LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS ANEMIA

DI ICU RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA
STASE KEPERAWATAN KRITIS

OLEH:

NAMA : IRA SINTA

NIM : 2020-01-14901-016

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
TAHUN 2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan keperawatan ini disusun oleh :

Nama : Ira Sinta
Nim : 2020-01-14901-016
Judul : Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Tn. S dengan
Diagnosa Medis Anemia di Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya

Telah melaksanakan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan Program Profesi Ners Stase Keperawatan Kritis pada Program
Studi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

PEMBIMBING PRAKTIK

Perseptor Akademik Perseptor Lahan

(Putria Carolina, Ners.,M.Kep) (Rosaniah, S.Kep.,Ners )

 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan keperawatan ini disusun oleh :

Nama : Ira Sinta
Nim : 2020-01-14901-016
Judul : Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Tn.S dengan
Diagnosa Medis Anemia di Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya

Telah melaksanakan asuhan keperawatan sebagai

persyaratan untuk menyelesaikan Program Profesi Ners Stase Keperawatan Kritis,
pada Program Studi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka
Raya.

PEMBIMBING PRAKTIK

Perseptor Akademik Perseptor Lahan

(Putria Carolina, Ners.,M.Kep) (Rosaniah,S.Kep.,Ners )

 Mengetahui
Ketua Program Studi Ners

(Meilitha Carolina, Ners.,M.Kep)

KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa berkat
rahmat dan penyertaanNya, sehingga penulisan laporan asuhan keperawatan ini
dapat selesai dengan tepat waktu. Laporan asuhan keperawatan ini berjudul
“Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Tn.S dengan Diagnosa
Medis Anemia di Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya ”.

Dalam penyusunan laporan ini penulis banyak mendapat bimbingan dan

dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis
mengucapkan terima kasih kepada:
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes Selaku Ketua STIKES Eka Harap
Palangka Raya yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas kepada
penyusun untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan Profesi Ners
Keperawatan.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners., M. Kep. selaku Ketua Program Studi Ners
3. Ibu Putria Carolina, Ners., M. Kep selaku pembimbing Akademik yang telah
banyak memberi bimbingannya dalam menyelesaikan laporan pendahuluan
dan asuhan keperawatan ini.
4. Ibu Rosaniah, S.Kep.,Ners selaku pembimbing klinik yang telah banyak
memberi bimbingannya dalam menyelesaikan laporan pendahuluan dan
asuhan keperawatan ini.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa asuhan keperawatan ini jauh dari

sempurna. Maka dengan ini penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang
membangun dari berbagai pihak.
Akhir kata, semoga asuhan keperawatan ini dapat berguna bagi
pengembangan ilmu kesehatan khususnya dalam bidang keperawatan dan semoga
Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan berkat dan karunia-Nya kepada
kita semua.

Palangka Raya, Maret 2021

Penulis
DAFTAR ISI
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Anemia adalah suatu keadaan dimana terjadi penurunan jumlah sel darah
merah yang mengakibatkan penurunan jumlah hemoglobin dan hematokrit di
bawah 12 g/dL. Asupan protein dalam tubuh sangat membantu penyerapan zat
besi, maka dari itu protein bekerja sama dengan rantai protein mengangkut
elektron yang berperan dalam metabolisme energi. Selain itu vitamin C dalam
tubuh harus tercukupi karena vitamin C merupakan reduktor, maka di dalam usus
zat besi (Fe) akan dipertahankan tetap dalam bentuk ferro sehingga lebih mudah
diserap. Selain itu vitamin C membantu transfer zat besi dari darah ke hati serta
mengaktifkan enzim-enzim yang mengandung zat besi. (Brunner & Suddarth,
2000).
WHO dalam Worldwide Prevalence of Anemia melaporkan bahwa total
keseluruhan penduduk dunia yang menderita anemia adalah 1,62 miliar orang
dengan prevalensi pada anak sekolah dasar 25,4% dan 305 juta anak sekolah
diseluruh dunia menderita anemia (WHO,2013). Di Indonesia sendiri masalah
anemia juga merupakan salah satu masalah utama. Prevalensi anemia secara
nasional menurut Riset Kesehatan dasar (Riskesdas, 2017) yaitu sebesar 11,9%
dan sebagian besar yang terkena anemia adalah anak-anak usia 1 sampai 4 tahun
yaitu sebesar 27,7%, sementara penderita anemia pada usia 5 tahun keatas
prevalensinya lebih rendah yaitu 9,4% (Riskesdas, 2017).
Anemia sering kali disebabkan oleh kurangnya kandungan zat besi dalam
makanan, penyerapan zat besi dari makanan yang sangat rendah, adanya zat-zat
yang menghambat penyerapan zat besi, dan adanya parasit di dalam tubuh seperti
cacing tambang atau cacing pita, atau kehilangan banyak darah akibat kecelakaan
atau operasi (Arumsari dkk, 2008). Anemia karena kehilangan darah akibat
perdarahan yaitu terlalu banyaknya sel-sel darah merah yang hilang dari tubuh
seseorang, akibat dari kecelakaan dimana perdarahan mendadak dan banyak
jumlahnya, yang disebut perdarahan eksternal. Akibat kehilangan darah yang
mendadak maka akan terjadi reflek cardiovascular yang fisiologis berupa
kontraksi arteriol, pengurangan aliran darah ke organ yang kurang vital dan
penambahan aliran darah ke organ vital (otak dan jantung). Kehilangan darah
yang mendadak lebih berbahaya dibandingkan dengan kehilangan darah dalam
waktu lama. Selain reflek kardiovaskuler, akan terjadi pergeseran cairan
ekstravaskuler ke intravaskuler agar tekanan osmotic dapat dipertahankan.
Akibatnya, terjadi hemodialisis atau bahkan kematian.
Asuhan keperawatan kritis dengan masalah anemia dilakukan agar
terpenuhinya kebutuhan cairan dan nutrisi pada pasien dengan anemia. Perawat
yang berada di area keperawatan kritis adalah memberikan pelayanan secara
langsung dan intensif kepada pasien yang berada pada kondisi kritis atau
mengancam jiwa yang berada pada ruang perawatan khusus (ruang intensif) dan
melakukan kaji cepat terhadap perubahan kondisi yang dapat berisiko mengancam
jiwa pasien serta kemampuan untuk menggunakan peralatan yang spesifik di
ruangan kritis. Diharapkan dengan memberikan asuhan keperawatan kritis pada
pasien, tujuan keperawatan intensif tercapai, yaitu menyelamatkan nyawa,
mencegah terjadinya kondisi memburuk dan komplikasi, meningkatkan kualitas
hidup pasien dan mempertahankan kehidupan, mengoptimalkan kemampuan
fungsi organ tubuh pasien dan mengurangi angka kematian.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang masalah, maka rumusan masalah dalam laporan
kasus ini yaitu bagaimana Asuhan Keperawatan Pada Tn.S dengan Diagnosa
Medis Anemia di Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.

