BAGIAN KULIT DAN KELAMIN TELAAH JURNAL

FAKULTAS KEDOKTERAN Makassar, Juni 2021

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

Comorbidities as Risk Factors for Acute and Recurrent Erysipelas

Disusun Oleh:
Muhamad Ilhamsyah Dandung
111 2020 2145

Pembimbing :

Dr. dr. Fanny Iskandar, Sp. KK(K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2021
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Muhamad Ilhamsyah Dandung

NIM : 111 2020 2145

Universitas : Universitas Muslim Indonesia

Judul Refarat : Comorbidities as Risk Factors for Acute and

Recurrent Erysipelas

Telah menyelesaikan Telaah Jurnal yang berjudul “Comorbidities as Risk

Factors for Acute and Recurrent Erysipelas” serta telah disetujui dan

telah dibacakan di hadapan supervisor pembimbing dalam rangka

kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas

Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Menyetujui, Makassar, 7 Juni 2021

Dokter Pembimbing Klinik, Penulis,

Dr. dr. Fanny Iskandar, Sp. KK(K) Muh. Ilhamsyah Dandung

ii
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan rasa syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT.,

karena berkat limpahan rahmat, hidayah dan inayah-Nya maka referat ini

dapat diselesaikan dengan baik. Salam dan salawat semoga selalu tercurah

pada baginda Rasulullah Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat-

sahabatnya dan orang-orang yang mengikuti ajaran beliau hingga akhir

zaman.

Telaah Jurnal yang berjudul “Comorbidities as Risk Factors for

Acute and Recurrent Erysipelas” ini di susun sebagai persyaratan untuk

memenuhi kelengkapan bagian. Penulis mengucapkan rasa terimakasih

sebesar-besarnya atas semua bantuan yang telah diberikan, baik secara

langsung maupun tidak langsung selama penyusunan laporan kasus dan

refarat ini hingga selesai. Secara khusus rasa terimakasih tersebut penulis

sampaikan kepada Dr. dr. Fanny Iskandar, Sp. KK(K) sebagai pembimbing

yang sangat baik, sabar dan mau meluangkan waktunya dalam penulisan

karya tulis ini.

Terakhir saya sebagai penulis berharap, semoga laporan kasus dan

refarat ini dapat memberikan hal yang bermanfaat dan menambah

wawasan bagi pembaca dan khususnya bagi penulis juga.

Makassar, Juni 2021

Penulis

iii
7
 ABSTRAK

LATAR BELAKANG: Erysipelas adalah penyakit kulit menular yang umum.

Ciri khas erysipelas, terutama pada anggota tubuh bagian bawah, adalah

kecenderungan untuk kambuh dan penelitian ini bertujuan untuk

mendefinisikan komorbiditas yang terkait dengannya.

TUJUAN: untuk menyelidiki komorbiditas sistemik dan lokal pada pasien

yang didiagnosis dengan erysipelas di tungkai bawah.

BAHAN DAN METODE: Dilakukan studi kohort berbasis populasi yang

retrospektif yang mencakup semua pasien yang didiagnosis dengan

erysipelas pada anggota tubuh bagian bawah, selama dua tahun. Pasien

dibagi menjadi dua kelompok: pasien dengan episode pertama dan pasien

dengan erysipelas berulang. Kedua kelompok ini dibandingkan, dengan

penekanan khusus pada komorbiditas sistemik dan lokal.

HASIL: Penelitian ini mencakup 313 pasien, di mana 187 di antaranya

dengan episode pertama erysipelas dan 126 dengan berulang. Mengenai

faktor risiko sistemik yang dianalisis, erijas berulang secara signifikan

dikaitkan dengan obesitas (p < 0,0001), insulin tergantung diabetes melitus

(p = 0,0015), riwayat penyakit ganas (p = 0,02) dan tonsillectomy (p =

0,000001). Untuk p-value < 0,0001, secara signifikan lebih sering

menemukan penyakit oklusif arteri perifer, oedema / limfoedema kronis,

infeksi jamur pada kaki yang terkena dan ulkus kronis dikonfirmasi dalam

erifapelas berulang. Neuropati memiliki 23% dari kasus berulang dan 8,6%

pada pasien tanpa pengulangan, dan perbedaannya ditemukan signifikan

8
untuk p = 0,0003. Satu-satunya pembedahan kelenjar getah bening

ditemukan lebih sering di erysipelas berulang (p = 0,017), tetapi tidak ada

asosiasi dengan operasi lokal yang dianalisis lainnya pada kaki yang

terkena. Pasien dengan erysipelas berulang memiliki dermatitis ipsilateral

p = 0,00003 secara signifikan lebih sering. Trauma kecil sering mendahului

episode pertama erysipelas p = 0,005.

