saja, pasien tidak rutin melakukan pemeriksaan
payudara rutin dan tidak pernah mengatakan keluhan tersebut pada
siapapun.
- ±6 bulan yang lalu, benjolan tidak menghilang dan dirasakan semakin
membesar, ukuran benjolan secara drastis meningkat lebih 2x lipat dari
ukuran awal, saat ini mulai terdapat rasa nyeri terutama di daerah tulang
belakang dan mulai terdapat keluhan sesak. Pasien mengatakan payudara
kanan mulai berubah seperti gejala awal pada payudara kirinya. Keluhan
nyeri (+) pada tulang terutama tulang belakang, sesak nafas (+), batuk
batuk (+), nyeri kepala hebat (+). Pasien kemudian berobat ke salah satu
 RS dan dilakukan pengambilan sampel payudara, dokter saat itu
mengatakan pasien mengalami tumor ganas payudara dan sempat
menjalani kemoterapi 1x di rumah sakit tersebut, namun berhenti 4 bulan
ini.
- ±1 bulan yang lalu, pasien mengatakan keluhan benjolan semakin
mengeras pada payudara kiri, hal ini disertai keluhan dada sering sesak,
nyeri tulang bertambah, dan terdapat keluhan baru berupa kesulitan
menelan. Pasien mengatakan keluhan sulit menelan ini dirasakan baik
untuk makanan padat ataupun makanan cair, keluhan disertai rasa panas
membakar di daerah tenggorokan, muntah (+) hebat ≥ 10x perhari, pasien
lemas dan tidak mampu melakukan aktivitas. Pasien mengatakan terdapat
penurunan BB dalam 1 bulan ini. Akhirnya pasien berobat ke RSUD
Raden Mattaher untuk penatalaksanaan lebih lanjut.

Riwayat penyakit dahulu:

- Riwayat keganasan dan tumor (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat diabetes melitus (-)

Riwayat penyakit keluarga:

- Riwayat dengan keluhan yang sama (-)
- Riwayat kanker dan tumor dikeluarga (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat diabetes melitus (-)

Riwayat Reproduksi
- Riwayat menarche pada usia 11 tahun
- Riwayat haid teratur setiap bulan.
- Pasien mempunyai 6 orang anak yang dilahirkan secara normal.
- Semua anak yang dilahirkan diberikan ASI ekslusif
- Pasien menggunakan KB suntik
- Riwayat merokok (-)
 - Riwayat mengkonsumsi alkohol (-)

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

TANDA VITAL
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 91 x/menit
RR : 23 x/menit
Suhu : 36,4 ºC

STATUS GENERALISATA
Kulit
Warna : Sawo matang

Mata
Konjungtiva anemis : (-/-)
Sklera Ikterik : (-/-)
Pupil : Isokor (+/+)
Reflek cahaya : (+/+)

Hidung
Bentuk : Simetris
Rhinorea : (-)
Krepitasi : (-)

Telinga
Bentuk : Simetris
Otorea : (-)

Mulut
Bibir : Sianosis (-), kering (+)
Lidah : Atropi (-), kering (+)
Leher
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran KGB leher

Thorax
 Paru-paru
 Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
 Mammae : asimetris, warna kulit tidak merata
(+/+) massa (+), peau de orange (+/+), retraksi
puting (+/+)
 Palpasi : Nyeri tekan (-)
 Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
 Auskultasi : Vesikuler (+),ronkhi (-), wheezing (-)

 Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : batas jantung tidak ada pembesaran
Batas jantung kanan :ICS IV linea parasternal dextra
Batas jantung kiri :ICS V linea midclavikularis sinistra
Batas jantung atas :ICS II linea parasternalis sinistra
 Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen
 Inspeksi : Datar, skar (-),
 Auskultasi : Peristaltik normal
 Palpasi : Nyeri tekan (+) epigastrium
Hepar teraba 2 jari BAC, nyeri tekan (+) dan
lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani

Ekstremitas atas
Look : Edema (-), hiperemis (-), deformitas (-)
Feel : Hangat, CRT < 2 detik, A. radialis teraba
 Move : Aktif

Extremitas bawah
Look : Edema (-), hiperemis (-), deformitas (-)
Feel : Hangat, CRT < 2 detik, A. Dorsalis pedis teraba
Move : Aktif

2.4 STATUS LOKALISATA

Regio Mammae Sinistra :

I : Ukuran dan bentuk kedua

payudara tidak simetris, kiri lebih
kecil, warna kulit tidak rata, kesan
berbenjol (+) pada kuadran kanan
bawah, peau de orange (+), retraksi
puting (+), nipple discharge (-), pus
(-)
P: Teraba massa ukuran 10x10 cm
terutama pada kuadran atas,
konsistensi keras, batas tidak tegas,
kesan terfiksir pada jaringan
sekitar, immobile, nyeri tekan (+).
Discharge puting (-)

Regio Mammae Dextra:

I : Ukuran dan bentuk kedua

payudara tidak simetris, kanan lebih
besar, warna kulit tidak rata, peau
de orange (+), retraksi puting (+),
nipple discharge (-), pus (-)
P: Teraba massa, konsistensi keras,
batas tidak tegas, kesan terfiksir
pada jaringan sekitar, immobile,
nyeri tekan (+). Discharge puting
(-)
Regio Axillaris Dextra:

I : Penonjolan massa (-), warna

kulit rata
P: Pembesaran KGB dekstra (-),
massa (-)

Regio Axillaris Sinistra:

I : Penonjolan massa (-), warna

kulit rata
P: Pembesaran (+) KGB
Axillaris sinistra, multipel,
konsistensi kenyal, tidak dapat
digerakkan dari sekitar, nyeri
tekan (-).
2.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG
2.5.1 Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan NilaiRujukan

Hematologi Lengkap

Hemoglobin 16.6 (>) g/dL 11-15

Eritrosit 6.47 (>) 10^12/L 3,5-5,5

Trombosit 204 10^9/L 100-300

Leukosit 15.0 (>) 10^9/L 4-10

Faal Hati (23-07-2020)

SGOT
148 U/L <40

SGPT 66 U/L <40

Protein total 8.3 g/dl 6,4-8,4

Albumin 3.7 g/dl 3,5-5,0

Globulin 4.6 g/dl 3,0-3,6

Faal Ginjal (23-07-2020)

Ureum 65 mg/dl 15-39

Kreatinin L 0,9-1,3
1.2 mg/dl
P 0,6-1,1

Screening Hepatitis (24/07/2020)

HCV Negative Negative

HbsAg / Anti
Negative Negative
HbsAg
Kesan : Leukositosis, peningkatan enzim hepar, uremia
 2.5.2 Rontgen Thorax PA :

Ekspertise :
 COR : batas jantung kiri sulit tervisualisasi
 Aorta dan mediastinum superior tidak melebar
 Trachea ditengah
 Paru : Corakan bronchovasculer paru kanan meningkat di perihiler.
Tampak coin lesion pada lapangan bawah paru kiri
 Sudut Costophrenicus paru kiri tumpul.
 Diafragma kanan dan kiri baik, Tulang tulang normal
KESAN:
Pneumonia lobaris kanan dengan efusi pleura kiri, Sugestif adanya
metastase paru kiri ec Ca mammae

2.5.3 Patologi Anatomi

Jaringan : Massa ukuran 3x1x1 cm, penampang putih.
Kesan : Invasif Lobular Carcinoma Mammae

2.6 Diagnosa Kerja

Ca Mammae Sinistra T4bN2M1 (suspek metastasis ke mammae kontra
lateral + paru + hepar)
2.7 Penatalaksanaan
Medikamentosa :
- IVFD RL 20 tpm makro
- IVFD Kabiven 1 pak/hari
- Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr IV
- Inj. Ketorolac 3 x 30 mg IV
- Inj. Omeprazole 2 x 40 mg IV
- Sucralfat sirup 3 x 1 C PO
- Domperidon tab 3 x 10 mg PO