1.3 Tujuan Penulisan

1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan umum dari penulisan ini adalah untuk mengidentifikasi pemberian
Asuhan Keperawatan Pada Tn.S dengan Diagnosa Medis Anemia di Ruang ICU
RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian keperawatan pada pasien dengan
Diagnosa Medis Anemia di Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka
Raya
2. Mahasiswa mampu menetapkan diagnosa keperawatan pada pasien dengan
Diagnosa Medis Anemia di Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka
Raya
3. Mahasiswa mampu menyusun intervensi keperawatan pada pasien dengan
Anemia di Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya
4. Mahasiswa mampu melaksanakan implementasi keperawatan pada pasien
dengan Diagnosa Medis Anemia di Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya
5. Mahasiswa mampu melakukan evaluasi keperawatan pada pasien dengan
Diagnosa Medis Anemia di Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka
Raya

1.4 Manfaat Penulisan

1.4.1 Bagi Pelayan Kesehatan
Laporan asuhan keperawatan ini dapat sebagai bahan masukan dalam
pelayanan kesehatan dan meningkatkan mutu pelaksanaan serta bahan evaluasi
dan perbaikan asuhan keperawatan.
1.4.2 Bagi Institusi
Laporan asuhan keperawatan ini dapat dijadikan sebagai sumber informasi,
bahan bacaan, dan bahan masukan untuk menambah wawasan bagi mahasiswa
khususnya yang terkait dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien
dengan Diagnosa Medis Anemia.
1.4.3 Bagi pasien dan keluarga
Laporan kasus ini dapat menjadi tambahan informasi bagi pasien dan
keluarga tentang bagaimana cara merawat anggota keluarga dengan Diagnosa
Medis Anemia.
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Penyakit

2.1.1 Definisi
Anemia adalah gejala dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan
komponen darah, elemen tak adekuat atau kurangnya nutrisi yang dibutuhkan
untuk pembentukan sel darah merah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas
pengangkut oksigen darah (Doenges, 2013).
Anemia adalah berkurangnya hingga di bawah nilai normal sel darah merah,
kualitas hemoglobin dan volume packed red bloods cells (hematokrit) per 100 ml
darah (Price, 2016).
Menurut Ngastiyah (2012), anemia adalah berkurangnya jumlah eritrosit
serta jumlah hemoglobin dalam 1 mm3 darah atau berkurangnya volume sel yang
didapatkan (packed red cells volume) dalam 100 ml darah.
Anemia merupakan keadaan dimana masa eritrosit dan atau masa
hemoglobin yang beredar tidak memenuhi fungsinya untuk menyediakan oksigen
bagi jaringan tubuh. Secara laboratoris, anemia dijabarkan sebagai penurunan
kadar hemoglobin serta hitung eritrosit dan hematokrit dibawah normal
(Handayani, Haribowo, 2018).
2.1.2 Etiologi
Menurut Bararah dan Jauhar (2013), etiologi dari anemia sebagai berikut :
1. Gangguan produksi eritrosit yang dapat terjadi karena:
1) Perubahan sintesa Hb yang dapat menimbulkan anemi difisiensi Fe,
Thalasemia, dan anemi infeksi kronik.
2) Perubahan sintesa DNA akibat kekurangan nutrien yang dapat
menimbulkan anemi pernisiosa dan anemi asam folat.
3) Fungsi sel induk (stem sel) terganggu , sehingga dapat menimbulkan
anemia aplastik dan leukemia.
4) Infiltrasi sumsum tulang, misalnya karena karsinoma.
2. Kehilangan darah
1) Akut karena perdarahan atau trauma atau kecelakaan yang terjadi secara
mendadak.
2) Kronis karena perdarahan pada saluran cerna atau menorhagia.
3. Meningkatnya pemecahan eritrosit (hemolisis)
Hemolisis dapat terjadi karena:
1) Faktor bawaan, misalnya, kekurangan enzim G6PD (untuk mencegah
kerusakan eritrosit.
2) Faktor yang didapat, yaitu adanya bahan yang dapat merusak eritrosit
misalnya, ureum pada darah karena gangguan ginjal atau penggunaan
obat acetosal.
4. Bahan baku untuk pembentukan eritrosit tidak ada
Bahan baku yang dimaksud adalah protein, asam folat, vitamin B12, dan
mineral Fe. Sebagian besar anemia anak disebabkan oleh kekurangan satu
atau lebih zat gizi esensial (zat besi, asam folat, B12) yang digunakan dalam
pembentukan sel-sel darah merah. Anemia bisa juga disebabkan oleh kondisi
lain seperti penyakit malaria, infeksi cacing tambang.
2.1.3 Klasifikasi
Derajat anemia ditentukan oleh kadar Hb. Klasifikasi derajat anemia yang
umum dipakai adalah (Handayani,Haribowo. 2018):
1. Ringan sekali Hb 10 gr/dl – 13 gr/dl
2. Ringan Hb 8 gr/dl – 9,9 gr/dl
3. Sedang Hb 6 gr/dl – 7,9 dr/dl
4. Berat Hb < 6 gr/dl
2.1.4 Jenis-jenis Anemia
2.1.4.1 Anemia defisiensi besi
Anemia defisiensi zat besi dapat disebabkan oleh sejumlah faktor yang
mengurangi pasokan zat besi, mengganggu absorbsinya, meningkatkan kebutuhan
tubuh akan zat besi atau yang memenuhi sintesis Hb atau anemia defisiensi besi
terjai karena kandungan zat besi yang tidak memadai dalam makanan (Wong,
2013).

