LAPORAN PENDAHULUAN DAN TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS SISTEM PERSARAFAN ( STROKE )

Laporan ini disusun untuk memenuhi tugas

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

Dosen Pengampu : Ns.Mareta Dea Rosaline, M.Kep

Disusun oleh :

Zahrah Rasyida Rasa Fathuhaq 1810711091

S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA

2021
A. Anatomi Fisiologis
Sistem saraf adalah sistem koordinasi berupa penghantaran impuls saraf ke susunan saraf
pusat, pemrosesan impuls saraf dan pemberi tanggapan rangsangan (Feriyawati, 2006).
Sistem atau susunan saraf merupakan salah satu bagian terkecil dari organ dalam tubuh,
tetapi merupakan bagian yang paling kompleks. Susunan saraf manusia mempunyai arus
informasi yang cepat dengan kecepatan pemrosesan yang tinggi dan tergantung pada
aktivitas listrik (impuls
saraf) (Bahrudin, 2013).
Susunan sistem saraf terbagi secara anatomi yang terdiri dari saraf pusat (otak dan
medula spinalis) dan saraf tepi (saraf kranial dan spinal) dan secara fisiologi yaitu saraf
otonom dan saraf somatik (Bahrudin, 2013).
1. Sistem Saraf Pusat
Susunan saraf pusat (SSP) yaitu otak (ensefalon) dan medula spinalis, yang
merupakan pusat integrasi dan kontrol seluruh aktifitas tubuh.
a. Otak

Otak merupakan pusat pengatur segala kegiatan manusia yang terletak di

dalam rongga tengkorak. Bagian utama otak adalah otak besar (cerebrum), otak
kecil (cereblum) dan otak tengah (Khanifuddin, 2012).
Otak besar merupakan pusat pengendali kegiatan tubuh yang disadari. Otak
besar ini dibagi menjadi dua belahan, yaitu belahan kanan dan kiri. Tiap belahan
tersebut terbagi menjadi 4 lobus yaitu frontal, parietal, okspital, dan temporal.
Sedangkan disenfalon adalah bagian dari otak besar yang terdiri dari talamus,
hipotalamus, dan epitalamus (Khafinuddin, 2012).
Otak belakang/ kecil terbagi menjadi dua subdivisi yaitu metensefalon dan
mielensefalon. Metensefalon berubah menjadi batang otak (pons) dan cereblum.
Sedangkan mielensefalon akan menjadi medulla oblongata (Nugroho, 2013). Otak
 tengah/ sistem limbic terdiri dari hipokampus, hipotalamus, dan amigdala
(Khafinuddin, 2012).
Pada otak terdapat suatu cairan yang dikenal dengan cairan serebrospinalis.
Cairan cerebrospinalis ini mengelilingi ruang sub araknoid disekitar otak dan
medula spinalis. Cairan ini juga mengisi ventrikel otak. Fungsi cairan ini adalah
sebagai bantalan untuk pemeriksaan lunak otak dan medula spinalis, juga
berperan sebagai media pertukaran nutrien dan zat buangan antara darah dan otak
serta medula spinalis (Nugroho, 2013).
b. Medula Spinalis ( Sumsum Tulang Belakang )

Sumsum tulang belakang terletak memanjang di dalam rongga tulang

belakang, mulai dari ruas-ruas tulang leher sampai ruas-ruas tulang pinggang
yang kedua. Sumsum tulang belakang terbagi menjadi dua lapis yaitu lapisan luar
berwarna putih (white area) dan lapisan dalam berwarna kelabu (grey area)
(Chamidah, 2013). Lapisan luar mengandung serabut saraf dan lapisan dalam
mengandung badan saraf. Di dalam sumsum tulang belakang terdapat saraf
sensorik, saraf motorik dan saraf penghubung. Fungsinya adalah sebagai
penghantar impuls dari otak dan ke otak serta sebagai pusat pengatur gerak refleks
(Khafinuddin, 2012).
2. Sistem Saraf Tepi
Susunan saraf tepi (SST) yaitu saraf kranial dan saraf spinalis yang merupakan garis
komunikasi antara SSP dan tubuh . SST tersusun dari semua saraf yang membawa
pesan dari dan ke SSP (Bahrudin, 2013). Berdasarkan fungsinya SST terbagi menjadi
2 bagian yaitu:
a. Sistem Saraf Somatik (SSS)
Sistem saraf somatik terdiri dari 12 pasang saraf kranial dan 31 pasang saraf
spinal. Proses pada saraf somatik dipengaruhi oleh kesadaran.
1) Saraf kranial
 12 pasang saraf kranial muncul dari berbagai bagian batang otak. Beberapa
dari saraf tersebut hanya tersusun dari serabut sensorik, tetapi sebagian besar
tersusun dari serabut sensorik dan motorik.

Sumber Gambar : Gustinerz.com

2) Saraf spinal
Ada 31 pasang saraf spinal berawal dari korda melalui radiks dorsal
(posterior) dan ventral (anterior). Saraf spinal adalah saraf gabungan motorik
dan sensorik, membawa informasi ke korda melalui neuron aferen dan
meninggalkan melalui eferen. Saraf spinal diberi nama dan angka sesuai
dengan regia kolumna vertebra tempat munculnya saraf tersebut.
 b. Sistem Saraf Otonom (SSO) Sistem saraf otonom mengatur jaringan dan organ
tubuh yang tidak disadari. Jaringan dan organ tubuh yang diatur oleh sistem saraf
otonom adalah pembuluh darah dan jantung. Sistem ini terdiri atas sistem saraf
simpatik dan sistem saraf parasimpatik. Fungsi dari kedua sistem saraf ini adalah
saling berbalikan, seperti pada dibawah ini

SST berdasarkan divisinya juga dibagi menjadi dua bagian yaitu:

1) Divisi sensori (afferent) yaitu susunan saraf tepi dimulai dari receptor pada
kulit atau otot (effector) ke dalam pleksus, radiks, dan seterusnya kesusunan
saraf pusat. Jadi besifat ascendens.
2) Divisi motorik (efferent) yang menghubungkan impuls dari SSP ke effector
(Muscle and Glands) yang bersifat desendens untuk menjawab impuls yang
diterima dari reseptor di kulit dan otot dari lingkungan sekitar (Bahrudin,
2013).
3. Sel-sel pada Sistem Saraf
Sistem saraf pada manusia terdiri dari dua komponen yaitu sel saraf dan sel glial. Sel
saraf berfungsi sebagai alat untuk menghantarkan impuls dari panca indera menuju
otak yang selanjutnya oleh otak akan dikirim ke otot. Sedangkan sel glial berfungsi
sebagai pemberi nutrisi pada neuron (Feriyawati, 2006).
a. Sel Saraf (Neuron)
 Sel saraf (neuron) bertanggung jawab untuk proses transfer informasi pada
sistem saraf (Bahrudin, 2013). Sel saraf berfungsi untuk menghantarkan impuls.
Setiap satu neuron terdiri dari tiga bagian utama yaitu badan sel (soma), dendrit
dan akson (Feriyawati, 2006).
Badan sel (soma) memiliki satu atau beberapa tonjolan (Feriyawati, 2006).
Soma berfungsi untuk mengendalikan metabolisme keseluruhan dari neuron
(Nugroho, 2013). Badan sel (soma) mengandung organel yang bertanggung jawab
untuk memproduksi energi dan biosintesis molekul organik, seperti enzim-enzim.
Pada badan sel terdapat nukleus, daerah disekeliling nukleus disebut perikarion.
Badan sel biasanya memiliki beberapa cabang dendrit (Bahrudin, 2013).

Dendrit adalah serabut sel saraf pendek dan bercabang-cabang serta

merupakan perluasan dari badan sel. Dendrit berfungsi untuk menerima dan
menghantarkan rangsangan ke badan sel (Khafinudin, 2012). Khas dendrit adalah
sangat bercabang dan masing-masing cabang membawa proses yang disebut
dendritic spines (Bahrudin, 2013).
Akson adalah tonjolan tunggal dan panjang yang menghantarkan informasi
keluar dari badan sel (Feryawati, 2006). Di dalam akson terdapat benang-benang
halus disebut neurofibril dan dibungkus oleh beberpa lapis selaput mielin yang
banyak mengandung zat lemak dan berfungsi untuk mempercepat jalannya
rangsangan. Selaput mielin tersebut dibungkus oleh sel-sel Schwann yang akan
membentuk suatu jaringan yang dapat menyediakan makanan dan membantu
pembentukan neurit. Bagian neurit ada yang tidak dibungkus oleh lapisan mielin
yang disebut nodus ranvier (Khafinudin, 2012)
b. Sel Penyokong atau Neuroglia (Sel Glial)

Sel glial adalah sel penunjang tambahan pada SSP yang berfungsi sebagai
jaringan ikat (Nugroho, 2013), selain itu juga berfungsi mengisolasi neuron,
menyediakan kerangka yang mendukung jaringan, membantu memelihara
 lingkungan interseluler, dan bertindak sebagai fagosit. Jaringan pada tubuh
mengandung kira-kira 1 milyar neuroglia, atau sel glia, yang secara kasar dapat
diperkirakan 5 kali dari jumlah neuron (Feriyawati, 2006). Sel glia lebih kecil dari
neuron dan keduanya mempertahankan kemapuan untuk membelah, kemampuan
tersebut hilang pada banyak neuron. Secara bersama-sama, neuroglia bertanggung
jawab secara kasar pada setengah dari volume sistem saraf.
Sel glia lebih kecil dari neuron dan keduanya mempertahankan kemapuan
untuk membelah, kemampuan tersebut hilang pada banyak neuron. Secara
bersama-sama, neuroglia bertanggung jawab secara kasar pada setengah dari
volume sistem saraf.

B. Pengertian
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit
serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C., 2002)
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama
24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas
selain
vaskuler. (Susilo, 2000)
Stroke diklasifikasikan menjadi dua :
1. Stroke Non Hemoragik
Suatu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi suatu perdarahan yang ditandai
dengan kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak atau hemiparese, nyeri kepala,
mual, muntah, pandangan kabur dan dysfhagia (kesulitan menelan). Stroke non
haemoragik dibagi lagi menjadi dua yaitu stroke embolik dan stroke trombotik (Wanhari,
2008).
2. Stroke Hemoragik
Suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya perdarahan intra
serebral atau perdarahan subarakhnoid. Tanda yang terjadi adalah penurunan kesadaran,
pernapasan cepat, nadi cepat, gejala fokal berupa hemiplegi, pupil mengecil, kaku kuduk
(Wanhari, 2008).

