TUGAS PATOLOGI ANATOMI

RESUME JURNAL

“Liposarcomas”

Disusun oleh :

Kelompok Tutorial 5

EKA GUNANDI 1718011134 ZHOVARINA ISNIARTA 1758011044

RIVALDI MARZEL 1718011153 IRBAH NABILA A 1718011110

M YUDA ENRICO 1718011064 STEFANI AGUSTIN 1718011044

INNA RAHMAYANTI 1718011029 SERRA MEILAWATI 1718011165

DEVISTA BEKI 1758011012 AMELIA RIZKY K 1518011069

ALINTA AYUNINGTYAS 1518011082

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS LAMPUNG

2019
 RESUME JURNAL

INTRODUKSI

Liposarkoma merupakan salah satu subtipe sarcoma jaringan lunak paling sering
terjadi. Liposarkoma merupakan neoplasma mesenkim maligna yang tersusun dari
jaringan lipogenik dengan derjata atipia yang bervariasi. LPS dapat
diklasifikasikan berdasarkan subtipe :

1. LPS yang terdiferensiasi dengan baik(WDLPS) atau tumor lipomatosa

atipikal (ALT) 40-45%
2. LPS berdeferensiasi (DDLPS) 5%
3. LPS Miksoid (MLPS) / round-cell LPS (RCLPS) 30-35%
4. Pleomorphic LPS (PLPS) <15%

I. Pathology and Molecullar pathology

Pada liposarkoma yang terdiferensiasi terdapat asal lipogenik yang

dapat dilihat dengan lipoblas dipasangkan dengan sel stroma atipikal
dalam lemak yang sudah matur. Liposarkoma merupakan sarcoma
pleomorfik yang tidak terdiferensiasi, dan bahkan tidak menampilkan
komponen adipositik. Lipoma jinak hanya terdiri dari adiposit matang
dan biasanya terjadi secara subkutan, sedangkan LPS umumnya di
lapisan paling dalam. Dengan adanya perbedaan anatomi dan biologi
yang mendasarinya, LPS dan lipoma diklasifikasikan sebagai 2 entitas
berbeda dengan evolusi independen.WDLPS dan MLPS murni
dianggap kelas rendah. Tumor ini memiliki potensi metastasis yang
sangat kecil atau tidak ada dan prognosisnya. DDLPS, RCLPS, dan
PLPS biasanya digolongkan sebagai tumor tingkat tinggi dengan suatu
penyakit. mortalitas terkait 28% untuk DDLPS, 21% untuk sel myxoid-
round, dan 35% hingga 50% untuk PLPS. Subtipe histologis
 memainkan peran penting dalam MLPS, karena ini sangat sensitif
terhadap radioterapi dan sering secara substansial menyusut menjadi
pengobatan neoadjuvant.

II. WDLPS/DDLPS + MLPS/RCLPS

WDLPS / DDLPS
Well-differentiated Liposarcoma (WDLPS) atau Atypical Lipomatous
Tumor (ALT) merupakan subtype yang paling umum dari
liposarkoma. Tumor ini tidak memiliki kemampuan untuk
bermetastasis, kecuali jika ia mengalami dediferensiasi. ALT
merupakan istilah yang digunakan untuk Well-diferentiated
Liposarcoma yang terjadi di bagian ektrimitas dengan kemampuan
lokal relaps yang biasanya masih dapat ditangani: benigna, memiliki
prognosis yang baik. Sedangkan WDLPS menyerang pada daerah
retroperitoneum atau mediastinum dengan ciri yang secara biologis
sama seperti ALT, namun ukurannya yang cukup besar membuatnya
sulit untuk melakukan tindakan operatif untuk intervensi dari dalam.
WDLPS dicirikan dengan ditemukan giant marker kromosom ring.
Biasanya akan ditemukan amplifikasi dari kromosom 12q13-15 dan
MDM2 & CDK4, sebagai tanda khas pada WDLPS dan DDLPS yang
membedakannya dengan lipoma dan sarcoma yang lain. Kemudian
Dediferentiated Liposarcoma (DDLPS) merupakan subtype yang
memiliki kemampuan erkembang secara aggressive dan paling sering
kasusnya ditemukan pada retroperitnoeum.

