LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DENGAN DIAGNOSA MEDIK

TONSILITIS

Disusun Oleh :

Nama : Junaidi

NIM : P2002028

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN WIYATA HUSADA SAMARINDA

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

A. Definisi
Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cicin
waldeyer. Penyebaran infeksi melalui udara (air borne droplets), tangan dan
ciuman. Dapat terjadi pada semua umur, terutama pada anak (Ringgo, 2019).
Tonsilitis akut merupakan peradangan pada tonsil yang disebabkan oleh infeksi
bakteri atau virus yang terjadi dalam waktu kurang dari 3 minggu (Ramadhan,
2017). Tonsilitis membranosa termasuk dalam salah satu jenis radang amandel
akut yang disertai dengan pembentukan membran/ selaput pada permukaan tonsil
yang bisa meluas ke sekitarnya (Ramadhan, 2017). Tonsilitis kronis merupakan
kondisi di mana terjadi pembesaran tonsil disertai dengan serangan infeksi yang
berulangulang (Nizar, 2016).

B. Etiologi
Penyebab tonsilitis adalah infeksi bakteri streptococcus atau infeksi virus.
Tonsil berfungsi membantu menyerang bakteri dan mikroorganisme lainnya
sebagai tindakan pencegahan terhadap infeksi. Tonsil bisa dikalahkan oleh
bakteri maupun virus, sehingga membengkak dan meradang, menyebabkan
tonsilitis. Hal-hal yang dapat memicu peradangan pada tonsil adalah seringnya
kuman masuk kedalam mulut bersama makanan atau minuman (Manurung,
2016). Tonsillitis berhubungan juga dengan infeksi mononukleosis, virus yang
paling umum adalah EBV, yang terjadi pada 50% anak-anak (Allotoibi, 2017).
C. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis yang muncul akan berbeda-beda pada setiap kategori
tonsilitis sebagai berikut. (Rusmarjono & Soepardi, 2016).
A. Tonsilitis akut
1. Tonsilitis viral
Gejala tonsilitis viral lebih menyerupai common cold yang disertai
rasa nyeri tenggorok dan beberapa derajat disfagia. Dan pada kasus berat
 dapat menolak untuk minum atau makan melalui mulut. Penderita
mengalami malaise, suhu tinggi, dan nafasnya bau (Adams, et al., 2012).
2. Tonsilitis bacterial
Gejala dan tanda Masa inkubasi 2-4 hari. Gejala dan tanda yang sering
ditemukan adalah nyeri tenggorok dan nyeri waktu menelan, demam
dengan suhu tubuh yang tinggi, rasa lesu, rasa nyeri di sendi-sendi, tidak
nafsu makan dan rasa nyeri di telinga karena nyeri alih (referred pain)
melalui saraf N. glosofaringeus (N. IX). Pada pemeriksaan tampak tonsil
membengkak, hiperemis dan terdapat detritus berbentuk folikel, lakuna
atau tertutup oleh membran semu. Kelenjar sub-mandibula membengkak
dan nyeri tekan. (otalgia).

Gambar 1 Tonsilitis Eksaserbasi Akut

B. Tonsilitis Membranosa
1. Tonsilitis difteri
a.Gejala umum seperti juga gejala infeksi lainnya yaitu kenaikan tubuh
biasanya subfebris, nyeri kepala, tidak nafsu makan, badan lemah, nadi
lambat serta keluhan nyeri menelan.
b. Gejala lokal yang tampak berupa tonsil membengkak ditutupi bercak
putih kotor yang makin lama makin meluas dan bersatu membentuk
membran semu. Membran ini dapat meluas ke palatum mole, uvula,
nasofaring, lanng, trakea dan bronkus dan dapat menyumbat saluran
napas. Membran semu ini melekat erat pada dasarnya, sehingga bila
 diangkat akan mudah berdarah. Pada perkembangan penyakit ini bila
infeksinya berjalan terus, kelenjar limfa leher akan membengkak
sedemikian besarnya sehingga leher menyerupai leher sapi (bull neck)
atau disebut juga Burgemeester's.

Gambar 2 Tonsilitis Difteri

2. Tonsilitis Septik Disebabkan oleh Streptococcus hemoliticus pada susu
sapi, tapi di Indonesia jarang.
3. Angina Plaut Vincent Gejala demam sampai dengan 390 C, nyeri kepala,
badan lemah, dan kadang-kadang terdapat gangguan pencernaan. Rasa
nyeri di mulut, hipersalivasi, gigi dan gusi mudah berdarah. Pada
pemeriksaan tampak mukosa mulut dan faring hiperemis, tampak
membran putih keabuan di atas tonsil, uvula, dinding faring, gusi, serta
terdapat bau mulut dan kelenjar sub mandibula membesar.
C. Tonsilitis Kronik
Pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaan yang
tidak rata, kriptus melebar dan beberapa kripti terisi oleh detritus. Rasa ada
yang mengganjal di tenggorok, dirasakan kering di tenggorok dan napas
berbau.
Radang amandel/tonsil yang kronis terjadi secara berulang-ulang dan
berlangsung lama. Pembesaran tonsil/amandel bisa sangat besar sehingga
tonsil kiri dan kanan saling bertemu dan dapat mengganggu jalan pernapasan
(Manurung, 2016).
 Tonsilitis pada anak biasanya dapat mengakibatkan keluhan berupa
ngorok saat tidur karena pengaruh besarnya tonsil yang mengganggu
pernafasan bahkan keluhan sesak nafas dapat terjadi apabila pemebesaran
tonsil telah menutup jalur pernafasan (Fakh, et al., 2016).