Non Medikamentosa :
- Inform consent keluarga mengenai kondisi pasien
- Bed Rest
- Pasang NGT jika sulit makan, diet Makanan cair 6x200 cc entrasol
sehari
- Jadwalkan USG Hepar
- Pro biopsy eksisi mammae dekstra
2.8 Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad sanastionam : dubia ad malam
Quo ad fungsionam : dubia ad malam
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi Payudara

Kelenjar susu merupakan sekumpulan kelenjar kulit karena secara
embriologis payudara berasal dari ektoderm. Batas payudara yang normal terletak
antara iga 2 di superior dan iga 6 di inferior (pada usia tua atau mammae yang
besar bisa mencapai iga 7), serta antara taut sternokostal di medial dan linea
aksilaris anterior di lateral. Pada bagian lateral atasnya, jaringan kelenjar ini
menonjol ke arah aksila, yang disebut penonjolan Spence* atau ekor payudara.
Dua pertiga atas mammae terletak di atas otot pektoralis mayor, sedangkan
sepertiga bawahnya terletak di atas otot seratus anterior, otot oblikus eksternus
abdominis, dan otot rektus abdominis. Kelainan kongenital berupa tidak
dijumpainya kaput sternokostalis otot pektoralis mayor dijumpai pada sindorm
Poland.3,5,6

Gambar 1. Anatomi Payudara

Setiap payudara terdiri atas 12-20 lobulus kelenjar, masing-masing

mempunyai saluran bernama duktus laktiferus, yang akan bermuara ke papila
mammae (nipple-areola complexs, NAC). Di antara kelenjar susu dan fasia
pektoralis, juga di antara kulit dan kelenjar tersebut, terdapat jaringan lemak. Di
antara lobulus, terdapat jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang
membentuk kerangka payudara.3
Pendarahan payudara terutama berasal dari cabang arteri perforantes
anterior dari arteri mamaria interna,arteri torakalis lateralis yang bercabang dari
arteri aksilaris, dan beberapa arteri interkostalis. Sisi superior payudara dipersarafi
oleh nervus supraklavikular yang berasal dari cabang ke-3 dan ke 4 pleksus
servikalis. Sisi medial payudara dipersarafi oleh cabang kutaneus anterior dari
nervus interkostalis 2-7. Papila mammae terutama dipersarafi oleh cabang
kutaneus lateral dari nervus interkostalis 4, sedangkan areola dan mammae sisi
lateral dipersarafi cabang kutaneus lateral dari nervus interkostalis lainnya.4,5

Gambar 2. Anatomi Payudara

Kulit daerah payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan
nervus interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri dipersarafi oleh saraf
simpatis. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan
timbulnya penyulit berupa paralisis dan mati rasa pascabedah, yakni nervus
interkostobrakialis dan nervus kutaneus brakius medialis, yang mengurus
sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf
ini sedapat mungkin dipertahankan sehingga tidak terjadi mati rasa di daerah
tersebut.4
 Nervus pektoralis yang mengurus otot pektoralis mayor dan minor, nervus
torakodorsalis yang mengurus otot latissimus dorsi, dan nervus torakalis longus
yang mengurus otot seratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada
mastektomi diseksi aksila.Terdapat enam kelompok kelenjar limfe) harus dikenali
oleh ahli bedah, yaitu kelompok aksila, mamaria interna, skapula, sentral,
subklavikula dan interpektoral (Rotter's group). Sekitar 75% aliran limfe payudara
mengalir ke kelompok limfatik aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal
(mamaria interna), terutama dari bagian sentral dan medial, dan ke kelenjar
interpektoralis.4,5
Pada aksila, terdapat rata rata 50 (berkisar antara 10 sampai 90) buah
kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakialis. Saluran
limfe dari seluruh payudara mengalir ke kelompok anterior aksila,
kelompoksentral aksila, dan kelenjar aksila bagian dalam, yang berjalan sepanjang
vena aksilaris dan berlanjut langsung ke kelenjar servikalis bagian kaudal dalam
di fossa supraklavikular. Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan
medial, yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mamaria interna juga
menuju ke aksila kontralateral, ke otot rektus abdominis melalui ligamentum
falsiformis hepatis ke hati, pleura, dan payudara kontralateral. 4,5
Untuk membakukan luasnya diseksi aksila, kelenjar aksila dibagi menjadi
tiga level Berg. Level Berg I terletak di sebelah lateral otot pektoralis minor.
Level Berg II terletak di balik otot pektoralis minor. Level Berg III mencakup
kelenjar limfatik subklavikula di sebelah medial otot pektoralis minor.4,5

Gambar 3. Struktur limfatik payudara beserta level kelenjar getah bening

3.2 Fisiologi
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang di pengaruhi hormon.
Perubahan pertama dimulai dari masa hidup anak, kemudian masa pubertas, masa
fertilitas, sampai klimakterium lalu menopause. Sejak pubertas, pengaruh estrogen
dan progesteron yang diproduksi ovarium, serta hormon hipofisis menyebabkan
berkembangnya duktus dan timbulnya asinus.4
Perubahan selanjutnya terjadi sesuai dengan siklus haid. Sekitar hari ke-8
siklus haid, payudara membesar, dan pada beberapa hari sebelum haid berikutnya
terjadi pembesaran maksimal. Kadang, timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata.
Selama beberapa hari menjelang haid, payudara menegang dan nyeri sehingga
pemeriksaan fisik terutama palpasi, sulit dilakukan. Pada waktu itu, mamografi
menjadi rancu karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai, semua hal
tersebut berkurang. Perubahan terakhir terjadi pada masa hamil dan menyusui.
Pada kehamilan, payudara membesar karena epitel duktus lobul dan duktus
alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari
hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel sel alveolus,
mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu yang dipicu
oleh oksitosin.4

