Nama : Gina Aulia Suwandi

NPM : 160112190064
Angkatan : 2019 Gel. I
Tugas : Pengisian Surat Konsul - Dept. Radiologi, FKG Unpad

1. Pengisian identitas pasien.

1) Nama lengkap, bertujuan untuk menghindari kesalahan dalam identitas dan
mengenali pasien.
2) Usia pasien, bertujuan untuk identitas dan menentukan dosis serta metode radiografi.
3) Jenis kelamin, bertujuan untuk identitas dan pertimbangan anatomi yang
mempengaruhi teknik radiografi.
4) Nomor rekam medis, bertujuan untuk identitas dan pencatatan sistem rumah sakit.
5) Alamat, nomor telepon, bertujuan untuk identitas dan mempermudah proses recall
perawatan maupun follow up.
2. Pengisian asal instalasi atau departemen yang mengonsul untuk koordinasi dalam
penyampaian hasil maupun komunikasi lainnya yang diperlukan.
3. Pengisian tipe/jenis radiografi yang diindikasikan untuk dilakuka disertai lengkap
dengan area yang dituju.
4. Pengisian diagnosis dan keterangan klinis hasil dari pemeriksaan harus lengkap
diisi dan jelas baik pemeriksaan intraoral maupun ekstraoral serta catatan
tambahan mengenai keperluan dilakukannya radiografi dengan hal-hal yang ingin
dikonfirmasi dalam pemeriksaan radiografi tersebut.
5. Tanda tangan dan nama lengkap DPJP serta nomor telepon koas/residen yang
merupakan kepanjangan tangan dari DPJP wajib dituliskan.
Nama : Gina Aulia Suwandi
NPM : 160112190064
Angkatan : 2019 Gel. I
Tugas : Pengisian Surat Konsul - Dept. Radiologi, FKG Unpad

Drg. Yurika Ambar Lita, M. Kes.

Moch. Luthfi Naufal Siddiq. 2019 - 008352

19-11-1997 22 Laki-laki
Jl. Jatihandap No. 98 085523709768
Periodonsia

˅
˅ 31, 32

Periodontitis kronis lokalisata gigi 31, 32

31, 32
EO : TAK +
IO : Gingiva oedem, kemerahan, lunak, resesi pada -
gigi 31, 32. Mukosa bukal : TAK. Palatum : sedang -
Lidah : teraan gigitan lateral kiri kanan. -
Sublingual : TAK. + Grade I gigi 31, 32
-
5 Mei 2020

Drg, X (Sp. Perio)

0812 345 6789