MLPS / RCLPS
Kemudian subtype yang paling umum kedua ialah Myxoid
Liposarcoma (MLPS) atau Round-cell Liposarcoma (RCLPS) yang
terjadi pada pasien muda. Tanda MLPS berkembang pesat ialah
ditemukan lebih banyak komponen round-cell, baik yang terisolasi di
 dalam nodul maupun transisional dalam suatu daerah dengan banyak
variasi tipe sel. MLPS atau RCLPS dicirikan dengan translokasi
resiprokal kromosom 12 dan 16;t(12; 16)(113; p11) yang ditemukan
pada 95% kasus. Translokasi tersebut menyebabkan bergabungnya
gene CHOP dengan TLS (Translocated in Liposarcoma), yang
kemudian berpengaruh terhadap proses transkripsional pada sel
adiposit, berikut dengan kemampuan stimulasinya pada poliferasi dan
inisiasi pembentukan tumor.

III. PLSP
Pleomorphic liposarcoma (PLS), adalah subtipe langka dari
liposarcoma, dan dianggap sebagai keganasan tertinggi kelas.
Imunohistokimia dapat membantu dalam meneggakkan diagnosis
banding dengan sarkoma tingkat keganasan jenis yang lainnya. Kira-
kira sekitar 30%-50% dari semua PLPS mungkin bertanda postif untuk
protein S-100; dimana daerah nonlipogenik, dan mungkin bertanda
postif pada aktin otot polos (45%-50%) dan CD34 (40%) dan desmin
(13%-19%) dan subset dari PLPS dapat bertanda positif untuk
membran epitel (EMA) 26%.
Secara genetik PLPS biasanya memiliki jumlah kromosom yang
meningkat dan terjadi penataan struktur yang kompleks. Tidak seperti
WDLPS/DDLPS dan MLPS/RCLPS, tidak ada kejadian onkogenik
yang konsisten dapat ditemukan ditemukan.

IV. Clinical Appearance

Sebagian besar pasien tidak menyadari adanya keganasan ini, karena

gejalanya tidak jelas atau bahkan tidak ada. Biasanya penderita baru
sadar saat kondisi penyakit sudah memburuk dan muncul gejala,
seperti:

 Pembengkakan di bagian tubuh tertentu.

 Gerakan pada tungkai terbatas.
  Nyeri perut, mual, dan muntah.
 Varises (apabila ada) menjadi lebih besar.
 Merasa lelah.
 Mati rasa pada lokasi yang mengalami kelainan.
 LPS ukuranya yang sangat besar dan masih tetap asimtomatik
 WDLPS adalah lokal yg berrsifat agresif, nonmetastasis, tumbuh
lambat dan jarang gejala
 WDLPSs retroperitoneal tidak memiliki potensi metastasis; Namun,
mereka dapat maju ke DDLPS dan memiliki kecenderungan tinggi
untuk kambuh, dengan prognosis yang kurang baik
 DDLPS lebih sering terjadi pada retroperitoneal daripada di WDLPS
ekstremitas (17% vs 6%) dan lebih sering pada penyakit berulang;
20% dari pertama kali kambuh
 MLPSs terjadi terutama pada jaringan lunak yang mendalam dari
ekstremitas dengan predileksi dalam otot paha.
 MLPSs retroperitoneal frekuensi nya jarang, dan pasien MLPSs
umumnya lebih muda dari pasien WDLPS / DDLPS.
 PLPSs high grade cenderung terjadi pada ekstremitas bawah (47%),
ekstremitas atas (18%), batang (14%), atau retroperitoneum (7%)