3.3 Faktor Resiko

Beberapa faktor yang diduga meningkatkan resiko untuk mendapat kanker
payudara antara lain usia, faktor genetik, dan familial, hormonal, gaya hidup,
obesitas, lingkungan dan riwayat biopsi payudara. Memiliki faktor resiko bukan
berarti seseorang akan terkena kanker, hanya saja perempuan yang memiliki
faktor resiko harus lebih diwaspadai.6,8
a. Usia
Faktor usia paling berperan dalam menimbulkan kanker
payudara. Dengan semakin bertambahnya usia seseorang, insiden
kanker payudara akan meningkat. Satu dari delapan keganasan
kanker payudara invasif ditemukan pada wanita berusia dibawah 45
tahun. Dua dari tiga keganasan payudara invasif ditemukan pada
wanita berusia 55 tahun.6,8
b. Genetik dan familial
Selain faktor usia, faktor adanya riwayat kanker payudara dalam
keluarga juga turut andil. Sekitar 5-10% kanker payudara terjadi
akibat adanya predisposisi genetik terhadap kelainan ini.Seseorang
dicurigai mempunyai faktor predisposisi genetik herediter sebagai
penyebab kanker payudara yang dideritanya jika (1) menderita
kanker payudara sewaktu berusia kurang dari 40 tahun, dengan/tanpa
riwayat keluarga; (2) menderita kanker payudara sebelum berusia 50
tahun, dan satu atau lebih kerabat tingkat pertamanya menderita
kanker payudara atau kanker ovarium; (3)menderita kanker payudara
bilateral; (4) menderita kanker payudara pada usia berapa pun, dan 2
atau lebih kerabat tingkat pertamanya menderita kanker payudara;
serta (5) kanker payudara pada lelaki. 6,8
Seseorang yang satu anggota keluarga tingkat pertamanya (ibu,
kakak atau adik kandung) menderita kanker payudara akan memiliki
risiko dua kali lebih tinggi terkena kanker payudara, dan meningkat
lima kali lipat bila ada dua anggota keluarga tingkat pertama yang
menderita kanker payudara. Walaupun faktor familial merupakan
faktor risiko kanker payudara yang signifikan, 70-80% timbul secara
sporadis.Berdasarkan hasil pemetaan gen yang dilakukan baru-baru
ini, mutasi germ-line pada gen BRCA1 danBRCA2 pada kromosom
17 dan 13 ditetapkan sebagai gen predisposisi kanker payudara dan
kanker ovarium herediter. Gen BRCA1 terutama menimbulkan
kanker payudara dengan ER (-). BRCA2 juga banyak ditemukan pada
kanker payudara laki-laki. 6,8
Gen ATM merupakan gen yang mengatur perbaikan DNA.
Penderita kanker payudara familial cenderung mengalami mutasi gen
ini. Mutasi pada gen CHEK2 meningkatkan risiko kanker payudara
hingga dua kali lipat. Pada wanita yang mengalami mutasi CHEK2
dan beberapa familinya menderita keganasan payudara, risiko wanita
tersebut untuk terkena kanker payudara jauh lebih meningkat lagi,
dan pada laki-laki bisa 10 kali lipat bila ada delesi pada CHEK2 dari
 gen regulator siklus sel ini. Mutasi pada gen supresor tumor p53
meningkatkan risiko terkena kanker payudara dan juga kanker
lainnya seperti leukemia, tumor otak, dan sarkoma. 6,8
c. Reproduksi dan hormonal
Faktor reproduksi dan hormonal juga berperanan besar dalam
menimbulkan kelainan ini. Usia menarche yang lebih dini yakni di
bawah 12 tahun, meningkatkan risiko kanker payudara sebanyak 3
kali, sedangkan usia menopause yang lebih lambat yakni di atas 55
tahun, meningkatkan risiko kanker payudara sebanyak 2 kali. 6,8
Perempuan yang melahirkan bayi aterm, untuk pertama kali dan
hidup, pada usia di atas 35 tahun, mempunyai risiko tertinggi terkena
kanker payudara Selain itu, penggunaan kontrasepsi hormonal
eksogen juga turut meningkatkan risiko kanker payudara;
penggunaan kontrasepsi oral meningkatkan risiko kanker payudara
1,24 kali; penggunaan terapi sulih hormon pascamenopause
meningkatkan risiko 1,35 kali bila digunakan lebih dari 10 tahun;
dan pada pengguna estrogen penguat kandungan selama kehamilan,
risikonya meningkat sebesar dua kali lipat. Sebaliknya, menyusui
bayi menurunkan risiko terkena kanker payudara terutama jika masa
menyusui 27-52 minggu. Penurunan risiko diperkirakan karena masa
menyusui mengurangi masa menstruasi seseorang. 6,8
d. Gaya Hidup
Berat Badan. Obesitas pada masa pascamenopause meningkatkan
risiko kanker payudara; sebaliknya obesitas pramenopause justru
menurunkan risiko. Hal ini disebabkan oleh efek tiap obesitas yang
berbeda terhadap kadar hormon endogen. Walaupun menurunkan
kadar hormon seks terikat-globulin dan menurunkan pajanan
terhadap estrogen, obesitas pramenopause meningkatkan kejadian
anovulasi sehingga menurunkan pajanan payudara terhadap
progesteron. Pada masa pascamenopause, penurunan risiko kanker
payudara yang disebabkan oleh obesitas secara bertahap menghilang,
 dan peningkatan bioavailabilitas estrogen yang terjadi pada masa ini
akan meningkatkan risiko kanker payudara.4, 6,8
Aktivitas fisik. Olahraga selama 4 jam setiap minggu menurunkan
risiko sebesar 30%. Olahraga rutin pada masa pascamenopause juga
menurunkan risiko sebesar 30-40%. Untuk mengurangi risiko
terkena kanker payudara, dianjurkan olahraga selama 45-60 menit
setiapharinya.4, 6,8
Merokok. Merokok terbukti meningkatkan risiko kanker payudara
Alkohol. Lebih dari 50 penelitian membuktikan bahwa konsumsi
alkohol secara berlebihan meningkatkan risiko kanker payudara.
Alkohol meningkatkan kadar estrogen endogen sehingga
memengaruhi responsivitas terhadap hormon. Kumpulan analisis
terakhir membuktikan bahwa risiko relatif, kanker payudara
meningkat dari 7% kini menjadi 10% untuk setiap tambahan
minuman per harinya, dan keduanya berbanding lurus. Walaupun
tidak semua data konsisten, konsumsi alkohol lebih berkorelasi kuat
dengan kanker payudara ER (estrogen receptor) dan PR
(progesterone receptor) positif sesuai dengan perkiraan. 6,8
e. Lingkungan
Wanita yang semasa kecil atau dewasa mudanya pernah
menjalani terapi sinar pada daerah dada, biasanya karena keganasan
limfoma Hodgkin maupun non-Hodgkin, berisiko menderita
keganasan payudara secara signifikan. Risiko keganasan payudara
terutama meningkat jika radiasi dilakukan pada usia dewasa muda
(saat payudara sedang berkembang).4, 6,8
Pajanan eksogen dari lingkungan hidup dan tempatkerja juga
berisiko menginduksi timbulnya kanker payudara. Salah satu zat
kimia tersebut adalah pestisida atau DDT yang sering kali
mencemari bahan makanan sehari-hari. Profesi lain yang berisiko
terkena kanker payudara adalah penata kecantikan kuku yang setiap
hari menghirup bau pewarna kuku, penata radiologi, dan tukang cat
yang sering menghirup kadmium dari larutan catnya.4, 6,8
3.4 Klasifikasi histologis kanker payudara
Tumorigenesis kanker payudara merupakan proses multitahap, tiap
tahapnya berkaitan dengan satu mutasitertentu atau lebih di gen regulator
minor atau mayor. Terdapat dua jenis sel utama pada kanker payudara
orang dewasa yaitu sel mioepitel dan sel sekretorik lumen.4
A. Patologi Prainvassif
 Hiperplasia atipik4
Secara klinis dan histopatologis, terjadi beragam tahap
morfologis dalam perjalanan menuju keganasan. Terjadi
hiperplasia duktal, ditandai oleh proliferasi selepitel poliklonal
yang tersebar tidak rata, yang pola kromatin dan bentuk intinya
saling tumpang tindih, dan lumen duktus yang tidak teratur; semua
itu sering menjadi tanda awal keganasan. Sel-sel tersebut relatif
memiliki sedikit sitoplasma dan batas selnya tidak jelas dan secara
sitologis jinak. Perubahan dari hiperplasia ke hiperplasia atipik
(klonal) yang sitoplasma selnya lebih jelas, intinya lebih jelas dan
tidak tumpang tindih, serta lumen duktus yang teratur, secara klinis
meningkatkan risiko kanker payudara.

B. Patologi Karsinoma in Situ

 Lobular carcinoma in situ
Setelah hiperplasia atipik, tahap berikutnya adalah timbulnya
karsinoma in situ, baik karsinoma duktal maupun lobuler. Pada
karsinoma in situ, terjadi proliferasi sel yang memiliki gambaran
sitologi sesuai dengan keganasan, tetapi proliferasi sel tersebut
belum menginvasi stroma dan menembus membran basal.
Karsinoma in situ lobuler biasanya menyebar ke seluruh jaringan
payudara (bahkan bilateral) dan biasanya tidak teraba dan tidak
terlihat pada pencitraan.4
 Ductal carcinoma in situ
Karsinoma in situ duktal merupakan lesi duktus segmental yang
dapat mengalami kalsifikasi sehingga memberikan penampilan
yang beragam. Setelah sel sel tumor menembus membran basal dan
 menginvasi tumor, tumor tumbuh menjadi invasif, dapat menyebar
secara hematogen dan limfogen sehingga menimbulkan
metastasis.3,4

C. Patologi Karsinoma Invasif

 Karsinoma lobuler invasif
Karsinoma lobuler invasif yang berasal dari epitel lobus
payudara ini merupakan 10% dari seluruh keganasan payudara.
Gambaran histopatologinya berupa sel kecil dengan nukleus yang
bulat, nukleolus yang tidak jelas dan sedikit sitoplasma. Pewarnaan
khusus mengonfirmasi adanya musin intrasitoplasma yang
menggantikan nukleus (signet ring cell carcinoma). Gambaran
klinis karsinoma lobuler invasif bervariasi mulai dari asimtomatik
hingga berupa massa tumor yang bersifat multifokal, multisentrik
dan bilateral. Karena pertumbuhannya yang ganas, dan gambaran
mamografinya sering menunjukkan lesi tumor yang lebih kecil dari
yang sebenarnya, karsinoma lobuler invasif kadang sulit
dideteksi.3,4
 Karsinoma duktal invasif
Karsinoma duktal invasif merupakan bentuk keganasan
payudara yang paling sering ditemukan. Metastasis makro-
maupun mikroskopik ke kelenjar getah bening aksila terjadi pada
60% kasus. Keganasan ini paling sering dijumpai pada wanita
perimenopause dan pascamenopause, pada usia dekade kelima dan
keenam, sebagai massa tunggal yang padat.3,4

