MK : Keperawatan Anak 1

Asuhan Keperawatan
JUVENILE DIABETES

Tutor :Cindy Puspita Hj. Djafar, M.kep

OLEH
KELOMPOK 1
Baharudin R. Ibrahim (841419033)/A
Rivaldi Ursilu (841419024)/A
Eka Fitria Mohammad (841419001)/A
Anggriani M. Mootalu (841419006)/A
Ulfahmi Misijan (841419013)/A
Regita Ibrahim (841419025)/A
Wisnawati Pilo (841419026)/A
Gisella Harun (841419028)/A
Hadijah Halid (841419036)/A
Ismiyati Ismail (841419037)/A
Siska Mahmud (841419045)/A
Wahyudin N. Hasan (841419044)/B
Fitriyani Gani (841419050)/B
Nur Rizkiana (841419053)/B
Almalia N. Ahmad (841419059)/B
Fadhilah Amalia Yusuf (841419070)/B

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
 UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
2021

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami ucapakan kepada Allah SWT, yang telah memberikan rahmat dan
karunia-Nya sehingga makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Pasien Juvenile
Diabetes” ini dapat diselesaikan dengan baik. Tidak lupa shalawat dan salam semoga
terlimpahkan kepada Rasulullah Muhammad SAW, keluarganya, sahabatnya, dan kepada kita
selaku umatnya. Makalah ini kami buat untuk melengkapi tugas dari dosen pengampuh mata
kuliah Keperawatan Anak .
Kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam
penyusunan makalah ini. Dan kami juga menyadari akan pentingnya sumber bacaan dan
referensi internet yang telah membantu dalam memberikan informasi yang akan menjadi
bahan makalah. kami juga mengucapkan terima kasih kepada Cindy Puspita Hj. Djafar,
M.kep sebagai dosen pengampuh bidang studi yang telah banyak memberi petunjuk dan
semua pihak yang telah memberikan arahan serta bimbingannya selama ini sehingga
penyususan makalah dapat dibuat dengan sebaikbaiknya. Kami menyadari masih banyak
kekurangan dalam penulisan makalah ini sehingga kami mengharapkan kritik dan saran yang
bersifat membangun demi penyempurnaan makalah ini.
Kami mohon maaf jika di dalam makalah ini terdapat banyak kesalahan dan
kekurangan, karena kesempurnaan hanya milik Yang Maha Kuasa yaitu Allah SWT, dan
kekurangan pasti milik kita sebagai manusia. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita
semua.

Gorontalo, 4 April2021

Mengetahui

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.........................................................................................................................ii
DAFTAR ISI.......................................................................................................................................iii
BAB IKONSEP MEDIS......................................................................................................................1
A. Definisi......................................................................................................................................1
B. Etiologi......................................................................................................................................1
C. Manifestasi Klinis......................................................................................................................2
D. Patofisiologi/Patomekanisme.....................................................................................................2
E. Klasifikasi..................................................................................................................................3
F. Prognosis...................................................................................................................................3
G.Pemeriksaan Penunjang.................................................................................................................3
H.Penatalaksanaan.............................................................................................................................4
I. Komplikasi................................................................................................................................5
J. Pencegahan................................................................................................................................5
BAB IIKONSEP KEPERAWATAN..................................................................................................7
A. Pengkajian.................................................................................................................................7
B. Pathway.....................................................................................................................................9
C. Diagnosa..................................................................................................................................11
D. Rencana Intervensi Keperawatan.............................................................................................12
E. Implementasi dan Evaluasi......................................................................................................29
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................................38

iii
 BAB I

KONSEP MEDIS
A. Definisi
Diabetes tipe 1, yang dulu dikenal dengan nama Juvenile Diabetes atau diabetes
yang tergantung pada insulin, adalah suatu kondisi kronis dimana pankreas
memproduksi sedikit atau tidak ada insulin yang diproduksi secara alami oleh tubuh .
DM dapat menyerang anak-anak. Pada anak-anak yang tersering adalah DM -1
(insulindependent), danMaturity onset diabetes of the young (MODY) (noninsulin-
dependent)(Atmadani, 2021).
B. Etiologi
1) Faktor genetik
Penderita diabetes mewarisi diabetes tipe 1 itu sendiri: tetapi mewarisi suatu
prediposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe 1.
Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen
HLA (human lucosite antigen).HLA merupakan kumpulan gen yan bertanggung
jawab ats antigen transplantasi dan proses imun lainnya.
2) Faktor-faktor imunologi
Adanya respons autoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi
terarah pada jatingan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap ajringan
tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.yaitu aoutoantibodi
terhadap sel-sel pulau langerhans dan insulin endogen.
3) Faktor lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otonium yang menimbulkan
destruksi sel beta. (Sujono Riyadi, 2014)
Diabetes melitus tipe 1 (DM tipe-1) terjadi karena adanya destruksi sel β
pankreas karena sebab autoimun. Pada DM tipe ini terdapat sangat sedikit atau tidak
ada sama sekali sekresi insulin. Sekresi insulin ditentukan dengan level protein c-
peptide di dalam darah. Pada pasien dengan diabetes melitus tipe 1 kadar lever
protein c-peptida jumlahnya sedikit atau tidak terdeteksi sama sekali.
Penyebab dari DM tipe-1 berkaitan dengan proses autoimun maupun idiopatik
yang mengakibatkan kerusakan dari sel β pankreas. Hal ini yang mengakibatkan
produksi insulin berkurang hingga terhenti. Autoantibodi yang berkaitan dengan
diabetes adalah glutamicaciddecarboxylase 65 autoantibodies (GAD); tyrosine

4
 phosphataselike insulinoma antigen 2 (IA2); insulin autoantibodies (IAA); dan β-
cellspecifi c zinc transporter 8 autoantibodies (ZnT8). Ditemukannya satu atau lebih
dari autoantibodi ini membantu konfi rmasi diagnosis DM tipe-1 (Basica and Sibuea,
2021).
C. Manifestasi Klinis
Keluhan umum pasien DM seperti poliuria, polidipsia, polifagia pada DM
umumnya tidak ada. Sebaliknya yang sering mengganggu pasien adalah keluhan
akibat komplikasi degeneratif kronik pada pembuluh darah dan saraf.
Manifestasi klinis DM tipe 1 sama dengan manifestasi pada DM tahap awal,
yang  sering ditemukan :
a. Poliuri (banyak kencing)

Hal ini disebabkan oleh karena kadar glukosa darah meningkat sampai
melampaui daya serap ginjal terhadap glukosa sehingga terjadi osmotic diuresis
yang mana gula banyak menarik cairan dan elektrolit sehingga klien mengeluh
banyak kencing.

b. Polidipsi (banyak minum)

Hal ini disebabkan pembakaran terlalu banyak dan kehilangan cairan banyak
karena poliuri, sehingga untuk mengimbangi klien lebih banyak minum.

c. Polifagia (banyak makan)

Hal ini disebabkan karena glukosa tidak sampai ke sel-sel mengalami starvasi
(lapar). Sehingga untuk memenuhinya klien akan terus makan. Tetapi walaupun
klien banyak makan, tetap saja makanan tersebut hanya akan berada sampai
pada pembuluh darah.

d. Berat badan menurun, lemas, lekas lelah, tenaga kurang.

Hal ini disebabkan kehabisan glikogen yang telah dilebur jadi glukosa, maka
tubuh berusama mendapat peleburan zat dari bahagian tubuh yang lain yaitu
lemak dan protein, karena tubuh terus merasakan lapar, maka tubuh selanjutnya
akan memecah cadangan makanan yang ada di tubuh termasuk yang berada di

5
 jaringan otot dan lemak sehingga klien dengan DM walaupun banyak makan
akan tetap kurus

e. Mata kabur

Hal ini disebabkan oleh gangguan lintas polibi (glukosa – sarbitol fruktasi) yang
disebabkan karena insufisiensi insulin. Akibat terdapat penimbunan sarbitol dari
lensa, sehingga menyebabkan pembentukan katarak.

f. Ketoasidosis.

Anak dengan DM tipe-1 cepat sekali menjurus ke-dalam ketoasidosis diabetik

yang disertai atau tanpa koma dengan prognosis yang kurang baik bila tidak
diterapi dengan baik.(Sujono Riyadi, 2014)

Sebagian besar penderita DM tipe-1 memiliki riwayat perjalanan klinis yang akut.
Gejala klasik DM (poliuria, polidipsia, dan polifagia) disertai dengan penurunan
berat badan yang cepat dalam 2-6 minggu. Kadang - kadang disertai dengan
gangguan penglihatan. Selain gejala klasik, penderita DM tipe-1 sering datang
dengan manifestasi klinis yang lebih parah yaitu adanya ketoasidosis (Basica and
Sibuea, 2021).

D. Patofisiologi/Patomekanisme

Diabetes tipe 1 disebabkan oleh infeksi atau toksin lingkungan yang menyerang
orang dengan sistem imun yang secara genetis merupakan predisposisi untuk
terjadinya suatu respon autoimun yang kuat yang menyerang antigen sel B pankreas.
Faktor ekstrinsik yang diduga mempengaruhi fungsi sel B meliputi kerusakan yang
disebabkan oleh virus, seperti virus penyakit gondok (mumps) dan virus coxsackie
B4, oleh agen kimia yang bersifat toksik, atau oleh sitotoksin perusak dan antibodi
yang dirilis oleh imunosit yang disensitisasi. Suatu kerusakan genetis yang mendasari
yang berhubungan dengan  replikasi atau fungsi sel B pankreas dapat menyebabkan
predisposisi terjadinya kegagalan sel B setelah infeksi virus. Lagipula, gen-gen HLA
yang khusus diduga meningkatkan kerentanan terhadap virus diabetogenik atau
mungkin dikaitkan dengan gen-gen yang merespon sistem imun tertentu yang
menyebabkan terjadinya predisposisi pada pasien sehingga terjadi respon autoimun

6
 terhadap sel-sel pulaunya (islets of Langerhans) sendiri atau yang dikenal dengan
istilah autoregresi.