D. Komplikasi
Menurut tinjauan literatur, phlegmon peritonsillar adalah komplikasi yang
utama dari tonsilitis dan 2,4% dari keadaan tersebut. Sedangkan pada anak sering
menimbulkan komplikasi otitis media akut, sinusitis, abses peritonsil, abses para
faring, bronchitis, glomerulonephritis akut, miokarditis, artritis, serta septicemia.
Kelumpukhan otot palatum mole, otot mata, otot faring, otot laring serta otot
pernafasan juga dapat terjadi pada tonsillitis difteri (Rusmarjono & Soepardi,
2016).
E. Patofisiologi
Tonsil merupakan salah satu pertahanan tubuh terdepan. Antigen yang berasal
dari inhalan maupun ingestan dengan mudah masuk ke dalam tonsil hingga terjadi
perlawanan tubuh dan bisa menyebabkan peradangan oleh virus yang tumbuh di
membran mukosa kemudian terbentuk fokus infeksi. Keadaan ini akan semakin
berat jika daya tahan tubuh penderita menurun akibat peradangan virus
sebelumnya. Tonsilitis akut yang disebabkan oleh bakteri disebut peradangan
lokal primer. Setelah terjadi serangan tonsilitis akut, tonsil akan sembuh atau
bahkan tidak dapat kembali sehat seperti semula (Fakh, et al., 2016).
Secara patologi terdapat peradangan dari jaringan pada tonsil dengan adanya
kumpulan leukosit, sel epitel yang mati, dan bakteri pathogen dalam kripta. Fase-
fase patologis tersebut ialah:
1. Peradangan biasa daerah tonsil saja
2. Pembentukan eksudat
3. Selulitis tonsil
4. Pembentukan abses peritonsiler
5. Nekrosis jaringan (Adams, et al., 2012)
Karena proses radang yang timbul maka selain epitel mukosa juga jaringan
limfoid terkikis, sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid diganti oleh
jaringan parut yang akan mengalami pengerutan sehingga kripti melebar. Secara
klinik kripti ini tampak diisi oleh detritus. Proses berjalan terus sehingga
menembus kapsul tonsil dan akhirnya menimbulkan perlekatan dengan jaringan di
sekitar fosa tonsilaris. Pada anak proses ini disertai dengan pembesaran kelenjar
limfa dengan submandibular (Soepardi, et al., 2012).
Peradangan dapat menyebabkan keluhan tidak nyaman kepada penderita
berupa rasa nyeri saat menelan karena sesuatu yang ditelan menyentuh daerah
yang mengalami peradangan. Peradangan tonsil akan mengakibatkan pembesaran
yang menyebabkan kesulitan menelan atau seperti ada yang mengganjal di
tenggorok. Pada anak biasanya keadaan ini juga dapat mengakibatkan keluhan
berupa ngorok saat tidur karena pengaruh besarnya tonsil mengganggu pernafasan
bahkan keluhan sesak nafas juga dapat terjadi apabila pembesaran tonsil telah
menutup jalur pernafasan. Jika peradangan telah ditanggulangi, kemungkin tonsil
kembali pulih seperti semula atau bahkan tidak dapat kembali sehat seperti
semula. Apabila tidak terjadi penyembuhan yang sempurna pada tonsil, dapat
terjadi infeksi berulang. Apabila keadaan ini menetap, bakteri patogen akan
bersarang di dalam tonsil dan terjadi peradangan yang kronis atau yang disebut
dengan tonsilitis kronis.
Tonsilitis kronis merupakan penyakit yang paling sering terjadi dari semua
penyakit tenggorok yang berulang. Tonsilitis kronis umumnya terjadi akibat
komplikasi tonsilitis akut, terutama yang tidak mendapat terapi adekuat. Selain
pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat, faktor predisposisi timbulnya
tonsilitis kronis lain adalah higien mulut yang buruk, kelelahan fisik dan beberapa
jenis makanan (Fakh, et al., 2016).
 Pathway
infeksi bakteri
streptococcus atau
infeksi virus

