Form Persetujuan Tindakan
Form Persetujuan Tindakan
SHINTA NANGABULIK
Jl. Tjilik Riwut NO 29A, RT 07 Nanga Bulik, Kalimantan Tengah 74611
(……………………………)
PERSETUJUAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ……………………………, umur………………
Laki-laki/Perempuan, NIK………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan …………………………………..
Terhadap saya/ istri/ anak/ orang tua/saudara/ kerabat………………...…….…………………….
Yang bernama………………………………………., umur………………, Laki-laki/Perempuan
NIK…………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya
termasuk risiko / komplikasi yang mungkin terjadi. Saya menyadari bahwa ilmu kedokteran bukan ilmu
pasti. Jika terjadi sesuatu yang tidak diinginkan saya tidak akan menuntut.
Merambang,……………………………….. Pukul……………WIB
Saksi I,
(……………………….)
Saksi II,
(………………………..)