Diabetes tipe 1 merupakan bentuk diabetes parah yang berhubungan dengan

terjadinya ketosis apabila tidak diobati. Diabetes ini muncul ketika pankreas sebagai
pabrik insulin tidak dapat atau kurang mampu memproduksi insulin. Akibatnya,
insulin tubuh kurang atau tidak ada sama sekali. Penurunan jumlah insulin
menyebabkan gangguan jalur metabolik antaranya penurunan glikolisis (pemecahan
glukosa menjadi air dan karbondioksida), peningkatan glikogenesis (pemecahan
glikogen menjadi glukosa), terjadinya glukoneogenesis. Glukoneogenesis merupakan
proses pembuatan glukosa dari asam amino , laktat , dan gliserol yang dilakukan
counterregulatory hormone (glukagon, epinefrin, dan kortisol). Tanpa insulin , sintesis
dan pengambilan protein, trigliserida , asam lemak, dan gliserol dalam sel akan
terganggu. Aseharusnya terjadi lipogenesis namun yang terjadi adalah lipolisis yang
menghasilkan badan keton.Glukosa menjadi menumpuk dalam peredaran darah
karena tidak dapat diangkut ke dalam sel. Kadar glukosa lebih dari 180mg/dl  ginjal
tidak dapat mereabsorbsi glukosa dari glomelurus sehingga timbul glikosuria.
Glukosa menarik air dan menyebabkan osmotik diuretik dan menyebabkan poliuria.
Poliuria menyebabkan hilangnya elektrolit lewat urine, terutama natrium, klorida,
kalium, dan fosfat merangsang rasa haus dan peningkatan asupan air (polidipsi). Sel
tubuh kekurangan bahan bakar (cell starvation ) pasien merasa lapar dan peningkatan
asupan makanan (polifagia).(Sitepu and Simanungkalit, 2019)
E. Klasifikasi
Klasifikasi DM tipe 1, berdasarkan etiologi sebagai berikut :
Pada DM tipe I, dikenal 2 bentuk dengan patofisiologi yang berbeda.
1) Tipe IA, diduga pengaruh genetik dan lingkungan memegang peran utama untuk
terjadinya kerusakan pankreas. HLA-DR4 ditemukan mempunyai hubungan yang
sangat erat dengan fenomena ini.
2) Tipe IB, berhubungan dengan keadaan autoimun primer pada sekelompok
penderita yang juga sering menunjukkan manifestasi autoimun lainnya, seperti
Hashimoto disease, Graves disease, pernicious anemia, dan myasthenia
gravis. Keadaan ini berhubungan dengan antigen HLA-DR3 dan muncul pada
usia sekitar 30 - 50 tahun.(Sujono Riyadi, 2014)

7
 Klasifikasi diabetes ada beberapa jenis, yaitu Diabetes Mellitus yaitu Diabetes
Mellitus Tipe I, Diabetes Mellitus Tipe II, Diabetes Mellitus Tipe Gestasional, dan
Diabetes Mellitus Tipe Lainnya. Jenis Diabetes Mellitus yang paling banyak diderita
adalah Diabetes Mellitus Tipe 2. Diabetes Mellitus (DM) tipe 1 atau yang dulu
dikenal dengan nama Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM), terjadi karena
kerusakan sel beta pankreas (reaksi autoimun). kerusakan sel ini lebih cepat terjadi
pada anak-anak daripada dewasa. Sebagian besar penderita DM tipe 1 sebagian besar
oleh karena proses autoimun dan sebagian kecil non autoimun. DM tipe 1 sebagian
besar (75% kasus) terjadi sebelum usia 30 tahun dan DM tipe 1ni diperkirakan terjadi
sekitar 5-10 % dari seluruh kasus DM yang ada (American Diabetes Association,
2018).

F. Prognosis
Dm tipe 1 berhubungan dengan morbiditas premature yang tinggi, dimana
lebih dari 60% pasien dengan DM tipe 1 tidak mengalami komplikasi serius dalam
jangka Panjang, akan tetapi banyak yang mengalami kebutaan, End-stage-renal-
disease (ESRD), dan beberapa jenis kasus yang menyebabkan kematian dini
(Khardori, 2016).
G. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan kadar glukosa darah
Tujuan pemeriksaan glukosa darah:
a. Untuk mengetahui apakah sasaran terapi telah tercapai
b. Untuk melakukan penyesuaian dosis obat, bila belum tercapai sasaran terapi.
Guna mencapai tujuan tersebut perlu dilakukan pemeriksaan kadar glukosa
darah puasa, glukosa 2 jam post prandial, atau glukosa darah pada waktu yang
lain secara berkala sesuai dengan kebutuhan.
2) Pemeriksaan A1C
Tes hemoglobin terglikosilasi, yang disebut juga sebagai glikohemoglobin,
atau hemoglobin glikosilasi (disingkat sebagai A1C), merupakan cara yang
digunakan untuk menilai efek perubahan terapi 8-12 minggu sebelumnya. Tes ini
tidak dapat digunakan untuk menilai hasil pengobatan jangka pendek.

8
 Pemeriksaan A1C dianjurkan dilakukan setiap 3 bulan, minimal 2 kali dalam
setahun.
3) Pemantauan Glukosa Darah Mandiri (PGDM)
Untuk memantau kadar glukosa darah dapat dipakai darah kapiler. Saat ini
banyak dipasarkan alat pengukur kadar glukosa darah cara reagen kering yang
umumnya sederhana dan mudah dipakai. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah
memakai alat-alat tersebut dapat dipercaya sejauh kaliberasi dilakukan dengan
baik dan cara pemeriksaan dilakukan sesuai dengan cara standar yang dianjurkan.
Secara berkala, hasil pemantauan dengan cara reagen kering perlu dibandingkan
dengan cara konvensional. PGDM dianjurkan bagi pasien dengan pengobatan
insulin atau pemicu sekresi insulin. Waktu pemeriksaan PGDM bervariasi,
tergantung pada tujuan pemeriksaan yang pada umumnya terkait dengan terapi
yang diberikan. Waktu yang dianjurkan adalah pada saat sebelum makan, 2 jam
setelah makan (menilai ekskursi maksimal glukosa), menjelang waktu tidur (untuk
menilai risiko hipoglikemia), dan di antara siklus tidur (untuk menilai adanya
hipoglikemia nokturnal yang kadang tanpa gejala), atau ketika mengalami gejala
seperti hypoglycemic spells.
PDGM terutama dianjurkan pada:
- Penyandang DM yang direncanakan mendapat terapi insulin
- Penyandang DM dengan terapi insulin berikut :
 Pasien dengan A1C yang tidak mencapai target setelah terapi :
1. Wanita yang merencanakan hamil
2. Wanita hamil dengan hiperglikemia
3. Kejadian hipoglikemia berulang
4) Pemeriksaan Glukosa Urin
Pengukuran glukosa urin memberikan penilaian yang tidak langsung. Hanya
digunakan pada pasien yang tidak dapat atau tidak mau memeriksa kadar glukosa
darah. Batas ekskresi glukosa renal rata-rata sekitar 180 mg/dL, dapat bervariasi
pada beberapa pasien, bahkan pada pasien yang sama dalam jangka waktu lama.
Hasil pemeriksaan sangat bergantung pada fungsi ginjal dan tidak dapat
dipergunakan untuk menilai keberhasilan terapi.
5) Pemantauan Benda Keton

9
 Pemantauan benda keton dalam darah maupun dalam urin cukup penting
terutama pada penyandang DM tipe 2 yang terkendali buruk (kadar glukosa darah
>300 mg/dL). Pemeriksaan benda keton juga diperlukan pada penyandang
diabetes yang sedang hamil. Tes benda keton urin mengukur kadar asetoasetat,
sementara benda keton yang penting adalah asam beta hidroksibutirat. Saat ini
telah dapat dilakukan pemeriksaan kadar asam betahidroksibutirat dalam darah
secara langsung dengan menggunakan strip khusus. Kadar asam beta
hidroksibutirat darah <0,6 mmol/L dianggap normal, di atas 1,0 mmol/L disebut
ketosis dan melebihi 3,0 mmol/L indikasi adanya KAD. Pengukuran kadar
glukosa darah dan benda keton secara mandiri, dapat mencegahterjadinya penyulit
akut diabetes, khususnya KAD
H. Penatalaksanaan
Ada enam cara dalam penatalaksanaan DM tipe 1 meliputi:
1) Pemberian insulin
Yang harus diperhatikan dalam pemberian insulin adalah jenis, dosis, kapan
pemberian, dan cara penyuntikan serta penyimpanan. Terdapat berbagai jenis
insulin berdasarkan asal maupun lama kerjanya, menjadi kerja cepat/rapid acting,
kerja pendek(regular/soluble), menengah, panjang, dan campuran.
Penatalaksanaan Terapi Insulin.
a) Cara pemberian /penyuntikan hormone insulin
b) Indikasi dan kontra indikasi pemberian /penyuntikan  hormone insulin.
c) Efek samping pemberian / penyuntikan hormone insulin.dll
Suntikan insulin untuk pengobatan diabetes dinamakan terapi insulin. Tujuan
terapi ini terutama untuk :
1) Mempertahankan glukosa darah dalam kadar yang normal atau mendekati
normal.
2) Menghambat kemungkinan timbulnya komplikasi kronis pada diabetes.
3) Keberhasilan terapi insulin juga tergantung terhadap gaya hidup seperti
program diet dan olahraga secara teratur

Indikasi penggunaan terapi insulin harus memenuhi kriteria di bawah ini :

1) Menggunakan insulin lebih dari 3 kali sehari

2) Kadar glukosa darah sering tidak teratur
3) Ingin mengurangi resiko hipoglikemi

10
 4) Ingin mengurangi resiko komplikasi yang berkelanjutan
5) Ingin lebih bebas beraktifitas dan gaya hidup yang lebih fleksibel

Enam tipe insulin berdasarkan mulai kerja, puncak, dan lama kerja insulin
tersebut, yakni :

1. Insulin Keja Cepat (Short-acting Insulin)

2. Insulin Kerja Sangat Cepat (Quick-Acting Insulin)
3. Insulin Kerja Sedang (Intermediate-Acting Insulin)
4. Mixed Insulin
5. Insulin Kerja Panjang (Long-Acting Insulin)
6. Insulin Kerja Sangat Panjang (Very Long Acting Insulin)

Penyebab diabetes melitus tipe 1 diketahui diakibatkan sedikitnya jumlah

hormon insulin atau tidak ada sama sekali hormon insulin di dalam tubuh sehingga
bentuk tatalaksana yang diberikan adalah dalam bentuk pemberian insulin. Pemberian
insulin pada pasien dengan diabetes tipe 1 bertujuan untuk menjamin kadar insulin
yang cukup di dalam tubuh selama 24 jam untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
tubuh sebagai insulin basal dan juga insulin koreksi dengan kadar yang lebih tinggi
(bolus) akibat efek glikemik makanan.