PENYAKIT PAGET
Penyakit Paget pada puting susu adalah erupsi ekzematosa
kronik yang berkembang menjadi ulkus basah. Penyakit Paget
berkaitan erat dengan DCIS ekstensif yang menjadi keganasan
yang invasif. Biopsi jaringan puting akan menunjukkan populasi
sel DCIS yang seragam dan adanya sel Paget yaitu sel besar, pucat,
dan bervakuol pada lapisan Malphigi kulitnya. Terapi bedah untuk
penyakit Paget adalah lumpektomi dengan mengikutkan kompleks
puting - areola, mastektomsimpel, atau mastektomi radikal
modifikasi, bergantung pada luasnya penyebaran kanker invasif
tersebut.4
KARSINOMA MEDULER.
Karsinoma meduler kerap merupakan keganasan payudara
yang dikaitkan dengan BRCA1 (1,9% pada kasus kanker payudara
BRCA). Pada pemeriksaan fisik, karsinoma jenis ini biasanya
berukuran besar dan terletak jauh di dalam payudara. Kanker ini
teraba lunak dan bersifat hemoragik. Pembesaran cepat ukuran
tumor mungkin berasal dari nekrosis dan perdarahan dalam massa
tumor. Sekitar 50% sinoma meduler berkaitan dengan DCIS pada
tepi. Hanya 10% sel karsinoma meduler payudara memiliki
reseptor hormon. Penderita karsinoma meduler memiliki angka
harapan hidup 5 tahun yang lebih baik dibanding penderita kanker
duktal invasif atau kanker lobular invasif.4

KARSINOMA MUSINOSUS.
Karsinoma musinosus yang disebut juga karsinoma koloid,
merupakan jenis kanker payudara yang biasanya timbul pada orang
lanjut usia berupa massa yang cukup besar. Tumor ini berupa
kumpulan musin ekstraseluler yang di dalamnya terdapatsel kanker
grade rendah. Kadang terjadi fibrosis dalam massa tumor sehingga
tumor teraba sebagai massa yang agak kenyal. Sekitar 66% tumor
ini memiliki reseptor hormon. Metastasis ke kelenjar getah bening
terjadi pada 33% kasus dan rata-rata harapan hidup 5 dan 10
tahunnya sebesar 73% dan 59%.4

KARSINOMA PAPILER.
Karsinoma papiler merupakan kanker payudara yang
biasanya muncul pada wanita usia 70 tahunan dan banyak dijumpai
pada wanita non-kaukasia. Karsinoma papiler biasanya kecil dan
diameternya tidak lebih dari 3 cm. Metastasis ke kelenjar getah
 bening aksila jarang terjadi. Angka harapan hidup 5 tahun dan 10
tahun penderita karsinoma papiler payudara setara dengan
karsinoma tubuler dan musinosus.4

KARSINOMA TUBULER.
Karsinoma tubuler ditemukan 20% wanita yang menjalani
skrining mamografipada periode perimenopause dan awal
pascamenopause. Pada 10% penderita karsinoma tubuler atau
kribiformis invasif, jenis kanker payudara yang berkerabat dekat
dengan karsinoma tubuler, ditemukan metastasis aksila yang
biasanya terbatas di kelenjar getah bening paling bawah (level I)
namun, adanya metastasis pada level II dan lII tidak memperburuk
angka harapan hidup. Metastasis jauh jarang terjadi pada
karsinoma tubuler dan karsinoma kribiformis.4

 Angiosarkoma
Keganasan payudara ini berasal dari pembuluh darahdan
limfe. Kadang angiosarkoma timbul 5-10 tahun setelah radioterapi
pascamastektomi keganasan kankerpayudara sebelumnya. 4
Tidak seperti hemangioma,angiosarkoma cenderung
mengalami nekrosis sentralGambaran klinis angiosarkoma berupa
ruam merah hingga ungu pada kulit yang diradiasi. Angiosarkoma
derajat tinggi dapat menonjol keluar ke permukaan kulit.
Metastasis ke kelenjar getah bening regional jarang terjadi
sehingga diseksi aksila jarang diperlukan; namun, metastasis
hematogen dapat terjadi karena angiosarkoma memang menyebar
secara hematogen. Jika tidak ada metastasis, reseksi bedah harus
mencapai margin bebas sel tumor. Kemoterapi tidak banyak
memberi manfaat. Rata-rata harapan hidup penderita angiosarkoma
dengan metastasis sekitar dua tahun. 4
3. 5 Prosedur Diagnosis
a. Anamnesis3,4,7,8
Anamnesis bertujuan untuk mengidentifikasi identitas penderita, faktor
resiko, perjalanan penyakit, tanda dan gejala kanker payudara, riwayat
pengobatan dan riwayat penyakit yang pernah diderita.
Anamnesis meliputi :
1. Keluhan utama pada kanker payudara umumnya adalah :
 Adanya benjolan yang padat keras dengan atau tanpa rasa sakit.
 Bentuk puting berubah
- retraksi nipple
- puting mengeluarkan cairan/darah (nipple discharge)
- eksema sekitar puting
 Perubahan pada kulit
- berkerut seperti kulit jeruk (peau d’orange)
- melekuk kedalam (dimpling)
- borok (ulkus)
- eritema, edema
- satelit nodule
2. Keluhan tambahanmerupakan manifestasi adanya metastasis regional,
metastasis jauh ataupun komplikasi. Keluhan tambahan meliputi :
 Benjolan di aksila atau leher.
 Nyeri pinggang/punggung atau tulang belakang, lemah atau
kelumpuhan tungkai, nyeri atau patah tulang.
 Sesak nafas atau batuk batuk
 Rasa penuh, mual, perut gembung, mata kuning
 Nyeri kepala yang hebat, muntah nyemprot (proyektil),
kesadaran menurun.
 Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas.
3. Riwayat Reproduksi
 Usia saat menarche
 Jumlah kehamilan dan anak yang lahir hidup
  Usia melahirkan anak pertama
 Riwayat laktasi
 Untuk wanita pramenopause ditanyakan tanggal menstruasi
terakhir, keteraturan siklus menstruasi, dan penggunaan
kontrasepsi hormonal.
 Untuk wanita pasca menopause ditanyakan kapan menopause
nya dan adanya penggunakan terapi sulih hormon.

b. Pemeriksaan Fisik3,4,7,8
Pemeriksaan dilakukan secara sistematis dengan inspeksi dan palpasi.
 Inspeksi dilakukan dengan pasien duduk, pakaian atas dan bra dilepas
dan posisi lengan di samping, di atas kepala dan bertolak
pinggang.Inspeksi dilakukan terhadap bentuk kedua payudara, warna
kulit, lekukan, retraksi papila, adanya kulit berbintik seperti kulit
jeruk, ulkus dan benjolan. Kelainan akan terlihat lebih jelas apabila
pasien diminta untuk mengangkat lengannya lurus ke atas.

