LAPORAN

INVESTIGASI INSIDEN
MESIN ANESTESI DAN DEFIBRILLATOR

OLEH
PUTU DEVA PRIHANANTA (18081001)

PRODI TEKNOLOGI ELEKTROMEDIK

UNIVERSITAS BALI INTERNASIONAL

DENPASAR

2021
 LAPORAN
INVESTIGASI INSIDEN
MESIN ANESTESI DAN DEFIBRILLATOR

Diajukan kepada
UNIVERSITAS BALI INTERNASIONAL
Untuk Memenuhi Tugas pada Mata Kuliah K3

OLEH
PUTU DEVA PRIHANANTA (18081001)

PRODI TEKNOLOGI ELEKTROMEDIK

UNIVERSITAS BALI INTERNASIONAL

DENPASAR

2021

i
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur yang tidak terhingga dihaturkan ke hadapan Ida Sang Hyang
Widhi Wasa (Tuhan Yang Maha Esa), karena atas rahmat dan karunia-Nya tulisan
yang berjudul “Investigasi Insiden Mesin Anestesi dan Defibrilator” dapat
diselesaikan sesuai harapan.
Tulisan ini disusun dengan mengerahkan segala pemikiran dan upaya yang
ada, termasuk bantuan dan bimbingan serta sumbang saran dari berbagai pihak, baik
langsung maupun tidak langsung. Untuk itu, terima kasih dan penghargaan yang
setinggi-tingginya disampaikan kepada:
1. Bapak Putu Aries Ridhana Arimbawa, ST., MT., Ketua Program Studi Teknologi
Elektromedik yang telah banyak membantu dan memotivasi penulis selama studi
dan penyusunan karya tulis ini;
2. Dewa Ayu Sri Santiari, ST., MT., pengampu mata kuliah K3 pada Semester
Ganjil Tahun Akademik 2020/2021;
3. Rekan-rekan seangkatan pada Prodi Teknik Elektromedik, Universitas Bali
Internasional yang banyak berkontribusi;
4. Semua pihak yang telah berkontribusi terhadap penyelesaian karya tulis ini.

Penulis menyadari tulisan ini masih jauh dari yang sempurna. Hal ini
disebabkan oleh keterbatasan penulis dalam pengetahuan, kemampuan menulis,
mencari sumber dan pengalaman. Oleh karena itu, segala kritik dan saran perbaikan
sangat diharapkan. Semoga karya tulis ini dapat menambah pengetahuan dan
bermanfaat bagi para pembaca.

Denpasar, 16 Januari 2021

Penulis,

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL............................................................................................................... i

KATA PENGANTAR............................................................................................................ ii

DAFTAR ISI........................................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN...................................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang...................................................................................................... 1

1.2 Rumusan Masalah............................................................................................. 2

1.3 Tujuan Penulisan............................................................................................... 2

1.4 Manfaat Penulisan.............................................................................................. 2

BAB II PEMBAHASAN.................................................................................................. 3

2.1 Pengertian Mesin Anestesi dan Defibrillator..................................................... 3

2.2 Insiden Alat, Penyebab Insiden, dan Akibat Insiden Alat Medis.................. 4

2.3 Formulir Laporan Insiden Alat Medis..................................................................... 4

BAB III PENUTUP................................................................................................................ 11

3.1 Kesimpulan............................................................................................................. 11

3.2 Saran..................................................................................................................... 11

DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Alat-alat medis dibutuhkan dalam menangani pasien penderita suatu

penyakit, seperti aritmia jantung, fibrilasi ventricular dan takikardia ventrikal yang
tidak mempunyai nadi. Ketiga contoh penyakit tersebut pada umumnya memiliki
kesamaan yaitu berakibat besar pada jantung dimana denyut jantung yang seharusnya
beritme normal menjadi denyut yang ritmenya tidak stabil. Untuk itu diperlukan
adanya proses defibrilasi yang secara umum proses tersebut dilakukan untuk
membuat ritme denyut jantung yang acak menjadi denyut jantung yang stabil.

Dalam melakukan proses defibrilasi sangat diperlukan alat medis yang

disebut defibrillator untuk melakukan proses defibrilasi. Defibrillator dapat eksternal,
transvenous, atau implan, tergantung pada jenis perangkat yang digunakan atau
dibutuhkan.beberapa unit eksternal yang dikenal dengan defibrillator eksternal
otomatis (AED), alat ini bisa digunakan oleh orang bahkan tidak ada pelatihan sama
sekali.