C. Etiologi

1. Stroke Iskemik
Stroke iskemik terjadi karena adanya pengurangan atau penyumbatan suplai darah ke
otak, terutama dari pembuluh darah yang memasok wilayah tersebut (Sue Pagh et al,
2004).Secara umum etiologistroke iskemik ialah kurangnya aliran darah yang cukup
untuk perfusi jaringan otak(Matthew B.M,2009). Stroke iskemik disebabkan oleh
 adanya pembentukan trombusatau emboli, sehingga menyebabkan penyumbatan pada
arteri serebral.
a. Trombus
Trombosis merupakan pembentukan bekuan darah dalam arteri sehingga suplai
pembuluh darah ke jaringan otak terganggu, apabila bertahan lama dapat
menyebabkan stroke iskemik. Berdasarkan lokasi penyumbatan diotak, trombosis
terbagi menjadi dua yaitu trombosis pembuluh besar dan trombosis pembuluh
darah kecil. Trombosis pembuluh besar disebabkan adanya plak ateromatosa yang
dapat terdegradasi menjadi pecah dan menimbulkan lesi ulserasi yang bersifat
trombogenik. Trombosis pembuluh kecil disebabkan adanya microateromatosis
dalam infark lakunar. Pembuluh darah dengan diameter kurang dari 200 m terjadi
pada keadaan hipertensi dalam waktu yang lama atau hiperglikemia sehingga
mengarah ke infark lacunar kecil yang sering bersifat asimtomatik (Joseph E.S,
2009).
b. Emboli
Emboli adalah gumpalan darah yang dapat terpecah secara luas untuk melakukan
perjalanan melalui pembuluh darah. Lokasi emboli di pembuluh darah otak atau
koroner kemungkinanakan berdampak fatal. Terjadinya emboli dapat disebabkan
karena adanya gumpalan lemak yang dikeluarkan oleh suntikan udara atau benda
asing yang dimasukkan ke dalam aliran darah melalui infus atau intraarteri.
Embolus dapat menyebabkan kematian jaringan akibat aliran darah ke otak
tersumbatsehingga mengakibatkan stroke iskemik (Martin M.Z, 2003)
2. Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik termasuk dalam patologi primer dimana area perdarahan secara
langsung menyebabkan kerusakan jaringan otak. Stroke hemoragik memiliki
prevalensi sekitar 10-15% dari semua stroke dan signifikan lebih tinggi terhadap
morbiditas dan mortalitas dibandingkan stroke iskemik. Stroke hemoragik terbagi dua
yaitu subarachnoid hemorrhage(SAH) dan intracerebral hemorrhage(ICH).
a. Intracerebral hemorrhage (ICH)
Pada intracerebral hemorrhage (ICH) mengakibatkan perdarahan langsung dari
arteri ke parenkim otak. Faktor resiko utama dari intracerebral hemorrhage (ICH)
ialah hipertensi. Kebanyakan intracerebral hemorrhage (ICH)berasal dari
pecahnya pembuluh arteri yang dipengaruhi oleh lipohialinosis akibat hipertensi
kronis. Pecahnya pembuluh darah kecil ini menyebabkan melemahnya dinding
pembuluh darah dan microaneurysm milier, juga perdarahan lokal kecil yang
mungkin terjadi pada hematoma akan terus-menerus membesar sehingga
mengakibatkan kerusakan klinis pada otak (Michael B, 2010).
b. Subarachnoid hemorrhage (SAH)
Penyebab paling umum dari Subarachnoid hemorrhage (SAH)ialah trauma
dimana akibat pecahnya aneurisma sakular.
 D. Patofisiologis dan Patoflow
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan
dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena gangguan paru dan
jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting trhadap otak. Thrombus dapat
berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran
darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus
menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah.
Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari
keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang
cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat revensibel untuk jangka waktu 4-6
menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebtal dapat terjadi
oleh karena gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest.
 E. Manifestasi Klinik
Gejala yang paling umum dari stroke adalah munculnya secara mendadak mati rasa pada
wajah maupun setengah anggota badan atau merasa kelemahan pada lengan atau kaki, paling
sering pada satu sisi tubuh. Gejala lain yang dapat terjadi ialahkebingungan, kesulitan berbicara
atau memahami pembicaraan, kesulitan melihat dengan satu atau kedua mata, kesulitan berjalan,
pusing, kehilangan keseimbangan atau koordinasi, sakit kepala parah tanpa diketahui
penyebabnya, pingsan atau tidak sadarkan diri. Efek dari stroke tergantung pada bagian dari otak
yang terluka dan seberapa parah itu dipengaruhi. Stroke yang sangat parah dapat menyebabkan
kematian mendadak (WHO, 2014).
Gejala biasanya terjadi tiba-tiba dan tanpa tanda yang terlihat, atau dapat membuat seseorang
meninggal langsung pada hari pertama atau dua. Gejala paling parah biasanya ketika stroke
pertama terjadi, tetapi dapat juga memburuk dalam waktu lambat. Sakit kepala dapat terjadi
terutama jika stroke disebabkan oleh pendarahan di otak. Sakit kepala seperti tiba-tiba dan terasa
berat, dapat terjadi ketika sedang berbaring , bangun dari tidur dan saat mengubah posisi atau
ketika membungkuk, ketegangan, serta batuk (Ingale V.B, 2013).
F. Komplikasi
Komplikasi stroke menurut Setyanegara (2008) :
a. Komplikasi Dini ( 0- 48 jam pertama)
1. Edema serebri: defisit neurologis cenderung memberat, dapat mengakibatkan
peningkatan tekanan intrakranial, herniasi, dan akhirnya akan menimbulkan
kematian.
2. Infark miokard: penyebab kematian mendadak pada stroke stadium awal.
b. Komplikasi Jangka Pendek (1-14 hari/7-14 hari pertama)
1. Pneumonia: akibat immobilisasi lama.
2. Infark miokard
3. Emboli paru: cenderung terjadi 7-14 hari pasca stroke, seringkali pada saat
penderita mulai mobilisasi.
4. Stroke rekuren: dapat terjadi pada setiap saat.
c. Komplikasi Jangka Panjang
d. Stroke rekuren, infark miokard, gangguan vaskuler lain: penyakit vaskuler perifer.
Komplikasi yang terjadi pada pasien stroke, yaitu:
1. Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi.
2. Penurunan darah serebral 3) Embolisme serebral