2.1.4.2 Anemia Hemolitik

Anemia hemolitik merupakan anemia yang disebabkan karena terjadinya
penghancuran sel darah merah dalam pembuluh darah sehingga umur eritrosit
pendek. Penyebab hemolisis dapat karenakongenital (faktor eritrosit sendiri,
gangguan enzim, hemoglobinopati) atau didapat (Ngastiyah, 2012).
1. Anemia sel sabit
Anemia sel sabit merupakan salah satu kelompok penyakit yang secara
kolektif disebut hemoglobinopati, yaitu hemoglobin A (HbA) yang normal
digantikan sebagian atau seluruhnya dengan hemoglobbin sabit (HbS) yang
abnormal. Gambaran klinis anemia sel sabit terutama karena obstruksi yang
disebabkan oleh sel darah merah yang menjadi sel sabit dan peningkatan
destruksi sel darah merah. Keadaan sel-sel yang berbentuk sabit yang kaku
yang saling terjalin dan terjaring akan menimbulkan obstruksi intermiten
dalam mikrosirkulasi sehingga terjadi vaso-oklusi. Tidak adanya aliran darah
pada jaringan disekitarnya mengakibatkan hipoksia lokal yang selanjutnya
diikuti dengan iskemia dan infark jaringan (kematian sel). Sebagian besar
komplikasi yang terlihat pada anemia sel sabit dapat ditelusuri hingga proses
ini dan dampaknya pada berbagai organ tubuh. Manifestasi klinis anemia sel
sabit memiliki intensitas dan frekuensi yang sangat bervariasi, seperti adanya
retardasi pertumbuhan, anemia kronis (Hb 6-9 g/dL), kerentanan yang
mencolok terhadap sepsis, nyeri, hepatomegali dan splenomegali (Wong,
2013).
2. Anemia aplastik
Anemia aplastik merupakan gangguan akibat kegagalan sumsum tulang
yang menyebabkan penipisan semua unsur sumsum. Produksi sel- sel darah
menurun atau terhenti. Timbul pansitopenia dan hiposelularitas sumsum.
Manifestasi gejala tergantung beratnya trombositopenia (gejala perdarahan),
neutropenia (infeksi bakteri, demam), dan anemia (pucat, lelah, gagal jantung
kongesti, takikardia). (Betz Cecily & Linda Sowden, 2012)
Anemia aplastik terbagi menjadi primer (kongenital, atau yang telah ada
 saat lahir) atau sekunder (didapat). Kelainan anemia yang paling dikenal
dengan anemia aplastik sebagai gambaran yang mencolok adalah syndrom
fanconi yang merupakan kelainan herediter yang langka dengan ditandai oleh
pansitopenia, hipoplasia sumsum tulang dan pembentukan bercak-bercak
cokelat pada kulit yang disebabkan oleh penimbunan melanin dengan disertai
anomali kongenital multipel pada sistem muskuloskeletal dan genitourinarius.
2.1.5 Patofisiologi
Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sumsum tulang atau
kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya.Kegagalan sumsum tulang
dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor, atau akibat
penyebab yang tidak diketahui.Lisis sel darah merah terjadi dalam sel fagositik
atau dalam sistem retikulo endothelial, terutama dalam hati dan limpa. Sebagai
hasil sampingan dari proses tersebut, bilirubin yang terbentuk dalam fagositi akan
memasuki aliran darah. Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam
sirkulasi, maka hemoglobin akan muncul dalam plasma. Apabila konsentrasi
plasmanya melebihi kapasitas hemoglobin plasma, makan hemoglobin akan
berdifusi dalam glomerulus ginjal dan ke dalam urin. Pada dasarnya gejala anemia
timbul karena dua hal, yaitu anoksia organ target karena berkurangnya jumlah
oksigen yang dapat dibawa oleh darah ke jaringan dan mekanisme kompensasi
tubuh terhadap anemia. Kombinasi kedua penyebab ini akan menimbulkan gejala
yang disebut sindrom anemia (Handayani, Haribowo. 2018).
Berdasarkan proses patofisiologi terjadinya anemia, dapat digolongkan pada
tiga kelompok (Handayani, Haribowo. 2018) :
1. Anemia akibat produksi sel darah merah yang menurun atau gagal
Pada anemia tipe ini, tubuh memproduksi sel darah yang terlalu sedikit atau
sel darah merah yang diproduksi tidak berfungsi dengan baik. Hal ini terjadi
akibat adanya abnormalitas sel darah merah atau kekurangan mineral dan
vitamin yang dibutuhkan agar produksi dan kerja dari eritrosit berjalan
normal. Kondisi kondisi yang mengakibatkan anemia ini antara lain sickle
cell anemia, gangguan sumsum tulang dan stem cell, anemia defisiensi zat
besi, vitamin B12, dan Folat, serta gangguan kesehatan lain yang
mengakibatkan penurunan hormon yang diperlukan untuk proses eritropoesis.
2. Anemia akibat penghancuran sel darah merah
Bila sel darah merah yang beredar terlalu rapuh dan tidak mampu bertahan
terhadap tekanan sirkulasi maka sel darah merah akan hancur lebih cepat
sehingga menimbulkan anemia hemolitik. Penyebab anemia hemolitik yang
diketahui atara lain:
1) Keturunan, seperti sickle cell anemia dan thalassemia.
2) Adanya stressor seperti infeksi, obat obatan, bisa hewan, atau beberapa
jenis makanan.
3) Toksin dari penyakit liver dan ginjal kronis.
4) Autoimun.
5) Pemasangan graft, pemasangan katup buatan, tumor, luka bakar, paparan
kimiawi, hipertensi berat, dan gangguan thrombosis.
3. Anemia akibat kehilangan darah
Anemia ini dapat terjadi pada perdarahan akut yang hebat ataupun pada
perdarahan yang berlangsung perlahan namun kronis. Perdarahan kronis
umumnya muncul akibat gangguan gastrointestinal (misal ulkus, hemoroid,
gastritis, atau kanker saluran pencernaan), penggunaan obat obatan yang
mengakibatkan ulkus atau gastritis (misal OAINS), menstruasi, dan proses
kelahiran.
2.1.6 Manifestasi
Handayani, Haribowo (2018), tanda dan gejala anemia dibagi menjadi tiga golongan besar, yaitu sebagai berikut:
1. Gejala umum anemia
 Gejala umum anemia atau dapat disebur juga sindrom anemia adalah gejala yang timbul pada semua jenis anemia pada kadar Hb yang
sudah menurun di bawah titik tertentu. Gejala-gejala tersebut dapat diklasifikasikan menurut organ yang terkena, yaitu:
1) Sistem kardiovaskuler: lesu, cepat lelah, palpitasi, takikardi, sesak nafas saat beraktivitas, angina pektoris, dan gagal jantung.
2) Sistem saraf: sakit kepala, pusing, telinga mendenging, mata berkunang-kunang, kelemahan otot, iritabilatas, lesu, serta perasaan
dingin pada ekstremitas.
3) Sistem urogenital: gangguan haid dan libido menurun.
4) Epitel: warna pucat pada kulit dan mukosa, elastisitas kulit menurun, serta rambut tipis dan halus.
2. Gejala khas masing-masing anemia
Gejala khas yang menjadi ciri dari masing-masing jenis anemia adalah sebagai berikut:
1) Anemia defisiensi besi: disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis, keletihan, kebas dan kesemutan pada ekstremitas
2) Anemia defisiensi asam folat: lidah merah (buffy tongue).
3) Anemia hemolitik: ikterus dan hepatosplenomegali.
4) Anemia aplastik: perdarahan kulit atau mukosa dan tanda-tanda infeksi.
3. Gejala akibat penyakit yang mendasari
Gejala ini timbul karena penyakit-penyakit yang mendasari anemia tersbut. Misalnya anemia defisiensi besi yang disebabkan oleh
infeksi cacing tambang berat akan menimbulkan gejala seperti pembesaran parotis dan telapak tangan berwatna kuning seperti jerami.
2.1.7 Komplikasi
Jika tidak ditangani, anemia berisiko menyebabkan beberapa komplikasi berikut ini:
1. Kelelahan berat. 
Tanpa penanganan yang baik, anemia dapat menimbulkan kelelahan berat pada penderitanya sehingga mengganggu aktivitas sehari-
hari.
2. Rentan terkena infeksi. 
Kekurangan zat besi yang menyebabkan anemia dapat berpengaruh pada kemampuan sistem imun dalam memerangi berbagai patogen,
sehingga penderita anemia lebih rentan terkena penyakit infeksi.
3. Komplikasi dan gangguan kehamilan. 
Wanita hamil yang kekurangan asam folat berisiko mengalami gangguan kehamilan dan perkembangan janin. Selain itu, anemia juga
dapat menyebabkan sang ibu mengalami depresi pasca kelahiran melahirkan dan gangguan pada bayi yang dilahirkan, seperti:
1) Kelahiran prematur sebelum minggu 37
2) Berat badan di bawah normal.
3) Masalah pada kandungan zat besi dalam darah.
4) Hasil tes kemampuan mental yang kurang
4. Gangguan jantung. 
Anemia dapat menyebabkan detak jantung menjadi tidak beraturan (aritmia) akibat harus memompa darah lebih keras untuk
mengompensasi kekurangan oksigen dalam darah. Kondisi tersebut dapat menyebabkan pembesaran jantung atau gagal jantung.
5. Kematian. 
 Beberapa anemia yang bersifat bawaan, seperti anemia sel sabit, bisa menjadi serius dan mengancam hidup penderitanya. Kehilangan
darah dengan tanpa penanganan yang baik dapat menyebabkan anemia berat dan kematian.
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang
Menurut Muscari (2015) pemeriksaan diagnostik pada anemia adalah:
1. Jumlah pemeriksaan darah lengkap dibawah normal (Hemoglobin < 12 g/dL, Hematokrit < 33%, dan sel darah merah)
2. Feritin dan kadar besi serum rendah pada anemia defisiensi besi
3. Kadar B12 serum rendah pada anemia pernisiosa
4. Tes comb direk positif menandakan anemia hemolitik autoimuN
5. Hemoglobin elektroforesis mengidentifikasi tipe hemoglobin abnormal pada penyakit sel sabit
6. Tes schilling digunakan untuk mendiagnosa defisiensi vitamin B12
2.1.9 Penatalaksanaan
Menurut NIC-NOC (2015), Penatalaksanaan anemia ditunjukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang hilang.
1. Anemia aplastik: Transpalansi sumsum tulang, pemberian terapi imunosupresif, dengan globolin antitimosit (AGT) yang diperlukan
melalui jalur sentral selama 7-10 hari.
2. Anemia defisiensi besi: Dengan pemberian makanan yang adekuat. Pada defisiensi besi diberikan sulfas ferosus 3x10 mg/hari.
Transfusi darah diberikan bila kadar Hb kurang dari 5gr %.
3. Anemia megablastik:
1) Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila defisiensi disebabkan oleh defekabsorbsi atau tidak
tersedianya faktor intrinsik dapat diberikan vitamin B12 dengan injeksi IM
 2) Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan penambahan asam folat 1 mg/ hari, secara IM pada pasien dengan
gangguan absorbsi.