Ada juga alat medis yang digunakan untuk menenangkan pasien pada saat
operasi berlangsung, yang menggunakan metode pemberian obat bius ke pasien
dengan cara dihirup yaitu mesin anestesi. Mesin ini banyak digunakan pada ruangan
operasi, jadi mesin ini dioperasikan pada saat sebelum operasi berlangsung.
Manfaatnya agar pasien tidak merasakan kesakitan pada saat dioperasi. Disini penulis
akan membahas penyebab insiden/kecelakaan dari kedua alat diatas, beserta dengan
akibat dari kecelakaan yang dihasilkan.

1
 2

1.2 Rumusan Masalah

Bedasarkan latar belakang diatas adapun rumusan masalah dari pembahasan

yang akan penulis bahas yaitu:

1. Apa itu alat mesin anestesi dan defibrillator?

2. Apa saja penyebab insiden kecelakaan alat medis?
3. Apa akibat dari kecelakaan tersebut?
4. Bagaimana formulir laporan insiden tersebut?

1.3 Tujuan Penulisan

Berdasarkan latar belakang dan rumusan masalah di atas, tujuan yang ingin
dicapai dalam penulisan karya tulis ini adalah:

1. Untuk mengetahui alat mesin anestesi dan defibrillator.

2. Untuk mengetahui penyebab dari insiden kecelakaan alat medis.
3. Untuk mengetahui akibat dari kecelakaan tersebut.
4. Untuk mengetahui formulir laporan insiden tersebut.

1.4 Manfaat Penulisan

Dari tujuan yang diharapkan penulis dalam karya tulis ini, dapat ditarik
beberapa manfaat baik untuk pembaca maupun penulis sendiri, yaitu :

1. Bagi pembaca karya tulis ini dirasakan dapat menambah pengetahuan

tentang K3, diharapkan pembaca dapat  lebih memahami isi dari karya tulis
ini. 
2. Bagi Penulis karya tulis ini menjadi suatu pembelajaran, sebagai
pengetahuan kami untuk lebih mengetahui K3.
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Mesin Anestesi dan Defibrillator

Mesin anestesi yaitu alat medis yang digunakan untuk menjalankan proses
pembiusan kepada pasien yang akan ditangani dalam bentuk aliran gas, misalnya saat
akan dikakukannya operasi. Gas yang dihasilkan mesin anestesi ini akan dihirup oleh
pasien.

AED (automated external defibrillator) adalah sebuah alat medis yang dapat
menganalisis irama jantung secara otomatis dan memberikan kejutan listrik untuk
mengembalikan irama jantung jika dibutuhkan. Alat ini berfungsi untuk
menolong orang yang mengalami henti jantung.

3
 4

2.2 Insiden alat, Penyebab Insiden, dan Akibat Insiden Alat Medis

Insiden yang terjadi yaitu pasien keracunan pasca operasi. Penyebab insiden
yaitu dokter salah memberikan dosis obat anestesi kepada pasien. Akibat dari insiden
tersebut yaitu pasien menerima lebih banyak obat anestesi yang di salurkan oleh
mesin anestesi, yang menyebabkan pasien keracunan akibar overdosis obat anestesi.

Insiden yang terjadi yaitu akibat keerroran alat defibrillator 1 nyawa pasien
tidak dapat terselamatkan. Penyebab insiden yaitu alat tidak terkalibrasi dengan benar
oleh petugas kalibrasi. Akibat dari insiden tersebut adalah setingan pada alat berbeda
jauh dengan output yang dikeluarkan pada alat. Sehingga setelah di setting, pada saat
digunakan jantung yang akan dikejutkan oleh alat mengalami tekanan yang kecil
sehingga menyebabkan jantung tidak terpompa.

2.3 Formulir Laporan Insiden Alat Medis

1. Mesin Anestesi

INFORMASI ADMINISTRASI
Putu Desta Adi Mandalika Putu Deva Prihananta, ST., MT.
Tanggal Laporan: 1 Januari 2021
Nomor Surat Laporan Dari Pabrikan: 34
Jenis Laporan:
 Laporan awal
o Laporan tindak lanjut dari laporan sebelumnya
o Kombinasi laporan awal dan akhir
o Laporan akhir
Apakah Insiden Tersebut Menyebabkan Ancaman Serius Bagi Kesehatan
Masyarakat?
 Ya
o Tidak
Klasifikasi Insiden:
 Kematian
o Menyebabkan gangguan kesehatan
o Sama seperti laporan insiden sebelumnya
INFORMASI PENYEDIA ALAT KESEHATAN
 5