KESIMPULAN: Identifikasi dan pengobatan faktor risiko yang dapat

dimodifikasi diharapkan dapat mengurangi risiko episode erysipelas

berikutnya pada anggota tubuh bagian bawah.

9
PENDAHULUAN

Erysipelas adalah infeksi bakteri nonpurulen akut pada lapisan superfisial

kulit, dengan peradangansignifikan pada pembuluh limfatik (limfangitis),

yang ciri klinis utamanya adalah eritema hangat yang berbatas tegas

dengan gejala sistemik yang jelas. Selulitis adalah infeksi jaringan lunak

yang mempengaruhi dermis dalam dan jaringan subkutan. Perbedaan

historis antara selulitis dan erisipelas berdasarkan pada etiologi bakteri

yang berbeda, dan oleh karena itu modalitas terapeutik,sudah ketinggalan

zaman dengan pertumbuhan bukti yang menunjukkan tumpang tindih dari

keduaentitas ini. Studi epidemiologi menunjukkan peningkatan kejadian

erisipelas. Diperkirakan 200 per 100.000 orang per tahun, dan tidak ada

perbedaan gender. Insiden tertinggi diamati pada kelompok usia tertua.

Lokalisasi anatomi yang paling umum dari erisipelas adalah tungkai bawah.

Wanita berada pada risiko yang lebih besar untuk erisipelas pada batang

tubuh,dan pria adalah erisipelas pada tungkai bawah. Infeksi ini disebabkan

oleh streptokokus, paling sering di Grup A, tetapi juga dari grup B, C, F,

atau G. Diagnosis terutama klinis dan didasarkan secara empiris pada

manifestasi kulit, dan tanda-tanda infeksi sistemik. Biasanya untuk

erisipelas,terutama tungkai bawah, adalah kecenderungan untuk kambuh.

Insiden erisipelas berulang bervariasidari penelitian ke penelitian. Yaitu, 10-

30% pasien yang pernah mengalami erisipelas, akan

mengalamikekambuhan pada interval waktu yang berbeda, beberapa

minggu hingga tahun. Tingkatkekambuhan adalah 8% sampai 20% per

10
tahun. Dalam studi dengan masa tindak lanjut yanglebih lama, tingkat

kekambuhan secara signifikan lebih tinggi, sehingga dalam studi tiga tahun

retrospektif lebih dari 45%. Erisipelas rekuren pada ekstremitas bawah

dianggap sebagai akibat dari invasi bakteri berulang pada kulit melalui

cedera pada penghalang pelindungnya . Oleh karenaitu, titik masuk

potensial infeksi dianalisis sebagai faktor risiko kekambuhan dalam

beberapa studiklinis-gangguan penghalang kulit (ulkus, trauma), penyakit

kulit yang ada pada tungkai bawah,limfedema, intervensi bedah sistem

limfatik/vena. , penyakit oklusi arteri perifer, insufisiensi venakronis . Faktor

risiko umum termasuk obesitas, riwayat penyakit ganas dan diabetes

mellitus dan merokok. Pengobatan untuk episode awal dan berulang dari

erisipelas tidak berbeda dan dijelaskan dalam beberapa protokol yang ada.

Protokol-protokol ini memperkuat pentingnya profilaksis antibiotik jangka

panjangsebagai metode untuk pengurangan erisipelas berulang, tetapi

menyatakan juga kontrol ketat faktor risiko predisposisi. Kami bertujuan

untuk menyelidiki komorbiditas sistemik dan lokal pada pasien yang

didiagnosis dengan erisipelas pada tungkai bawah.