G. Penatalaksanaan Medis
Menurut Smeltzer dan Bare (2002), penatalaksanaan stroke dapat dibagi
menjadi dua, yaitu :
1. Phase Akut :
 a. Pertahankan fungsi vital seperti : jalan nafas, pernafasan,oksigenisasi dan
sirkulasi.
b. Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation : Nimotop.Pemberian ini
diharapkan mencegah peristiwa trombolitik/emobolik.
c. Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari
flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason.
d. Mengurangi edema cerebral dengan diuretik
e. Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala
tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang
2. Post phase akut
1. Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik
2. Program fisiotherapi
3. Penanganan masalah psikososia
H. Klasifikasi
Gangguan peredaran darah otak atau stroke menurut Muttaqin (2008) diklasifikasikan
menjadi :
a. Stroke hemoragik
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subaraknoid.Disebabkan
oleh pecahnya pembuluh darah otak pada area otak tertentu.Biasanya terjadi saat
melakukan aktivitas atausaat aktif, namun bisa terjadi saat istirahat.Kesadaran klien
biasanya menurun. Perdarahan otak dibagi menjadi dua, yaitu:
1) Perdarahan intracranial
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk kedalam jaringan otak membentuk masa yang
menekan jaringan otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena
hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, talamus, pons, dan serebelum.
2) Pendarahan subaraknoid.
Pendarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM.Aneurisma
yang pecah in berasal dari pembuluh arah sirkulasi Willisi dan cabang -
cabngnya yang terdapat diluar parenkim otak. Pecahnya arteri dan keluarnya ke
ruang sub struktur mengakibatkan nyeri, dan vasopasme pembuluh darah
serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan
kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan hemi sensorik, afasia, dan
lain-lain). Pecahnya arteri dan keluarnya darah ke ruang subaraknoid
mengakibatkan terjadinya peningkatan TIK yang mendadak, merenggangnya
struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Seringpula dijumpai
kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatan TIK
yang mendadak juga mengakibatkan pendarahan subhialoid pada retina dan
penurunan kesadaraan.Pendarahan subaraknoid dapat mengakibatkan
vasospasme pembuluh darah serebral.Vasospasme ini dapat mengakibatkan
 disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal
(hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain).
b. Stroke non hemoragik
Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebral, biasanya terjadi saat
setelah lama beristiahat, baru bngun tidur atau di pagi hari.Tidak terjadi pendarahan
namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul
edema sekunder.Kesadaran umumnya baik.

I. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada penderita stroke :
- Tes darah
Tes darah dilakukan untuk memeriksa beberapa hal yaitu,Kadar gula dalam darah,
Jumlah sel darah untuk mengetahui kemungkinan adanya infeksi, Kecepatan pembekuan
darah (hemostasis), Keseimbangan zat kimia dan elektrolit dalam darah untuk
mengetahui fungsi organ
- Ct scan
dapat menghasilkan gambar otak secara detail, sehingga dokter dapat mendeteksi tanda-tanda
perdarahan, tumor, dan stroke
- MRI
Pemeriksaan MRI menggunakan gelombang radio dan magnet untuk menghasilkan gambaran
detail dari otak pasien. MRI dapat mendeteksi jaringan otak yang mengalami kerusakan akibat
stroke iskemik dan perdarahan otak.
- Elektrokardiografi
Pemeriksaan EKG dilakukan untuk mengetahui aktivitas listrik pada jantung, sehingga dokter
dapat mendeteksi adanya gangguan irama jantung atau penyakit jantung koroner yang mungkin
menyertai.
- USG doppler karotis
Pemeriksaan ini menggunakan gelombang suara untuk menghasilkan gambar detail aliran darah
dalam pembuluh arteri karotis di leher. Arteri katoris merupakan arteri yang menuju ke otak dan
terdapat di setiap sisi leher.
- Ekokardiografi
Pemeriksaan ini menggunakan gelombang suara untuk menghasilkan gambar detail
jantung. Ekokardiografi dilakukan untuk mendeteksi penurunan fungsi pompa jantung dan
sumber gumpalan di dalam jantung yang mungkin bergerak dari pembuluh darah jantung ke
pembuluh darah otak, sehingga menyebabkan stroke.

J. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan tingkat kesadaran dilakukan pemeriksaan yang dikena sebagai
Glascow Coma Scale untuk mengamati pembukaan kelopak mata, kemampuan bicara, dan
 tanggap motorik (gerakan). Pemeriksaan tingkat kesadaran adalah dengan pemeriksaan yang
dikenal sebagai Glascow Coma Skale (GCS) menurut Tarwoto (2007) yaitu sebagai berikut:

a. Membuka Mata
Membuka spontan : 4
Membuka dengan perintah : 3
Membuka mata dengan rangsang nyeri : 2
Tidak mampu membuka mata : 1
b. Kemampuan Bicara
Orientasi dan pengertian baik : 5
Pembicaraan yang kacau : 4
Pembicaraan yang tidak pantas dan kasar : 3
Dapat bersuara, merintih : 2
Tidak bersuara : 1
c. Tanggapan Motorik
Menanggapi perintah : 6
Reaksi gerakan lokal terhadap rangsang : 5
Reaksi menghindar terhadap rangsang nyeri : 4
Tanggapan fleksi abnormal : 3
Tanggapan ekstensi abnormal : 2
Tidak ada gerakan : 1
Sedangkan untuk pemeriksaan kekuatan otot adalah sebagai berikut:
0 : Tidak ada kontraksi otot
1 : Terjadi kontraksi otot tanpa gerakan nyata
2 : Pasien hanya mampu menggeserkan tangan atau kaki
3 : Mampu angkat tangan, tidak mampu menahan gravitasi
4 : Tidak mampu menahan tangan pemeriksa
5 : Kekuatan penuh