Status Penyedia Alat

 Pabrikan
o Penyalur alat kesehatan
o Penyedia alat kesehatan/rekanan
INFORMASI PABRIKAN
Nama Pabrikan: Medtronik
Kontak Person Pabrikan: 087761339402
Alamat: Jl.Jend.Sudirman Kav.52-53, Senayan, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.
Kode Pos:12930 Kota: Jakarta Selatan
Telepon: 0361 999 234 Fax: 02129222999
E-mail: medtronik@gmail.com Negara: Indonesia
Informasi Penyaluran Alat Kesehatan/Agen Tunggal:-
INFORMASI PENYALUR ALAT KESEHATAN/AGEN TUNGGAL
Nama Penyalur Alat Kesehatan:
Kontak Person Penyalur Alat Kesehatan:
Alamat:
Kode Pos: Kota:
Telepon: Fax:
E-mail: Negara:
INFORMASI PENYEDIAAN ALAT KESEHATAN/REKANAN
Nama Penyedia Alat Kesehatan:
Nama Kontak Person:
Alamat:
Kode Pos: Kota:
Telepon: Fax:
E-mail: Negara:
INFORMASI PERALATAN KESEHATAN
Kelas:
o Peralatan Kesehatan Kelas III
 Peralatan Kesehatan Kelas IIb
o Peralatan Kesehatan Kelas IIa
o Peralatan Kesehatan Kelas I
Sistem Nomenklatur: GMDN
Kode Nomenklatur: 35426
Penamaan Nomenklantur: Peralatan Anestesi
Nama Komersial/Merek: Lotus
Nomor Model: SS-1200 Nomor Katalog: -
Nomor Seri: 4039 Nomor Lot/Batch: -
Nomor Versi Software: 7893
 6

Tanggal Produksi: 4 Januari 2018 Tanggal Kadaluarsa: 8 Tahun

Tanggal Pemasangan Implan: - Tanggal Masa Berlaku Implan: -
Aksesoris/Alat Terkait: -
Nomor ID Notified Body (NB): -
INFORMASI INSIDEN
Nomor Laporan Dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan : 17
Tanggal Ditanggapinya Insiden Oleh Pabrikan: 3 Januari 2021
Tanggal Terjadinya Insiden : 30 Desember 2020
Narasi Deskripsi Insiden: Keracunan, karena pasien overdosis obat anestesi
Jumlah Pasien Terkena: 1 Jumlah Peralatan Kesehatan Yang
Mengalami Insiden: 1
Lokasi Insiden Terjadi: Rumah Sakit Sanglah, Ruang Melati No.2
Yang Mengoprasikan Peralatan Kesehatan Pada Saat Terjadinya Insiden:
 Tenaga Kesehatan
o Lain-lain
o Pasien
Pemakaian Peralatan Kesehatan: o Penggunaan kembali dari
o Awal Penggunaan peralatan medis sekali pakai
 Peralatan kesehatan yang dapat o Alat yang disservice
dipakai berulang kali ulang/dirakit
o Lain-lainnya o Catatan masalah penggunaan
sebelumnya
INFORMASI PASIEN
Kondisi Pasien Setelah Insiden: Meninggal
Tindakan Yang Diambil Oleh Fasilitas Kesehatan Terhadap Pasien Yang Terkena
Insiden: Diberikan perawatan intensive kepada pasien.
Umur Pasien Pada Waktu Insiden: 53
Jenis Kelamin:
o Wanita
 Pria
Berat Dalam KG: 65Kg
INFORMASI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan: Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah
Kontak Person Fasilitas Pelayanan Kesehatan: 081435798645
Alamat: Jl. Diponegoro, Dauh Puri Klod, Kec. Denpasar Bar., Kota Denpasar, Bali
Kode Pos: 80113 Kota: Denpasar
Telepon: 0361 987 643 Fax: 49873925031
E-Mail: rsupsanglah@gmail.com Negara: Indonesia
TANGGAPAN DARI PABRIKAN (LAPORAN AWAL/TINDAK LANJUT)
 7

