Departemen Keperawatan Dasar

LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
NYAMAN (NYERI) DI RSUD HAJI

Oleh:

RESKI MATTE, S.Kep

NIM: 70900119028

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

(...........................................) (...........................................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS

KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UIN ALAUDDIN MAKASSAR

2018

Reski Matte, S. Kep (70900119028)

Program Profesi Ners Angka. XVI
Departemen Keperawatan Dasar

LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN

GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)

A. Konsep Kebutuhan Nyeri

1. Definisi
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat
subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau
tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi
rasa nyeri yang dialaminya (Aziz Alimul, 2006).
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan
ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul
secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan. Serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang
dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6
bulan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat hingga akhir yang dapat diantisipasi atau di prediksi.
(NANDA, 2015). Nyeri kronis serangan yang tiba-tiba atau lambat dari intesitas ringan
hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung > 3
bulan (NANDA, 2012).
2. Etiologi
a. Faktor resiko
1) Nyeri akut
a) Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
b) Menunjukkan kerusakan
c) Posisi untuk mengurangi nyeri
d) Muka dengan ekspresi nyeri
e) Respon otonom (penurunan tekanan darah, suhu, nadi)
f) Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)
2) Nyeri kronis
a) Perubahan berat badan

Reski Matte, S. Kep (70900119028)

Program Profesi Ners Angka. XVI
Departemen Keperawatan Dasar

b) Melaporkan secara verbal dan non verbal

c) Menunjukkan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri sendiri
d) Kelelahan
e) Perubahan pola tidur
f) Takut cedera
g) Interaksi dengan orang lain menurun
b. Factor predisposisi
1) Trauma
2) Peradangan
3) Trauma psikologis
c. Factor presipitasi
1) Lingkungan
2) Suhu ekstrim
3) Kegiatan
4) Emosi (Asmadi, 2008)
3. Patofisiologi
Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat kimia
seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat tersebut
merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan tersebut akan
dihantarkan ke hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan di korteks nyeri akan
dipersiapkan sehingga individu mengalami nyeri. Selain dihantarkan ke hypothalamus
nyeri dapat menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanin sensitif pada termosensitif
sehingga dapat juga menyebabkan atau mengalami nyeri (Wartonah, 2006).
4. Manifestasi Klinis
a. Tanda dan gejala nyeri
1) Gangguam tidur
2) Posisi menghindari nyeri
3) Gerakan meng hindari nyeri
4) Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)
5) Perubahan nafsu makan
6) Tekanan darah meningkat

Reski Matte, S. Kep (70900119028)

Program Profesi Ners Angka. XVI
Departemen Keperawatan Dasar

7) Pernafasan meningkat
8) Depresi
b. Factor-faktor yang mempengaruhi nyeri
Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal, di
antaranya adalah:
1) Arti Nyeri. Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir
sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan,
merusak, dan lain-lain. Keadaan ini di pengaruhi lingkungan dan pengalaman.
2) Persepsi Nyeri. Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektif dari
seseorang yang merasakan nyeri. Dikarenakan perawat tidak mampu merasakan
nyeri yang dialami oleh pasien.
3) Toleransi Nyeri. Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang
dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang dapat
mempengaruhi peningkatan toleransi  nyeri  antara lain alcohol, obat-obatan,
hipnotis, gerakan atau garakan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat
dan sebagainya. Sedangkan faktor yang menurunkan toleransi antara lain
kelelahan, rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang kunjung tidak hilang, sakit, dan
lain-lain.
4) Reaksi terhadap Nyeri. Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respon
seseorang terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis, dan
menjerit. Semua ini merupakan bentuk respon nyeri yang dapat di pengaruhi
oleh beberapa faktor, seperi arti nyeri, tingkat perspepsi nyeri, pengalaman masa
lalu, nilai budaya, harapan sosial, kesehatan fisik dan mental, rasa takut, cemas,
usia, dan lain-lain (Muhammad, 2007).
B. Rencana Asuhan Klien dengan Gangguan Nyeri
1 Pengkajian
Dalam NANDA, 2015, Nyeri di bedakan menjadi 2, yaitu:
a. Nyeri akut
1) Mengkaji perasaan klien
2) Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri
3) Mengkaji keparahan dan kualitas nyeri

Reski Matte, S. Kep (70900119028)