Fungsi saraf kranial menurut Smeltzer (2006) adalah sebagai berikut

a. Saraf Olfaktorius ( N I ) : Sensasi terhadap bau-bauan
b. Saraf Optikus ( N II ) : Ketajaman penglihatan dan lapang pandang
c. Saraf Okulomotorius ( N III ) : Mengatur gerakan kelopak mata, kontriksi otot pada
pupil dan otot siliaris dengan mengontrol akomodasi pupil.
d. Saraf Toklear ( N IV ) : Gerakan ocular menyebabkan ketidakmampuan melihat ke
bawah dan ke samping.
e. Saraf Trigeminus ( N V ): Sensasi wajah
f. Saraf Abdusen ( N VI ) : Mengatur gerakan-gerakan mata
g. Saraf Fasial ( N VII ) : Gerakan otot wajah, ekspresi wajah, sekresi air mata dan ludah
h. Saraf Vestibulokoklear ( N VIII ): Keseimbangan dan pendengaran
i. Saraf Glosofaringeus ( N IX ) : Reflek gangguan faringeal atau menelan
j. Saraf Vagus ( N X ) : Kontraksi faring, gerakan simetris dan pita suara gerakan simetris
pallatum mole, gerakan dan sekresi visem torakal dan abdominal
k. Saraf Aksesorius Spinal ( N XI ) : Gerakan otot stemokleidomastoid dan trapezius
l. Saraf Hipoglosus ( N XII ): Gerakan lidah.
 TINJAUAN KASUS

Kasus

Tn. D berusia 55 tahun datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan pusing, mual,
muntah 2 kali, dan kelemahan pada tubuh bagian kanan khususnya pada ektremitas. Klien
mengatakan gejala dirasakan sejak 1 jam SMRS. Klien mengatakan pernah mengalami serangan
stroke pertama dengan tiba-tiba. Lien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes mellitus. Klien
mengatakan juga mengkonsumsi obat rutin untuk jantung, diabetes, dan untuk pengencer darah.
Klien mengatakan memiliki hipertensi dan dm turunan dari orang tua klien. Klien mengatakan
tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan ataupun makanan, tetapi ada pantangan makanan
untuk diet hipertensi dan mejaga kestabilan gula darahnya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
kelemahan pada otot bagian kanan tubuh klien, tidak terdapat kelainan pada paru dan jantung
serta organ lain. Tidak terdapat luka di seluruh bagian tubuh pasien. Tangan kanan pasien tidak
mampu untuk menggenggam dengan kuat. Hasil TTV TD: 143/76mmHg, N: 59x/menit, RR:
20x/menit, S: 36oC. Tidak terdapat ketidak simetrisan pada wajah, tidak terdapat pelo. Hasil
pemeriksaan laboratorium tgl 11-09-2019 terdapat peningkatan pada PO2 yaitu 176,1 mmHg
(71-104mmHg), Leukosit 16120/uL, Na 167 mmol/L. pada tanggal 13-09-2019 terdapat
peningkatan pada bilirubin direk 0,32 mg/dL (<0,3 mg/dl) , Kolesterol LDL 121 mg/dl (<100
mg/dl) . Pada hasil CT Scan kepala non kontras pada tanggal 11-09-2019 didapatkan kesan
infark kronik (ensefalomalasia) di korona radiate kiri hingga kapsula interna kiri crus anterior
disertai pelebaran ventrikel lateralis kiri terutama kornu anterior. Tidak tampak perdarahan
intracranial. Hasil foto toraks AP didapatkan kesan tidak tampak kelainan radiologis pada
jantung dan paru. Klien mendapatkan terapi citicolin 2x1 gr (IV), ranitidine 2x50mg (IV),
ceftriaxone 1x2gr (IV), amlodipine 1x10mg (oral), omeprazole extra 40mg (IV), ondancentron
extra 8mg (IV), clopidogral 1x75mg (oral), RL 20tpm.
1. Data Fokus
Nama klien/Umur : Tn. D /55 tahun
No. Tempat tidur : Bed 1
Ruang/RS : RSPAD Gatot Soebroto
No Data Subjektif
.
1. Klien mengatakan keluhan pusing,
mual, muntah 2 kali, dirasakan sejak 1
jam SMRS.
2. Klien mengatakan pernah mengalami
serangan stroke pertama dengan tiba-
tiba.
3. Klien mengatakan kelemahan pada
tubuh bagian kanan khususnya pada
ektremitas. dirasakan sejak 1 jam SMRS
4. Klien mengatakan juga mengkonsumsi
obat rutin untuk jantung, diabetes, dan
untuk pengencer darah
5. Klien mengatakan tidak memiliki alergi
terhadap obat-obatan ataupun makanan,
tetapi ada pantangan makanan untuk
diet hipertensi dan mejaga kestabilan
Data Objektif
1. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan
kelemahan pada otot bagian kanan
tubuh klien, Tangan kanan pasien
tidak mampu untuk menggenggam
dengan kuat
2. Hasil TTV TD: 143/76mmHg, N:
59x/menit, RR: 20x/menit, S: 36oC.
3. Hasil pemeriksaan laboratorium tgl
11-09-2019 terdapat peningkatan
pada PO2 yaitu 176,1 mmHg (71-
104mmHg), Leukosit 16120/uL, Na
167 mmol/L. pada tanggal 13-09-
2019 terdapat peningkatan pada
bilirubin direk 0,32 mg/dL (<0,3
mg/dl) , Kolesterol LDL 121 mg/dl
(<100 mg/dl) .
4. hasil CT Scan kepala non kontras
pada tanggal 11-09-2019
didapatkan kesan infark kronik
(ensefalomalasia) di korona radiate
kiri hingga kapsula interna kiri crus
anterior disertai pelebaran ventrikel
lateralis kiri terutama kornu
anterior. Tidak tampak perdarahan
intracranial
5. Hasil foto toraks AP didapatkan
kesan tidak tampak kelainan
radiologis pada jantung dan paru.
 gula darahnya.