Pemilihan regimen insulin memperhatikan beberapa faktor yaitu usia, lama

menderita diabetes melitus, gaya hidup meliputi pola makan, jadwal latihan, aktivitas
sehari-hari, sekolah dan sebagainya, target kontrol metabolik dan kebiasaan individu
maupun keluarga. Bagi anak sangat dianjurkan untuk paling tidak menggunakan 2
kali injeksi insulin per hari (campuran insulin kerja cepat/pendek dan insulin basal).
Hal ini sesuai dengan pengobatan yang telah didapatkan oleh pasien yaitu berupa
insulin kerja cepat (glulisine) dan insulin basal analog (glargine) (Basica and Sibuea,
2021).
I. Komplikasi
Komplikasi DM baik pada DM tipe 1 maupun 2, dapat dibagi menjadi 2 kategori,
yaitu komplikasi akut dan komplikasi menahun.
a. Komplikasi Metabolik Akut
1) Ketoasidosis Diabetik (khusus pada DM tipe 1)

11
 Apabila kadar insulin sangat menurun, pasien mengalami hiperglikemi dan
glukosuria berat, penurunan glikogenesis, peningkatan glikolisis, dan
peningkatan oksidasi asam lemak bebas disertai penumpukkan benda keton,
peningkatan keton dalam plasma mengakibatkan ketosis, peningkatan ion
hidrogen dan asidosis metabolik. Glukosuria dan ketonuria juga
mengakibatkan diuresis osmotik dengan hasil akhir dehidasi dan kehilangan
elektrolit sehingga hipertensi dan mengalami syok yang akhirnya klien dapat
koma dan meninggal
2) Hipoglikemi
Seseorang yang memiliki Diabetes Mellitus dikatakan mengalami
hipoglikemia jika kadar glukosa darah kurang dari 50 mg/dl. Hipoglikemia
dapat terjadi akibat lupa atau terlambat makan sedangkan penderita
mendapatkan therapi insulin, akibat latihan fisik yang lebih berat dari biasanya
tanpa suplemen kalori tambahan, ataupun akibat penurunan dosis insulin.
Hipoglikemia umumnya ditandai oleh pucat, takikardi, gelisah, lemah, lapar,
palpitasi, berkeringat dingin, mata berkunang-kunang, tremor, pusing/sakit
kepala yang disebabkan oleh pelepasan epinefrin, juga akibat kekurangan
glukosa dalam otak akan menunjukkan gejala-gejala seperti tingkah laku aneh,
sensorium yang tumpul, dan pada akhirnya terjadi penurunan kesadaran dan
koma.
b. Komplikasi Vaskular Jangka Panjang (pada DM tipe 1 biasanya terjadi memasuki
tahun ke 5)
1) Mikroangiopaty
Merupakan lesi spesifik diabetes yang menyerang kapiler dan arteriola
retina (retinopaty diabetik), glomerulus ginjal (nefropatik diabetic/dijumpai
pada 1 diantara 3 penderita DM tipe-1), syaraf-syaraf perifer (neuropaty
diabetik), otot-otot dan kulit. Manifestasi klinis retinopati berupa
mikroaneurisma (pelebaran sakular yang kecil) dari arteriola retina. Akibat
terjadi perdarahan, neovasklarisasi dan jaringan parut retina yang dapat
mengakibatkan kebutaan. Manifestasi dini nefropaty berupa protein urin dan
hipetensi jika hilangnya fungsi nefron terus berkelanjutan, pasien akan
menderita insufisiensi ginjal dan uremia. Neuropaty dan katarak timbul
sebagai akibat gangguan jalur poliol (glukosa—sorbitol—fruktosa) akibat
kekurangan insulin. Penimbunan sorbitol dalam lensa mengakibatkan katarak

12
 dan kebutaan. Pada jaringan syaraf terjadi penimbunan sorbitol dan fruktosa
dan penurunan kadar mioinositol yang menimbulkan neuropaty. Neuropaty
dapat menyerang syaraf-syaraf perifer, syaraf-syaraf kranial atau sistem syaraf
otonom.
2) Makroangiopaty
Gangguan-gangguan yang disebabkan oleh insufisiensi insulin dapat
menjadi penyebab berbagai jenis penyakit vaskuler. Gangguan ini berupa :
a. Penimbunan sorbitol dalam intima vascular.
b. Hiperlipoproteinemia
c. Kelainan pembekun darah
Pada akhirnya makroangiopaty diabetik akan mengakibatkan
penyumbatan vaskular jika mengenai arteria-arteria perifer maka dapat
menyebabkan insufisiensi vaskular perifer yang disertai Klaudikasio
intermiten dan gangren pada ekstremitas. Jika yang terkena adalah arteria
koronaria, dan aorta maka dapat mengakibatkan angina pektoris dan infark
miokardium.Komplikasi diabetik diatas dapat dicegah jika pengobatan
diabetes cukup efektif untuk menormalkan metabolisme glukosa secara
keseluruhan.(Sujono Riyadi, 2014)

J. Pencegahan
1) Promosi Perilaku Sehat
Promosi perilaku sehat merupakan faktor penting pada kegiatan pelayanan
kesehatan. Untuk mendapatkan hasil pengelolaan diabetes yang optimal
dibutuhkan perubahan perilaku. Perlu dilakukan edukasi bagi pasien dan keluarga
untuk pengetahuan dan peningkatan motivasi. Hal tersebut dapat terlaksana
dengan baik melalui dukungan tim penyuluh yang terdiri dari dokter, ahli gizi,
perawat, dan tenaga kesehatan lain. Setiap kali kunjungan diingatkan kembali
untuk selalu melakukan perilaku sehat.
a. Perilaku sehat bagi penyandang diabetes
Tujuan perubahan perilaku adalah agar penyandang diabetes dapat
menjalani pola hidup sehat. Perilaku yang diharapkan adalah:
- Mengikuti pola makan sehat.
- Meningkatkan kegiatan jasmani.

13
 - Menggunakan obat diabetes dan obat-obat padakeadaan khusus secara
aman dan teratur.
- Melakukan Pemantauan Glukosa Darah Mandirim (PGDM) dan
memanfaatkan data yang ada.
- Melakukan perawatan kaki secara berkala
- Memiliki kemampuan untuk mengenal dan menghadapi keadaan sakit
akut dengan tepat
- Mempunyai keterampilan mengatasi masalah yang sederhana, dan mau
bergabung dengan kelompok penyandang diabetes serta mengajak
keluarga untuk mengerti pengelolaan penyandang diabetes
- Mampu memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada.
b. Edukasi perubahan perilaku (oleh Tim Edukator Diabetes)
Dalam menjalankan tugasnya, tenaga kesehatan memerlukan landasan
empati, yaitu kemampuan memahami apa yang dirasakan oleh orang lain.
Prinsip yang perlu diperhatikan pada proses edukasi diabetes adalah:
- Memberikan dukungan dan nasehat yang positif serta hindari terjadinya
kecemasan
- Memberikan informasi secara bertahap, dimulai dengan hal-hal yang
sederhana
- Lakukan pendekatan untuk mengatasi masalah dengan melakukan
simulasi
- Diskusikan program pengobatan secaraterbuka, perhatikan keinginan
pasien. Berikan penjelasan secara sederhana dan lengkap tentang program
pengobatan yang diperlukan oleh pasien dan diskusikan hasil pemeriksaan
laboratorium
- Lakukan kompromi dan negosiasi agar tujuan pengobatan dapat diterima
- Berikan motivasi dengan memberikan penghargaan
- Libatkan keluarga/pendamping dalam proses edukasi
- Perhatikan kondisi jasmani dan psikologis serta tingkat pendidikan pasien
dan keluarganya
- Gunakan alat bantu audio visual
Edukasi dengan tujuan promosi hidup sehat, perlu selalu dilakukan
sebagai bagian dari upaya pencegahan dan merupakan bagian yang sangat
penting dari pengelolaan DM secara holistik.Materi edukasi terdiri dari materi

14
edukasi tingkat awal dan materi edukasi tingkat lanjutan. Edukasi yang
diberikan kepada pasien meliputi pemahaman tentang :
Materi edukasi pada tingkat awal adalah:
 Materi tentang perjalanan penyakit DM
 Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM secara
berkelanjutan
 Penyulit DM dan risikonya
 Intervensi farmakologis dan non-farmakologis serta target pengobatan
 Interaksi antara asupan makanan, aktivitas fisik, dan obat
hipoglikemik oral atau insulin serta obat-obatan lain
 Cara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil glukosa darah
atau urin mandiri (hanya jika pemantauan glukosa darah mandiri tidak
tersedia)
 Mengatasi sementara keadaan gawat darurat seperti rasa sakit, atau
hipoglikemia
 Pentingnya latihan jasmani yang teratur
 Masalah khusus yang dihadapi (contoh:
 hiperglikemia pada kehamilan)
 Pentingnya perawatan kaki
 Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan.
Materi edukasi pada tingkat lanjut adalah :
 Mengenal dan mencegah penyulit akut DM
 Pengetahuan mengenai penyulit menahun DM
 Penatalaksanaan DM selama menderita penyakit lain
 Makan di luar rumah
 Rencana untuk kegiatan khusus
 Hasil penelitian dan pengetahuan masa kinidan teknologi mutakhir
tentang DM
 Pemeliharaan/perawatan kaki (elemen perawatan kaki dapat dilihat
pada tabel-7)
Edukasi dapat dilakukan secara individual dengan pendekatan
berdasarkan penyelesaian masalah. Seperti halnya dengan proses edukasi,