Program Profesi Ners Angka. XVI
Departemen Keperawatan Dasar

b. Nyeri kronis
Pengkajian difokuskan pada dimensi perilaku afektif dan kognitif. Selain itu
terdapat komponen yang harus di perhatikan dalam memulai mngkaji respon nyeri
yang di alami pasien.
Pengkajian status nyeri dilakukan dengan pendekatan P,Q,R,S,T yaitu
1) P (Provocate)
Faktor paliatif meliputi faktor pencetus nyeri,terasa setelah kelelahan,udara
dingin dan saat bergerak.
2) Q (Quality)
Kualitas nyeri meliputi nyeri seperti di tusuk-tusuk,dipukul-pukul dan lain-lain.
3) R (Region)
Lokasi nyeri,meliputi byeri abdomen kuadran bawah,luka post operasi,dan lain-
lain.
4) S (Skala)
Skala nyeri ringan,sedang,berat atau sangat nyeri.
5) T (Time)
Waktu nyeri meliputi : kapan dirasakan,berapa lama, dan berakhir.
c. Respon Nyeri
1) Respon simpatik
a) peningkatan frekuensi pernafasan
b) dilatasi saluran bronkiolus
c) peningkatan frekuensi denyut jantung
d) dilatasi pupil
e) penurunan mobilitas saluran cerna
2) Respon parasimpatik
a) Pucat
b) ketegangan otot
c) penuru nan denyut jantung
d) mual dan muntah
e) kelemahan dan kelelahan
3) Respon perilaku

Reski Matte, S. Kep (70900119028)

Program Profesi Ners Angka. XVI
Departemen Keperawatan Dasar

Respon perilaku yang sering di tunjukan oleh pasien antara lain perubahan
postur tubuh, mengusap, menopong wajah bagian nyeri yang sakit mengertakan
gigi, ekspresi wajah meringis, mengerutkan alis.
2 Diagnosa keperawatan menurut SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indoensia)
a. Gangguan Rasa Nyaman
1) Defenisi
Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospritual,
lingkungan dan sosial
2) Penyebab
a) Gejala penyakit
b) Kurang pengendalian situasional/lingkungan
c) Ketidak adekuatan sumberdaya (mis. Dukungan finansial, sosial dan
pengetahuan)
d) Kurangnya prifasi
e) Gangguan stimulus lingkungan
f) Efeksamping terapi (mis. Medikasi, radiasi, kemoterapi)
g) Gangguan adaptasi kehamilan
3) Gejala dan tanda mayor
a) Subjektif
Mengeluh tidak nyaman
b) Objektif
Gelisah
4) Gejala dan tanda minor
a) Subjektif
(1) Mengeluh sulit tidur
(2) Tidak mampu rileks
(3) Mengeluh kedinginan/kepanasan
(4) Merasa gatal
(5) Mengeluh mual
(6) Mengeluh lelah

Reski Matte, S. Kep (70900119028)

Program Profesi Ners Angka. XVI
Departemen Keperawatan Dasar

b) Objektif
(1) Menunjukkan gejala distres
(2) Tampak merintih/menangis
(3) Pola eliminasi berubah
(4) Postur tubuh berubah
(5) Iritabilitas
5) Kondisi klinis terkait
a) Penyakit kronis
b) Keganasan
c) Distres psikologis
d) kehamilan
b. Nausea
1) Definisi
Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorokan atau lambung yang
dapat mengakibatkan muntah
2) Penyebab
a) Gangguan biokimiawi (mis.uremia, ketoasidosis diabetik)
b) Ganggaun esofagus
c) Distensi lambung
d) Iritasi lambung
e) Gangguan prankeas
f) Peregangan kapsul limpa
g) Tumor terlokalisai (mis. Neuroma akustik, tumor otak primer atau
sekunder, mesastasis tulang di dasar tengkorak)
h) Peningkatan tekanan intraabdominal (mis. Keganasan intraabdomen)
i) Peningktan tekanan intrakranial
j) Penignkatan tekanan intraorbital (mis. Glaukoma)
k) Mapuk perjalan
l) Aroma tidak sedap
m) Rasa makanan/minuman yang tidak enak
n) Stimulus penglihatan tidak menyenangkan

Reski Matte, S. Kep (70900119028)

Program Profesi Ners Angka. XVI
Departemen Keperawatan Dasar

o) Faktor psikologia (mis. Kecemasan, ketakutan, stress)

p) Efek agen farmakologi
q) Efek toksin
3) Gejala dan tanda mayor
a) Subjektif
(1) Mengeluh mual
(2) Merasa ingin muntah
(3) Tidak berminat makan
b) Objektif
(tidak tersedia)
4) Gejala dan tanda minor
a) Subjektif
(1) Merasa asam dimulut
(2) Sensasi panas/dingin
(3) Sering menelan
b) Objektif
(1) Saliva meningkat
(2) Pucat
(3) Deaforesis
(4) Takikardia
(5) Pupil dilatasi
5) Kondisi klinis terkait
a) Meningitis
b) Labirinitas
c) Uremia
d) Ketoasidosis diabetik
e) Ulkus peptikum
f) Penyakit esofagus
g) Tumor intraabdomen
h) Penyakit miniere
i) Neuroma akustik

Reski Matte, S. Kep (70900119028)

Program Profesi Ners Angka. XVI
Departemen Keperawatan Dasar

j) Tumor otak
k) Kanker
l) Glaukoma
c. Nyeri akut
1) Defenisi

Pengelaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan

aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas

ringan hingga berat.