Menginvasi tonsil

Proses inflamasi /
peradangan pada Fungsi tonsil
jaringan tonsil terganggu

Resiko infeksi

Pembesaran kedua Reaksi peradangan

tonsil menutup faring lokal pirogen-
endogen

obstruksi
Sistem hipotalamus

Kerusakan sistem
Jalan Saluran Hipertermi
termogulasi
nasfas pencernaan atas

Bersihan jalan Disertai Hipertrofi sel

nafas tidak radang tonsil
efektif
Nyeri Merangsang
telan syaraf simpatis

Asupan nutrisi
berkurang Nyeri akut

Metabolisme Defisit
menurun nutrisi

konstipasi
F. Penatlaksanaan
Pemberian tatalaksana berbeda-beda setiap kategori tonsillitis sebagai berikut.
A. Tonsilitis Akut
1. Tonsillitis viral
Pada umumnya, penderita dcngan tonsilitis akut serta demam sebaiknya
lirah baring, pemberian cairan adekuat, dan diet ringan (Adams, et al.,
2012). Analgesik, dan antivirus diberikan jika gejala berat (Rusmarjono &
Soepardi, 2016).
2. Tonsillitis bakterial
Antibiotika spectrum luas, seperti penisilin, eritromisin. Antipiretik dan
obat kumur yang mengandung desinfektan.
B. Tonsilitis Membranosa
1. Tonsillitis difteri
Anti difteri serum (ADS) diberikan segera tanpa menunggu hasil kultur,
dengan dosis 20.000 – 100.000 unit tergantung dari umur dan beratnya
penyakit. Antibiotik penisilin atau eritromisin 25 – 50 mg/kgBB dibagi
dalam 3 dosis selama 14 hari. Kortikosteroid 1,2 mg/kgBB/hari.
Antipiretik untuk simtomatis. Pasien harus diisolasi karena penyakit ini
dapat menular. Pasien istirahat di tempat tidur selama 2 – 3 minggu.
2. Angina Plaut
Vincent Antibiotik spectrum luas selama 1 minggu, perbaiki kebersihan
mulut, konsumsi vitamin C dan B kompleks.
C. Tonsilitis Kronis
Pengobatan pasti untuk tonsilitis kronis adalah pembedahan
pengangkatan tonsil. Tindakan ini dilakukan pada kasus-kasus di mana
penatalaksanaan medis atau yang lebih konservatif gagal untuk meringankan
gejala-gejala. Penatalaksanaan medis termasuk pemberian penisilin yang
lama, irigasi tenggorokan sehari-hari, dan usaha untuk mernbersihkan kripta
tonsilaris dengan alat irigasi gigi atau oral. Ukuran jaringan tonsil tidak
mempunyai hubungan dengan infeksi kronis atau berulang (Adams, et al.,
2012).
Indikasi dilakukannya tonsilektomi sebagai berikut (Adams, et al.,
2012).
Indikasi Absolut. Indikasi-indikasi untuk tonsilektomi yang hampir absolut
adalah berikut ini:
1. Timbulnya kor pulmonale karena obstruksi jalan napas yang kronis.
2. Hipertrofi tonsil atau adenoid dengan sindroma apnea waktu tidur.
3. Hipertrofi berlebihan yang menyebabkan disfagia dengan penurunan berat
badan penyerta.
4. Biopsi eksisi yang dicurigai keganasan (limfoma).
5. Abses peritonsilaris berulang alau abses yang meluas pada ruang jaringan
sekitarnya.
Indikasi Relatif. Seluruh indikasi lain untuk tonsilektomi dianggap relatif.
1. Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil dalam 1 tahun dengan terapi
antibiotik adekuat.
2. Halitosis akibat tonsillitis kronis yang tidak membaik dengan terapi
antibiotik adekuat.
3. Tonsillitis kronis berulang pada karier streptokokus beta hemolitikus grup
A yang tidak membaik dengan antibiotik.
Adapun kontraindikasi dari tonsilektomi sebagai berikut (Adams, et al.,
2012).
1. Infeksi pernapasan bagian atas yang berulang.
2. Infeksi sistemik atau kronis.
3. Demam yang tidak diketahui penyebabnya.
4. Pembesaran tonsil tanpa gejala-gejala obstruksi.
 5. Rinitis alergika.
6. Asma.
7. Diskrasia darah.
8. Ketidakmanpuan yang ullrunr atau kegagalan untuk tumbuh.
9. Tonus olol yang Iemah.
10. Sinusitis.
Terapi lokal ditujukan pada kebersihan mulut dengan berkumur atau obat isap
(Rusmarjono & Soepardi, 2016).
G. Pemeriksaan penunjang
1. Bila perlu kultur resistensi dari swab tenggorok
2. Rinofaringolaringoskopi (RFL), foto polos nasofaring lateral, polisomnografi
bila diperlukan
3. Pasca operasi : pemeriksaan histopatologi jaringan tonsil dan Panduan Praktik
Klinik PP PERHATI-KL −3 atau adenoid (bila dicurigai keganasan)
4. Untuk persiapan operasi : disesuaikan dengan PPK Tindakan operasi yang
dilakukan
H. Diagnosa
Diagnosis tonsilitis dilakukan oleh dokter dengan menggunakan anamnesis
dan pemeriksaan fisik. Setiap gejala yang ditemukan diberi skor masing-masing
1, sehingga apabila ditemukan lebih dari 1 gejala seperti batuk, demam>380C,
pembengkakan tonsil, nyeri tekan pada kelenjar getah bening di leher, dan
kesulitan menelan, maka skor dijumlahkan sesuai dengan gejala yang ditemukan.
Durasi tonsilitis juga diperhitungkan, apabila tonsilitis berlangsung kurang dari 2
minggu maka diberi skor 1 dan apabila berlangsung selama lebih dari 4 minggu
atau menetap diberi skor 2. Total skor gejala merupakan penjumlahan dari
banyaknya tanda atau gejala tersebut (Prasetya, et al., 2018).
Diagnosis yang dilakukan oleh dokter saat ini masih dilakukan dengan cara
langsung mengecek pada rongga mulut pasiennya, padahal saat menderita
tonsilitis pasien akan merasa sangat kesakitan apabila diminta untuk membuka
 rongga mulut, terlebih lagi dengan waktu yang cukup lama. Proses diagnosis
dilakukan secara visual dan hasil yang subjektif tergantung dari keahlian dokter.
Untuk itu diperlukan suatu sistem yang dapat membantu dan mempermudah
dokter dalam mendiagnosis dan menjelaskan pada pasien mengenai penyakit
tonsilitis ini. Tonsilitis dapat dideteksi dengan mengetahui karakteristik yang
terlihat pada tonsil, karakteristik yang paling mudah dapat dilihat adalah
terjadinya perubahan warna (kemerahan) pada daerah tonsil dan sekitarnya serta
luas pembengkakan pada tonsil (Lanang, et al., 2015).