15
 perubahan perilaku memerlukan perencanaan yang baik,implementasi,
evaluasi, dan dokumentasi.
c. Deteksi dini kelainan kaki risiko tinggi
Kaki yang berisiko tinggi antara lain:
1. Kulit kaku yang kering, bersisik, dan retak-retak serta kaku
2. Bulu-bulu rambut kaki yang menipis
3. Kelainan bentuk dan warna kuku (kuku yang menebal, rapuh, ingrowing
nail)
4. Kalus (mata ikan) terutama di telapak
5. Perubahan bentuk jari-jari dan telapak kaki dan tulang-tulang kaki yang
menonjol
6. Bekas luka atau riwayat amputasi jari-jari
7. Kaki baal, semutan, atau tidak terasa nyeri
8. Kaki yang terasa dingin

BAB II

KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian

Pengkajian pada klien dengan gangguan sistem endokrin diabetes mellitus

dilakukan mulai dari pengumpulan data yang meliputi : biodata, keadaan umum
pasien, tanda-tanda vital, riwayat kesehatan, keluhan utama, sifat keluhan, riwayat
kesehatan masa lalu, pemeriksaan fisik, pola kegiatan sehari-hari.

a. Identitas

Merupakan identitas klien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, suku
bangsa, alamat, tanggal masuk rumah sakit, nomor register, tanggal pengkajian
dan diagnosa medis. Identitas ini digunakan untuk membedakan klien satu
dengan yang lain. Jenis kelamin, umur dan alamat dan lingkungan kotor dapat
mempercepat atau memperberat keadaan penyakit infeksi.

b. Keluhan utama

16
 Merupakan kebutuhan yang mendorong penderita untuk masuk RS.

Ds  yang mungkin timbul :

 Klien mengeluh sering kesemutan.

 Klien mengeluh sering buang air kecil saat malam hari
 Klien mengeluh sering merasa haus
 Klien mengeluh mengalami rasa lapar yang berlebihan (polifagia)
 Klien mengeluh merasa lemah
 Klien mengeluh pandangannya kabur

Do :

 Klien tampak lemas.

 Terjadi penurunan berat badan
 Tonus otot menurun
 Terjadi atropi otot
 Kulit dan membrane mukosa tampak kering
 Tampak adanya luka ganggren
 Tampak adanya pernapasan yang cepat dan dalam
c. Keadaan Umum
Meliputi kondisi seperti tingkat ketegangan/kelelahan, tingkat
kesadaran kualitatif atau GCS dan respon verbal klien.
d. Tanda-tanda Vital

Meliputi pemeriksaan:

 Tekanan darah: sebaiknya diperiksa dalam posisi yang berbeda, kaji

tekanan nadi, dan kondisi patologis. Biasanya pada DM type 1, klien
cenderung memiliki TD yang meningkat/ tinggi/ hipertensi.
 Pulse rate
 Respiratory rate
 Suhu
e. Pemeriksaan Fisik

17
 Pemeriksaan fisik pada penyakit ini biasanya didapatkan :

 Inspeksi : kulit dan membrane mukosa tampak kering, tampak adanya

atropi otot, adanya luka ganggren, tampak pernapasan cepat dan dalam,
tampak adanya retinopati, kekaburan pandangan.
 Palpasi : kulit teraba kering, tonus otot menuru.
 Auskultasi : adanya peningkatan tekanan darah.
f. Pemeriksaan penunjang
a) Glukosa darah : meningkat 200-100mg/dL
b) Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok
c) Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkat
d) Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l
e) Elektrolit :
 Natrium : mungkin normal, meningkat, atau menurun
 Kalium : normal atau peningkatan semu ( perpindahan seluler),
selanjutnya akan menurun.
 Fosfor : lebih sering menurun
f) Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang
mencerminkan control DM yang kurang selama 4 bulan terakhir ( lama
hidup SDM) dan karenanaya sangat bermanfaat untuk membedakan DKA
dengan control tidak adekuat versus DKA yang berhubungan dengan
insiden ( mis, ISK baru)
g) Gas Darah Arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan pada
HCO3 ( asidosis metabolic) dengan kompensasi alkalosis respiratorik.
h) Trombosit darah : Ht mungkin meningkat ( dehidrasi) ; leukositosis :
hemokonsentrasi ;merupakan respon terhadap stress atau infeksi.
i) Ureum / kreatinin : mungkin meningkat atau normal ( dehidrasi/ penurunan
fungsi ginjal)
j) Amilase darah : mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya
pancreatitis akut sebagai penyebab dari DKA.
k) Insulin darah : mungkin menurun / atau bahka sampai tidak ada ( pada tipe
1) atau normal sampai tinggi ( pada tipe II) yang mengindikasikan
insufisiensi insulin/ gangguan dalam penggunaannya (endogen/eksogen).

18
 Resisten insulin dapat berkembang sekunder terhadap pembentukan
antibody . ( autoantibody)
l) Pemeriksaan fungsi tiroid : peningkatan aktivitas hormone tiroid dapat
meningkatkan glukosa darah dan kebutuhan akan insulin.
m)Urine : gula dan aseton positif : berat jenis dan osmolalitas mungkin
meningkat.
n) Kultur dan sensitivitas : kemungkinan adanya infeksi pada saluran kemih,
infeksi pernafasan dan infeksi pada luka.
g. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah keluarga yang menderita penyakit seperti klien ?
2. RiwayatKesehatanPasien dan PengobatanSebelumnya
Berapa lama klienmenderita DM, bagaimanapenanganannya,
mendapatterapiinsulinjenisapa, bagaimana cara
minumobatnyaapakahteraturatautidak, apa saja yang
dilakukanklienuntukmenanggulangipenyakitnya.
Hal – hal yang biasanyadidapatdaripengkajian pada kliendengan diabetes
mellitus :
a) Aktivitas/ Istirahat
Letih, Lemah, Sulit Bergerak / berjalan, kram otot, tonus otot menurun.
b) Sirkulasi
Adalah riwayat hipertensi, AMI, klaudikasi, kebas, kesemutan
pada ekstremitas, ulkus pada kaki yang penyembuhannya lama,
takikardi, perubahan tekanan darah
c) Integritas Ego
Stress, ansietas
d) Eliminasi
Perubahan pola berkemih ( poliuria, nokturia, anuria ), diare
e) Makanan / Cairan
Anoreksia, mual muntah, tidak mengikuti diet, penurunan berat
badan, haus, penggunaan diuretik.
f) Neurosensori
Pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas kelemahan pada otot,
parestesia,gangguan penglihatan.

19
g) Nyeri / Kenyamanan

Abdomen tegang, nyeri (sedang / berat)

h) Pernapasan
Batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergangung adanya infeksi /
tidak)
i) Keamanan
Kulit kering, gatal, ulkus kulit.

20
 Faktor Genetik, Toksin Lingkungan

Masuk kedalam tubuh

Pathway
Respon auto imun

Kegagalan fungsi sitem imun

Sistem imun menyerang daerah diarea pankreas

Kerusakan sel B pankreas

Fungsi pankreas

Difisiensi Insulin

Juvenile Diabetes
(DM tipe 1)

Tubuh kekurangan insulin

Glukosa tidak dapat diserap oleh sel sel tubuh

21
 Terjadi gluconeogenesis (pembuatan glukosa dari
asam amino,laktat dan gliserol)

Glukosa menumpuk dalam darah

Hiperglikemia/KGD

Dx. Ketidakseimbangan Kadar Glukosa darah Glukosa menumpuk dalam darah

Viskositas darah meningkat Kerusakan pembuluh Ginjal dan kadar urine

Kerusakan jaringan darah kapiler mata

TD Glukosa menarik air

Ujung saraf terputus Suplai nutrisi dan O2
Kerusakan pembuluh darah Osmotic diuretic
Pelepasan perifer
Iskemik pada mata
prostagladin
Polyuria
Suplai nutrisi, O2 dan
Retinopati
Spinal cord leukosit terganggu
Dx. Hipovolemia
Kebutaan
Cortex celebri Luka

Kurang pengendalian sosial

Tidak mendapat suplai nutrisi dan Dx. Resiko Cidera
Nyeri dipersepsikan
leukosit terganggu
Gelisah

Dx. Nyeri akut Dx. Resiko Infeksi

22 Dx. Gangguan
Rasa Nyaman
B. Diagnosa
1. Ketidakseimbangan Kadar Glukosa Darah (D.0027)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Nutrisi Dan Cairan
2. Nyeri Akut (D.0077)
Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan
3. Hipovolemia (D.0023)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Nutrisi Dan Cairan
4. Resiko Infeksi (D.0142)
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan Dan Proteksi
5. Risiko Cedera (D.0136)
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan Dan Proteksi
6. Gangguan Rasa Nyaman (D.0074)
Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri Rasa Nyaman