METODE

Dilakukan penelitian kohort berbasis populasi prospektif retrospektif, yang

dilakukan didepartemen dermatologi dalam dua tahun. Semua pasien

berusia 18 tahun direkrut, dengan diagnosiserisipelas akut pada tungkai

bawah. Semua jenis infeksi kulit dan jaringan lunak nekrosis (SSTI)

11
telahdisingkirkan, infeksi kulit pada pasien dengan gangguan sistem imun

yang parah, dan komplikasiinfeksi dari cedera parah pada jaringan lunak.

Pasien dengan episode pertama erisipelas padaekstremitas bawah diikuti

setidaknya selama satu tahun dari episode awal, untuk pengembangan

yang berulang.

HASIL

Perbandingan faktor risiko umum dan lokal

Penelitian ini melibatkan 313 subjek, 187 di antaranya dengan episode

pertama erisipelas (NE), dan126 dengan erisipelas berulang (RE).

Semua faktor risiko sistemik yang dianalisis (Tabel 1), dengan

pengecualian alkoholisme, lebih seringdilaporkan pada pasien RE, tetapi

perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok dikonfirmasimengenai

faktor risiko ini-obesitas (p <0,0001), diabetes mellitus (p = 0,0015), riwayat

penyakit ganas.(p = 0,02) dan tonsilektomi (p = 0,000001) (Gambar 1).

Sekitar 34,8% pasien dengan NE mengalami obesitas, dan 57,9%

adalah pasien dengan RE. DMtergantung insulin memiliki 20,9% pasien

dalam kelompok NE dan 38,1% dengan RE. 5,35% pasienNE memiliki

riwayat penyakit ganas dan 12,7% pada kelompok RE. Tonsilektomi

dilakukan pada4,8% pasien tanpa dan 23,8% pasien dengan RE.

Penyakit oklusi arteri perifer (PAOD), edema/limfedema kronis, riwayat

ulkus, neuropati, diseksikelenjar getah bening, trauma sebelumnya, infeksi

jamur ulkus kronis dan dermatitis yang menyertaipada ipsilateral adalah

12
faktor risiko lokal dengan representasi yang berbeda secara signifikan

padakedua kohort (Tabel 2). Untuk nilai p <0,0001, temuan PAOD yang

lebih sering secara signifikandikonfirmasi pada RE (51,6% vs 49,2%) pada

pasien NE, edema kronis/limfedema (86,5% vs 34,2%),infeksi jamur pada

tungkai yang terkena t (52,4% vs 15%), dan ulkus kronis (38,1% vs

15,5%).Berurutan. Dengan signifikansi p <0,0001, pasien dengan erisipelas

berulang memiliki riwayat ulkusyang lebih sering secara signifikan,

dibandingkan dengan pasien dengan NE (50,8% vs 12,8%).Neuropati

memiliki 23% pasien dengan RE, dan 8,6% pada pasien tanpa kekambuhan

danperbedaannya dikonfirmasi sebagai signifikan untuk p = 0,0003. Diseksi

kelenjar getah beningmemiliki 8 pasien, satu tanpa kambuh dan 7 dengan

erisipelas berulang (p = 0,017). Pasien dengan REsecara signifikan lebih

sering mengalami dermatitis ipsilateral (49,2% vs 26,2%, p = 0,00003).

Trauma kecil secara signifikan mendahului NE.

DISKUSI

Tingkat kekambuhan erisipelas hampir 30% dalam periode 2-4 tahun.