I. Rencana Keperawatan

N SDKI SLKI SIKI

o
1 Hipertermia Termoregulasi Manajemen hipertermia
Definisi : suhu tubuh Definisi : pengaturan suhu Definisi : mengidentifikasi
meningkat di atas rentang tubuh agar tetap berada pada dan mengelola peningkatan
normal tubuh rentang normal suhu tubuh akibat disfungsi
Penyebab : Setelah dilakukan tindakan termogulasi
1. Proses penyakit keperawatan, kontrol nyeri Tindakan :
Gejala tanda mayor dengan kriteria hasil : Observasi :
Subjektif : 1. Mengigil (4) 1. Identifikasi penyebab
Objektif : 2. Takikardi (4) hipertermia
1. suhu tubuh diatas normal Keterangan : 2. Monitor suhu tubuh
Gejala dan tanda minor 1 = meningkat 3. Monitor komplikasi
Subjektif : 2 = cukup meningkat akibat hipertermia
Objektif : 3 = sedang Terapeutik :
1. kulit merah 4 = cukup menurun 1. Berikan cairan oral
2. takikardi 5 = menurun 2. Hindari pemberian
3. kulit terasa hangat 1. Suhu tubuh (4) antipiretik atau
kondisi klinis terkait 2. Tekanan darah (4) aspirin
1. proses infeksi Keterangan : Edukasi :
1 = memburuk 1. Anjurkan tirah baring
2 = cukup memburuk Kolaborasi :
 3 = sedang 1. Kolaborasi
4 = cukup membaik pemberian cairan dan
5 = membaik elektrolit intravena,
jika perlu

2 Bersihan jalan nafas tidak Bersihan jalan napas Manajemen jalan napas
efektif Definisi : kemampuan Definisi : mengidentifikasi
Definsi : ketidakmampuan membersihkan sekret atau dan mengelola kepatenan jalan
membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk napas
obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan Tindakan
mempertahankan jalan napas napas tetap paten. Observasi
tetap paten Setelah dilakukan tindakan 1. monitor pola napas
Penyebab : keperawatan, kontrol nyeri 2. monitor bunyi napas
1. proses infeksi dengan kriteria hasil : 3. monitor sputum
gejala dan tanda mayor 1. batuk efektif (4) Terapeutik :
subjektif : Keterangan : 1. posisikan semi
objektif: 1 = menurun fowler atau fowler
1. mengi, wheezing/ ronkhi 2 = cukup menurun 2. berikan minuman
kering 3 = sedang hangat
2. mekonium di jalan napas 4 = cukup meningkat 3. berikan oksigen
(pada neoatus) 5 = meningkat edukasi :
gejala dan tanda minor 1. produksi sputum 1. anjurkan asupan
subjektif : (4) cairan 2000 ml/hari,
1. dispnea 2. mengi (4) jika tidak ada
2. sulit bicara 3. wheezing (4) kontraindikasi
Objektif : 4. dispnea (4) kolaborasi :
1. gelisah 5. sulit bicara (4) 1. kolaborasi pemberian
2. frekuensi napas berubah keterangan : bronkodilator,
3. pola napas berubah 1 = meningkat ekspektoran,
kondisi klinis terkait 2 = cukup meningkat mukolitik, jika perlu
1. infeksi saluran napas 3 = sedang
4 = cukup menurun
5 = menurun
1. frekuensi napas (4)
 2. pola napas (4)
keterangan :
1 = memburuk
2 = cukup memburuk
3 = sedang
4 = cukup membaik
5 = membaik