2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian
Pengkajian pada klien dengan anemia difokuskan pada data dasar tentang informasi status terkini dari klien mengenai
berkurangnya sel darah merah dapat disebabkan oleh kekurangan kofaktor untuk eritropoesis, seperti asam folat, vitamin B12, dan
besi. Pada anemia, karena semua sistem organ dapat terlibat, maka menimbulkan manifestasi klinis yang luas. Oleh karena jumlah
efektif sel darah merah berkurang, maka lebih sedikit oksigen yang di kirimkan ke jaringan.

2.2.1.1 Anamnesis
Kehilangan darah yang mendadak atau berlebihan seperti pada perdarahan, sehingga menimbulkan gejala sekunder
hipovolemia dan hipoksemia. Masingmasing gejala harus di evaluasi waktu dan durasinya, serta faktor yang mencetuskan dan yang
meringankan.
2.2.1.2 Keluhan utama
Pada klien anemia bisanya mengeluhkan sepat lelah. Riwayat penyakit sekarang yang mungkin di dapatkan meliputi tanda
dan gejala penuruna kadar eritrosit dan hemoglobin dalam darah, yaitu dengan adanya kelemahan fisik,  pusing  pusing dan sakit
kepala, kepala, gelisah gelisah diaforesis diaforesis (keringat (keringat dingin), dingin), takikardi, takikardi, sesak napas serta kolaps
 sirkulasi yang progresif cepat atau syok. Namun, pengurangan hebat dalam sel darah merah dalam waktu beberapa bulan (walaupun
pengurangan 50%) memungkinkan mekanisme kompensasi tubuh untuk menyesuaikan diri dan  biasanya klien asimtomatik.
2.2.1.3 Riwayat penyakit saat ini
Pingsan secara tiba-tiba atau penurunan kesadaran, kelemahan, keletihan berat disertai nyeri kepala, demam, penglihatan
kabur, dan vertigo.
2.2.1.4 Riwayat penyakit dahulu
Pengkajian riwayat penyakit dahulu yang mendukung dengan melakukan serangkaian pertanyaan, meliputi :
1. Apakah sebelumnya klien pernah menderita anemia ?
2. Apakah meminum suatu obat dalam jangka lama ?
3. Apakah pernah menderita penyakit malaria ?
4. Apakah pernah mengalami pembesaran limfe ?
5. Apakah pernah mengalami penyakit keganasan yang tersebar seperti kanker  payudara, leukimia, dan meltipel mieloma ?
6. Apakah pernah kontak dengan zat kimia Apakah pernah kontak dengan zat kimia toksik,dan pe toksik,dan penyinaran denganradiasi?
nyinaran denganradiasi?
7. Apakah pernah menderita penyakit menahun yang melibatkan ginjal dan hati ?
8. Apakah pernah menderita penyakit infeksi dan defisiensi endokrin ? 9. Apakah pernah mengalami kekurangan vitamin penting, seperti
vitamin B12, asam folat, vitamin C dan besi ?
2.2.1.5 Psikososial
 Menolak, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah, prilaku yang menyerang, fokus pada diri sendiri. Iteraksi
sosial : stres karena keluarga,  pekerjaan, kesulitan biaya ekonomi, kesulitan koping dengan stressor yang ada.
2.2.1.6 Pemeriksaan fisik
Keadaan umum klien pucat. Ini umumnya diakibatkan oleh berkurangnya volume darah, berkurangnya hemoglobin, dan
vasokontriksi untuk memperbesar  pengiriman oksi  pengiriman oksigen ke organ vital. Karena faktor-faktor faktor-faktor seperti
seperti pigmentasi pigmentasi kulit, suhu dan kedalaman serta distribusi kapiler memengaruhi warna kulit bukan merupakan indeks
pucat yang dapat d andalkan. Warna kuku, telapak tangan,dan membran mukosa bibir serta konjungtiva dapat digunakan lebih baik
guna meilai kepucatan.
1. B1 (Breathing)
Dispnea (kesulitan bernapas), nafas pendek, dan cepat lelah waktu melakukan aktivitas jasmani merupakan manifestasi
berkurangnya pengiriman oksigen.
2. B2 (Bleeding)
Takikardi dan bising jantung menggambarkan beban kerja dan curah jantung yang meningkat, pucat pada kuku, telapak tanan,
serta membran mukosa bibir dan konjungtiva.keluhan nyeri dada bila melibatkan arteri koroner. Angina (nyeri dada), khususnya
pada klien usia lanjut dengan stenosis koroner dapat di akibatkan karena iskemia miokardium. Pada anemia berat dapat
menimbulkan gagal jantung kongestif sebab otot jantung yang kekurangan oksigen tidak dapat menyesuaikan diri dengan beban
kerja jantung yang meningkat.
3. B3 (Brain)
Disfungsi neurologis, sakit kepala, pusing kelemahan, dan tinitus (telingan  berdengung)
4. B4 (Bladder)
Gangguan ginjal,penuruna produksi urine
5. B5 (Bowel)
Penurunan intake nutrisi disebabkan karena anoreksia, nausea, konstipasi atau diare, serta stomatitis (sariawan lidah dan mulut)
6. B6 (Bone)
Kelemahan untuk melakukan aktivitas
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
Menurut SDKI (2017) dari hasil pengkajian di atas dapat disimpulkan diagnosa keperawatan sebagai berikut:
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan energi (Hb menurun/anemia). (D.005,halm, 26) dibuktikan dengan :
a. Tanda mayor
 Subjektif : Dipsnea (sesak nafas) setelah melakukan aktivitas fisik
 Objektif : Penggunaan otot bantu pernafasan, fase ekspirasi memanjang, pola nafas abnormal ( takipnea, bradipnea,
hiperventilasi)
b. Tanda minor : -
2. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin (D.0009, halm. 37). Dibuktikan dengan :
a. Tanda mayor
 Subjektif : -
 Objektif : pengisian kapiler > 3 detik, nadi perifer menurun atau tidak teraba, akral teraba dingin, warna kulit pucat, dan turgor
kulit menurun.
 b. Tanda minor :
 Subjektif : parastesia / kesemutan dan mati rasa pada bagian tubuh tertentu, dan nyeri ekstremitas
 Objektif : edema dan penyembuhan luka lambat
c. Kondisi klinis terkait : anemia
3. Resiko infeksi berhubungan dengan imunitas tubuh sekunder penurunan Hb dan prosedur invasive (D. 0142,halm 304)
4. Resiko cidera berhubungan dengan ketidaknormalan profil darah, dan hipoksia jaringan (D.0136 halm,294)
5. Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan (D.0019, halm. 56). Dibuktikan dengan :
a. Tanda mayor
 Subjektif : -
 Objektif : Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal
b. Tanda minor :
 Subjektif : Cepat kenyang setelah makan, kram / nyeri abdomen, dan nafsu makan menurun
 Objektif : Bising usus hiperaktif, membran mukosa pucat, sariawan, rambut rontok berlebihan dan diare
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen (D.0056,halm 128). Dibuktikan
dengan :
a. Tanda mayor
 Subjektif : mengeluh lelah
 Objektif : Frekuensi jantung meningkat > 20% dari kondisi istirahat
b. Tanda minor :
  Subjektif : Dipsnea saat/ setelah aktivitas, merasa tidak nyaman setelah beraktivitas, dan merasa lemah.
 Objektif : Tekanan darah berubah > 20% dari kondisi istirahat, gambaran EKG menunjukan aritmia saat/ setelah aktivitas,
gambaran EKG menunjukkan iskemia dan sianosis
c. Kondisi klinis terkait : anemia
2.2.3 Intervensi
Diagnosa Keperawatan Tujuan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan Pola Napas (L. 01004, hal 95)
dengan penurunan energi (Hb Setelah diberikan askep selama 3x24 jam
diharapkan inspirasi dan/atau ekspirasi
menurun/anemia). (D.005,halm, 26)
yang memberikan ventilasi adekuat.
Kriteria hasil :
- Ventilasi semenit meningkat (skor 5)
- Dipsnea menurun (skor 5)
- Frekuensi napas membaik (skor 5)
- Kedalaman napas membaik (skor 5)
Intervensi
Pemantauan respirasi (I. 01014, hal 247)
Observasi:
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
upaya napas.
- Monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, kusmaul, Cheyne-
stokes)
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray thorax
Terapeutik:
- Atur intervensi pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi:
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan jika perlu
2. Perfusi perifer tidak efekti berhubungan Perfusi Perifer (L. 02011, hal 84) Manajemen syok hipovolemik (I.02050, hal:
222-223)
dengan penurunan konsentrasi Setelah diberikan askep selama 3x24 jam
diharapkan keadekuatan aliran darah Observasi :
hemoglobin (D.0009, halm. 37) - Monitor status kardiopulmonal (frekuensi
pembuluh darah distal untuk
dan kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD
mempertahankan jaringan meningkat. dan MAP)
Kriteria hasil : - Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi,
- Denyut nadi perifer meningkat (skor 5) AGD)
- Warna kulit pucat menurun (skor 5) - Monitor status cairan (masukan dan
- Pengisian kapiler membaik (skor 5) haluaran, turor kulit dan CRT)
- Akral membaik (skor 5) - Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil
- Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap
- Turgor kulit membaik (skor 5)
adanya DOTS( deformity/deformitas, luka
terbuka, open wound/ luka
terbuka,Tenderness/ nyeri tekan, swelling/
bengkak)
Teraupetik:
- Pertahankan jalan nafas paten
- Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
- Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis,
jika perlu
- Lakukan penekanan langsung (direct
pressure)npada perdarahan eksternal
- Berikan posisi syok (Modified
Trendelenberg)
- Pasang jarum IV berukuran besar ( misal
nomor 14 atau 16)
 -Pasang kateter urine untuk menilai
produksi urine
- Pasang selang NGT untuk decompresi
lambung
- Ambil sampel darah untuk melakukan
pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian infus cairan
kristaloid 1 – 2 L pada dewasa
- Kolaborasi pemberian infus cairan
kristaloid 20 ml/KgBB pada anak
Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika
perlu
3. Resiko infeksi berhubungan dengan Tingkat infeksi (L. 14137, hal 139) Pencegahan Infeksi (I.14539 hal: 278)
imunitas tubuh sekunder penurunan Hb Setelah diberikan askep selama 3x24 jam Observasi:
diharapkan tingkat infeksi menurun. - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal atau
dan prosedur invasive (D. 0142,halm Kriteria hasil : sistemik
304) - Periode malaise menurun (skor 5) Terapeutik:
- Periode menggigil menurun (skor 5) - Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada area edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptik pada pasien
beresiko tinggi