Analisa Awal Pabrikan: Kesalahan user memberikan dosis obat kepada pasien.
Tindakan Perbaikan/Tindakan Pencegahan Yang Dilaksanakan Oleh Pabrikan: -
Laporan Lengkap Akan Diserahkan Pada Tanggal: 6 Januari 2021
HASIL INVESTIGASI FINAL DARI PRODUSEN
Hasil Analisa Produsen Alat Alat tidak mengalami kerusakan, tetapi
user salah memberikan dosis obat anestesi
yang dimasukkan ke alat sehingga pasien
mengalami overdosis obat anestesi yang
mengakibatkan pasien keracunan.
Tindakan Perbaikan/Tindakan User harus lebih teliti memberikan dosis
Pencegahan/Tindakan Keselamatan obat ke pasien.
Yang Akan Dilakukan
Jadwal Untuk Pelaksanaan Tindakan 7 Januari 2021
Perbaikan/Tindakan Pencegahan,
Tindakan Keselamatan
Tanggapan Final Dari Pabrikan Alat tidak diperbaiki
Investigasi Selanjutnya -
Apakah Produsen Menyadari Insiden o Ya
Serupa Dengan Jenis Perangkat Medis  Tidak
Dengan Akar Yang Sama?
Jumlah Insiden Serupa 5
KOMENTAR
Sebaiknya user/dokter lebih teliti lagi, untuk pemberian dosis kepada pasien
melewati mesin anestesi, agar tidak terulang lagi kejadian yang tidak diinginkan.

2. Defibrillator
INFORMASI ADMINISTRASI
Gede Kresna Aditya Putu Deva Prihananta, ST., MT.
Tanggal Laporan: 2 Januari 2021
Nomor Surat Laporan Dari Pabrikan: 31
Jenis Laporan:
 Laporan awal
o Laporan tindak lanjut dari laporan sebelumnya
o Kombinasi laporan awal dan akhir
o Laporan akhir
 8

Apakah Insiden Tersebut Menyebabkan Ancaman Serius Bagi Kesehatan

Masyarakat?
 Ya
o Tidak
Klasifikasi Insiden:
 Kematian
o Menyebabkan gangguan kesehatan
o Sama seperti laporan insiden sebelumnya
INFORMASI PENYEDIA ALAT KESEHATAN
Status Penyedia Alat
 Pabrikan
o Penyalur alat kesehatan
o Penyedia alat kesehatan/rekanan
INFORMASI PABRIKAN
Nama Pabrikan: Philips Healtcare
Kontak Person Pabrikan: 08776138038
Alamat: Jl. Warung Buncit Raya No.100, RT.1/RW.7, Kalibata, Pancoran, Jakarta
Selatan, Jakarta.
Kode Pos:12864 Kota: Jakarta Selatan
Telepon: 0361 877 456 Fax: 02129265436
E-mail: philipshealtcare@gmail.com Negara: Indonesia
Informasi Penyaluran Alat Kesehatan/Agen Tunggal:
INFORMASI PENYALUR ALAT KESEHATAN/AGEN TUNGGAL
Nama Penyalur Alat Kesehatan:
Kontak Person Penyalur Alat Kesehatan:
Alamat:
Kode Pos: Kota:
Telepon: Fax:
E-mail: Negara:
INFORMASI PENYEDIAAN ALAT KESEHATAN/REKANAN
Nama Penyedia Alat Kesehatan:
Nama Kontak Person:
Alamat:
Kode Pos: Kota:
Telepon: Fax:
E-mail: Negara:
INFORMASI PERALATAN KESEHATAN
 9

Kelas:
o Peralatan Kesehatan Kelas III
 Peralatan Kesehatan Kelas IIb
o Peralatan Kesehatan Kelas IIa
o Peralatan Kesehatan Kelas I
Sistem Nomenklatur: GMDN
Kode Nomenklatur: 35498
Penamaan Nomenklantur: Peralatan Life Support
Nama Komersial/Merek: Bene Heart
Nomor Model: D6 Nomor Katalog: -
Nomor Seri: 9378 Nomor Lot/Batch: -
Nomor Versi Software: 7893
Tanggal Produksi: 5 Januari 2018 Tanggal Kadaluarsa: 8 Tahun
Tanggal Pemasangan Implan: - Tanggal Masa Berlaku Implan: -
Aksesoris/Alat Terkait: -
Nomor ID Notified Body (NB): -
INFORMASI INSIDEN
Nomor Laporan Dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan : 10
Tanggal Ditanggapinya Insiden Oleh Pabrikan: 4 Januari 2021
Tanggal Terjadinya Insiden : 31 Desember 2020
Narasi Deskripsi Insiden: Defibrillator tidak memberikan output sesuai yang
disetting di alat sehingga kejut listrik yang diberikan tidak maksimal yang
menyebabkan jantung tidak terpompa.
Jumlah Pasien Terkena: 1 Jumlah Peralatan Kesehatan Yang
Mengalami Insiden: 1
Lokasi Insiden Terjadi: Rumah Sakit Sanglah, Mawar No.4
Yang Mengoprasikan Peralatan Kesehatan Pada Saat Terjadinya Insiden:
 Tenaga Kesehatan
o Lain-lain
o Pasien
Pemakaian Peralatan Kesehatan: o Penggunaan kembali dari
o Awal Penggunaan peralatan medis sekali pakai
 Peralatan kesehatan yang dapat o Alat yang disservice
dipakai berulang kali ulang/dirakit
o Lain-lainnya o Catatan masalah penggunaan
sebelumnya
INFORMASI PASIEN
Kondisi Pasien Setelah Insiden: Meninggal
Tindakan Yang Diambil Oleh Fasilitas Kesehatan Terhadap Pasien Yang Terkena
Insiden: Diberikan perawatan intensive kepada pasien.
 10