3 Nyeri akut Tingkat nyeri Pemberian analgesic

Definisi : pengalaman Definisi : pengalaman Definisi : menyiapkan dan
sensorik atau emosional yang sensorik atau emosional memberikan agen
berkaitan dengan kerusakan yang berkaitan dengan farmakologis untuk
jaringan aktual atau kerusakan jaringan aktual mengurangi atau
fungsional dengan onset atau fungsional, dengan menghilangkan rasa sakit
mendadak atau lambat dan onset mendadak atau lambat Tindakan :
berintensitas ringan hingga dan berinteraksi ringan Observasi :
berat yang berlangsung hingga berat dan konstan. 1. identifikasi
kurang dari 3 bulan Setelah dilakukan tindakan karakteristik nyeri
Penyebab : keperawatan, kontrol nyeri 2. identifikasi Riwayat
1. agen pencedera fisiologis dengan kriteria hasil : alergi obat
gejala dan tanda mayor 1. keluhan nyeri (4) 3. identifikasi
subjektif : 2. meringis (4) kesesuaian jenis
1. mengeluh nyeri 3. gelisah (4) analgetik
objektif : 4. kesulitan tidur (4) terapeutik :
1. tampak meringis keterangan : 1. diskusikan jenis
2. gelisah 1 = meningkat analgesik yang
3. frekuensi nadi meningkat 2 = cukup meningkat disukai untuk
4. sulit tidur 3 = sedang mencapai analgesia
gejala dan tanda minor : 4 = cukup menurun optimal, jika perlu
objektif : 5 = menurun 2. dokumentasikan
subjektif : 1. frekuensi nadi (4) respon terhadap efek
1. pola nafas berubah 2. pola nafas (4) analgesik dan efek
2. nafsu makan berubah 3. tekanan darah (4) yang tidak diinginkan
kondisi klinis terkait : 4. nafsu makan (4) edukasi :
 1. infeksi 5. pola tidur (4) 1. jelaskan efek terapi
keterangan : dan efek samping
1 = memburuk obat
2 = cukup memburuk kolaborasi :
3 = sedang 1. kolaborasi pemberian
4 = cukup membaik dosis dan jenis
5 = membaik analgesik, sesuai
indikasi
4 Defisit nutrisi Status nutrisi Manajemen nutrisi
Definisi : asupan nutrisi Definisi : keadekuatan Definisi : mengidentifikasi
tidak cukup untuk memenuhi asupan nutrisi untuk dan mengelola asupan nutrisi
kebutuhan metabolism memenuhi kebutuhan yang seimbang
Penyebab : metabolisme Tindakan
1. ketidakmampuan Setelah dilakukan tindakan Observasi :
menelan makanan keperawatan, kontrol nyeri 1. identifikasi status
gejala dan tanda mayor dengan kriteria hasil : nutrisi
subjektif : 1. porsi makanan 2. identifikasi alergi dan
objektif : yang dihabiskan intoleransi makanan
1. berat badan menurun (4) 3. identifikasi makanan
minimal 10% dibawah 2. kekuatan otot yang disukai
rentang ideal menelan (4) 4. identifikasi
gejala dan tanda minor 3. sikap terhadap kebutuhan kalori dan
subjektif : makanan/minuman jenis nutrient
1. nafsu makan menurun sesuai dengan 5. monitor asupan
objektif : tujuan Kesehatan makanan
1. otot menelan melemah (4) 6. monitor berat badan
keterangan : terapuetik :
1 = menurun 1. lakukan oral hygiene
2 = cukup menurun sebelum makan, jika
3 = sedang perlu
4 = cukup meningkat 2. berikan makanan
5 = meningkat tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 DAFTAR PUSTAKA

PERHATI-KL. (2015). PANDUAN PRAKTIK KLINIS PANDUAN PRAKTIK KLINIS TINDAKAN

CLINICAL PATHWAY DI BIDANG TELINGA HIDUNG TENGGOROK- KEPALA
LEHER Volume 1. Jakarta: PERHATI-KL.
PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
Sri Wahyu Basuki, I. N. (2020). TONSILITIS. TONSILITIS, 483-493.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PSIK STIKES WIYATA HUSADA SAMARINDA

Nama mahasiswa : Junaidi

Tempat praktek : RSUD Abdul Wahab Syahranie

Tanggal : 26 januari 2021

I. I
dentitas diri klien

Nama : Tn. M Suku : kutai

Umur : 18 tahun Pendidikan : SMA

Jemis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Jl. Cendana Lama bekerja : -

Tanggal masuk RS : 26 januari 2021

Status perkawinan : belum menikah Tanggal Pengkajian : 27 januari 2021

Agama : islam Sumber Informasi : klien

II. Riwayat penyakit

1. keluhan utama saat masuk RS:
klien mengeluh nyeri pada saat menelan
 2. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengeluh sakit pada tenggorokan, susah menelan dan demam sejak 3 hari
yang lalu
3. Riwayat penyakit dahulu
klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit seperti ini sebelumnya, dan
keluarga klien juga tidak pernah mengalami penyakit ini