2) Penyebab

a) Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)

b) Agen pencedera kimiawi ( mis. Terbakar, bahan kimia iritan)

c) Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, trauma, latihan fisik

berlebihan)

3) Gejala dan Tanda Mayor

a) Subjektif,

pasien mengeluh nyeri

b) Objektif

(1) Tampak meringis

(2) bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari nyeri)

(3) gelisah

(4) frekuensi nadi meningkat

(5) Sulit tidur.

Reski Matte, S. Kep (70900119028)

Program Profesi Ners Angka. XVI
Departemen Keperawatan Dasar

4) Gejala dan Tanda Minor

a) Subjektif
(tidak tersedia)
b) Objektif
(1) Tekanan darah meningkat

(2) pola nafas berubah

(3) nafsu makan berubah

(4) proses berpikir terganggu

(5) menarik diri

(6) berfokus pada diri sendiri

(7) diaforesis.

5) Kondisi klinis terkait

a) Kondisi pembedahan

b) Cedera traumatis

c) Infeksi

d) Sindrom koroner akut

e) glaukoma

d. Nyeri Kronis
1) Defenisi

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan

aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas

ringan hingga berat dan konstan.

2) Penyebab

a) Kondisi dan muskuloskeletal kronis

b) Kerusakan sistem saraf

Reski Matte, S. Kep (70900119028)

Program Profesi Ners Angka. XVI
Departemen Keperawatan Dasar

c) Penekanan saraf

d) Infiltrasi tumor

e) Ketidak seimbangan neurotransmiter, neuromodulator, dan reseptor

f) Gangguan imunitas (mis. Neuropati terkait HIV, virus varicella-zoster)

g) Gangguan fungsi metabolik

h) Riwayat posisi kerja statis

i) Peningkatan indeks massa tubuh

j) Kondisi pasca trauma

k) Tekanan emosional

l) Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, psikologis seksual)

m) Riwayat penyalahgunaan obat/zat

3) Gejala dan Tanda Mayor

a) Subjektif

(1) Mengeluh nyeri

(2) merasa depresi (tertekan).

b) Objektif

(1) Tampak meringis,

(2) gelisah

(3) tidak mampu menuntaskan aktivitas.

4) Gejala dan Tanda Minor

a) Subjektif

Merasa takut mengalami cedera berulang.

Reski Matte, S. Kep (70900119028)

Program Profesi Ners Angka. XVI
Departemen Keperawatan Dasar

b) Objektif

(1) Bersikap protektif (mis. Posisi menghindari nyeri)

(2) Waspada

(3) pola tidur berubah

(4) anoreksia, fokus menyempit

(5) berfokus pada diri sendiri.

5) Kondisi klinis terkait

a) Kondisi kronis (mis. Arthritis reumatoid)

b) Infeksi

c) Cedera medula spinalis

d) Kondisi paca trauma

e) Tumor

3 Rencana Keperawatan
a. Nyeri akut
Intervensi :
1) Kaji skala, lokasi, waktu, dan karakteristik nyeri
Rasional : mengetahui daerah nyeri,kualitas,kapan nyeri dirasakan,faktor
pencetus,berat ringannya nyeri yang dirasakan.
2) Ajarkan tekhnik relaksasi kepada pasien
Rasional : untuk mengajarkan pasien apa bila nyeri timbul
3) Berikan analgetik sesuai program
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri
4) Observasi TTV
Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien.
b. Nyeri kronis
Intervensi :
1) kaji KU,PQRST,TTV serta efek-efek penggunaan pengobatan jangka panjang

Reski Matte, S. Kep (70900119028)

Program Profesi Ners Angka. XVI
Departemen Keperawatan Dasar

Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien, : mengetahui daerah

nyeri,kualitas,kapan nyeri dirasakan,faktor pencetus,berat ringannya nyeri
yang dirasakan serta mengetahui efek penggunaan obat secara jangka panjang
2) Bantu pasien mengidentifikasi tingkat nyeri
Rasional : utk mengetahui tingkat nyeri pasien
3) Ajarkan pola istirahat/tidur yang adekuat
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri secara adekuat
4) kolaborasi pemberian obat analgesik
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri

Reski Matte, S. Kep (70900119028)

Program Profesi Ners Angka. XVI
Departemen Keperawatan Dasar

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi.2008.Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan Dasar

Klien.Jakarta : Salemba Medika.
Herlman, T. Heather.2012.  NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan
Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC.
Herlman, T. Heather, dkk.2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan
Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.
Aziz.2006.Nursing Interventions Classification (NIC). Solo: Mosby An Affiliate Of Elsefer.
Wartonah. 2006.Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Muhammad,Wahit Iqbal dkk. 2007.Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : EGC

Tarwoto. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Reski Matte, S. Kep (70900119028)

Program Profesi Ners Angka. XVI