23
NO SDKI SLKI SIKI Rasional
Kadar Glukosa Darah Kestabilan kadar glukosa Manajemen hiperglikemia Observasi
(D.0027) darah(L.05022) (I.03115) 1. Untuk mengetahui
Kategori : Fisiologis Definisi: Definisi: penyebab
Subkategori: Nutrisi Dan Kadar glukosa darah berada Mengidentifikasi dan hiperglikemia
Cairan
pada rentang normal mengelola 2. Untuk mengetahui
Definisi :
Kriteria hasil : kadar glukosa darah diatas kadar glukosa darah
Definisi :
Setelah dilakukan tindakan normal 3. Untuk mengetahui
Variasi kadar glukosa
keperawatan selamak masalah Tindakan: tanda dan gejala
naik/turun dari rentang
risiko ketidakstabilan kadar Observasi : hiperglikemia
normal.
glukosa darah dapat teratasi 1. Identifikasi 4. Untuk mengetahui
Penyebab :
dengan indikator : kemungkinan intake dan output
Hiperglikemia
1. Mengantuk cukup penyebab cairan
1. Disfungsi pangkreas
menurun hiperglikemia 5. Untuk mengetahui
2. Resistensi insulin
2. Pusing menurun 2. Monitor kadar glukosa keton urin, kadar
3. Gangguan toleransi
3. Lelah/ lesu cukup darah, jika perlu analisa gas darah,
glukosa darah
menurun 3. Monitor tanda dan elektrolit, tekanan
4. Gangguan glukosa
4. Rasa lapar sedang gejala hiperglikemia darah, ortostatik dan
darah puasa
5. Gemetar cukup menurun (mis.poliuria,polidipsi frekuensi nadi
Hipoglikemia 6. Berkeringat cukup a, Terapeutik :
1. Penggunaan insulin menurun Kelemahan,malaise, 6. Memenuhi kebutuhan
atau obat glikemik oral cairan

24
 2. Hiperinsulinemia (mis. 7. Rasa haus menurun Pandangan kabur 7. Memantau tanda dan
Insulinoma) 8. Perilaku aneh menurun 4. Monitor intake dan gejala hiperglikemia
3. Endokrinopati (mis. 9. Kesulitan bicara output cairan jika memburuk
Kerusakan adrenal atau menurun 5. Monitor keton 8. Untuk membuat
pituitari) 10. Kadar glukosa dalam urin,kadar analisa gas tekanan darah normal
4. Disfungsi hati darah sedang darah,elekrolit,tekana Edukasi :
5. Disfungsi ginjal kronis 11. Kadar glukosa dalam n darah ortostatik dan 9. Untuk menghindari
6. Efek agen urine sedang. frekuensi kadar glukosa
farmakologis 12. Palpitasi sedang meningkat
Terapeutik :
7. Tindakan pembedahan 10. Agar kadar glukosa
neoplasma 6. Berikan asupan cairan terpantau
8. Gangguan metabolik oral 11. Agar diet terpantau
bawaan (mis. 7. Konsultasi dengan 12. Agar keton urin
Gangguan medis jika tanda dan terpantau
penyimpanan gejala hiperglikemia 13. Agar diabetes
lisosomal, tetap/memburuk teerkontrol dengan
galaktosemia, 8. Fasilitasi ambulasi baik
gangguan jika ada hipotensi Kolaborasi :
penyimpanan glikogen) ortostatik 14. Agar kadar gula darah
terkontrol
Gejala dan tanda mayor: Edukasi :
15. Untuk pemenuhan
Subjektif :
9. Anjurkan menghindari kebutuhan cairan IV

25
Hipoglikemia olahraga saat kadar 16. Agar pertumbuhan
1. Mengantuk glukosa darah lebih pasien lebih efektif
2. Pusing dari 250 mg/
10. Anjurkan monitor
Hiperglikemia :
kadar glukosa secara
1. Lelah atau lesu
mandiri
Objektif : 11. Anjurkan kepatuhan
Hipoglikemia : terhadap diet
1. Gangguan koordinasi danolahraga
2. Kadar glukosa dalam 12. Anjurkan indikasi dan
darah atau urine rendah pentingnya pengujian
keton urine,jika perlu
Hiperglikemia :
13. Ajarkan pengelolaan
1. Kadar gluosa dalam
diabetes
darah atau urin tinggi
(mis.penggunaan
Gejala dan tanda minor insulin,obat
Subjektif: oral,monitor
Hipoglikemia asupan,penggantian
1. Palpitasi karbohidrat,dan
2. Mengeluh lapar bantuan profesional
kesehatan)
Hiperglikemia

26
 1. Mulut kering Kolaborasi :
2. Haus meningkat
14. Kolaborasi pemberian
Objektif: insulin,jika perlu
Hipoglikemia 15. Kolaborasi pemberian
1. Gemetar cairan IV,jika perlu
2. Kesadaran menurun 16. Kolaborasi
3. Perilaku aneh pemberium kalium
4. Sulit bicara orasi pemberian
5. Berkeringat kalium,jika perlu

Hiperglikemia
1. Jumlahurinemeningkat

Kondisi klinis terkait :

1. Diabetes melitus
2. Ketoasidosis diabetik
3. Hipoglikemia
4. Hiperglikemia
5. Diabetes gestasional
6. Penggunaan
kortikostiroid
7. Nutrisi parenteral total

27
 (TPN)
Nyeri akut (D.0077)
Kategori:psikilogis
Subkategori:nyeri dan
kenyamanan
Definisi
Pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan
aktual atau funsional,dengan
onset mendadak atau lambat
dan berintensitas ringan
hingga berat yang berlangsung
kurang dari 3 bulan.
Penyebab
1. Agen pendera fisiologi
(mis.inflmasi,
Iskemia,neoplasma)
2. Agen pencedera
kimiawi
(mis.terbakar,bahan
Tingkat Nyeri (L.08066)
Kriteria Hasil :
Setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
masalah Tingkat nyeri dapat
teratasi dengan indikator :
1. Keluhan nyeri  dengan kerusakan jaringan
menurun dari skala 1
(meningkat) menjadi skala
4 (cukup menurun)
2. Meringis menurun dari
skala 1 (meningkat)
menjadi cukup menurun
(skala 4)
3. Sikap protektif yang
tadinya meningkat (skala 1)
menjadi cukup menurun
(skala 4)
4. Gelisah yang tadinya
meningkat (skala 1)
28
Manajemen nyeri (I.08238)
Definisi :
Mengidentifikasi dan
mengelola
Pengalaman sensori atau
emosional yang berkaitan
atau fungsional dengan onset
mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga
berat dan konstan
Tindakan :
Observarsi :
1. Identifikasi
lokasi,karakteristik,
Durasi,frekuensi,
Kualitas,intensitas
nyeri
2. Identifikasi skla nyeri
3. Identifikasi respon
Observasi :
1. Mengetahui lokasi
nyeri, karakteristik
nyeri, berapa lama
nyeri dirasakan serta
kualitas dan
intensitas nyeri
yang dirasakan
pasien untuk
mengetahui
penanganan apa
yang akan diberikan.
2. Mengetahui skala nyeri
3. Mengetahui respon
nyeri dan non verbal
4. Mengetahui dan
menghindari faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri.
5. Memastikan tingkat
 kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik
(mis.abses,amputasi, 5. Kesulitan tidur yang
Terbakar,terpotong,
Mengangkat
berat,prosedur
operasi,trauma, 6. Menarik diri
Latihan fisik
berlebihan)
Gejala dan tanda mayor
Subjektif
1. Mengeluh nyeri
Objektif
1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif
(mis.waspada,posisi,
Menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi
meningkat
5. Sulit tidur
Gejala dan tanda minor
menjadi cukup menurun nyeri nyeri yang dirasakan
(skala 4) Dan nonferbal pasien dan apakah
4. Identifikasi faktor memerlukan penangan
tadinya meningkat (skala 1) yang memperberat yang cepat.
menjadi cukup meurun dan 6. Dapat menyesuaikan
(skala 4) Memperingan nyeri pemberian manajemen
5. Identifikasi nyeri sesuai dengan
pengetahuan keyakinan pasien
Dan keyakinan sehinnga manajemen
tentang nyeri nyeri akan berjalan
6. Identifikasi pengaruh efektif.
budaya terhadap 7. Mengetahui pengaruh
respon nyeri nyeri pada kehidupan
7. Identtifikasi pengaruh sehari – hari pasien
nyeri pada kualitas 8. Memastikan terapi
hidup untuk mengatasi nyeri
8. Monitor keberhasilan yang diberika efektif
Terapi komplomenter atau perlu
Yang sudah di berikan ditambahkan.
9. Monitor efek samping 9. Mencegah agar tidak
Penggunaan analgetik akan timbul masalah
Terapeutik : lain yang akan di
29
(tidak tersedia) 10. Berikan non
Objektif farmakologis untuk
1. Tekanan darah merungangi rasa nyeri
meningkat (mis.TENS,hipnosis,
2. Pola nafas berubah Akupresure)
3. Nafsu makan berubah 11. Kontrol lingkungan
4. Proses berpikir yang
terganggu Memperberat rasa
5. Menarik diri nyeri
(mis.suhu
ruangan,pencahayaan,
Kebisingan)
12. Fasilitasi istrahat dan
tidur
13. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
secara mandiri
Edukasi :
14. Jelaskan
penyebab,periode,dan
pemicu nyeri
15. Jelaskan meredakan
30
rasakan oleh pasien
sehingga tindakan
berfokus pada
manajemen nyeri.
Terapeutik :
10. Agar pasien tidak akan
ketergantungan pada
obat.
11. Memastikan pasien
merasakan nyaman
sehingga nyeri yang
pasien rasakan tidak
semakin parah.
12. Memastikan kebutuhan
istrah at dan tidur
pasien terpenuhi.
13. Agar tindakan
manajemen nyeri yang
diberikan tepat dan
sesuai saran sehingga
nyeri yang di rasakan
akan teratasi.
 nyeri Edukasi :
16. Anjurkan memonitor 14. Dengan mengetahui
Nyeri secara mandiri penyebab, periode, dan
17. Anjurkan pemicu nyeri maka
menggunakan pasien dapat mengatasi
Analgetik secara tepat nyerinya sendiri.
18. Ajarkan teknik 15. Agar pasein dapat
nonfarmakologi untuk memilih strategi untuk
Meredakan nyeri meredeakan nyeri yang
Kolaborasi : ia rasakan sendiri
19. Kolaborasi pemberian sesuai keinginan dan
analgetik,jika perlu. kenyamanannya.
16. Agar pasein dapat
mengetahui terapi
farmakologi (obat-
obatan) yang dapat
digunakan selain non
farmakologi jika terapi
non farmakologi tidak
berhasil.
17. Untuk mengatasi agar
nyeri cepat berkurang

31
 18. Agar pasien bisa
melakukan tehnik non
farmakologi agar
nyerinyaberkuramg
Kolaborasi :
19. Memastikan Terapi
analgetik yang
diberikan efektif
dengan 
melakukan kolaborasi.