Genogram:

4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjangketerangandan : tindakan yang

telah dilakukan : □ : laki-laki
Tonsilitis, klien di desinfeksi di daerah mulut dengan betadine, kemudian di
○ : perempuan
■ : pasien
lakukan drapping. Setelah itu di lakukan pemasangan alat pembuka mulut dan
tindakan tonsilektomi di lakukan oleh dokter THT . setelah tonsil di angkat
tampak terjadi perdarahan dari rongga mulut, kemudian darah di suction dan di
lakukan pengikatan pembuluh darah pada daerah yang terbuka. Tonsil yang di
angkat diameternya lebih kurang 1 cm. Daerah mulut klien kemudian dibesihkan
dari sisa sisa darah. Kemudian di lakukan extubasi, Klien di atur posisi sims
kanan dan di pindahkan ke RR.

III. pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. persepsi dan pemeliharaan kesehatan
pengetahuan tentang penyakit/perawatan
memberikan edukasi tentang penyakit yang diderita
2. pola nutrisi
program diet RS :
memberikan makanan kecil dan tingkatkan sesuai toleransi, menyuapi makan
bubur halus, serta menganjurkan keluarga klien untuk tetap memberikan
makanan yang lembek selama fase penyembuhan
 Intake makanan : tidak dikaji

Intake cairan : tidak dikaji

3. pola eliminasi
buang air besar :
tidak ada gangguan saat BAB

buang air kecil :

tidak ada gangguan saat BAK
4. pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum ●
Mandi ●
Toileting ●
Berpakaian ●
Mobilitas di tempat tidur ●
Berpindah ●
Ambulasi/ROM ●

keterangan :
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tergantung total
Oksigenasi :

5. pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
pola tidur terganggu dikarenakan nyeri

6. pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
Normal
 7. pola persepsi diri
(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri) :
Klien cemas pada saat akan dilakukan operasi

8. pola seksualitas dan reproduksi

(ferilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll):
Normal

9. pola peran hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain,kemampuan keuangan) :
Normal

10. pola management koping stres

(perubahan tersbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini) :
Tidak ada
11. sistem nilai dan keyakinan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
Klien rajin sholat

IV. pemeriksaan fisik

(cephalocaudal) yang meliputi : Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi
keluhan yang dirasakan saat ini

TD: 130/90mm/Hg P: 22 x/m N: 84 x/m

S: 38,7 oC

BB/TB : BB 50kg, TB 165cm

Kepala :
Bentuk nesochepal,tidak ada udem.
Mata dan telinga (penglihatan dan pendengaran)
a. penglihatan
 berkurang  ganda  kabur  Buta/gelap
 Normal

 visus : dioptri
 sklera ikterik : (tidak)
 konjungtiva : (anemis)
 Nyeri : (tidak)
 intenitas :
 kornea : jernih
 alat bantu : tidak ada lensa

b. pendengaran
 normal  berdengung  berkurang  alat bantu  tuli

Keluhan lain : tidak ada

Hidung : normal tidak ada sekret

Mulut/gigi/lidah :
Mukosa bibir kering , tidak ada karies, berbicara kurang jelas, napas bau, uvula
simetris, terdapat pembesaran pada jaringan limfatik kedua sisi orofaring, Tonsil = T3
( kiri dan kanan )

leher :
Tak ada pembesaran kelenjar getah bening, tak ada kaku kuduk

Respiratori
a. Dada : simetris

b. Batuk : tidak

c. Napas bunyi : vesikuler

 sesak nafas saat : tidak ada

➢Ekspirasi ➢inpirasi ➢Istirahat ➢ Aktivitas

Tipe pernapasan :

 Perut  Dada  Biot

 Kusmaul  Cynestokes  Lainnya

Frekuensi nafas : 22 x/mnt

penggunaan otot-otot asesori: (tidak), napas cuping hidung :

fremitus :

normal

Sianosis : (tidak)

 keluhan lain:

Karidovaskuler

Riwayat hipertensi: tidak ada Masalah jantung: tidak ada

Demam rematik:tidak ada Bunyi jantung: (reguler)
Frekuensi: 84x /mnt Irama: normal
kualitas: Murmur: tidak ada
Nyeri dada, Intensitas : Palpasi
Pusing Cianosis

 capillary refill :

 Riwayat keluhan lainnya

 Edema, lokasi : grade :

 Hematoma, Lokasi :

Neurologis
Rasa ingin pingsan/ pusing : tidak ada
Sakit kepala: tidak ada Lokasi nyeri: tonsil
Frekuensi:

 GCS : Eye = 4 verbal = 5 motorik = 6

 pupil : isokor
 reflek cahaya : ada
 sinistra : +/- cepat
 dextra : +/- cepat
 bicara :
komunikatif aphasia pelo

 keluhan lain:
 kesemutan  bingung  tremor  gelisah  kejang

 koordinasi ekastemitas
 normal  paralisis,lokasi :  plegia, lokasi:
 keluhan lain:

Integumen
 warna kulit
 kemerahan  pucat  sianosis  jaundice  normal

 kelembaban :
 lembab  kering

 Turgor : elastis
 > 2 detik  < 2 detik
keluhan lain :

Abdomen

Nyeri tekan : tidak ada

lunak/keras: lunak
masa : normal
ukuran/lingkar perut: tidak dikaji
bising usus: 20x/mnt
asites: tidak ada

keluhan lain :

Muskoloskeletal
 Nyeri otot/tulang, lokasi : tidak ada intensitas:
  kaku sendi,lokasi : tidak ada
 bengkak sendi,lokasi : tidak ada
 fraktur (terbuka/tertutup), lokasi : tidak ada
 alat bantu, jelaskan : tidak ada
 pergerakan terbatas, jelaskan : tidak ada
 keluhan lain,jelaskan : tidak ada

Seksualitas
aktif melakukan hubungan seksual:
tidak dikaji
penggunaan alat kontrasepsi :
tidak dikaji

masalah /kesulitan seksual :

tidak dikaji

perubahan terakhir dalam frekuensi:

tidak dikaji

wanita
usia menarche: lamanya siklus: durasi:
periodemenstruasi terakhir: menopouse:
melakukan pemeriksaan payudara sendiri:
PAP smear terakhir:

Pria
Rabas penis : tidak dikaji gangguan prostat: tidak dikaji
sirkumsisi : tidak dikaji vasektomi: tidak dikaji
impoten : tidak dikaji ejakulasi dini: tidak dikaji

V. Program Terapi

1. Obat obat anestesi umum :

a. Recofol : 60 cc
b. Fentanyl : 1 ampul
c. Midozolam : 1 ampul
 d. Isofluren : 30 cc
2. Obat obatan
a. Infus RL : 20 tetes/menit
b. Injeksi Cefotaxin : 2x1 g
c. Ketolorac 30 mg :1 ampul

Hasil pemeriksaan penunjang dan laboratorium (dimulai saat anda mengambil kasus
kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan kesimpulan hasilnya)

No Hasil lab Nilai yang didapat Nilai normal

1 Hb 13 g/dl 13-16 g/dl
2 Leukosit 11.000 mm3 9.000 – 12000 /mm3
3 Trombosit 340.000 200.000 – 400.000 mel/darah
4 Hematokrit 39 P = 40-48, w = 37-43%
5 Eritrosit 4,47 P = 4,5-585, w = 4-5jt/ul
6 Led 10 P = 0-10, w = 0-15mm/j

samarinda, ……….2021
 perawat

(………………………….)

VI. Analisa Data

No Data penunjang Kemungkinan penyebab Masalah
1 DS : infeksi bakteri streptococcus atau Hipertermia
Klien mengatakan tidak enak infeksi virus
badan
DO : ↓
S : 38,7 0C
Menginvasi tonsil

Proses inflamasi / peradangan

pada jaringan tonsil

Reaksi peradangan lokal pirogen-

endogen

Sistem hipotalamus
 ↓

Kerusakan sistem termogulasi

Hipertermi
2 DS : infeksi bakteri streptococcus atau Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri pada infeksi virus
saat menelan terutama pada
saat makan dan minum ↓
DO :
Pasien meringis dan gelisah Menginvasi tonsil
Terlihat adanya peradangan
pada tonsil ↓

Proses inflamasi / peradangan

pada jaringan tonsil

Pembesaran kedua tonsil menutup

faring

↓
Disertai radang
↓
Hipertrofi sel tonsil
↓
Nyeri pada saat menelan
↓
Nyeri akut
3 DS : infeksi bakteri streptococcus atau Gangguan menelan
Klien mengatakan nyeri pada infeksi virus
saat makan dan minum
Klien mengeluh kesulitan ↓
menelan

DO : Menginvasi tonsil
Klien tampak menahan rasa
sakit ↓
Adanya makanan yang
tetringgal di rongga mulut Proses inflamasi / peradangan
Td: 130/80 pada jaringan tonsil
N: 84
P: 18x/mnt
↓
 Spo2: 95%
Pembesaran kedua tonsil menutup
faring

↓
Disertai radang
↓
Hipertrofi sel tonsil
↓
Nyeri pada saat menelan
↓
Gangguan menelan

VII. Diagnosa Keperawatan

1. hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
2. nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera biologis
3. gangguan menelan berhubungan dengan obstruksi mekanis tonsilitis

Rencana Keperawatan
N Diagnosa Luaran Implementasi
o
1 Hipertermia b.d proses Termoregulasi Manajemen hipertermia
penyakit
Setelah dilakukan tindakan Tindakan :
keperawatan, kontrol nyeri
dengan kriteria hasil : Observasi :

3. Mengigil (4) 4. Identifikasi

4. Takikardi (4) penyebab

hipertermia
Keterangan : 5. Monitor suhu
tubuh
 6. Monitor
1 = meningkat komplikasi akibat
hipertermia
2 = cukup meningkat