Hanya ada beberapapenelitian yang menganalisis faktor risiko erisipelas

berulang, beberapa hasil penelitian kami konsistendengan mereka. Dalam

penelitian ini, kamimemasukkan 313 pasien selama dua tahun, 187 di

antaranya adalah episode pertama erisipelas, dan 126 dengan erisipelas

berulang. Penelitian ini adalah kohort berbasis populasi prospektif-

retrospektif,dan data yang dikumpulkan dengan penekanan khusus pada

13
faktor risiko sistemik dan lokal dan dengantujuan utama untuk

membandingkan pasien dengan erisipelas pertama (NE) dan berulang

(RE).Penelitian ini melibatkan semua pasien dengan erisipelas pada

ekstremitas bawah, rawat inap dan rawat jalan, menghindari bias dalam

pemilihan pasien; namun, pasien rawat inap lebih cenderung berusia lebih

tua dan memiliki lebih banyak penyakit penyerta. Dalam kohort RE kami,

faktor risiko sistemik yang lebih sering secara signifikan adalah-obesitas,

riwayat penyakit ganas, yang berkorelasi dengan penelitian lain. Diabetes

di RE hadir dengan 38,1% vs 20,9% pada kelompok NE (p <0,001) dan

sangat terkait dengan erisipelas berulang. Dalam penelitian lain hubungan

ini belum ditetapkan. Namun, Haris dkk. menyarankan hubungan dengan

intoleransi glukosa. Diabetes mempengaruhi proses penyembuhan.

Hiperglikemia mengurangi fungsi neutrofildan monosit melalui penurunan

kaskade sistem kekebalan, terutama kemotaksis, perlekatan, dan

fagositosis. Orang dengan diabetes umumnya lebih berisiko terinfeksi

mikroorganisme tertentu, khususnya streptokokus grup A dan B dan

Staphylococcus aureus. Penelitian inimengkonfirmasi tonsilektomi (p =

0,000001) sebagai faktor risiko kekambuhan, yang sebelumnyadisarankan

oleh penelitian oleh Karppelin et al., dari tahun 2013. Kemampuan

streptokokus untuk bertahan hidup intraseluler diduga sebagai mekanisme

pada tonsilitis rekuren dan kemungkinan merupakan alasan untuk sifat

erisipelas yang berulang. Faktor risiko yang paling signifikan adalah

edema/limfedema lokal-kronis, riwayat ulkus, dermatitis ipsilateral yang

14
menyertai,PAOD, ulkus kronis, infeksi jamur pada tungkai ipsilateral-semua

signifikan dalam penelitian lain. Pada sebagian besar pasien yang terlibat

dalam penelitian ini, titik masuk dapat diidentifikasi. Gangguan pada sawar

kulit berulang kali disebut sebagai faktor risiko, yaitu dalam kaitannya

dengan infeksi jamur dianggap tidak menyebabkan erisipelas, tetapi dalam

banyak kasus erisipelas tungkai bawah, streptokokus yang bertanggung

jawab adalah penghuni inter digital.ruang, ketika dimaserasi, disajikan

dengan salam dan celah. Episode berulang telah menghentikan

pengobatan tinea pedis sebagai titik masuk. Kadang-kadang, reservoir

streptokokusadalah saluran anus atau vagina, terutama pada pasien

dengan karsinoma ginekologi sebelumnya yangdiobati dengan

pembedahan dan radioterapi. Namun, hanya gangguan pada sawar kulit

yang biasanya tidak menyebabkan timbulnya infeksi. Dianggap bahwa

harus mendahului kerusakan padaj aringan subkutan dan limfatik. Para

penulis setuju bahwa kerusakan pada sistem limfatik memainkan peran

kunci dalam perkembangan selulit akut pada tungkai bawah. Secara

khusus, kerusakan pada sistem vena dan limfatik merupakan predisposisi

terciptanya lingkungan yang cocok untuk kolonisasi bakteri untuk infeksi

yang disebabkan oleh β-hemolitik streptokokus. Sistemlimfatik memainkan

peran sentral dalam pertahanan inang terhadap infeksi kulit dan jaringan

lunak.Pembersihan limfatik yang rusak untuk antigen mikroba dan mediator

inflamasi diusulkan sebagai mekanisme yang mengarah ke lingkaran setan

peradangan mandiri.

15
 Dalam penelitian ini, signifikansi CVI( Chronic Venous Insufficiency)

tidak dikonfirmasi sebagai faktor risiko prediktif, yang merupakan kasus

beberapa penelitian. Di simpulkan bahwa alasannya adalah institusi tempat

penelitian ini dilakukan mengkhususkan diri dalam perawatan dan

perawatanluka kronis. Semua pasien dengan episode pertama erisipelas

dan CVI, di didik tentang manfaat danpenggunaan stoking/perban kompresi

yang tepat (untuk setiap pasien dengan CVI pembalut kompresi diterapkan

selama rawat inap) serta perawatan kulit terutama untuk

lipodermatosklerosis dan dermatitis stasis yang umum pada pasien ini dan

bertindak sebagai titik masuk.