Hipovolemia (D.0023) Status cairan (L.03028) Hipovolemia (I.003116) Observasi :

Kategori : fisiologis
Subkategori : nutrisi dan
cairan
Definisi
Penurunan volume cairan
intravascular,interstinal,dan
atau intraseluler.
Gejala dan tanda mayor :
Subjektif
(tidak tersedia)
Setelah dilakukan tindakan Definisi :
keperawatan selama 3x24 jam Mengidentifikasi dan
maka status cairan pasien mengelola penurunan
membaik. Dengan kriteria volume cairan intravaskuler
hasil : Tindakan :
1. Kekuatan nadi Observasi :
meningkat 1. Periksa tanda dan
2. Frekuensi nadi normal gejala hipovolemia
3. Tekanan darah normal (mis. Frekuensi nadi
meningkat, nadi
1. Untuk mengetahui
perubahan TTV dan
tanda gejala dari
hipovolemia
2. Unuk dapat
mengetahui pasien
tidak mengalami
dehidrasi dan lain
sebagainya.

32
Objektif teraba lemah, tekanan
1. Nadi teraba lemah darah menurun, Terapeutik :
2. Hemtoktir meningkat tekanan nadi 3. Untuk mengontrol
Gejala dan tanda minor menyempit, turgor cairan yang dibutuhkan
Subjektif kulit menurun, 4. Untuk mrlancarkan
1. merasa lemah membran mukosa peredaran darah ke
Objetif kering, volume urin otak.
1. Pengisian vena menurun, Edukasi :
menurun hematokrit 5. Agar pasien dapat
2. Status mental berubah meningkatkan, haus, memenuhi dengan baik
lemah) nutrisi
2. Monitor intake dan 6. Agar asupan cairan
ouput cairan yang diberikan tidak
Terapeutik : kembali keluar
3. Hitung kebutuhan Kolaborasi :
cairan 7. Agar dapat memenuhi
4. Berikan posisi kebutuhan cairan
modified sehingga pasien tidak
trendelenbung mengalami dehidrasi.
Edukasi : 8. Memastikan pasien
5. Anjurkan tetap mendapatkan
memperbanyak pasokan darah yang

33

Gangguan rasa nyaman
(D.0074)
Kategori : fisikologis
Subkategori : nyeri dan
kenyamanan
Definisi
Perasaan kurang senang,lega
dan sempurna dalam difensi
fisik,psikospritual,
Lingkungan dan sosial
Penyebab
1. Gejala penyakit
asupan cairan oral cukup sehingga
6. Anjurkan menghindari oksigen terpenuhidan
perubahan posisi proses metabolisme
mendadak tidak terganggu
Kolaborasi :
7. Kolaborasi pemberian
cairan IV isotonis
(mis. NaCl, RL)
8. Kolaborasi pemberian
produk darah
Status kenyamanan Terapi relaksasi (I.09236 Observasi :
(L.08064) Definisi 1. Untuk
Setelah di lakukan tindakan Menggunakan teknik mengetahui tingkat
keperawatan selama 3x24 jam peragangan untuk energi,
dengan mengurangi tanda dan gejala ketidakmampuan
Kriteria hasil : ketidaknyamanan seperti berkontraksi, atau
1. Kesejahteraan fisik nyeri,ketegangan otot,atau gejala lain
meningkat dari skala 2 kecemasan. yangmengganggu
(cukup menurun) Tindakan kognitif
menjadi skala 4 (cukup Observasi : 2. Untuk mengetahui
meningkat) 1. Identifikasi tingkat teknik relaksasi yang
2. Kesejahteraan energi,ketidakmampu pernah efektif di
34
 2. Kurang pengendalian psikologis meningkat an berkontrasi,atau gunakan
situasional/garing dari skala 2 (cukup gejala lain yang 3. Untuk mengetahui
Lingkungan menurun) menjadi skala menganggu kongnitif kesediaan,
3. Ketidakadekuatan 4 (cukup meningkat) 2. Identifikasi teknik kemampuan,
Sumber daya 3. Rileks meningkat dari relaksasi yang pernah Dan penggunaan
(mis.dukungan skala 2 (cukup efektif di gunakan tekhnik sebeblumnya
finansial,sosial dan meningkat) menjadi 3. Identifikasi 4. Untuk
pengetahuan) skala 4 (cukup kesediaan,kemampuan mengetahuiketegangan
4. Kurangnya privasi meningkat) , Dan penggunaan otot,frekuensi
5. Gangguan stimulus 4. Keluhan tidak nyaman tekhnik sebeblumnya nadi,tekanan darah,dan
lingkungan menurun dari skala 4 4. Periksa ketegangan suhu sebelum dan
6. Efek samping terapi (cukup meningkat) otot,frekuensi seseudah latihan
(mis,medikasi,radiasi menurun menjadi skala nadi,tekanan 5. Untuk mengetahui
,kemoterapi) 2 (cukup menurun) darah,dan suhu respon terhadap terapi
7. Gangguan adaptasi 5. Gelisah menurun dari sebelum dan seseudah relaksasi
Kehamilan skala 4 (cukup latihan 6. Agar lingkungan
Gejala dan tanda mayor meningkat) menurun 5. Monitor respon tenang dan tanpa
Subjektif menjadi skala 2 (cukup terhadap terapi gangguan dengan
1. Mengeluh tidak menurun) relaksasi pencahayaan dan suhu
nyaman 6. Kebisingan menurun 6. Ciptakan lingkungan ruang nyaman,jika
Objektif dari skla 4 (cukup tenang dan tanpa memungkinkan
1. Gelisah meningkat menjadi skla gangguan dengan 7. Agar mengetahui

35
Gejala dan tanda minor 2 (cukup menurun) pencahayaan dan suhu informasi tertulis
Subjektif 7. Kesulitan tidur menurun ruang nyaman,jika tentang persiapan dan
1. Mengeluh sulit tidur dari skala 4 (cukup memungkinkan prosedur teknik
2. Tidak mampu rileks meingkat) menjadi skala 7. Berikan informasi relaksasi
3. Mengeluh kedinginan/ 2 (cukup menurun) tertulis tentang 8. Agar merasa nyaman
Kepanasan 8. Gatal menurun dari persiapan dan 9. Agar bisa menerima
4. Merasa gatal skala 4 (cukup prosedur teknik apa yang di katakan
5. Mengeluh mual meningkat) menjadi relaksasi 10. Agar merasa nyaman
6. Mengeluh lelah skala 2 (cukup menurun) 8. Gunakan pakaian Terapeutik :
Objektif 9. Muak menurun dari longgar 11. Agar mengetahui
1. Menunjukkan gejala skala 4 (cukup 9. Gunakan nada suara tujuan,manfaat,batasan
Distres meningkat) menjadi lembut dengan irama dan jenis relaksasi
2. Tampak merintih/ skala 2 (cukup menurun) lambat dan berirama yang tersedia
menangis 10. Lelah menurun dari 10. Gunakan relaksasi 12. Agar mengetahui
3. Pola eliminasi berubah skala 4 (cukup menurun) sebagai strategi secara rinci intervensi
4. Postur tubuh berubah menjadi skala 2 (cukup penunjang dengan yang di pilih
5. Iribilitas menurun) analgrtik atau Edukasi :
Kondisi klinis terkait 11. Iritabilitas menurun dari tindakan medisi 13. Agar bisa memahami
1. Penyakit kronis skala 4 (cukup lain,jika sesuai intervensi relaksasi
2. Keganasan meningkat) menjadi Terapeutik : yang di pilih
3. Distres psikologis skala 2 (cukup 11. Jelaskan 14. Agar merasa nyaman
4. Kehamilan meniurun) tujuan,manfaat,batasa 15. Agar bisa rileks dan

36
Keterangan
Diagnosis gangguan rasa
nyaman di tegakkan apabila
rasa tidak nyaman muncul
tanpa cedera jaringan.apabila
ketidaknyamanan muncul
akibat kerusakan
jaringan,maka yang di
sarankan ialah nyeri akut atau
kronis.
12. Menyalahkan diri
sendiri menurun dari
skala 4 (cukup
meningkat) menjadi
skala 2 (cukup menurun)
13. Pola eliminasi membaik
dari skala 2(cukup
memburuk) menjadi
skala 4 (cukup Edukasi :
membaik)
14. Pola tidur membaik dari
skala 2 (cukup
memburuk )menjadi
skala 4 (cukup
membaik)
37
n dan jenis relaksasi merasakan sensasi
yang tersedia relaksasi
(mis.musik,meditasi,n 16. Agar bisa melakukan
apas dalam,relaksasi teknik yang di pilih
otot progresif 17. Agar bisa melakukan
12. Jelaskan secara rinci tekhnik relaksasi
intervensi yang di
pilih
13. Anjurkan secara
intervensi relaksasi
yang
Di pilih
14. Anjurkan mengambil
posisi nyaman
15. Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
16. Anjurkan sering
mengulangi atau
melatih teknik yang di
pilih
 17. Demonstrasikan dan
latih tekhnik relaksasi
(mis.napas
dalam,peregangan,ata
u imajinasi
terbimbing)
Risiko infeksi (D.0142) Tingkat infeksi (L.14137) Pencegahan infeksi Observasi :
1. Untuk
Kategori : lingkungan Setelah di lakukan tindakan (I.14539)
mengetahui tanda dan
Subkategori : keamanan dan keperawatan selama 3x24 jam Definisi
gejala infeksi lokal dan
proteksi dengan Mengidentifikasi dan
sistemik
Definisi Kriteria hasil: menurunkan risiko terserang
Terapeutik :
Beresiko mengalami 1. Nafsu makan meningkat organisme patogenik
2. Agar pasien merasa
peningkatan terserang dari skala (cukup Tindakan
nyaman
organisme patogenik. menurun)menjadi skala Observasi
3. Agar tidak terjadi infeksi
Faktor resiko 4 (cukup meningkat) 1. Monitor tanda dan
4. Agar lingkungan pasien
1. Penyakit kronis 2. Kemerahan menurun gejala infeksi lokal
terjaga
(mis.diabetes melitus) dari skala 4 (cukup dan sistemik
5. Agar pasien tidak
2. Efek prosedur invasif meningkat) menjadi Terapeutik
berisiko tinggi
3. Malnutrisi skaal 2 (cukup menurun) 2. Batasi jumlah
Edukasi
4. Ketidakadekuatan 3. Nyeri menurun dari pengunjung
6. Untuk mengetahui tanda
peretahanan tubuh skala 4 (cukup 3. Berikan perawat kulit
dan gejala infeksi
primer: meingkat) menjadi skala pada area edema