4. Resiko cidera berhubungan dengan Tingkat Cedera (L.1413, hal 135)
ketidaknormalan profil darah, dan
hipoksia jaringan (D.0136 halm,294)
Edukasi:
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
Pencegahan cidera (I.14537, hal 275-276)
Setelah diberikan askep selama 3x24 jam Observasi:
diharapkan tingkat cedera menurun. - Identifikasi area lingkungan yang
Kriteria hasil : berpotensi menyebabkan cidera
- Toleransi aktivitas meningkat (skor 5) - Identifikasi obat yang berpotensi
- Kejadian cidera menurun (skor 5) menyebabkan cidera
- Luka/lecet menurun (skor 5) Terapeutik:
- Fraktur menurun (skor 5) - Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan
- Tekanan darah membaik (skor 5) lingkungan ruang rawat( misalnya
- Frekuensi nadi membaik (skor 5) penggunaan telepon, tempat tidur,
- Frekuensi napas membaik (skor 5) penerangan ruangan dan lokasi kamar
mandi)
- Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi
di tempat tidur jika perlu
- Pastikan bel panggilan atau telepon mudah
dijangkau
 - Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda
dalam keadaan terkunci.
- Gunakan pengaman tempat tidur sesuai
dengan kebijakan fasilitas pelayanan
kesehatan
- Diskusikan mengenai latihan dan terapi
fisik yang diperlukan
- Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas
yang sesuai (missal tongkat dan alat bantu
jalan)
- Diskusikan bersama anggota keluarga yang
dapat mendampingi pasien
- Tingkatkan observasi dan pengawasan
pasien, sesuai kebutuhan
Edukasi:
- Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh
ke pasien dan keluarga
- Anjurkan untuk berganti posisi secara
perlahan dan duduk beberapa menit
sebelum berdiri

5. Defisit nutrisi berhubungan dengan Status Nutrisi (L. 03030, hal 121) Manajemen Nutrisi (I.03119, hal 200)
kurangnya asupan makanan (D.0019, Setelah diberikan askep selama 3x24 jam
halm. 56) diharapkan keadekuatan asupan nutrisi
untuk memenuhi kebutuhan metabolism
membaik.
Kriteria hasil:
- Porsi makanan yang dihabiskan
meningkat (skor 5)
- Kekuatan otot pengunyah meningkat
(skor 5)
- Kekuatan otot menelan meningkat
(skor 5)
- Serum albumin meningkat (skor 5)
- Verbalisasi keinginan untuk
meningkatkan nutrisi meningkat (skor
5)
- Pengetahuan tentang pilihan makanan
yang sehat meningkat (skor 5)
- Pengetahuan tentang pilihan minuman
yang sehat meningkat (skor 5)
- Pengetahuan tentang standar asupan
nutrisi yang tepat meningkat (skor 5)
- Penyiapan dan penyimpanan makanan
yang aman meningkat (skor 5)
- Penyiapan dan penyimpanan minuman
yang aman meningkat (skor 5)
Observasi :
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrient
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Teraupetik :
- Lakuka oral hygiene sebelum makan, jika
perlu
- Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.
Piramida makanan)
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
- Berikan makanantinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
- Berikan makanan rendah protein
Edukasi :
- Anjurkan posisi dusuk, jika mampu
- Anjurkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
 - Sikap terhadap makanan/minuman - Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
sesuai dengan tujuan kesehatan makan (mis. Pereda nyeri, antiemetic), jika
meningkat (skor 5) perlu
- Perasaan cepat kenyang menurun (skor - Kolaborasi dengan ahli gizi menentukan
5) jumlah kalori dan jenis nutrient yang
- Nyeri abdomen menurun (skor 5) dibutuhkan, jika perlu
- Sariawan menurun (skor 5)
- Rambut rontok menurun (skor 5)
- Diare menurun (skor 5)
- Berat badan membaik (skor 5)
- Indeks Massa Tubuh (IMT) membaik
(skor 5)
- Frekuensi makan membaik (skor 5)
- Nafsu makan membaik (skor 5)
- Bising usus membaik (skor 5)
- Tebal lipatan kulit trisep membaik
(skor 5)
- Membran mukosa membaik (skor 5)