Intervensi bedah pembuluh darah dan limfatik, serta bedah ortopedi,

belum terbukti sebagai faktor risiko yang signifikan, tidak seperti dalam

penelitian lain kecuali untuk diseksi kelenjar getah bening lokal. Hal ini

sesuai dengan faktor risiko riwayat penyakit keganasan. Keganasan dapat

diperumit oleh gangguan vena dan limfatik, secara langsung karena efek

tumor atau secara tidakl angsung karena radioterapi, dan merupakan

predisposisi infeksi streptokokus. Hasil ini menunjukkan bahwa erisipelas

harus dipertimbangkan sebagai, penyakit yang berpotensi kronis berulang.

Pada semua pasien dengan erisipelas akut tindakan pencegahan

ekstremitas bawah diperlukan untuk mengurangi tingginya insiden penyakit

berulang. Tingkat profilaksis yang diperlukan tidak diketahui. Namun,

antibiotik profilaksis berkepanjangan pada pasien berisiko tinggi memiliki

peran dalam mencegah kekambuhan. Elemen penting dalam pencegahan

16
infeksi berulang adalah penghapusan faktor risiko seperti menghindari

trauma mekanis, pengobatan titik masuk (ulkus kronis,tinea pedis,

onikomikosis, dermatitis pruritus, dan CVI), penggunaan stoking/perban

kompresi,menurunkan Massa Tubuh Indeks (BMI) dan kontrol glikemik

yang ketat pada pasien diabetes.

17
 DAFTAR PUSTAKA

1. Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal infections of skin and soft

tissues. New England Journal of Medicine. 1996;334(4):240–

6. https://doi.org/10.1056/NEJM199601253340407 PMid:8532002.

[PubMed] [Google Scholar]

2. Swartz M. Cellulitis. N Engl J Med. 2004;350:904–

12. https://doi.org/10.1056/NEJMcp031807 PMid:14985488.

[PubMed] [Google Scholar]

3. Raff AB, Kroshinsky D. Cellulitis:a review. JAMA. 2016;316(3):325–

37. https://doi.org/10.1001/jama.2016.8825 PMid:27434444.

[PubMed] [Google Scholar]

4. Dalal A, Eskin-Schwartz M, Mimouni D, Ray S, Days W, Hodak E,

Leibovici L, Paul M. Interventions for the prevention of recurrent

erysipelas and cellulitis. Cochrane Database of Systematic

Reviews. 2017;6:CD009758. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009

758.pub2. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

5. Blackberg A, Trell K, Rasmussen M. Erysipelas, a large retrospective

study of aetiology and clinical presentation. BMC Infect

Dis. 2015;15:402. https://doi.org/10.1186/s12879-015-1134-2

PMid:26424182 PMCid:PMC4590694. [PMC free

article] [PubMed] [Google Scholar]

18
6. Gunderson CG, Martinello RA. A systematic review of bacteremias in

cellulitis and erysipelas. J Infect. 2012;64:148–

55. https://doi.org/10.1016/j.jinf.2011.11.004 PMid:22101078.

[PubMed] [Google Scholar]

7. Goettsch WG, Bouwes Bavinck JN, Herings RM. Burden of illness of

bacterial cellulitis and erysipelas of the leg in the Netherlands. J Eur

Acad Dermatol Venereol. 2006;20:834e9. [PubMed] [Google Scholar]

8. Bartholomeeusen S, Vandenbroucke J, Truyers C, Buntinx F.

Epidemiology and comorbidity of erysipelas in primary

care. Dermatology. 2007;215(2):118–

22. https://doi.org/10.1159/000104262 PMid:17684373.

[PubMed] [Google Scholar]

9. Ellis Simonsen SM, Van Orman ER, Hatch BE, Jones SS, Gren LH,

Hegmann KT, et al. Cellulitis incidence in a defined

population. Epidemiology &Infection. 2006;134(2):293–

9. https://doi.org/10.1017/S095026880500484X PMid:16490133

PMCid:PMC2870381. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

10. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJC,

Gorbach SL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and

management of skin and soft tissue infections:2014 update by the

Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59:e10–

52. https://doi.org/10.1093/cid/ciu296. [PubMed] [Google Scholar]

19
11. Eriksson B, Jorup-Rönström C, Karkkonen K, Sjöblom AC, Holm SE.