38
 1) Gangguan 2 (cukup meingkat) 4. Cuci tangan sebelum 7. Agar mengetahui cara
peristaltik 4. Bengkak menurun dari dan sesudah kontak mencuci tangan dengan
2) Kerusakan skala 4 (cukup dengan pasien dan benar
integritas kulit meningkat) lingkungan pasien 8. Agar menetahui etika
3) Perubahan menjadi skala 2 (cukup 5. Pertahankan teknik batuk
sekresi Ph menurun) aseptik pada pasien 9. Agar mengetahui cara
4) Penurunan 5. Cairan berbau busuk berisiko tinggi memeriksa kondisi luka
kerja siliaris menurun dari skala 4 Edukasi atau luka operasi
5) Ketuban pecah (cukup meningkat) 6. Jelaskan tanda dan 10. Agar asupan nutrisi
lama menjadi skala 2 (cukup gejala infeksi meningkat
6) Ketuban pecah menurun) 7. Ajarkan cara mencuci 11. Agar asupan cairan
sebelum 6. Sputum berwarna hijau tangan dengan benar meningkat
waktunya menurun dari skala 4 8. Ajarkan etika batuk Kolaborasi
7) Merokok (cukup meningkat) 9. Ajarkan cara 12. Untuk memenuhi nutrisi
8) Statis cairan menjadi skala 2 (cukup memeriksa kondisi
tubuh menurun) luka atau luka operasi
6. ketidakadekuatan 7. Drainase purulen 10. Anjurkan meningkat
pertahanan tubuh menurun dari skala 4 asupan nutrisi
sekunder (cukup meningkat) 11. Anjurkan
1) Penurunan menjadi skala 2 (cukup meningkatkan asupan
hemoglobin menurun) cairan
2) Imununosu 8. Periode malaise Kolaborasi

39
 presi menurun dari skala 4 12. Kolaborasi pemberian
3) Leukopenia (cukup meningkat) imuiasasi,jika perlu
4) Supresi respon menjadi skala 2 (cukup
inflamasi menurun)
5) Vaksinasi tidak 9. Letargi menrurun dari
adekuat skala 4 (cukup
Kondisi klinis terkait meningkat) menjadi
1. AIDS skala 2 (cukup menurun)
2. Luka bakar 10. Kadar sel darah putih
3. Penyakit paru membaik
obstruktif kronis 11. Kultur darah membaik
4. Diabetes melitus 12. Kultur urine membaik
5. Tindakan invasif 13. Kultur area luka
6. Kondisi penggunaan membaik
terapi steroid 14. Kultur feses membaik
7. Penyalahgunaan obat
8. Ketuban pecah
sebelum waktunya
(KPSWW)
9. Kanker
10. Gagal ginjal
11. Imununosupresi

40
 12. Lymphedema
13. Leukositopenia
14. Gangguan fungsi hati
Risiko cedera (D.0136)
Kategori : lingkungan
Subkategori : keamanan dan
proteksi
Definisi
Berisiko mengalami bahaya
atau kerusakan fisik yang
menyebabkan seseorang tidak
lagi sepenuhnya sehat/kondisi
baik
Faktor risiko
Eksternal
1. Terpapar patogen
2. Terpapar zat kimia
toksik
3. Terpapar nosokomial
4. Ketidakamanan
tingkat cedera (L.14136) Pencegahan Cedera Observasi :
setelah di lakukan tindakan (I.14537) 1. Untuk
keperawatan selama 3x24 jam Definisi mengetahui area
kepada pasien dengan Mengidentifikasi dan lingkungan yang
kriteria hasil : menurunkan risiko berpotensi menyebabkan
1. Toleransi aktivitas mengalami bahaya atau cedera
meningkat dari skala kerusakan fisik 2. Untuk
2(cukup menurun) Tindakan : mengetahui obat yang
menjadi skala 2 (cukup Observasi : berpotensi menyebabkan
meninngkat) 1. Identifikasi area cedera
2. Nafsu makan meningkat lingkungan yang 3. Untuk
dari skala 2 (cukup berpotensi menyebabkan mengetahui kesesuaian
menurun) menjadi skala cedera alas kaki atau stoking
4 (cukup meningkat) 2. Identifikasi obat yang elastis pada ekstremitas
3. Kejadian cedera berpotensi menyebabkan bawah
menurun dari skala 4 cedera Terapeutik :
(cukup meningkat) 3. Identifikasi kesesuaian 4. Agar
41
 transportasi menjadi skala 4 (cukup alas kaki atau stoking mengetahui lingkungan
Internal meningkat) elastis pada ekstremitas ruang rawat
1. Ketidaknormalan profil 4. Luka/lecet menurun dari bawah 5. Untuk
darah skala 4 (cukup Terapeutik : menghindari cedera
2. Perubahan orientasi meningkat) dari skala 2 4. Sosialisasikan pasien dan serius
afektif (cukup menurun) keluarga dengan 6. Untuk
3. Perubahan sensasu 5. Ketegangan otot lingkungan ruang rawat menghindari cedera
4. Disfungsi auto imun menurun dari skala 4 (mis. Penggunaan 7. Untuk
5. Disfungsi biokimia (cukup telepon, tempat tidur, memudahkan eliminasi
6. Hipoksia jaringan meningkat)menjadi penerangan ruangan dan di tempat tidur
7. Kegagalan mekanisme skala 2 (cukup menurun) lokasi kamar mandi) 8. Agar pasien
pertahanan tubuh 6. Perdarahan menurun 5. Gunakan alas lantai jika mudah menghubungi
8. Malnutrisi dari skala 4 (cukup berisiko mengalami perawat
9. Perubahan fungsi meningkat)menjadi cedera serius 9. Agar tidak
psikomotor skala 2 (cukup menurun) 6. Sediakan alas kaki terjadi cedera untuk
10. Perubahan fungsi 7. Ekpresi wajah kesakitan antislip menjangkau barang
kongnitif menurun dari skala 4 7. Sediakan pispot atau barang pribadi
Kondisi klinis terkait (cukup urinal untuk eliminasi di 10. Agar merasa
1. Kejang meningkat)menjadi tempat tidur , jika perlu nyaman
2. Sinkop skala 2 (cukup menurun) 8. Pastikan bel panggilan 11. Agar tidak
3. Vertigo 8. Agitasi menurun dari atau telpon mudah terjadi hal yang tidak
4. Gangguan penglihatan skala 4 (cukup dijangkau diinginkan

42
5. Gangguan pendengaran meningkat)menjadi 9. Pastikan barang-barang 12. Untuk
6. Penyakit parkonson skala 2 (cukup menurun) pribadi mudah dijangkau melindungi pasien dari
7. Hipotensi 9. Iritabilitas menurun dari 10. Pertahankan posisi tempat tempat tidur
8. Kelainan nervus skala 4 (cukup tidur di posisi terendah 13. Agar
vertibularis meningkat)menjadi saat digunakan memehami mengenai
9. Retrdasi mental skala 2 (cukup menurun) 11. Pastikan roda tempat tidur latihan dan terapi fisik
10. Gangguan mobilitas atau kursi roda dalam yang diperlukan
menurun dari skala 4 kondisi terkunci 14. Agar
(cukup 12. Gunakan pengaman memahami mengenai alat
meningkat)menjadi tempat tidur sesuai bantu mobilitas yang
skala 2 (cukup menurun) dengan kebijakan fasilitas sesuai
11. Gangguan kongnitif pelayanan kesehatan Edukasi :
menurun dari skala 4 13. Diskusikan mengenai 15. Agar
(cukup latihan dan terapi fisik mengetahui intervensi
meningkat)menjadi yang diperlukan pencegahan jatuh
skala 2 (cukup menurun) 14. Diskusikan mengenai alat 3. Untuk melatih pasien
12. Tekanan darah membaik bantu mobilitas yang dalam melakukan
dari skala 2(cukup sesuai (mis. tongkat atau pergantian posisi
memburuk)menjadi alat bantu jalan)
skala 4 (cukup Edukasi :
membaik) 15. Jelaskan alasan intervensi
13. Frekuensi nadi membaik pencegahan jatuh ke

43
 dari skala 2(cukup pasien dan keluarga
memburuk)menjadi 16. Anjurkan berganti posisi
skala 4 (cukup secara perlahan dan
membaik) duduk selama beberpa
14. Frekuenso napas menit sebelum berdiri
membaik dari skala
2(cukup
memburuk)menjadi
skala 4 (cukup
membaik)
15. Denyut jantung apikal
membaik dari skala
2(cukup
memburuk)menjadi
skala 4 (cukup
membaik)
16. Denyut antung radialis
membaik dari skala
2(cukup
memburuk)menjadi
skala 4 (cukup
membaik)