6. Klien mengatakan memiliki riwayat

hipertensi dan diabetes mellitus turunan
dari orang tua

2. Analisa Data
Nama klien/Umur : Tn. D /55 tahun
No. Tempat tidur : Bed 1
Ruang/RS : RSPAD Gatot Soebroto

No Data Masalah Etiologi

.

1. DS : Resiko Ketidakefektifan Hipertensi

perfusi jaringan otak
a. Klien mengatakan (NANDA,2018 hal. 235
keluhan pusing, Domain 4. Kelas 4. Kode
mual, muntah 2 diagnosis 00201)
kali, dirasakan
sejak 1 jam SMRS.
b. Klien mengatakan
pernah mengalami
serangan stroke
pertama dengan
tiba-tiba..
c. Klien mengatakan
mengkonsumsi
obat rutin untuk
jantung, diabetes,
dan untuk
pengencer darah
d. Klien mengatakan
memiliki riwayat
hipertensi dan
diabetes mellitus
turunan dari orang
tua
DO :
 a. Hasil TTV
TD: 143/76mmHg,

N: 59x/menit,

RR: 20x/menit, S:
36oC.

b. Hasil pemeriksaan
laboratorium terdapat
peningkatan:
PO2 yaitu 176,1
mmHg,Leukosit
16120/uL,Na167
mmol/L.
terdapat peningkatan
pada bilirubin direk
0,32 mg/dL (<0,3
mg/dl)Kolesterol
LDL 121 mg/dl
(<100 mg/dl) .

c. hasil CT Scan kepala

non kontras
didapatkan kesan
infark kronik
(ensefalomalasia) di
korona radiate kiri
hingga kapsula
interna kiri crus
anterior disertai
pelebaran ventrikel
lateralis kiri terutama
kornu anterior. Tidak
tampak perdarahan
intracranial
2. DS : Hambatan Mobilitas Fisik Gangguan Neuromuskular
( NANDA, 2018 hal.217.
a. Klien mengatakan Domain 4 Kelas.2 Kode
kelemahan pada Diagnosis. 00085)
tubuh bagian kanan
khususnya pada
 ektremitas. dirasakan
sejak 1 jam SMRS

b. Klien mengatakan
pernah mengalami
serangan stroke
pertama dengan tiba-
tiba.

DO :

a. Hasil pemeriksaan
fisik didapatkan
kelemahan pada otot
bagian kanan tubuh
klien,

b. Tangan kanan pasien

tidak mampu untuk
menggenggam
dengan kuat

3. DS : Ketidakseimbangan ketidakmampuan
untuk mengabsorpsi nutrien
a. Klien mengatakan nutrisi : kurang dari
tidak memiliki alergi
kebutuhan tubuh
terhadap obat-obatan
ataupun makanan, tetapi (NANDA, 2018 hal 153.
ada pantangan makanan Domain 2 Kelas 1. Kode
untuk diet hipertensi Diagnosis 00002)
dan mejaga kestabilan
gula darahnya.

DO : -

Diagnosa Keperawatan
Nama klien/Umur : Tn. D /55 tahun
No. Tempat tidur : Bed 1
Ruang/RS : RSPAD Gatot Soebroto
3.
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf & Nama
 Ditemukan Teratasi jelas

(P&E)

1. Resiko Ketidakefektifan 26 Juli 2021 28 Juli 2021

perfusi jaringan otak
berhubungan dengan
Hipertensi

(NANDA,2018 hal. 235

Domain 4. Kelas 4. Kode
diagnosis 00201)

(Zahrah
Rasyida)

2. Hambatan Mobilitas Fisik 26 Juli 2021 28 Juli 2021

berhubungan dengan
Gangguan Neuromuskular

(NANDA, 2018 hal.217.

Domain 4 Kelas.2 Kode
Diagnosis. 00085)
(Zahrah
Rasyida)

3. Ketidakseimbangan 26 Juli 2021 28 Juli 2021

nutrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan
untuk mengabsorpsi nutrien
(NANDA, 2018 hal 153.
Domain 2 Kelas 1. Kode
Diagnosis 00002)

(Zahrah
Rasyida)

Rencana Tindakan Keperawatan

Nama klien/Umur : Tn. D /55 tahun
No. Tempat tidur : Bed 1
Ruang/RS : RSPAD Gatot Soebroto
4.
Tanggal No. Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan dan Paraf &
Rasional Nama
Jelas

19 Juli 1. Setelah dilakukan asuhan Monitor tekanan

2021 keperawatan selama 3x24 intracranial ( NIC
jam diharapkan perfusi 2590 Hlm. 238 )
jaringan perifer dapat
teratasi dengan kriteria 1. Pantau TTV
hasil : tiap jam

(NOC, 2013. Hal. 692) 2. Kaji adanya

tanda-tanda
tekanan (Zahrah
intracranial Rasyida)
1. Perfusi jaringan :
serebral 3. Kaji tingkat
kesadaran
● Tekanan sistol dan
diastol dalam 4. Tinggikan
rentang normal kepala tempat
(120/80 mmHg) tidur 15 – 30
derajat
● Tidak ada tanda-
tanda peningkatan 5. Kolaborasi dan
tekanan intrakranial awasi
pemberian
● Penurunan frekuensi obat citicolin,
sakit kepala, mual ranitidine,
dan muntah ceftriaxone,
amlodipine,
omeprazole
extra,
ondancentron
extra,
clopidogral,
RL 20tpm.