Gambar 4. Teknik Melakukan Inspeksi Payudara dan Daerah Sekitarnya

Dengan Lengan di Samping, di Atas Kepala, dan Bertolak Pinggang

 Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring dengan

bantal tipis di punggung sehingga payudara terbentang rata. Palpasi
dilakukan dengan ruas pertama jari telunjuk bersama jari tengah dan
 jari manis yang digerakkan perlahan lahan tanpa tekanan pada setiap
kuadran payudara dengan alur melingkar atau zig zag. Penilaian pada
hakikatnya sama dengan penilaian pada tumor ditempat lain. Pada
sikap duduk, benjolan yang tidak teraba ketika penderita berbaring
kadang lebih mudah ditemukan. Perabaan aksila pun lebih mudah
dilakukan pada posisi duduk. Palpasi juga dilakukan pada infra dan
supraklavikula. Palpasi juga dilakukan guna menentukan apakah
benjolan melekat ke kulit dan atau dinding dada.3,4,7,8

Gambar 5. Teknik Melakukan Palpasi Parenkim Payudara

Kemudian dilakukan pencatatan hasil pemeriksaan fisik berupa :

A. Status lokalis :
- Payudara kanan atau kiri atau bilateral
- Massa tumor :
 Lokasi
 Ukuran
 Konsistensi
 Bentuk dan batas tumor
 Terfiksasi atau tidak ke kulit, m.pectoral atau dinding dada
 Perubahan kulit : Kemerahan, dimpling, edema/ nodul satelit,
Peau d’orange, ulserasi
 Perubahan pada puting susu : Retraksi, erosim krusta, discharge
 Status kelenjar getah bening
KGB aksila: Jumlah, ukuran, konsistensi,terfiksir terhadap
sesama atau jaringan sekitar.
 KGB infraklavikula: idem
KGB supraklavikula: idem

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Mamografi
Mamografi adalah pencitraan menggunakan sinar X pada jaringan
payudara yang dikompresi.Mamogram adalah gambar hasil mamografi.Untuk
memperoleh interpretasi hasil pencitraan yang baik, dibutuhkan dua posisi
mamogram dengan proyeksi berbeda 45 derajat (kraniokaudal dan
mediolateralobligue). Mamografi dapat bertujuan skrining kanker payudara,
diagnosis kanker payudara, dan follow up / kontrol dalam pengobatan.
Mammografi dikerjakan pada wanita usia diatas 35 tahun, namun karena payudara
orang Indonesia lebih padat maka hasil terbaik mamografi sebaiknya dikerjakan
pada usia >40 tahun. Pemeriksaan Mamografi sebaiknya dikerjakan pada hari ke
7-10 dihitung dari hari pertama masa menstruasi; pada masa ini akan mengurangi
rasa tidak nyaman pada wanita pada waktu di kompresi dan akan memberi hasil
yang optimal. Untuk standarisasi penilaian dan pelaporan hasil
mamografidigunakan BIRADS yang dikembangkan oleh American College of
Radiology.3,4,6,7

Tanda primer berupa:

1. Densitas yang meninggi pada tumor
2. Batas tumor yang tidak teratur oleh karena adanya proses infiltrasi ke jaringan
sekitarnya atau batas yang tidak jelas (komet sign).
3. Gambaran translusen disekitar tumor
4. Gambaran stelata.
5. Adanya mikrokalsifikasi sesuai kriteria Egan
6. Ukuran klinis tumor lebih besar dari radiologis.

Tanda sekunder :
1. Retraksi kulit atau penebalan kulit
2. Bertambahnya vaskularisasi
3. Perubahan posisi putting
4. Kelenjar getah bening aksila (+)
5. Keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur
6. Kepdatan jaringan sub areolar yang berbentuk utas.

2. USG (Ultrasonografi)
Dengan USG selain dapat membedakan tumor padat atau kistik, juga dapat
membantu untuk membedakan suatu tumor jinak atau ganas. Ca mamae yang
klasik pada USG akan tampak gambaran suatu lesi padat, batas irreguler, tekstur
tidak homogen. Posterior dari tumor ganas mamae terdapat suatu Shadowing.
Selain itu USG juga dapat membantu staging tumor ganas mamae dengan mencari
dan mendeteksi penyebaran lokal (infiltrasi) atau metastasis ke tempat lain, antara
lain ke KGB regional atau ke organ lainnya (misalnya hepar).3,4,6,7

3. MRI
MRI dilakukan pada (1) pasien usia muda, karena gambaran mamografi
yang kurang jelas pada payudara wanita muda, (2) untuk mendeteksi adanya
rekurensi dini keganasan payudara yang dari pemeriksaan fisik dan penunjang lain
kurang jelas, atau pada wanita yang menggunakan implan payudara. 4
4. Imunohistokimia
Pemeriksaan Imunohistokimia (IHK) adalah metode pemeriksaan
menggunakan antibodi sebagai probe untuk mendeteksi antigen dalam potongan
jaringan (tissue sections) ataupun bentuk preparasi sel lainnya. IHK merupakan
standar dalam menentukan subtipe kanker payudara.Pemeriksaan IHK pada
karsinoma payudara berperan dalam membantu menentukan prediksi respons
terapi sistemik dan prognosis. Pemeriksaan imunohistokimia yang standar
dikerjakan untuk kanker payudara adalah: 3,4,6,7
1. Reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen (ER) dan reseptor
progesteron (PR)
2. HER2
3. Ki-67
Pemeriksaan ER dan PR dilakukan pada material dari blok parafin
(spesimen core biopsy dan eksisi), dan dapat juga dari hapusan sitologi atau cell
block. Pemeriksaan harus dilakukan pada spesimen yang difiksasi dengan Neutral
Buffer Formalin (NBF) 10%.Hasil dinyatakan positif apabila > 1% inti sel
terwarnai (baik dengan intensitas lemah, sedang, ataupun kuat). Pemeriksaan
status HER2 (c-erbB-2, HER2/neu) saat ini telah direkomendasikan untuk
karsinoma payudara invasif (DCIS tidak dievaluasi untuk HER2). Pemeriksaan
HER2 harus dilakukan pada blok paraffin dari jaringan yang difiksasi dengan
NBF 10% dan tidak dapat dilakukan dari hapusan sitologi. Hasil dinyatakan
HER2 positif pada HER2 +3, sedangkanHER2 +2 memerlukan pemeriksaan
lanjutan berupa hibridisasi in situ.3,4

3.6 Klasifikasi Stadium

American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2010 edisi 7 tahun 2010
menyusun panduan penentuan stadium dan derajat tumor ganas payudara
menurut sistem TNM.6,8

Tumor Primer (T)

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak terbukti adanya tumor
Tis Carcinoma in situ : Ca intraductal, Ca lobular in situ, atau
Paget’sdisease pada nipple tanpa tumor
T1 Ukuran terbesar tumor  2 cm
T2 Ukuran terbesar tumor > 2 cm tetapi tidak melebihi 5 cm
T3 Ukuran terbesar tumor  5 cm
T4 Tumor dengan ukuran berapapun dengan ekstensi langsung
terhadap dinding dada atau kulit
T4a Ekstensi ke dinding dada, tidak termasuk m. Pektoralis.
T4b Edema, termasuk peau d’orange, ulserasi kulit payudara atau nodul
satelit di payudara ipsilatelar.
T4c Gabungan T4a dan T4b
T4d Karsinoma inflamatorik
Kelenjar Getah Bening (KGB) regional (N)
Metastasis (M)
Mx Adanya metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 Terdeteksinya metastase jauh secara klinis dan radiologis dan atau
terbukti secara histologis lebih dari 0,2 mm.