V. Diagnosis or Imaging
 Untuk mendiagnosis LPS, MRI atau CT scan harus dilakukan
sebelum biopsi. Stadium LPS diketahui menggunakan Ct scan
Thoraks dan abdomen. Pada LPS tingkat rendah terutama pada
ekstremitas sangat jarang bermetastasis, biasanya
menggunakan radiografi thoraks.
 WDLPS biasanya menunjukkan massa lipomatosa yang
dienkapsulasi besar dengan septasi internal yang tebal dan
dapat mencakup nodul fokal. Fokal nodular dari jaringan
nonlipogenik yang lebih besar dari 1 cm di dalam WDLPS
menunjukkan DDLPS.
  Tumor biasanya lesi intermuskular yang besar, terdefinisi
dengan baik, dan multilobulasi, dengan inklusi jaringan
adiposa. Karena MLPS sering bermetastasis ke tulang
belakang, MRI seluruh tulang belakang harus secara rutin
dilakukan untuk menyaring metastasis tulang belakang.
Meskipun terapi lokal untuk penyakit metastasis dalam
pengaturan ini sebagian besar bersifat paliatif, beberapa pasien
yang menderita lama terlihat reseksi luas dari lesi soliter.

VI. Prognosis Factors

Table Prognosis berdasarkan subtipe LPS
Subtipe Rekurensi (%) Metastasis OS DSS Faktor
(%) (%) (%) Prognosis
WDLPS Ekstremitas : 13- Sangat 76- 86 Lokasi,
46 rendah 93 margin

Retroperitoneal :
91
DDLPS 18-57 13-47 56- 66- Lokasi,
64 89 jumlah
mitosis
MLPS/RCLPS 7-28 10-58 40- 69- Umur,
75 100 komponen
RC
PLPS 16-45 32-44 0-63 50 Mostly done

Menurut Knebel dkk (2017) , tingkatan (grading), subtype

liposarkoma, margin negative setelah pembedahan, metastasis,
dan ukuran tumor berhubungan secara independen dengan DSS
 (disease-specific survival), dan pasien dengan riwayat rekurensi
local memiliki harapan hidup yang lebih rendah.

VII. Theraupeutic Strategies

Seperti sarkoma lain yang terdiferensiasi dengan baik, LPS
tingkat rendah diobati dengan operasi saja. Sebagai ALT dari
ekstremitas sangat jarang bermetastasis, reseksi ulang dapat
dihilangkan pada pasien tertentu dengan margin positif . Reseksi
luas adalah standar perawatan untuk LPS dengan tingkat
menengah hingga tinggi, dan sebagian besar peneliti
merekomendasikan margin reseksi setidaknya 10 mm yang
berdekatan jaringan lemak atau otot normal. Jika margin dekat
atau positif, reseksi ulang harus dipertimbangkan kapan pun
memungkinkan. Untuk LPS bermutu tinggi yang lokasinya
dekat atau berdekatan dengan neurovaskular, mungkin perlu
mengorbankan struktur yang penting sehingga mencapai margin
yang lebar.

Pengobatan menggunakan radioterapi dan / atau perfusi

ekstremitas terisolasi (ekstremitas saja) memungkinkan margin
yang lebih kecil (<10 mm). Amputasi tidak meningkatkan
kelangsungan hidup dibandingkan dengan reseksi diikuti oleh
radioterapi, tetapi dapat diperlukan pada pasien dengan
kronisinfeksi, nyeri hebat, atau limfedema yang menyebabkan
gangguan fungsional parah.

Radioterapi tambahan pada sarkoma jaringan lunak ekstremitas

telah terbukti secara efektif memperpanjang survival bebas
kambuh (RFS), tetapi tidak keseluruhan survival (OS).
Radioterapi Neoadjuvant memungkinkan bidang radiasi yang
lebih kecil dengan penyakit lokal yang terkontrol. Meskipun
komplikasi luka jangka pendek lebih sering terjadi, efek lanjut
 dari komplikasi radioterapi jauh lebih jarang. Peran kemoterapi
(CTX) dalam sarkoma jaringan lunak tetap menjadi masalah
perselisihan dan tidak dapat direkomendasikan dengan tegas.
Untuk pasien dengan LPS retroperitoneal, tingkat rekurensi
lokal lebih dari 80% dilaporkan dan karena lokasinya, tumor
cenderung tumbuh besar dan sering menyusup struktur yang
berdekatan pada saat diagnosis.

Reseksi luas adalah satu-satunya pengobatan kuratif pendekatan

dan reseksi lengkap dikaitkan dengan DSS yang jauh lebih lama
dari reseksi tidak lengkap. Operasi agresif biasanya bertujuan
untuk reseksi ulang blok tumor dan organ-organ yang
berdekatan yang diinfiltrasi oleh tumor.