19 Juli 2 Setelah dilakukan asuhan Peningkatan latihan

2021 keperawatan selama 3 x ( NIC 0200 Hlm.
24 jam diharapkan
 masalah Hambatan 338 )
Mobilitas Fisik teratasi
dengan kriteria hasil : 1. Terapi
( NOC Bagian 3 Kode aktivitas
0200 Hlm. 75 ) 2. Ambulasi

3. Mobilitas
sendi dan (Zahrah
perubahan Rasyida)
1. Skala kekuatan otot posisi tiap 2
jam
bertambah 5 5
4. Latih ROM
55
5. Konsultasi dan
2. Mampu melakukan kolaborasi
aktivitas mandiri dengan
fisioterapi
3. Tangan sebelah kanan

dapat digerakkan secara

bertahap

6. Implementasi Keperawatan
Nama klien/Umur : Tn. D /55 tahun
No. Tempat tidur : Bed 1
Ruang/RS : RSPAD Gatot Soebroto
Hari/Tanggal No. Jam, Tindakan Keperawatan & Hasil Paraf &
Diagnosa Nama
Jelas

26 Juli 2021 1 08.00 Mengkaji tanda-tanda vital ( TD, RR, Nadi,

Suhu) dan kesadaran klien

Hasil : TD : 143/76mmHg ( tinggi ), Nadi : 59x/m

( dibawah normal tapi hanya sedikit ), R : 20 x/m (
normal ), Suhu : 36 C ( normal )

08.30 Meninggikan kepala tempat tidur 15 – 30

derajat

Hasil : Pasien tampak nyaman dengan posisi

tersebut, pasien mengeluh pusing (Zahrah
Rasyida)

08.45 Memberikan dan mengawasi obat citicolin,

ranitidine, ceftriaxone, amlodipine, omeprazole
extra, ondancentron extra, clopidogral, RL 20tpm.

Hasil : Tidak ada efek samping/alergi yang timbul

dari obat yang diberikan

26 Juli 2021 2 10.00 Mengkaji tanda-tanda vital ( TD, RR, Nadi,

Suhu ), kesadaran klien dan kekuatan otot

Hasil : TD 137/80 mmHg, Nadi : 65x/m, R :

20x/m, Suhu : 36,5

11.00 Melatih ROM dan mengubah posisi klien

Hasil : Klien dapat mengikuti latihan ROM dengan

baik dan tidak ada lesi di punggung klien (Zahrah
Rasyida)

26 Juli 2021 3 12.30 Mengkaji tanda-tanda vital ( TD, RR, Nadi,

Suhu ) dan kesadaran klien

Hasil : TD 130/85 mmHg, Nadi : 70x/m, R :

 20x/m, Suhu : 36,5 C,

13.30 Memonitor proses kognitif, anatomis dan

fisiologis yang berkaitan dengan ekstremitas kanan

Hasil : Pasien masih merasakan lemas pada tangan

kanan

(Zahrah
Rasyida)

7. Evaluasi
Nama klien/Umur : Tn. D /55 tahun
No. Tempat tidur : Bed 1
Ruang/RS : RSPAD Gatot Soebroto

No. Diagnosa Hari/tanggal Evaluasi hasil( SOAP) Paraf &

Jam Nama
jelas

1 26 Juli S : Klien mengatakan klien mengatakan kepalanya

2021/14.00 pusing mual dan muntah
WIB
O : TD : 143/7mmHg, Nadi : 53x/m, R : 20 x/m,
Suhu : 36 C,

A : Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

1. Pantau TTV tiap jam

2. Kaji adanya tanda-tanda tekanan

intracranial
(Zahrah
3. Kaji tingkat kesadaran Rasyida)
 4. Tinggikan kepala tempat tidur 15 – 30
derajat

5. Kolaborasi dan awasi pemberian obat

citicolin, ranitidine, ceftriaxone,
amlodipine, omeprazole extra,
ondancentron extra, clopidogral, RL
20tpm.

2 19 Juli S : Klien mengatakan sulit menggerakan anggota

2021/15.30. gerak sebelah kanan terutama ekstremitas
30 WIB
O : Pasien tampak sulit menggerakantangan kanan,

A : Hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

1. Terapi aktivitas

2. Ambulasi

3. Mobilitas sendi dan perubahan posisi tiap 2

jam

4. Latih ROM

5. Konsultasi dan kolaborasi dengan

fisioterapi

8. Implementasi Keperawatan
Nama klien/Umur : Tn. D /55 tahun
No. Tempat tidur : Bed 1
Ruang/RS : RSPAD Gatot Soebroto

Hari/Tanggal No. Jam, Tindakan Keperawatan & Hasil Paraf &

Diagnosa Nama
Jelas

27 Juli 2021 1 08.00 Mengkaji tanda-tanda vital ( TD, RR, Nadi,

Suhu) dan kesadaran klien

Hasil : TD : 125/80mmHg, Nadi : 93x/m, R : 20

 x/m, Suhu : 36,4 C, GCS : Compos mentis

08.30 Meninggikan kepala tempat tidur 15 – 30

derajat

Hasil : Pasien tampak nyaman dengan posisi

tersebut, pasien mengatakan sudah tidak sakit
kepala, tidak ada tanda-tanda peningkatan
intracranial
(Zahrah
Rasyida)
08.45 Memberikan dan mengawasi obat citicolin,
ranitidine, ceftriaxone, amlodipine, omeprazole
extra, ondancentron extra, clopidogral, RL 20tpm
Hasil : Tidak ada efek samping/alergi yang timbul
dari obat yang diberikan

27 Juli 2021 2 10.00 Mengkaji tanda-tanda vital ( TD, RR, Nadi,

Suhu ), kesadaran klien dan kekuatan otot

Hasil : TD 125/80 mmHg, Nadi : 93x/m, R :

20x/m, Suhu : 36,5 C

11.00 Melatih ROM dan mengubah posisi klien

Hasil : Klien dapat mengikuti latihan ROM dengan

baik, tidak ada lesi di punggung klien dan anggota
gerak sebelah kanan sudah mulai dapat digerakan
(Zahrah
Rasyida)