Stadium kanker payudara6,8

Stadium T N M

Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium IA T1 N0 M0
Stadium IB T0 N1mic M0
T1 N1mic M0
Stadium IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadium IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1-N2 M0
Stadium IIIB T4 N1-N2 M0
Stadium IIIC Semua T N3 M0
Stadium IV Semua T Semua N M1

3.7 Penatalaksanaan
Tatalaksana kanker payudara meliputi pembedahan, kemoterapi,
radioterapi, terapi hormon, targeting theraphy, rehabilitasi medik, serta terapi
paliatif. 3,4
a. Pembedahan
Pembedahan dapat bersifat kuratif maupun paliatif. Indikasi pembedahan
yaitu tumor Tis-3, N0-2, dan M0. Pada tumor T4 diberikan terapi sistemik dengan
kemoterapi neoadjuvan atau terapi hormonal neoadjuvan. Jenis pembedahan
kuratif yang dapat dilakukan adalah breast conserving surgery (BCS),
lumpektomi, mastektomi radikal modifikasi, mastektomi radikal extended, simple,
atau areola skin sparing mastectomy. Pembedahan kanker payudara kini makin
lama makin tidak radikal dan peran terapi adjuvan makin meningkat.3,4

1. Mastektomi Radikal Klasik

Pembedahan radikal klasik menurut Halsted ini meliputi pengangkatan
seluruh kelenjar payudara dengan sebagian besar kulit nya, m.pektoralis
mayor dan minor, dan seluruh kelenjar limfe level I, level II, dan III.
Pembedahan ini merupakan prosedur baku hingga tahun lima puluhan.3,7

2. Mastektomi Radikal Modifikasi

Mastektomi radikal mulai dimodifikasi oleh Patey* dan Madden, yaitu
mengangkat seluruh kelenjar payudara, kulit diatas tumor beserta NAC
dengan mempertahankan m.pektoralis mayor dan minor seandainya otot
tersebut bebas dari tumor, sehingga hanya kelenjar limfe level I dan level
II yang diangkat. 3,7

3. Mastektomi Simpel
Seluruh kelenjar payudara diangkat termasuk puting, tetapi tidak
menyertakan kelenjar limfe aksila dan m.pektoralis. Mastektomi simpel
atau disebut juga mastektomi total hanya dilakukan bila dipastikan tidak
ada penyebaran ke kelenjar aksila. Pada tumor yang kecil, kini makin
sering dilakukan sparing mastectomy yaitu membuang seluruh kelenjar
payudara dan hanya membuang puting dan kompleks areolanya.
Mastektomi simpel ini biasa dilakukan untuk mastektomi profilaktif pada
kelompok beresiko tinggi dan pada keganasan insitu yang rekuren atau
tidak dapat diterapi dengan BCS. 3,7

4. Breast Conserving Surgery

BCS bertujuan untuk membuang masa dan jaringan payudara yang
mungkin terkena tumor namun dengan semaksimal mungkin menjaga
tampilan kosmetik payudara. Yang merupakan indikasi absolut
mastektomi merupakan kontraindikasi BCS. BCS paling sering dilakukan
pada tumor stage Tis, yaitu pada DCIS dan LCIS. Kontraindikasi absolut
 BCS antara lain multisentrisitas (fokus tumor terdapat pada lebih dari satu
kuadran), mikrokalsifikasi maligna luas atau di atas 3 cm, margin positif
luas (extensive intraductal component, EIC) paska eksisi ulang, ada
riwayat radiasi payudara, dan pasien memilih mastektomi karena merasa
lebih tuntaas. Pada BCS, hanya tumor dan jaringan payudara sehat
disekitarnya yang dibuang. Oleh sebab itu, BCS sering juga disebut
sebagai lumpektomi. BCS hampir selalu dilanjutkan dengan radioterapi
sehingga pada lumpektomi biasanya diletakkan sebuah klip logam sebagai
penanda lokasi radioterapi. BCS juga dapat berarti mastektomi parsial.
Buruknya kosmetik hasil BCT dipengaruhi oleh besarnya rasio ukuran
tumor dibandingkan dengan payudara, volume eksisi yang luas, lokasi
tumor pada kuadran bawah, dan dosis radioterapi yang tinggi.3,4,7

b. Radioterapi
Radioterapi kanker payudara dapat digunakan sebagai terapi kuratif
maupun sebagai terapi adjuvan pada pembedahan BCT, mastektomi simpel, dan
mastektomi radikal modifikasi, serta sebagai terapi paliatif. Radioterapi juga dapat
diberikan pada pasien pasca mastektomi, penyakit rekuren, dan keadaan
metastasis. Radiasi harus selalu dipertimbangkan pada karsinoma mammae yang
tidak dapat diangkat atau jika ada metastasis.4
Radioterapi dapat diberikan setelah BCT untuk tumor invasif in situ, stage
I dan II. Sebagai terapi adjuvan, radioterapi diberikan pascamastektomi tumor
stage I dan II, dan sebagai sandwich therapy (pembedahan dikombinasi dengan
penyinaran pra dan pasca bedah) pada tumor stage III.4
Radioterapi dapat diberikan dengan dua cara yaitu penyinaran dari luar
dan dari dalam. Pada radiasi dari luar, luas daerah penyinaran bergantung pada
jenis prosedur bedah yang dilakukan dan ada tidaknya keterlibatan kelenjar getah
bening. Jika prosedur bedah yang dilakukan adalah lumpektomi, seluruh payudara
disinar dan ditambah dengan penyinaran ekstra pada daerah lesi kanker. Jika
terdapat penyebaran luas kelenjar getah bening, biasanya seluruh payudara dan
kelenjar aksila dan supraklavikula diradiasi.4

c. Terapi Sistemik
 Pada dasarnya terapi sistemik berfungsi sebagai terapi paliatif, namun
dapat juga sebagai terapi adjuvan maupun neoadjuvan. Pengobatan sistemik
kanker payudara meliputi terapi hormonal, kemoterapi dengan zat sitotoksik, dan
terapi biologi. 4

1. Terapi hormonal
Terapi hormonal terdiri atas obat obatan anti estrogen (tamoksifen,
toremifen), analog LHRH, inhibitor aromatase selektif (anastrazol,
letrozol), zat progestasional (megesterol asetat), zat androgen, dan
prosedur oovorektomi. Terapi hormonal standar yang berperan sebagai
terapi adjuvan adalah tamoksifen selama 5 tahun untuk pasien
premenopause dan penghambat aromatase untuk pasien pascamenopause.
Tamoksifen ini hanya berguna jika status reseptor ER dan PR tumor (+).4

2. Kemoterapi
Kemoterapi adalah penggunaan obat anti kanker (sitostatika) untuk
menghancurkan sel kanker. Obat ini umumnya bekerja dengan
menghambat dan mengganggu sintesa DNA dalam siklus sel. Pengobatan
kemoterapi bersifat sistemik, berbeda dengan pembedahan atau radiasi
yang bersifat lokal/setempat. Obat sitostatika dibawa dibawa melalui aliran
darah atau diberikan langsung kedalam tumor. Ada 3 jenis setting
kemoterapi yaitu adjuvan, neoadjuvan dan primer (paliatif). 4
Kemoterapi adjuvan adalah kemoterapi yang diberikan pascamastektomi
untuk membunuh sel sel tumor yang walaupun asimptomatik mungkin
tertinggal atau menyebar secara mikroskopik. 4
Kemoterapi neoadjuvan adalah kemoterapi yang diberikan sebelum
pembedahan untuk memperkecil ukuran tumor sehingga dapat diangkat
dengan lumpektomi atau mastektomi simpel. 4
Regimen kemoterapi yang paling sering digunakan yaitu CMF
(siklofosfamid, metotreksat, dan 5-fluorourasil), FAC (5-fluorourasil,
adriamisin, siklofosfamid), AC (adriamisin dan siklofosfamid), CEF
(siklofosfamid, epirubisin, dan 5-fluorourasil). Jika terapi harus ditunda
 karena terjadi leukopenia, dipertimbangkan penambahan G-CSF
(granulocytre colony stimulatory factor). 4,7
Sebagai terapi paliatif , terapi sistemik diberikan jika terdapat metastasis
yang jelas secara klinis atau jika pemeriksaan berulang setiap 6-8 minggu
menunjukkan adanya progresivitas. Regimen kemoterapi paliatif yang
dapat diberikan adalah CMF, FAC (5-fluorourasil, adriamisin,
siklofosfamid) atau FEC (5-fluorourasil, epirubisin, siklofosfamid).4,7

3. Terapi Biologi
Terapi ini ditujukan untuk menghambat proses yang berperan
dalam pertumbuhan sel sel kanker. Yang termasuk terapi ini untuk kanker
payudara adalah trastuzumab, bevacizumab,lapatinib ditosylate.
Kombinasi trastuzumab dengan kemoterapi dapat menurunkan risiko
relatif mortalitas sebesar 20%, namun penggunaannya dalam kombinasi
dengan adriamisin bersifat kardiotoksik. Trastuzumab diberikan setiap 3
minggu selama 1 tahun pada pasien HER2/neu bersamaan dengan
kemoterapi adjuvan. 4

