PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK/BAYI

1. ................................................................ Ruangan : ........................................

..... Diagnosa medis : ........................................
2. ................................................................ No. Register : ........................................
..... Tgl/jam MRS : ........................................
Tgl/jam pengkajian : ........................................
Anamnesa diperoleh dari :

I. IDENTITAS ANAK
Nama : An. J
Umur/tanggal lahir :
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Golongan darah : B
Bahasa yang dipakai : Indonesia
Anak ke : 1 (satu)
Jumlah saudara :2
Alamat : simokerto

II. IDENTITAS ORANG TUA

Nama ayah : Tn. A
Umur : 35th
Agama : Islam
Suku/bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Penghasilan : 3.000.000 juta
Alamat : simokerto
Nama ibu : Ny. F
Umur : 32th
Agama : Islam
Suku/bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Rumah tangga
Penghasilan : -
Alamat : simokerto
III. KELUHAN UTAMA
Sesak dan kulit tampak pucat

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

An. J datang ke RSPAL Dr. Ramelan Surabaya pada pukul 16.00 WIB pada tanggal 10
maret 2021, Ibu An.J mengatakan anak nya sesak, terlihat pucat, jika beraktivitas mudah
lelah dan saat di susu ih An.J tidak bisa banyak.

V. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

A. Prenatal Care
Ibu mengatakan selama hamil selalu memeriksa kehamilan sesuai jadwal di bidan, ibu
pasien mengatakan bahwa di awal kehamilan ibu pasien merasa mual muntah, ibu pasien
mengatakan bahwa selama masa kehamilan anak nya sering menendang – nendang. Dan
selama hamil ibu selalu mengonsumsi jamu jamuan
B. Natal Care
Ibu pasien mengatakan pasien lahir secara spontan, BBL 2900 gram dan PB 49 cm, ibu
pasien bersali ditolong oleh bidan.
C. Post Natal Care
Ibu mengatakan menyusi anak nya tidak bisa lama, dan ibu mengalami kecemasan
terhadap kondisi anaknya.

VI. RIWAYAT MASA LAMPAU

A. Penyakit-Penyakit Waktu Kecil
Ibu pasien mengatakan bahwa semasa kecil pasien pernah terkena penyakit demam,
sesak, batuk dan pilek.
B. Pernah Dirawat Di Rumah Sakit
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien pernah di rawat di RSPAL Dr. Ramelan Surabaya
C. Penggunaan Obat-Obatan
Ibu pasien mengatakan bahwa ibu pasien selama di rumah selalu sedia obat paracetamol
sirup penurun panas.
D. Tindakan (Operasi Atau Tindakan Lain)
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien selama sesak selalu diberi oksigen
E. Alergi
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien memiliki alergi obat anti piuretik
F. Kecelakaan
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
G. Imunisasi
Ibu pasien mengatakan bahwa selama masa kecil pasien diberi imunisasi BCG saat
umur 1 bulan, Hb1,2,3 pada umur 0 hari/12 jam setelah lahir 1 bulan dan 6 bulan, polio
4x pada usia 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, 12 bulan, DPT 3x pada usia 2,4,6 bulan. Campak
1x pada usian 9 bulan.

1
VII. PENGKAJIAN KELUARGA
A. Genogram (Sesuai Dengan Penyakit)

B. Psikososial Keluarga
Ibu pasien mengatakan an.j tinggal bersama kedua orang tua. Dan diasuh sendiri oleh
orang tua, dan An.J adalah anak pertama, dan ibu mengatakan khawatir terhadap
kondisi anaknya, pengobatan dan perawatan anaknya. Dan setiap perawat mendekat
pasien selalu menangis.

VIII. RIWAYAT SOSIAL

A. Yang Mengasuh Anak
Orang tua
B. Hubungan Dengan Anggota Keluarga
baik
C. Hubungan Dengan Teman Sebaya
baik
D. Pembawaan Secara Umum
Secara umum pasien terlihat rewel, dan tidak mau jauh dari ibu nya. Dan pasien masih
kooperatif terhadap perawat saat pemeriksaan.