9. Evaluasi
Nama klien/Umur : Tn. D /55 tahun
No. Tempat tidur : Bed 1
Ruang/RS : RSPAD Gatot Soebroto
No. Diagnosa Hari/tanggal Evaluasi hasil( SOAP) Paraf &
Jam Nama
jelas

1 27 Juli S : Klien mengatakn masih ada pusing, mengeluh

2021/14.00 mual dan muntah berkuran
WIB
O : TD : 135/80mmHg, Nadi : 80x/m, R : 20 x/m,
Suhu : 36,5 C, ada keluhan sakit kepala, berkurang
mual dan muntah

A : Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

● Pantau TTV tiap jam

(Zahrah
● Kaji adanya tanda-tanda tekanan Rasyida)
intracranial

● Kaji tingkat kesadaran

● Tinggikan kepala tempat tidur 15 – 30

derajat

1. Kolaborasi dan awasi pemberian obat

citicolin, ranitidine, ceftriaxone,
amlodipine, omeprazole extra,
ondancentron extra, clopidogral, RL
20tpm.

2 27 Juli S : klien mengatakan sulit menggerakan anggota

2021/11.30 gerak sebelah kanan terutama pada ekstremitas
WIB
O : Pasien tampak sudah mulai mampu
menggerakan anggota gerak kanannya,

A : Hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

● Terapi aktivitas
 ● Ambulasi

● Mobilitas sendi dan perubahan posisi tiap 2 (Zahrah

jam Rasyida)

● Latih ROM

● Konsultasi dan kolaborasi dengan

fisioterapi

10. Implementasi Keperawatan

Nama klien/Umur : Tn. D /55 tahun
No. Tempat tidur : Bed 1
Ruang/RS : RSPAD Gatot Soebroto

Hari/Tanggal No. Jam, Tindakan Keperawatan & Hasil Paraf &

Diagnosa Nama
Jelas

28 Juli 2021 1 08.00 Mengkaji tanda-tanda vital ( TD, RR, Nadi,

Suhu) dan kesadaran klien

Hasil : TD : 125/80mmHg, Nadi : 90x/m, R : 20

x/m, Suhu : 36, C

08.30 Meninggikan kepala tempat tidur 15 – 30

derajat

Hasil : Pasien tampak nyaman dengan posisi

tersebut dan tidak ada tanda-tanda peningkatan
intracranial

(Zahrah
Rasyida)
08.45 Memberikan dan mengawasi obat citicolin,
ranitidine, ceftriaxone, amlodipine, omeprazole
extra, ondancentron extra, clopidogral, RL 20tpm.

, Hasil : Tidak ada efek samping/alergi yang

timbul dari obat yang diberikan
28 Juli 2021 2 10.00 Mengkaji tanda-tanda vital ( TD, RR, Nadi,
Suhu ), kesadaran klien dan kekuatan otot

Hasil : TD 120/80 mmHg, Nadi : 93x/m, R :

20x/m, Suhu : 36,5 C

11.00 Melatih ROM dan mengubah posisi klien

Hasil : Klien dapat mengikuti latihan ROM dengan

baik, tidak ada lesi di punggung klien dan anggota
gerak sebelah kanan sudah dapat digerakan

(Zahrah
Rasyida)

11. Evaluasi
Nama klien/Umur : Tn. D /55 tahun
No. Tempat tidur : Bed 1
Ruang/RS : RSPAD Gatot Soebroto

No. Diagnosa Hari/tanggal Evaluasi hasil( SOAP) Paraf &

Jam Nama
jelas

1 28 Juli S : Klien mengatakan tidak ada sakit kepala,

2021/14.00 keluarga mengatakan klien tidak mengeluh mual
WIB dan muntah

O : TD : 120/80mmHg, Nadi : 93x/m, R : 20 x/m,

Suhu : 36,4 Cmuntah

A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

 teratasi

P : Intervensi dihentikan

(Zahrah
Rasyida)

2 28 Juli S : Keluarga mengatakan klien sudah sedikit demi

2021/15.30 sedikit menggerakan anggota gerak sebelah kanan
WIB
O : Pasien tampak sudah mulai mampu
menggerakan anggota gerak kanannya, kekuatan
otot klien kanan 4444/4444 kiri 4444/4444, tidak
ada lesi di punggung klien

A : Hambatan mobilitas fisik teratasi

P : Intervensi dihentikan
(Zahrah
Rasyida)
 Daftar Pustaka

Hidayat A. 2007. Keperawatan Medikal Bedah Buku Saku Untuk Brunner dan Sudarth. Jakarta:
EGC)

Hidayat, A.A.A. 2007. Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika Harsono. 2008.
Buku Ajar Neurologi Klinis. Jogjakarta : Gadjah Mada University Press.

Mutaqqin A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persyrafan.Jakarta:

Salemba

Medika Nursalam, 2006, Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Gangguan Sistem
Persyarafan, Jakarta : Salemba Medika

Potter & Perry. 2006. Fundamental Keperawatan :Konsep, Proses dan Praktik Edisi 4 vol 1.
Jakarta: EGC)

Pinzon R dan Asanti. 2010. Awas Stroke! Pengertian, Gejala, Tindakan,Perawatan dan
Pencegahan. Yogyakarta : Andi Offset.

Junaidi I. 2011. Stroke, Waspadai Ancamannya. Yogyakarta : Andi Offset.

Amin & Hardhi, 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA
NIC NOC Jilid 1,2I. Yogyakarta : MediAction Publishing

Burhanuddin, M., Wahiduddin, Jumriani, 2012, Faktor Risiko Kejadian Stroke pada Dewasa
Awal (18 – 40 tahun), UNHAS Makassar