Umur Pasien Pada Waktu Insiden: 28

Jenis Kelamin:
 Wanita
o Pria
Berat Dalam KG: 53Kg
INFORMASI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan: Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah
Kontak Person Fasilitas Pelayanan Kesehatan: 081435798645
Alamat: Jl. Diponegoro, Dauh Puri Klod, Kec. Denpasar Bar., Kota Denpasar, Bali
Kode Pos: 80113 Kota: Denpasar
Telepon: 0361 987 643 Fax: 49873925031
E-Mail: rsupsanglah@gmail.com Negara: Indonesia
TANGGAPAN DARI PABRIKAN (LAPORAN AWAL/TINDAK LANJUT)
Analisa Awal Pabrikan: Alat tidak bekerja dengan semestinya.
Tindakan Perbaikan/Tindakan Pencegahan Yang Dilaksanakan Oleh Pabrikan:
Mengkalibrasi ulang alat defibrillator.
Laporan Lengkap Akan Diserahkan Pada Tanggal: 7 Januari 2021
HASIL INVESTIGASI FINAL DARI PRODUSEN
Hasil Analisa Produsen Alat Bahwa alat defibrillator mengalami error
yang disebabkan oleh petugas kalibrasi
tidak mengkalibrasinya dengan benar dan
baik.
Tindakan Perbaikan/Tindakan Alat akan dikalibrasi ulang
Pencegahan/Tindakan Keselamatan
Yang Akan Dilakukan
Jadwal Untuk Pelaksanaan Tindakan 8 Januari 2021
Perbaikan/Tindakan Pencegahan,
Tindakan Keselamatan
Tanggapan Final Dari Pabrikan Alat akan dikalibrasi dan nantinya
diserahkan kembali ke rumah sakit.
Investigasi Selanjutnya -
Apakah Produsen Menyadari Insiden o Ya
Serupa Dengan Jenis Perangkat Medis  Tidak
Dengan Akar Yang Sama?
Jumlah Insiden Serupa 3
KOMENTAR
Sebaiknya petugas kalibrasi menjalankan tugasnya dengan sungguh – sungguh agar
alat bekerja sesuai dengan standar internasional.
 BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Dari semua pembahasan diatas dapat diambil kesimpulan bahwa kecelakaan yang
tidak diharapkan adalah suatu peristiwa atau momen yang tidak diharapkan yang
merugikan pada manusia, mengakibatkan cedera bahkan hingga kematian. Jadi inilah
pentingnya diadakannya mata kuliah K3 karena kecelakaan di tempat kerja dapat
dihindari atau di minimalisir dengan penerapan K3. Contoh seperti kecelakaan diatas
pada penggunaan alat mesin anestesi dan juga alat defibrillator. Pada alat mesin
anestesi user/dokter tidak konsentrasi yang mengakibatkan salah pemberian dosis
pada pasien yang mengakibatkan pasien keracunan dan juga pada alat defibrillator
terdapat kesalahan pada petugas kalibrasi dikarenakan petugas kalibrasi tidak
mengkalibrasi alat tersebut dengan benar yang mengakibatkan jantung pasien tidak
terpompa.

3.2 Saran
Kita harus lebih banyak mempelajari tentang alat – alat medis salah satunya
adalah alat mesin anestesi dan defibrillator, mesin anestesi ini digunakan untuk
memberikan bius kepada pasien dan defibrillator digunakan untuk memacu jantung
pasien. Karena dengan kita mempelajari lebih banyak maka pengetahuan kita akan
semakin luas.

11
 DAFTAR PUSTAKA
https://www.alodokter.com/begini-cara-menggunakan-alat-aed-yang-benar. Diakses
pada tanggal 16 Januari 2021.
https://agmmedica.com/mesin-anestesi-dalam-dunia-medis/. Diakses pada tanggal 16
Januari 2021.
https://docplayer.info/60201221-Tugas-makalah-defibrillator.html. Diakses pada
tanggal 16 Januari 2021.
https://studylibid.com/doc/164051/1-bab-i-pendahuluan-latar-belakang-anestesi-adala
h-hilangnya. Diakses pada tanggal 16 Januari 2021.