3.8 Pencegahan
Karsinoma payudara dapat dicegah dengan memahami faktor resiko dan
kemudian menghindarinya. Seorang wanita yang memiliki riwayat keluarga
menderita kanker payudara atau ovarium, sebaiknya melakukan pemeriksaan
payudara sendiri (SADARI) sebulan sekali, sekitar hari ke 8 menstruasi, sejak
usia 18 tahun. Gejala dan tanda serta adanya faktor resiko yang mengarah ke
terjadinya karsinoma payudara, khususnya usia dibawah 35 tahun, sebaiknya
dikenali sejak dini sehingga dapat dilakukan pengobatan kuratif.4,7
Langkah-langkah pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) dapat
dilakukan dengan 2 cara yaitu:3
Tahap I Melihat perubahan di hadapan cermin
1. Berdiri tegak dengan kedua tangan lurus ke bawah dan perhatikan
apakah ada kelainan lekukan, kerutan dalam, atau pembengkakan
pada kedua payudara atau puting
2. Kedua tangan diangkat ke atas kepala periksa payudara dari berbagai
sudut. Dengan maksud untuk melihat retraksi kulit atau perlekatan
tumor terhadap otot atau fascia dibawahnya
3. Tegangkan otot-otot bagian dada dengan meletakkan kedua tangan
di pinggang. Perhatikan apakah ada kelainan pada kedua payudara
atau puting
4. Pijat puting payudara kanan dan tekan payudara untuk melihat
apakah ada cairan atau darah yang keluar dari puting payudara.
Lakukan hal yang sama pada payudara kiri.

Gambar 6. Pemeriksaan SADARI di hadapan cermin

Tahap II Melihat perubahan dengan caraberbaring

1. Letakkan bantal di bahu kanan dan letakkan tangan kanan di atas
kepala.Gunakan tangan kiri untuk memeriksa payudara kanan untuk
memeriksa benjolan atau penebalan.
2. Raba payudara dengan gerakan melingkar dari sisi luar payudara ke
arah putting. Buat sekurang-kurangnya dua putaran kecil sampai ke
puting payudara.

Gambar 7. Pemeriksaan SADARI dengan cara berbaring

3. Memeriksa Ketiak
Letakkan tangan kanan ke samping dan rasakan pada daerah ketiak
dengan teliti, apakah teraba benjolan abnormal atau tidak.
 Gambar 8. Pemeriksaan ketiak

3.9 Prognosis
Seperti keganasan pada umumnya, prognosis kanker payudara ditunjukkan
oleh angka harapan hidup atau interval bebas penyakit. Prognosis penderita
keganasan payudara diperkirakan buruk jika usianya muda, menderita kanker
payudara bilateral, mengalami mutasi genetik, dan adanya tripple negative yaitu
grade tumor tinggi dan seragam, reseptor ER dan PR negatif, dan reseptor
permukaan sel HER-2 juga negatif.4

BAB IV

ANALISIS KASUS

Telah diperiksa seorang perempuan, Ny. A.P usia 36 tahun yang dirawat di
bangsal bedah RSUD Raden Mattaher Jambi dengan keluhan utama benjolan yang
semakin mengeras pada payudara kiri sejak ± 1 bulan SMRS. Berdasarkan hasil
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
terhadap pasien, akhirnya pasien didiagnosis dengan Ca Mammae Sinistra
T4bN2M1 (suspek metastasis ke mammae kontra lateral + paru + hepar).
Anamnesis yang mendukung diagnosa keganasan pada pasien adalah
dikeuhkannya benjolan berupa massa yang padat keras yang awalnya tanpa rasa
sakit sejak ± 1 tahun SMRS, benjolan ini secara cepat berkembang menjadi lebih
dari 2x lipat benjolan awal dalam 6 bulan kemudian dan dirasakan adanya rasa
nyeri pada penekanan payudara. Adanya benjolan diikuti dengan retraksi nipple,
dan perubahan pada kulit yakni kulit mengkerut seperti kulit jeruk dan warna kulit
yang tidak merata. Pasien juga menunjukkan adanya tanda-tanda kemungkinan
metastasis, yakni nyeri pada daerah tulang belakang, sesak nafas dan batuk,
gangguan menelan yang diperparah rasa mual, muntah dan nyeri ulu hati.
Ditemukan adanya riwayat penurunan berat badan pada pasien.

Pasien memiliki faktor risiko terjadinya keganasan yakni usia < 45 tahun
yang menunjukkan kemungkinan kanker payudara invasive, riwayat menarche <
12 tahun yang meningkatkan risiko kanker payudara sebesar 3 kali lipat, serta
riwayat penggunaan kontrasepsi hormonal berupa suntik. Meskipun pada pasien
tidak ditemukan riwayat keluarga dengan keganasan ataupun tumor, kemungkinan
familial atau genetic dari kanker payudara yang dimiliki pasien belum dapat
disingkirkan, hal ini karena ditemukan beberapa indeks positif dari faktor
predisposisi genetik herediter dari kanker payudara yaitu : 1) menderita kanker
payudara sewaktu berusia kurang dari 40 tahun, dengan/tanpa riwayat keluarga
dan 2) menderita kanker payudara bilateral. Berdasarkan hasil pemetaan gen yang
dilakukan baru-baru ini, mutasi germ-line pada gen BRCA1 danBRCA2 pada
kromosom 17 dan 13 ditetapkan sebagai gen predisposisi kanker payudara dan
kanker ovarium herediter.6,8

Pada pemeriksaan fisik umum, ditemukan tanda-tanda dehidrasi yaitu bibir

kering dan lidah kering serta nyeri tekan epigastrium yang kemungkinan sekunder
akibat keluhan mual-muntah dan nyeri menelan yang dialami pasien. Pada
pemeriksaan abdomen juga ditemukan tanda pembesaran hepar yang
menunjukkan kecurigaan metastase ke hepar.