Terapeutik :
3 = sedang

3. Berikan cairan
4 = cukup menurun
oral
4. Hindari
5 = menurun
pemberian
3. Suhu tubuh (4) antipiretik atau
4. Tekanan darah (4) aspirin

Keterangan : Edukasi :

1 = memburuk 2. Anjurkan tirah

baring
2 = cukup memburuk
Kolaborasi :
3 = sedang
Kolaborasi pemberian
4 = cukup membaik cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu

5 = membaik

2 Nyeri akut b.d agen Tingkat nyeri Pemberian analgesic

pencedera biologis
Setelah dilakukan tindakan Tindakan :
keperawatan, kontrol nyeri
dengan kriteria hasil : Observasi :

5. keluhan nyeri (4) 4. identifikasi

6. meringis (4) karakteristik

7. gelisah (4) nyeri

 8. kesulitan tidur (4) 5. identifikasi
Riwayat alergi
keterangan : obat
6. identifikasi
1 = meningkat
kesesuaian jenis
analgetik
2 = cukup meningkat

terapeutik :
3 = sedang

3. diskusikan jenis
4 = cukup menurun
analgesik yang
5 = menurun disukai untuk
mencapai
6. frekuensi nadi (4) analgesia
7. pola nafas (4) optimal, jika
8. tekanan darah (4) perlu
9. nafsu makan (4) 4. dokumentasikan
10. pola tidur (4) respon terhadap
efek analgesik
keterangan :
dan efek yang
tidak diinginkan
1 = memburuk

edukasi :
2 = cukup memburuk

2. jelaskan efek
3 = sedang
terapi dan efek

4 = cukup membaik samping obat

5 = membaik kolaborasi :

kolaborasi pemberian
dosis dan jenis analgesik,
sesuai indikasi
 3 Gangguan menelan b.d Proses menelan Dukungan perawatan
obstruksi mekanis tonsilitis
diri: makan/minum
Setelah dilakukan tindakan
Tindakan :
keperawatan, kontrol nyeri
Observasi :
dengan kriteria hasil :
a. monitor kemampuan
melenan
1. mempertahankan
makanan di mulut
(4) Terapeutik :
2. reflek menelan (4)
3. usaha menelan (4)
keterangan : a. atur posisi yang
1 = menurun nyaman untuk
2 = cukup menurun
3 = sedang makan dan minum
4 = cukup meningkat b. berikan bantuan
5 = meningkat
saat makan/minum
sesuai tingkat
kemandirian

kolaborasi :

3.1 kolaborasi pemberian

obat

Catatan Perkembangan

Nama Klien : Tn. M Umur : 18 tahun

No RM : Ruang : melati

Hari/tgl No DX Implementasi Evaluasi

Rabu 1 1.5 Memotivasi pasien untuk S : klien mengatakan
27 januari 2021 mengidentifikasi situasi cemas karena akan
yang memicu kecemasan dilakukan tindakan
operasi

O : klien tampak cemas

A : cemas klien sedikit

teratasi dengan adanya
hubungan saling percaya

P: intervensi di lanjutkan

Rabu 2 Memberikan O2 dengan S : tidak terkaji

27 januari 2021 menggunakan nasal kanul
O : klien terpasang OPA
1.1 memonitor status
respirasi dan oksigenisasi A : klien tidak sesak

P : intervensi dilanjutkan

Rabu 3 1.1. Identifikasi skala nyeri S : klien mengataan

27 januari 2021 nyeri pada tenggorokan
2.1 berikan teknik
nonfarmakologis untuk O: Klien tampak
mengurangi rasa nyeri meringis
Skala nyeri 6
IV.1 kolaborasi pemberian
analgetik A: setelah melakukan
pengkajian skala nyeri,
maka nyeri klien teratasi,
berikan analgetik apabila
nyeri datang. Evaluasi
tindakan pengurangan
nyeri. Setelah itu pantau
TTV klien

P: intervensi di lanjutkan
 LAPORAN ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN

(KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH)

Nama: junaidi Tanggal: 27 Januari 2021

Nim: P2002028 Tempat:

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan

TTTEF relaksasi napas dalam

Nama: Tn. M

Diagnosa medis: tonsilitis

Tanggal tindakan: 27 Januari 2021

2. Diagnosa keperawatan Tonsilitis
3. Tujuan tindakan Untuk menggurangi atau
menghilangkan rasa nyeri
4. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional Posisikan pasien dengan tepat dan
dilakukan dengan lingkungan yang
tenang agar pasien merasa aman dan
nyaman
5. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat Tidak dianjurkan pada pasien yang
sesak napas
Tindakan terebut
6. Hasil yang didapat dan makna Rasa nyeri berkurang
7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya Hipnoterapi, kompres air dingin,
kolaborasi pemberian analgetik
Yang dapat dilakukan untuk mengatasi

Masalah/ diagnosa tersebut

8. Evaluasi diri tentang pelaksanaan tindakan Pasien merasa nyeri berkurang pada
saat dilakukannya Teknik relaksasi
Tersebut napas dalam