Erysipelas:clinical and bacteriologic spectrum and serological

aspects. Clinical infectious diseases. 1996;23(5):1091–

8. https://doi.org/10.1093/clinids/23.5.1091 PMid:8922808.

[PubMed] [Google Scholar]

12. Dupuy A, Benchikhi H, Roujeau JC, et al. Risk factors for erysipelas of

the leg (cellulitis):case-control study. BMJ. 1999;318:1591–

4. https://doi.org/10.1136/bmj.318.7198.1591 PMid:10364117

PMCid:PMC28138. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

13. Mcnamara DR, Tlyjeh IM, Berbari EF, Lahr BD, Martinez J, Mirzoyev

SA, et al. A predictive model of recurrent lower extremity cellulitis in a

population-based cohort. Arch Intern Med. 2007;167(7):709–

15. https://doi.org/10.1001/archinte.167.7.709 PMid:17420430.

[PubMed] [Google Scholar]

14. Pavlotsky F, Amrani S, Trau H. Recurrent erysipelas:risk

factors:Risikofaktoren für Rezidiverysipele. JDDG:Journal der

Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. 2004;2(2):89–

95. https://doi.org/10.1046/j.1439-0353.2004.03028.x PMid:16279242.

[PubMed] [Google Scholar]

15. Karppelin M, Siljander T, Vuopio-Varkila J, Kere J, Huhtala H, Vuento

R, Jussila T, Syrjanen J. Factors predisposing to acute and recurrent

bacterial non-necrotizing cellulitis in hospitalized patients:a prospective

20
 case-control study. Clinical Microbiology &Infection. 2010;16(6):729–

34. https://doi.org/10.1111/j.1469-0691.2009.02906.x PMid:19694769.

[PubMed] [Google Scholar]

16. Cox NH. Oedema as a risk factor for multiple episodes of cellulitis/

erysipelas of the lower leg:a series with community follow-up. Br J

Dermatol. 2006;155(5):947–50. https://doi.org/10.1111/j.1365-

2133.2006.07419.x PMid:17034523. [PubMed] [Google Scholar]

17. Lewis SD, Peter GS, Gomez-Marin O, Bisno AL. Risk factors for

recurrent lower extremity cellulitis in a US Veterans Medical Center

population. The American journal of the medical

sciences. 2006;332(6):304–7. https://doi.org/10.1097/00000441-

200612000-00002 PMid:17170620. [PubMed] [Google Scholar]

18. Karppelin M, Siljander T, Huhtala H, Aroma A, Vuopio J, Hannula-

Jouppi K, et al. Recurrent cellulitis with benzathine penicillin prophylaxis

associated with diabetes and psoriasis. European Journal of Clinical

Microbiology&Infectious Diseases. 2013;32(3):369–

72. https://doi.org/10.1007/s10096-012-1751-2 PMid:23007460.

[PubMed] [Google Scholar]

19. Eron LJ, Lipsky BA, Low DE, Nathwani D, Tice AD, Volturo GA.

Managing skin and soft tissue infections:expert panel recommendations

on key decision points. J Antimicrob Chemother. 2003;52(Suppl 1):i3–

21
 i17. https://doi.org/10.1093/jac/dkg466 PMid:14662806.

[PubMed] [Google Scholar]

20. Guidelines and Audit Implementation Network. CREST guidelines on

the management of cellulitis in adults. Belfast, GAIN,

June. 2005 [Google Scholar]

21. British Lymphology Society (BLS) Consensus Document on the

Management of Cellulitis in Lymphoedema. Revised Cellulitis

Guidelines. 2016. [(accessed May

2017)]. www.lymphoedema.org/images/ pdf/CellulitisConsensus.pdf .

22. Societe Francaise de Dermatologie. Erysipelas and necrotizing fasciitis

[Erysipele et fasiite necrosante:prise encharge] Annales de

dermatologie et de vénéréologie. 2001;128:463–82. PMid:11319379.

[PubMed] [Google Scholar]

22