6. Intoleransi aktivitas berhubungan Toleransi Aktivitas (L.05047, hal 149) Manajemen Energi (I.05178, hal 176)
dengan ketidakseimbangan antara Setelah diberikan askep selama 3x24 jam Observasi:
diharapkan toleransi aktivitas meningkat. - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
suplai dan kebutuhan oksigen Kriteria hasil :
(D.0056,halm 128) - Frekuensi nadi meningkat (skor 5)
- Keluhan lelah menurun (skor 5)
- Dipsnea saat aktivitas menurun (skor
5)
- Dipsnesa setelah aktivitas menurun
(skor 5)
- Tekanan darah membaik (skor 5)
- Frekuensi napas membaik (skor 5)
- EKG iskemia membaik (skor 5)
mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
Terapeutik:
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)
- Lakukan latihan rentang gerak pasien
dan/atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi:
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukkan aktivitas secara
bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat jika
tandadan gejala kelelahan tidak berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi:
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
 2.3 Implementasi

Implementasi keperawatan adalah tahap pelaksanaan rencana tindakan keperawatan yang telah disusun oleh perawat untuk
mengatasi masalah pasien.Tindakan keperawatan dilakukan sesuai dengan perencanaan yang sudah disetujui, dengan teknik yang
cermat dan efisien pada situasi yang tepat dan selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis.Setelah selesai implementasi,
dilakukan dokumentasi yang meliputi intrevensi yang sudah dilakukan dan bagaimana respon dari pasien (Bararah & Jauhar, 2013).

2.4 Evalusi
Evaluasi keperawatan adalah tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini merupakan membandingkan hasil
yang telah dicapai setelah proses implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan dan kritetia hasil
evaluasi yang telah diharapkan dapat tercapai. Proses evaluasi dalam asuhan keperawatan di dokumentasikan dalam SOAP
(subyektif, obyektif, assessment, planning).(Bararah & Jauhar, 2013).
 BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ira Sinta

NIM : 2020-01-14901-016
Ruang Praktek : ICU
Tanggal Praktek : 8 Maret 2021
Tanggal & Jam Pengkajian : 8 Maret 2021, 08.00 WIB
2.1 PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.S
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suk u/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : kawin
Alamat : Ds Tri Tunggal
Tgl MRS : 3/03/2021
Diagnosa Medis : Anemia

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
keluarga pasien mengatakan pasien banyak mengalami perdarahan pada kepala saat kecelakaan lalu lintas pada tanggal 1 maret
2021
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
 Pada tanggal 1 Maret 2021 pasien mengalami KLL, terdapat luka lecet di lutut kiri dan kanan, luka robek dibagian kepala
depan dan sebelah kiri, hematom pada pingggang, kemudian di bawa ke RSUD Lamandau dan sudah mendapatkan terapi
perawatan luka di kepala, dan pemasangan Neck Coller serta kateter no.16. Pasien mengalami demam dan sesak nafas. Karena
pasien mengalami penurunan kesadaran sejak tanggal 2 Maret 2021 dan kondisi semakin menurun pasien di rujuk ke RSUD dr.
Doris Sylvanus Palangka Raya. Pasien tiba di IGD pada tanggal 3 Maret 2021 jam 09.05 WIB dengan kondisi delirium, GCS 7
E2V1M4, TD: 150/102 mmHg, N : 146 x/m, RR 26 x/m, suhu : 38,3ºC, SPO2 98 % dan pasien mendapat tindakan berupa
pemberian oksigen 10 Lpm, pemasangan infus NaCl 0,9% 20tpm, pemasangan NGT, Setelah diobersvasi di IGD pasien di
sarankan untuk dirawat di ICU dan di ICU saturasi 02 turun menjadi 95 pasien dipasang monitor EKG, monitor vital sign,
terapi oksigen NRM, injeksi obat synge pump, infus mannitol 20%. Diberikan terapi transfuse darah 1 kolf.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah dirawat di RS atau di operasi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit tekanan darah tinggi, penyakit jantung, dan DM.

GENOGRAM KELUARGA :
 Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
: tinggal serumah
: garis keturunan
: pasien

C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Klien tampak lemah dan terbaring diatas tempat tidur. Terpasang infus D5% +1/4Ns 20 tpm di tangan sebelah kanan . Kepala
terpasang perban, terpasang oksigen NRM 13 LPM, terpasang NGT, terpasang DC, klien dipasang restrain.
2. Status Mental :
Kesadaran delirium, klien agak gelisah sehingga dipasang restrain
Masalah Keperawatan : Resiko cidera
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 38,3 0C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 102 x/mt
c. Pernapasan/RR : 22 x/tm
d. Tekanan Darah/BP : 150/100 mm Hg
4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk dada asimetris, nafas agak cepat, tipe pernapasan dada perut , irama pernapasan tidak teratur, suara nafas ronchi +/+
Masalah Keperawatan :Pola nafas tidak efektif
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
Nyeri dada (-),capillary refill >2 detik, sianosis (+), clubbing finger (-),odem (-), Ictus cordis tidak tampak, suara jantung lub dub,
distensi vena jugularis (-), akral hangat, pucat (+).
Keluhan lainnya : Keluarga pasien mengatakan pasien banyak mengalami perdarahan di kepala saat kecelakaan pada tanggal 1
maret 2021
Masalah Keperawatan : Perfusi perifer tidak efektif
6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS: E2 V4 M5, Total Nilai GCS: 7, kesadaran delirium,. Pupil : isokor, besar pupil: 2/2, refleks cahaya +/+. Kepala
terpasang perban
Uji Syaraf Kranial : tidak dikaji
Nervus Kranial I :-
Nervus Kranial II :-
Nervus Kranial III : -
Nervus Kranial IV : pupil isokor
Nervus Kranial V :-
Nervus Kranial VI : pasien dapat menggerakan bola mata ke arah kanan, kiri, atas dan bawah
Nervus Kranial VII : -
Nervus Kranial VIII : -
Nervus Kranial IX : -
Nervus Kranial X :-
Nervus Kranial XI : -
Nervus Kranial XII : -
Tidak ada keluhan lainnya
Masalah Keperawatan :
 Tidak ada masalah keperawatan
7. ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi urine 100 cc/4 jam, warna kuning jernih, terpasang kateter urin Tidak ada masalah keperawatan
8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Mukosa bibir agak kering, klien masih belum bisa makan peroral, diet susu 4x 100 cc / NGT, muntah (-), mual (-), bab (+)
konsistensi padat, bising usus positif 10 x/menit.