Pada pemeriksaan status lokalis, ditemukan pada inspeksi Ukuran dan

bentuk kedua payudara tidak simetris, kiri lebih kecil, warna kulit tidak rata,
kesan berbenjol (+), peau de orange (+), retraksi puting (+), nipple discharge (-),
pus (-) pada kedua payudara. Pada payudara kiri dapat diraba massa ukuran 10x10
cm terutama pada kuadran atas, konsistensi keras, batas tidak tegas, kesan
terfiksir pada jaringan sekitar, immobile, nyeri tekan (+). Discharge puting (-).
Sementara pada payudara kanan juga teraba massa yang tidak dapat digerakkan,
keras dan kesan batas tidak tegas. Pada pemeriksaan kelenjar getah bening axilla,
ditemukan adanya pembesaran KGB Axillaris sinistra, multipel, konsistensi
kenyal, terfiksir, nyeri tekan (-).
Adanya tanda dan gejala ini menandakan kecurigaan akan keganasan
payudara sehingga perlu pemeriksaan penunjang, salah satu pemeriksaan yang
dapat menunjukkan jenis dan etiologi dari kanker payudara adalah biopsy dan
patologi anatomi jaringan guna mengetahui klasifikasi histologis kanker payudara.
Pada pasien ini di RS sebelumnya telah dilakukan biopsy dan pemeriksaan PA
dengan hasil : kesan adanya suatu Invasif Lobular Carcinoma Mammae.
Lebih dari 95 % keganasan payudara adalah adenokarsinoma yang dibagi
menjadi carcinoma in situ dan carcinoma invasive. Karsinoma in situ mengacu
pada proliferasi neoplastik yang terbatas pada membran basal saluran dan lobulus
sedangkan karsinoma invasif telah menembus membran basement masuk ke
dalam stroma, atau dalam referensi lain dikatakan tumor invasive di mana ketika
invasi stroma terdeteksi. Pada keadaan ini, sel-sel memiliki potensi untuk masuk
ke pembuluh darah sehingga dengan demikian mampu mencapai kelenjar getah
bening regional dan tempat yang jauh. Tumor invasif dapat dibagi menjadi dua
kategori utama,duktal dan jenis lobular. Lobular mengacu pada carcinoma tipe
spesifik dan duktal digunakan untuk adeno carcinoma yang lebih umum.1
Karsinoma lobuler invasif yang berasal dari epitel lobus payudara ini
merupakan 10% dari seluruh keganasan payudara. Gambaran histopatologinya
berupa sel kecil dengan nukleus yang bulat, nukleolus yang tidak jelas dan sedikit
sitoplasma. Pewarnaan khusus mengonfirmasi adanya musin intrasitoplasma yang
menggantikan nukleus (signet ring cell carcinoma). Gambaran klinis karsinoma
lobuler invasif bervariasi mulai dari asimtomatik hingga berupa massa tumor yang
bersifat multifokal, multisentrik dan bilateral.3,4
Pada pasien, dicurigai terjadi keganasan pada kedua payudara nya. Hal ini
mengarahkan pada kemungkinan terjadinya kanker payudara bilateral. Secara
global, peningkatan angka kejadian kanker payudara, perbaikan prognosis, dan
harapan hidup yang lebih berkembang telah mengakibatkan peningkatan jumlah
wanita yang berisiko kanker payudara primer bilateral. Wanita dengan kanker
payudara unilateral berisiko lebih untuk terjadinya payudara kontralateral .Sepanjang
hidupnya, 2-20 % dari pasien kanker payudara berkembang tumor baru pada
payudara kontralateral mereka.1
 Breast carcinoma dikenal sebagai bilateral ketika sebuah carcinoma primer
tumbuh ke payudara yang lainnya. Kanker kontralateral dapat berupa sinkron,
yaitu,berkembang secara bersamaan, atau metachronous, yang berarti bahwa
manifestasi tumor terjadi lebih lambat dari primer yang pertama. Kanker payudara
bilateral terbagi sebagai synchronous bilateral breast cancer (sBBC) atau MBBC
yaitu metachronous bilateral breast cancer. Kontralateral tumor yang terdeteksi
dalam 6 bulan pertama dievaluasi sebagai SC, tumor yang berkembang setelah 6
bulan sebagai MC. Empat puluh persen pasien kanker payudara bilateral adalah
SC dan 60% adalah MC. Contralateral breast carcinoma (CBC) sekarang diterapi
sebagai tumor primer baru (dua tumor individual), tetapi biological relationship
antara tumor pertama dan kedua, beserta efek tumor kedua terhadap priognosis
masih diperdebatkan.1 Pada pasien ditemukan bahwa rentang waktu perubahan
pada payudara kanan mengikuti payudara kiri adalah dalam ±6 bulan namun
pasien tidak dapat menunjukkan secara pasti rentang waktunya sehingga sulit
menentukan apakah ini suatu tumor sinkron atau metakron.
Namun, untuk mendiagnosis sebagai BBC, harus dibedakan dulu, apakah
ini tumor primer ataukah suatu metastasis kontralateral dengan menggunakan
criteria Chaudary.

Pada pasien, belum dapat dibedakan komponen in situ dan tipe histology
yang berbeda dari payudara sebelah kanan, namun diketahui adanya metastase
pada kanker yang pertama muncul yakni pada payudara kiri sehingga belum
memenuhi criteria Chaudary untuk Bilateral Breast Carcinoma (BBC), sehingga
saat ini ahli bedah onkologi masih memperkirakan bahwa tumor pada payudara
kanan pasien adalah akibat metastase Carsinoma mammae dari payudara
kontralateralnya. Dengan pemeriksaan lebih lanjut, diharapkan dapat
membedakan apakah ini benar metastase atau kah suatu tumor primer pada
payudara kanan pasien.
 Kriteria Ca Mammae Sinistra pada pasien adalah T4bN2M1 (suspek
metastasis ke mammae kontra lateral + paru + hepar). Klasifikasi tumor primer
T4b menunjukkan Edema, termasuk peau d’orange, ulserasi kulit payudara atau
nodul satelit di payudara ipsilatelar. Klasifikasi penyebaran ke KGB Regional N2
menunjukkan adanya metastasis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir atau
matted, atau KGB mamaria interna yang terdekteksi secara klinis. Sementara
klasifikasi metastase M1 menunjukkan terdeteksinya metastase jauh secara klinis
dan radiologis dan atau terbukti secara histologis lebih dari 0,2 mm. 6,8
Berdasarkan hal ini dapat disimpulkan bahwa stadium kanker payudara pada
pasien adalah stadium IV. Yaitu apapun T, apapun N dengan M1.
Tatalaksana kanker payudara meliputi pembedahan, kemoterapi,
radioterapi, terapi hormon, targeting theraphy, rehabilitasi medik, serta terapi
paliatif.3,4 Karena pasien sudah dikategorikan stadium IV maka dipilih terapi
paliatif berupa terapi sistemik dengan kemoterapi, sembari berusaha menurunkan
nyeri yang dirasakan dengan pemberian NSAID berupa Ketorolac 3 x 30 mg IV
dan disesuaikan dengan ambang nyeri pasien. Prognosis pasien adalah dubia ad
malam baik vitam, fungsional dan sanastionamnya, hal ini dikarenakan telah
terjadi metastase kanker ke jaringan lain, usia muda pasien dan kemungkinan
menderita kanker payudara bilateral pada pasien.
 BAB V
KESIMPULAN

Carsinoma mammae adalah pertumbuhan dan pembelahan sel khususnya

sel pada jaringan mammae abnormal yang terbatas serta tumbuh perlahan karena
aliran limfatik yang jarang ketempat sekitar jaringan mammae yang banyak
mengandung banyak pembuluh limfe dan meluas dengan cepat.
Kanker mammae sinkron invasif bilateral jarang terjadi dan insiden yang
dilaporkan berkisar antara 0,3 dan 12%. Lesi payudara kontralateral dapat berupa
metastasis dari payudara kontralateral atau primer kedua. Etiologi kanker
payudara bilateral sebagian besar tidak pasti.
Telah diperiksa seorang perempuan, Ny. A.P usia 36 tahun yang dirawat di
bangsal bedah RSUD Raden Mattaher Jambi dengan keluhan utama benjolan yang
semakin mengeras pada payudara kiri sejak ± 1 bulan SMRS. Berdasarkan hasil
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
terhadap pasien, akhirnya pasien didiagnosis dengan Ca Mammae Sinistra
T4bN2M1 (suspek metastasis ke mammae kontra lateral + paru + hepar).

DAFTAR PUSTAKA

1. K Yuni Prasetyo, KA Meira Dewi, Amarwati Siti. Laporan Kasus Bilateral

Breast Cancer ; Invasive Carcinoma of No Special Type pada mammae dextra
disertai Mucinous Carcinoma pada mammae sinistra. RS Dr. Kariadi
Semarang. 2014
2. Chandrika et.al. Synchronous bilateral medullary carcinoma of breast? Is it
metastasis or second primary?. Journal of Cancer Research and Therapeutics.
2012; 8(1)
3. Kementrian Kesehatan RI. Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara.
Komite Penanggulangan Kanker Nasional [serial online]. (cited 16 Maret
2020). Diunduh dari: URL:
http://kanker.kemkes.go.id/guidelines/PPKPayudara.pdf
4. Sjamsuhidajat R, Prasetyono T, Rudiman R, Tahalele I. Payudara. Dalam:
Buku Ajar Ilmu Bedah Sistem Organ dan Tindakannya. Edisi 4 Vol 2.
Jakarta: EGC; 2017. hal.481-505.
5. Snell R. Dinding Dada, Rongga Dada, Paru, dan Rongga Pleura. Dalam:
Anatomi Klinis. Jakarta: EGC; 2014. hal. 87-92.
6. Devita VT, Rosenberg SA, Lawrance TS. Breast Cancer. Cancer principles
and practice of Oncology.11th ed. Lippincort William and Wilkins.2019.
7. Suyatno, Pasaribu E. Kanker Payudara. Dalam: Bedah Onkologi Diagnosis
dan Terapi. Edisi ke-2. Jakarta: Sagung Seto;2014.
8. World Health Organization. Guidelines For Management of Breast Cancer.
2006.