Radioterapi aditif dapat digunakan di Indonesia untuk tumor

yang tidak sepenuhnya direseksi, tetapi biasanya radioterapi
pasca operasi dibatasi oleh ukuran bidang dan toksisitas usus.
Karena tumor dapat berfungsi sebagai spacer mereka sendiri
untuk mengurangi radiasi ke usus, strategi radioterapi
neoadjuvant saat ini sedang diselidiki dalam sarkoma
retroperitoneal

VIII. Treatment of locally advanced or recurrent disease

Pengobatan penyakit stadium lanjut atau berulang untuk
pengobatan lokal lanjut LPS, beberapa modalitas pengobatan
neoadjuvant atau definitif dapat digunakan untuk mengkontrol
tumor lokal, termasuk radioterapi dengan dan tanpa CTX atau
Hiper-termi perfusi ekstremitas terisolasi.

Untuk perfusi ekstremitas terisolasi, sirkulasi ekstremitas dan

tubuh diperfusi dengan larutan hipertemik melphalan dan factor
nekrosis tumor atau TNF untuk mencegah TNF-alpha memasuki
 sirkulasi sistemik yang dapat menjadi toksik.

Efektivitas pilihan tersebut telah ditunjukkan dalam penelitian

dengan tingkat respon 75% hingga 85% dan penyelamatan
ekstremitas lebih dari 85%.

Untuk pasien yang tidak bias dilakukan operasi, definitive radio-

therapy adalah opsi pengobatan lain, dengan 5 tahun control
local dari 30% hingga 45% dan control 5 tahun OS dari 25%
hingga 35%.

CTX sistemik dapat meningkat respon-nya ketika

dikombinasikan dengan radioterapi. Dalam kekambuhan ulang,
operasi merupakan satu-satunya pengobatan yang harus dipilih.
Namun, data mortalitas sebesar 3% hingga 6% dan morbiditas-
nya cukup besar.

IX. Treatment of metastatic disease

Pada pasien dengan low-grade, pertumbuhan tumor yang
lambat, operasi dapat mengkontrol penyakit beberapa tahun.

Pada pasien dengan ppertumbuhan yang cepat, high-grade

tumor, CTX sistemik tetap menjadi pengobatan nomor satu.
Obat yang dipilih untuk LPS adalah doxorubicin, dacarbacin
(DTIC), dan trabectedin (EMA) dengan gemcitabine docetacel
yang sering digunakan dalam praktek klinis.

Secara umum monoterapi merupakan pendekatan standar dalam

LPS dan doxorubicin adalah terapi standar atau lini pertama.

X. Outlook on molecular theraupeutic approaches

Beberapa gabungan senyawa yang menargetkan MDM2 dan
CDK4 dalam beberapa tahun telah diketahui telah
menghambatnya. Perlu diketahui MDM2 merupakan antagonis
fisiologis utama dari tumor supressor p53 serta ia juga
menyajikan E3 ubiquitin ligase yang mempromosikan degradasi
proteosomal p53 dan menghambat aktivitas transkripsi p53.
Kerja maksimal dari MDM2 inhibitor memungkinkan dengan
kombinasi dengan obat sitotoksik lainnya, seperti CDK4
inhibitor. Kombinasi lain masih dalam tahap penelitian.

Alasan penggunaan rasional CDK4 adalah sama-sama menarik,

sebagai amplifikasi tinggi yang dapat selalu ditemukan pada
pasien dengan WD/DDLPS. CDK4 sendiri terlibat dalam siklus
sel oleh fosforilasi retinoblastomaprotein, CDK4 juga
memungkinkan transisi G1-S. Peroksisom proliferator-activated
receptor gamma (PPAR-ɣ) telah diketahui menyababkan
diferensiasi terminal pada garis sel liposarcoma. Selain itu, pada
kelompok-kelompok yang berbeda telah dilaporkan penambahan
jalur yang dapat ditindaklanjuti yang mungkin berperan dalam
patogenesis LPS.