9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :

Pasien dengan penurunan kesadaran,terdapat luka jejas pada punggung.
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas 5|5  Ekstrimitas bawah 2|2
 Deformitas tulang, lokasi (tidak ada)
 Peradangan, lokasi (tidak ada)
 Perlukaan, lokasi (bagian kepala depan sebelah kiri)
 Patah tulang, lokasi (tidak ada)
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
  Kifosis  Lordosis
Masalah keperawatan : Gangguan mobilitas fisik
10. KULIT-KULIT RAMBUT
Riwayat alergi makanan/obat tidak ada, kulit teraba hangat,ikterik(-), kulit agak pucat, turgor elastis, lesi (-),rambut warna
hitam, Clubbing finger (-)
11. SISTEM PENGINDERAAN :
Pergerakan bola mata normal, sclera putih, konjungtiva anemis, fungsi pendengaran baik, hidung bentuk simetris.
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan
12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE
Tidak ada massa, tidak ada jaringan parut,pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tyroid tidak teraba, terpasang neck coller
pada leher.
Masalah keperawatan : -
13. SISTEM REPRODUKSI
Tidak ada peradangan, terpasang DC
Masalah keperawatan :-
D. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Keluarga merasa cemas dengan keadaan klien dan ingin klien segara pulih serta cepat pulang dari rumah sakit
2. Nutrisida Metabolisme
 TB : 160 Cm
BB sekarang : 50 Kg
BB sebelum sakit : 51 Kg
50 50
IMT = 2
= ❑ 19,53 (IMT berat badan ideal)
1,6 2,56
Diet : susu cair 4 x 100cc melalui NGT
 Biasa  Cair  Saring  Lunak

Pola Makan Sehari-hari Sebelum Sakit Sesudah Sakit

Frekuensi/hari 3x sehari 4x 100cc sehari
Porsi 1 porsi Pasien diberikan diet cair
Nafsu makan Baik Baik
Jenis Makanan Nasi, lauk, sayur, buah Susu
Jenis Minuman Air putih, the Susu
Jumlah 1000-1500 cc 1500 cc
minuman/cc/24 jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, sore 4x /24 jam
Keluhan/masalah Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Resiko deficit nutrisi
Tidak ada masalah keperawatan
3. Pola istirahat dan tidur
Sebelum Sakit
 Keluarga pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam istirahat dan tidurnya. Pasien biasa tidur pukul 21.00-05.00 WIB.
Terkadang pasien terbangun untuk BAK.
Selama Sakit
Pasien mengalami penurunan kesadaran
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
4. Kognitif : -
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ):-
6. Aktivitas Sehari-hari
Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien bisa berkegiatan secara mandiri.
Selama Sakit
Pasien tidak bisa melakukan kegiatan sendiri karena mengalami penurunan kesadaran. Pasien tergantung sepenuhnya. Semua
aktifitas pasien dibantu oleh perawat dan keluarga. Skala aktivitas 2.
Masalah Keperawatan : Gangguan mobilitas fisik dan defisit perawatan diri
7. Koping –Toleransi terhadap Stress : -
8. Nilai-Pola Keyakinan
Pasien beragama Islam.
 E. SOSIAL – SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Pasien tidak dapat berkomunikasi dengan baik
2. Bahasa sehari-hari
Bahasa Dayak dan Indonesia
3. Hubungan dengan keluarga :
Harmonis
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Baik, keluarga pasien kooperatif dengan petugas kesehatan dan teman sekamar
5. Orang berarti/terdekat :
Istri dan anak-anaknya.
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Berkumpul dengan keluarga.
7. Kegiatan beribadah :
Pasien selalu melaksanakan Sholat 5 waktu saat dirumah.
F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATORIUM, PENUNJANG LAINNYA)
1) Pemeriksaan Laboratorium tanggal 3 Maret 2021
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
Darah lengkap
 Leukosit 17,27 ribu 4,50-11.00 ribu
Hb 9,1 gr/dl 10,5-18,0 gr/dl
Hematokrit 28,6 % 37-48 %
Trombosit 176 ribu 150-400 ribu
Kimia Darah
GDS 176 mg/dl < 200 mg/dl
Ureum 99 mg/dl 21-53 mg/dl
Creatinin 2,84 mg/dl 0,7-1,5 mg/dl
Elektrolit
Natrium 143 mmol 135-148 mmol
Kalium 4,4 mmol 3,5-5,3 mmol
Calcium 1,07 mmol 0,98-1,2 mmol
Analisa Gas Darah
pH 7,49 7,38 – 7,42
pCO2 33 mmHg 38 – 42
pO2 155 mmHg 80 - 100
HCO3 25,1 mmol/L 22 - 26
BE 1,8 mmol/L -2 s/d +2
SO2 95 - 97 95 - 97

2) Pemeriksaan Laboratorium tanggal 6 Maret 2021

Jenis Hasi Nilai normal
pemeriksaa l
n
Darah
lengkap 7,84 4,50-11.00 ribu
Leukosit ribu 10,5-18,0 gr/dl
 Hb 7,6 37-48 %
Hematokrit gr/dl 150.400bu
Trombosit 25,3
%
213
ribu
3. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 8 Maret 2021
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
1. GDS 299
2. Ur 95
3. CR 1,77
4. Albumin 3,44
5.Hb 8,8
6.Leukosit 10.740
7. Eritrosit 2,9
8. Trombosit 285
9. HCT 30%

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tanggal 7 Maret 2021
No Nama Obat Dosis Rute Indikasi
1 IVFD D5% 1/4Ns 1500 ml/24 jam IV Larutan berupa nutrisi
yang digunakan sebagai
terapi pengganti cairan
saat tubuh dehidrasi
2 O2 NRM 13 l/m Oksigen NRM diberikan
untuk memenuhu
kebutuhan oksigen pada
pasien dengan
penurunan kesadaran
yang bernafas spontan
dan dicurigai mengalami
hipoksemia
3 Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV Golongan obat antibiotic
sefalosporin untuk
mengobati dan
mencegah infeksi
4 Levoflokcacin 1 x 750 mg (48 IV Obat antibiotic golongan
injeksi jam) quinolone yang
bermanfaat untuk
mengobati penyakit
akibat infeksi bakteri
seperti pneumonia,
5 Paracetamol infus 4 x 1 gram IV Obat untuk meredakan
demam dan pereda nyeri.
Obat ini bekerja dengan
cara mengurangi
produksi prostaglandin
dalam tubuh.
6 Metilprednisolon 2 x 65 mg IV Metilprednisolon bekerja
injeksi dengan menekan system
imun, sehingga tubuh
 tidak melepas senyawa
kimia yang memicu
peradangan
7 Phenytoin 2 x 100 mg IV Obat ini berfungsi untuk
mencegah dan
mengontrol kejang.
Obat ini bekerja dengan
cara mengurangi
aktivitas kelistrikan di
otak yang berlebih .
8 Manitol Injeksi 20% 6 x 75 ml IV Manitol adalah obat
diuretic yang digunakan
untuk mengurangi
tekanan dalam kepala
(intracranial) akibat
pembengkakan otak
serta menurunkan
tekanan bola mata akibat
glaucoma.
9 Omeprazol 2 x 40 mg IV Obat ini digunakan
untuk mengatasi
gangguan lambung,,
seperti penyakit asam
lambung dan tukak
lambung.
10 Ondancentron 2 x 8 mg IV Obat ini digunakan
 injeksi untuk mencegah serta
mengobati mual muntah
yang disebabkan oleh
efek samping
kemoterapi, radioterapi
dan operasi
11 Antrain injeksi 3 x 1 gr IV Adalah obat analgetik,
anti piretik dan anti
spasmodic yang bekerja
dengan cara
menghambat kerja
prostaglandin dalam
tubuh. Prostaglandin
adalah zat dalam tubuh
yang dapat
menyebabkan reaksi
peradangan berupa nyeri
dan pembengkakan.
12 Dipenhidramin 3 x 1/2 amp IV Adalah obat untuk
injeksi (jika suhu > 38 meredakan gejala akibat
⁰ C) reaksi alergi. Obat ini
bekerja dengan cara
mengahalangi efek
histamine dalam tubuh
yang menyababkan
munculnya reaksi alergi.
13 Diazepam jika 5mg IV Diazepam adalah salah
satu contoh obat
kejang pela
 n penenang yang
digunakan untuk
mengatasi kejang dan
gangguan kecemasan.
14 Sucralfat syrup 3 x 10 ml Per Adalah obat untuk
NGT mengobati tukak
lambung. Obat ini
bekerja dengan cara
melindungi lapisan
saluran cerrna terhadap
asam peptik, pepsin dan
garam empedu dengan
mengikat protein
bermauatn positif dalam
eksudat membentuk zat
perekat seperti pasta
kental sehingga
membentuk lapisan
lambung.
15 Ketocid 3 x 1 tab Per Suplemen yang
NGT digunakan untuk
membantu memenuhi
kebutuhan asam amino
16 Pro tranfusi hingga Prosedur untuk
HB > 11 gr % menyalurkan darah dari
PRC 1 kolf tanggal 4 pendonor yang
maret 2021 terkumpul dalam
 kantung darah kepada
orang yang
membutuhkan darah,
melalui pembuluh darah
intravena.

ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS: keluarga pasien kecelakaan Defisit nutrisi
mengatakan pasien makan
melalui selang perdarahan
Data mayor : BB menurun 1
kg selama sakit Pembedahan
Data minor : Bising usus 10
x, memban mukosa pucat Kehilangan SDM
dan agak kering, serum
albumin turun Anemia
DO:
1. Terpasang NGT Gangguan penyerapan zat-
2. Diet susu cair 4 x 100 cc zat
3. Kesadaran delirium
4. Pengisian capiler >2detik
5. Hasil pemeriksaan lab Kurang nutrisi, vit B12,
 tanggal 6 maret Hb Fe, asam folat
7,6gr/dl, hematocrit 25,3 %
(anemia derajat sedang)
6. Warna kulit pucaT BB menurun
7. Mual
Defisit nutrisi

PRIORITAS MASALAH
1. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan
(D.0019, halm 56) yang ditandai dengan keluarga pasien mengatakan pasien
makan melalui selang NGT. Data objektifnya : terpasang NGT, diet sus cair 4 x
100 ml, kesadaran delirium, cafilary refil > 2 detik, Hasil pemeriksaan lab
tanggal 6 maret Hb 7,6 gr/dl, hematocrit 25,3 % (anemia derajat sedang), Warna
kulit pucat, mual
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. S
Ruang Rawat : ICU
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Defisit nutrisi Fungsi gastrointestinal (SLKI, Pemberian makanan enteral (SIKI,
berhubungan dengan L.03019) I.03126)
ketidakmampuan Setelah diberikan asuhan 1. Periksa posisi NGT dengan
menelan makanan keperawatan selama 3x24 jam memeriksa residu lambung 1. Mengetahui posisi NGT sudah tepat
(SDKI, D.0019) diharapkan fungsi 2. Monitor rasa penuh, mual, 2. Mengetahui makanan sudah penuh
gastrointestinal membaik muntah 3. Mengetahui pola BAB
dengan kriteria hasil : 4. Mengetahui kebersihan pemberian makanan
3. Monitor pola BAB
- Toleransi terhadap makanan 5. Agar makanan turun ke lambung
4. Gunakan Teknik bersih dalam
sedang (skor 3) 6. Mengetahui sisa isi lambung
- Mual menurun (skor 5) pemberian makan via selang 7. Membersihkan selang makanan
- Distensi abdomen sedang 5. Tinggikan kepala tempat tidur 8. Untuk mengetahui tujuan dan Langkah-
(skor 3) 30-45 derajat selama pemberian langkah prosedur pemberian makanan
- Peristaltik usus cukup makanan 9. Memilih jenis makanan yang tepat dengan
membaik (skor 4) 6. Ukur residu sebelum kondisi pasien
- Frekuensi BAB cukup pemberian makanan
membaik (skor 4) 7. Irigasi selang dengan 30 ml air
setiap 4-6 jam selama pemberian
makan dan setelah pemberian makan
8. Jelaskan tujuan dan langkah-
langkah prosedur
9. Kolaborasi pemilihan jenis dan
jumlah makanan enteral.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam
1. Meriksa posisi NGT dengan memeriksa residu
lambung S: -
2. Memonitor rasa penuh, mual, muntah
O:
3. Memonitor pola BAB
4. Menggunakan Teknik bersih dalam pemberian 1. Masih terpasang NGT
Senin, makan via selang 2. Cafillary refill >2 detik
5. Meninggikan kepala tempat tidur 30-45 derajat
8-3-2021 selama pemberian makanan 3. Terpasang IVFD D5%+ 1/4NS 20tts/m
Jam 15.00 6. Mengukur residu sebelum pemberian makanan 4. Hasil lab tanggal 8 maret 2021 jam 13.00 WIB H
7. Mengirigasi selang dengan 30 ml air setiap 4-6
WIB 8,8 gr/dl, albumin 3,44 gr/dl dan hematocrit 30%
jam selama pemberian makan dan setelah
pemberian makan (anemia ringan)
8. Menjelaskan tujuan dan langkah-langkah A : Masalah teratasi sebagian
prosedur
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5.6,7,8, dan 9
9. Berkolaborasi pemilihan jenis dan jumlah
makanan enteral.
 DAFTAR PUSTAKA

Bararah, T dan Jauhar, M. 2013. Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap

Menjadi. Perawat Profesional. Jakarta : Prestasi Pustakaraya

Betz, Cecily L., Sowden, Linda A. 2012. Buku Saku Keperawatan Pediatri Edisi.

5. Jakarta: EGC

Doenges, Marilynn E.dkk. 2013. Rencana Asuhan Keperawatan & Pedoman

Untuk. Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta:
EGC

Handayani, Haribowo. 2018. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Pada Klien

Dengan Sistem Gangguan Haemotologi. Jakarta: Salemba Medika

Ngastiyah. 2012. Perawatan Anak Sakit: Ed.2. Jakarta: EGC.

Nursing Interventions Classfication (NIC. Ed. 5. Jakarta: EGC.

Nursing Outcomes Classification (NOC). Ed. 5. Jakarta: EGC.

Price S.A. 2016. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 4.

Jakarta: EGC.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta : PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2017. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.

Defisini dan Tindakan Keperawatan. Jakarta : PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2017. Standar Luaran Keperawatan Indonesia.

Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta : PPNI

Wijaya, A.S. 2013. Keperawatan Medikal Bedah 2, Keperawatan Dewasa Teori

dan Contoh Askep. Yogyakarta : Nuha Medika

Wong L. Dona..et al. 2013. Wongs essesncial of Pediatric Nursing,ed6. Jakarta:

EGC.