PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

KECAMATAN PAMMANA
DESA KAMPIRI

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KAMAL,S.Sos
Jabatan : Kepala Desa Kampiri

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : H. MULIADI
Tempat/ Tanggal lahir : Kampiri, 31 Desember 1976
NIK : 7313020107790098
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Kampiri Timur, Desa Pallawarukka

Nama tersebut di atas benar memiliki sebidang tanah yang beralamat di Dusun Kampiri,
Desa Kampiri, Kecamatan Pammana, Kabupaten Wajo, Provinsi Sulawesi Selatan. Luas
tanah : 193 M², dan saat ini bukan lahan pertanian sesuai dengan SPPT PBB Nomor :
73.13.030.002.011-0068.0

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : Tanah Anita Sari

Sebelah Selatan : Tanah Mansi
Sebelah Timur : Tanah Mansi
Sebelah : Jalanan Kuburan

Tanah tersebut sampai dengan saat ini tidak menjadi sengketa dengan pihak lain, baik
mengenai pemiliknya maupun mengenai batas-batasnya.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Saksi I Saksi II Saksi III

Kepala Dusun Kampiri Pihak Pertama Pihak Kedua

AMIR SYAMSIR,S.IP. SUARDI MANSI

Reg. No. : ……………………………….

Tanggal : ……………………………….
Kampiri, 17 Maret 2021
CAMAT PAMMANA KEPALA DESA KAMPIRI

JUNISATRI RASYID, S.STP KAMAL,S.Sos

NIP. 198606102004121001
Kampiri, 17 Maret 2021
Lampiran : 1 (satu) Rangkap)
Perihal : Permintaan Rekomendasi / Keterangan

Kepada Yth,
Kepala Dinas Pertanian dan Ketahanan Pangan Kabupaten Wajo
Di
Tempat

Dengan hormat,

Berdasarkan permohonan Sdr. H. MULIADI perihal pemecahan/pemisahan sertifikat

tanah yang terletak di Dusun Kampiri Desa Kampiri, Kecamatan Pammana, Kabupaten
Wajo. Dengan penggunaan tanah sebelumnya berupa tanah pertanian (perkebunan),
Perumahan.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas dimohon rekomendasi / keterangan bahwa

tanah yang dimohon sesuai peruntukanna (Tata Ruang).

Demikian disampaikan dan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Yang Bermohon,

H.MULIADI