IX. KEBUTUHAN DASAR

A. Pola Persepsi Sehat-Pelaksanaan Sehat
SMRS : keluarga pasien mengatakan selama sesak diberikan antibiotik dan
antivirus dirumah keluarga tidak memberikan penanganan tambahan oksigen untuk
mencegah sesak, keluarga beranggapan bahwa sesak bisa sembuh sendiri dengan obat
yang dibelikan di apotik

MRS : selama masuk rumah sakit pasien terlihat tidak lemas dan berkurang
sesak karna diberikan oksigen tambahan

B. Pola Nutrisi
SMRS : dengan menu nasi tim, sayur dan ikan an.j suka sekali

2
 MRS : dengan menu yang disediakan rumah sakit, an.j tidak mau menghabiskan
makanannya, hanya 3-4 sendok sedikit dari biasanya

C. Pola Tidur
SMRS : an.j tidur siang jam 12.00 – 14.00 WIB, tidur malam jam 20.00 – 06.00
WIB

MRS : an.j sering terbangun dan rewel karena perubahan lingkungan, terutama
saat sesak dan penggunaan oksigen

D. Pola Aktivitas/Bermain
SMRS : sangat aktif dan bermain dengan keluarganya

MRS : anak hanya bermain handpone dan ditemani oleh orang tua, dan hanya
tiduran di tempat tidur, karena an.j lemas

E. Pola Eliminasi
SMRS : BAK lancar dengan frekuensi 4-5x perhari, jumlah urine ± 300 cc warna
kuning jernih, bau khas dan BAB 1x perhari, konsisten padat lembek warna coklat bata
bau khas

MRS : BAK lancar dengan frekuensi 4-5x perhari, jumlah urine ± 300 cc warna
kuning jernih, bau khas dan BAB 1x perhari, konsisten padat lembek warna coklat bata
bau khas

F. Pola Seksualitas Reproduktif

SMRS :

MRS :

G. Pola Peran Hubungan

SMRS : Ibu pasien mengatakan An. J sangat dekat dengan ayahnya pada saat
pengkajian An. S terlihat lemas pasien hanya ingin selalu dekat dengan ibunya

MRS : Ibu pasien mengatakan An. J selalu minta didampingi ke ibunya

H. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri

SMRS :

MRS :

I. Pola Kognitif Perseptual

SMRS :

3
 MRS : pasien sedang membutuhkan perawatan secara intensif

J. Pola Nilai Keyakinan

SMRS :

MRS :

K. Pola Koping Toleransi Stress

SMRS :

MRS : anak tidak bisa tidur nyenyak karena suasana lingkungan yang asing dan
baru bagi anak, dan juga karena rasa sesak yang dirasakan, dan anak rewel saat perawat
mendekat.

X. KEADAAN UMUM (PENAMPILAN UMUM)

A. Cara Masuk
Pasien datang ke poli anak RSPAL. Dr. Ramelan Surabaya pada tanggal 10 maret 2021
pada pukul 16.00 WIB
B. Keadaan Umum
Pasien tampak pucat, sesak, kesadaran compos mentis

XI. TANDA-TANDA VITAL

Tensi :
Suhu/nadi : 36C / 160x/menit
RR : 60x/menit
TB/BB :

XII. PEMERIKSAAN FISIK

A. PERNAFASAN
Hidung :simetris, tidak ada pernfasan cuping hidung
Trachea : normal
Dada : bentuk dada barrel chest
Gerakan : irreguler
Suara nafas dan lokasi : suara nafas gurgling
Otot Bantu Nafas : menggunakan otot bantu nafas
Batuk : tidak ada
Sputum : tidak ada
Cyanosis : tidak ada

B. KARDIOVASKULER
Nyeri dada : tertekan

4
 Pusing : tidak ada
Kram kaki : tidak ada
Sakit kepala : tidak ada
Clubing finger : tidak ada
Palpitasi : abnormal (detak jantung tidak teratur)
Suara jantung : abnormal (bising)
Edema : tidak ada
Kapilari reill : tidak ada
Lainnya :

C. PERSARAFAN
Kepala dan wajah :
Mata : bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, sklera putih,
pupil mengecil saat diberi cahaya
Mulut : bentuk bibir simetris, mukosa bibir lembab, bibir pucat,
lidah pucat
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Reflek fisiologis : baik
Reflek patologis : baik
Pendengaran : baik
Penciuman : baik
Pengecapan : baik
Penglihatan : baik
Perabaan : baik
Lainnya :