44
 17. Pola istrhat/tidur
membaik dari skala
2(cukup
memburuk)menjadi
skala 4 (cukup
membaik)

Implementasi dan Evaluasi

Hari/Tanggal Diagnosis Implementasi Evaluasi

Kadar Glukosa Darah Manajemen hiperglikemia S:-

(D. 0027)
(I.03115)
O:-
Definisi:
A:-
Mengidentifikasi dan mengelola kadar glukosa darah diatas
normal P:-
Tindakan:
Observasi :
1. Megidentifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia
2. Memonitor kadar glukosa darah, jika perlu
3. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia

45
 (mis.poliuria,polidipsia,
Kelemahan,malaise,
Pandangan kabur
4. Memonitor intake dan output cairan
5. Memonitor keton urin,kadar analisa gas
darah,elekrolit,tekanan darah ortostatik dan frekuensi
Terapeutik :
6. Memberikan asupan cairan oral
7. Mengonsultasikan dengan medis jika tanda dan
gejala hiperglikemia tetap/memburuk
8. Memfasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
Edukasi :
9. Menganjurkan menghindari olahraga saat kadar
glukosa darah lebih dari 250 mg/
10. Menganjurkan monitor kadar glukosa secara mandiri
11. Menganjurkan kepatuhan terhadap diet danolahraga
12. Menganjurkan indikasi dan pentingnya pengujian
keton urine,jika perlu
13. Mengajarkan pengelolaan diabetes (mis.penggunaan
insulin,obat oral,monitor asupan,penggantian
karbohidrat,dan bantuan profesional kesehatan)
Kolaborasi :

46
 14. Berkolaborasi pemberian insulin,jika perlu
15. Berkolaborasi pemberian cairan IV,jika perlu
16. Berkolaborasi pemberium kalium
orasi pemberian kalium, jika perlu

Nyeri Akut (D.0077) Manajemen nyeri (I.08238) S:-

Definisi :
O:-
Mengidentifikasi dan mengelola
A:-
Pengalaman sensori atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak P : -
atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan
konstan
Tindakan :
Observarsi :
1. Mengidentifikasi lokasi,karakteristik,
Durasi,frekuensi, Kualitas,intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skla nyeri
3. Mengidentifikasi respon nyeri dan nonferbal
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri

47
 6. Mengidentifikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri
7. Mengidenttifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Memonitor keberhasilan terapi komplomenter yang
sudah di berikan
9. Memonitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik :
10. Memberikan non farmakologis untuk merungangi
rasa nyeri (mis.TENS,hipnosis,Akupresure)
11. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis.suhu ruangan,pencahayaan,Kebisingan)
12. Memfasilitasi istrahat dan tidur
13. Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri secara
mandiri
Edukasi :
14. Menjelaskan penyebab,periode,dan pemicu nyeri
15. Menjelaskan meredakan nyeri
16. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
17. Menganjurkan menggunakan Analgetik secara tepat
18. Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk
meredakan nyeri
Kolaborasi :

48
 19. Berkolaborasi pemberian analgetik,jika perlu.

Hipovolemia (D.0023) Hipovolemia (I.003116) S:-

Definisi :
O:-
Mengidentifikasi danmengelola penurunan volume cairan
A:-
intravaskuler
Tindakan : P:-
Observasi :
1. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia (mis.
Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,
turgor kulit menurun, membran mukosa kering,
volume urin menurun,hematokrit meningkatkan,
haus, lemah)
2. Memonitor intake dan ouput cairan
Terapeutik :
3. Menghitung kebutuhan cairan
4. Memberikan posisi modified trendelenbung
Edukasi :
5. Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral
6. Menganjurkan menghindari perubahan posisi
mendadak

49
 Kolaborasi :
7. Berkolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis.
NaCl, RL)
8. Berkolaborasi pemberian produk darah
Gangguan Rasa Nyaman Terapi relaksasi (I.09236 S:-
(D. 0074)
Definisi
O:-
Menggunakan teknik peragangan untuk mengurangi tanda
A:-
dan gejala ketidaknyamanan seperti nyeri,ketegangan
otot,atau kecemasan. P:-
Tindakan :
Observasi :
1. Mengidentifikasi tingkat energi,ketidakmampuan
berkontrasi,atau gejala lain yang menganggu
kongnitif
2. Mengidentifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
di gunakan
3. Mengidentifikasi kesediaan,kemampuan, Dan
penggunaan tekhnik sebeblumnya
4. Memeriksa ketegangan otot,frekuensi nadi,tekanan
darah,dan suhu sebelum dan seseudah latihan
5. Memonitor respon terhadap terapi relaksasi
6. Menciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan

50
 dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman,jika
memungkinkan
7. Memberikan informasi tertulis tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
8. Menggunakan pakaian longgar
9. Menggunakan nada suara lembut dengan irama
lambat dan berirama
10. Menggunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
dengan analgrtik atau tindakan medisi lain,jika sesuai
Terapeutik :
11. Menjelaskan tujuan,manfaat,batasan dan jenis
relaksasi yang tersedia (mis.musik,meditasi,napas
dalam,relaksasi otot progresif
12. Menjelaskan secara rinci intervensi yang di pilih
Edukasi :
13. Menganjurkan secara intervensi relaksasi yang di
pilih
14. Menganjurkan mengambil posisi nyaman
15. Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
16. Menganjurkan sering mengulangi atau melatih teknik
yang di pilih
17. Mendemonstrasikan dan latih tekhnik relaksasi

51
 (mis.napas dalam,peregangan,atau imajinasi
terbimbing)
Risiko Infeksi (D.0142) Pencegahan infeksi (I.14539) S:-
Definisi :
O:-
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terserang
A:-
organisme patogenik
Tindakan : P:-
Observasi
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
Terapeutik
2. Membatasi jumlah pengunjung
3. Memberikan perawat kulit pada area edema
4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
5. Mempertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko
tinggi
Edukasi
6. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
7. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar
8. Mengajarkan etika batuk
9. Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka

52
 operasi
10. Menganjurkan meningkat asupan nutrisi
11. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
12. Berkolaborasi pemberian imuiasasi,jika perlu
Risiko Cedera (D.0136) Pencegahan Cedera (I.14537) S:-
Definisi
O:-
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko mengalami bahaya
A:-
atau kerusakan fisik
Tindakan : P:-
Observasi :
1. Mengidentifikasi area lingkungan yang
berpotensi menyebabkan cedera
2. Mengidentifikasi obat yang berpotensi
menyebabkan cedera
3. Mengidentifikasi kesesuaian alas kaki atau
stoking elastis pada ekstremitas bawah
Terapemutik :
4. Mensosialisasikan pasien dan keluarga
dengan lingkungan ruang rawat (mis. Penggunaan
telepon, tempat tidur, penerangan ruangan dan lokasi
kamar mandi)

53
 5. Menggunakan alas lantai jika berisiko
mengalami cedera serius
6. Menyediakan alas kaki antislip
7. Menyediakan pispot atau urinal untuk
eliminasi di tempat tidur , jika perlu
8. Memastikan bel panggilan atau telpon mudah
dijangkau
9. Meastikan barang-barang pribadi mudah
dijangkau
10. Mempertahankan posisi tempat tidur di posisi
terendah saat digunakan
11. Memastikan roda tempat tidur atau kursi roda
dalam kondisi terkunci
12. Menggunakan pengaman tempat tidur sesuai
dengan kebijakan fasilitas pelayanan kesehatan
13. Mendiskusikan mengenai latihan dan terapi
fisik yang diperlukan
14. Mendiskusikan mengenai alat bantu mobilitas
yang sesuai (mis. tongkat atau alat bantu jalan)
Edukasi :
15. Menelaskan alasan intervensi pencegahan
jatuh ke pasien dan keluarga

54
16. Menganjurkan berganti posisi secara perlahan
dan duduk selama beberpa menit sebelum berdiri

55
 DAFTAR PUSTAKA

Amin Huda. N, Hardhi Kusuma. 2015. NANDA NIC-NOC. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berddasarkan Diagnosa Keperawatan Medis. Jilid 2. Yogyakarta : Mediaction
Hunter , D.J &Johnson V.L. 2014. The Epidemilogy of Osteoarthritis. Res Clinic Rheum. 28:
5-15.
M.Clevo Rendy, Margareth TH. 2012. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Penyakit Dalam
Edisi 1, Nuha Medika : Yogyakarta
Meylinda, eva. 2020. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Pre Dan Post Operasi Cholelitiasis
Yang Di Rawat Di Rumah Sakit. Samarinda; Poltekkes Kemkes Samarinda
Nuari Afrian Nian, 2015. Buku ajar asuhan pada gangguan sistem gastrointestinal. Jakarta :
TIM
Nurarif & Kusuma. (2016). Terapi Komplementer Akupresure. Journal of Chemical
Informationand Modeling, 53(9), 1689–1699.
https://doi.org/10.1017/CBO9781107415324.004
Rizky, N., & Abdullah, D. (2018). Hubungan Peningkatan Imt Dengan Kejadian Kolelitiasis.
Jurnal Kesehatan Saintika Meditory, 1(August), 79–88.
http://jurnal.syedzasaintika.ac.id/index.php/meditory/article/view/244
Sueta, made. 2014. Faktor Terjadinya Batu Empedu Di Rsup Dr. Wahidin Sudirohusoda
Makassar. Makassar: UNHAS
Tanaja J, Lopez RA, Meer JM. Cholelithiasis. [Updated 2020 Dec 7]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470440/
Tim Pokja PPNI. 2016. Standar Diagnosis KeperawatanIndonesia. Edisi 1. Cetakan III.
Jakarta: DPP PPNI
Tim Pokja PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1 Cetakan II.
Jakarta:DPP PPNI
Tim Pokja PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperwatan Indonesia Edisi 1. Cetakan II.
Jakarta:DPP PPNI

56