C. ELIMINASI URI
Produksi urin : 4x 300 cc
Warna urin : kuning
Gangguan saat kencing : tidak ada
Lainnya :

D. PENCERNAAN- eliminasi alvi

Mulut : mukosa mulut lembab dan pucat, tidak ada stomatitis
aphtosa
Tenggorokan : tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri telan
Abdomen : tidak ada nyeri tekan
Rektum : normal
BAB : 1x perhati, warna coklat bata
Obat pencahar : tidak ada
Lavement : tidak ada

E. TULANG-OTOT-INTEGUMEN
Kemampuan pergerakan sendi : normal
Extermitas :
Atas :
Bawah :

5
 Tulang belakang :
Kulit : kering dan pucat
Warna kulit : coklat
Akral : hangat
Turgor kulit : menurun
Kekuatan Otot :

F. SISTEM ENDOKRIN
Terapi Hormon : tidak pernah
Karakterisktik seks skunder : tidak ada
Riwayat tumbuh kembang fisik : normal
Mengangkat leher : normal
Berbalik : normal
Duduk : normal
Merangkak : nromal
Berdiri : normal
Berjalan : normal
Berlari : normal
Berbicara : normal
G. SISTEM HEMATOPOIETIK
Diagnosa penyakit hemapoietik yang lalu :
Tipe darah :
H. REPRODUKSI
Laki-laki :-
Perempuan : pasien berjenis kelamin perempuan, genetalia bersih, tidak ada hemoroid

XIII. TINGKAT PERKEMBANGAN

A. ADAPTASI SOSIAL
Anak sudah dapat tersenyum saat usia 2 bulan, dan sudah mulai berinteraksi
dengan sebelah sebelahnya.

B. BAHASA
Ibu klien mengatakan bahwa klien dapat merespon instruksi sederhana, meniru
gerakan sederhana. Dan suka menirukan perkataan orang disekitarnya.
C. MOTORIK HALUS
1. Anak dapat menggenggam mulai usia 2 bulan
2. Anak dapat memindahkan benda mulai usia 5 bulan

D. MOTORIK KASAR
1. Anak dapat miring ke kanan dan kiri saat usia 3 bulan
2. Anak dapat tengkurap saat usia 4 bulan

E. KESIMPULAN
Tidak ada kelainan dalam masa perkembangannya

XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

6
A. LABORATORIUM
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

B. RONTGEN
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.......

C. TERAPI
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...............

Surabaya, .................................

(...............................)

7
 ANALISA DATA

Identitas Pasien 
Nama : An. J Tgl MRS :
No. RM : xxx xxx jenis kelamin : perempuan
Umur : Dx Medis :VSD
Tanggal pengkajian : Alamat :

No Data (Symptom)/ faktor resiko Penyebab etiologi Masalah (problem)

1. Ds : ibu pasien mengatakan bahwa pasien pucat dan berat Perubahan irama jantung Penurunan curah
badan menurun jantung
Do :irama jantung tidak teratur (SDKI, D.0008)
Mur mur +
dipsnea
CRT lebih 3 detik
Warna kulit pucat
Nadi 160x/menit
Turgor bibir kering
2. Ds : ibu pasien mengatakan pasien sesak Perubahan membrane Gangguan pertukaran
Do : nafas takipnea alveolus - kapiler gas
Warna kulit pucat (SDKI, D.0003)
Penggunaan otot bantu nafas
Saturasi O2 : 90,5%
pCO2 : 35,4 mmHg
3. Ds :ibu pasien mengatakan pasien susah makan 3-4 sendok. Ketidak adekuatan nutrisi Resiko gangguan
Do : berat badan menurun perkembangan
Terlihat lemas (SDKI, D.0107)
Tidak dapat aktivitas secara penuh
4. Ds : ibu pasien tampak cemas Resistensi keluarga Ketidakmampuan
Do : selalau menanyakan tindakan selanjutnya terhadap koping keluarga
Selalu mendampingi anaknya perawatan/pengobatan (SDKI, D.))93)
yang kompleks
5. Ds :
Do :

8
(............................................) (...............................................)