JOURNAL READING

The Effectiveness of Probiotic Lactobacillus rhamnosus and

Lactobacillus casei Strains in Children with Atopic Dermatitis and
Cow’s Milk Protein Allergy: A Multicenter, Randomized, Double
Blind, Placebo Controlled Study

Pembimbing :

dr. Taufiqur Rahman, Sp. A

Oleh :

Latifa Nur Windari

202020401011101

SMF PEDIATRI

RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan

rahmat-Nya, journal reading SMF Pediatri yang berjudul The Effectiveness of

Probiotic Lactobacillus rhamnosus and Lactobacillus casei Strains in Children with

Atopic Dermatitis and Cow’s Milk Protein Allergy: A Multicenter, Randomized,

Double Blind, Placebo Controlled Study dapat saya selesaikan. Journal reading ini

disusun sebagai bagian dari proses belajar selama kepaniteraan klinik di bagian SMF

Pediatri dan saya menyadari bahwa journal reading ini tidaklah sempurna. Untuk itu

saya mohon maaf atas segala kesalahan dalam pembuatan referat ini.

Saya berterima kasih kepada dokter pembimbing dr. Taufiqur Rahman, Sp.A.

atas bimbingan dan bantuannya dalam penyusunan journal reading ini. Saya sangat

menghargai segala kritik dan saran sehingga journal reading ini bisa menjadi lebih

baik dan dapat lebih berguna bagi pihak-pihak yang membacanya di kemudian hari.

Lamongan, 2 September 2021

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ii
DAFTAR ISI iii
BAB I TINJAUAN JURNAL 1
1.1 Abstrak 1
1.2 Pendahuluan 2
1.3 Bahan dan Metode 5
1.2.1 Desain Studi 5
1.2.2 Pasien 6
1.2.3 Persiapan Probiotik 8
1.2.4 Protokol Studi 8
1.2.5 Definisi Terakhir 10
1.2.6 IgE Spesifik dan Total 11
1.2.7 Analisis Statistik 12
1.3 Hasil 12
1.3.1 Subjek 12
1.3.2 Perubahan SCORAD Score 16
1.3.3 Perbaikan Gejala AD yang Dinilai dengan SCORAD Score 18
1.3.4 Titik Akhir Sekunder 20
1.3.5 Toleransi Persiapan Probiotik 21
1.4 Diskusi 21
1.4.1 Mekanisme Kerja Strain ŁOCK 26
1.4.2 Keterbatasan dan Kekuatan Studi 28
1.5 Kesimpulan 29
DAFTAR PUSTAKA 30

iii
 BAB I

TINJAUAN JURNAL

1.1 Abstrak

Probiotik tampaknya memiliki efek yang menjanjikan dalam

pencegahan dan pengobatan kondisi alergi termasuk atopic dermatitis (AD) dan

alergi makanan. Tujuan dari uji coba terkontrol plasebo acak multisenter ini

adalah untuk mengevaluasi efektivitas persiapan probiotik yang terdiri dari:

Lactobacillus

rhamnosus OK 0900, Lactobacillus rhamnosus OK 0908, dan Lactobacillus casei

OCK 0918 pada anak di bawah usia 2 tahun dengan DA dan cow’s milk protein

(CMP). Penelitian ini melibatkan 151 anak, yang—selain diobati dengan diet

eliminasi CMP—diacak untuk menerima preparat probiotik dengan dosis harian

10 9 bakteri atau plasebo selama tiga bulan, dengan tindak lanjut sembilan bulan

berikutnya. Hasil utama termasuk perubahan keparahan gejala AD yang dinilai

dengan indeks skor AD (SCORAD) dan dalam proporsi anak-anak dengan

perbaikan gejala (skor SCORAD menurun setidaknya 30% dibandingkan dengan

pada awal). Setelah intervensi tiga bulan, baik kelompok probiotik dan plasebo

menunjukkan p < 0,0001) penurunan skor SCORAD, yang dipertahankan

sembilan bulan kemudian. Persentase anak-anak yang menunjukkan perbaikan

secara signifikan lebih tinggi pada probiotik daripada kelompok plasebo (rasio

odds (OR) 2,56, interval kepercayaan 95% (CI) 1,13-5,8; p = 0,012) setelah tiga

bulan. Probiotik menginduksi peningkatan SCORAD terutama pada pasien yang

1
 2

peka terhadap alergen (OR 6.03; 95% CI 1,85–19,67, p = 0,001), tetapi efek

positif ini tidak diamati setelah sembilan bulan. Hasil penelitian menunjukkan

bahwa campuran strain ŁOCK probiotik menawarkan manfaat untuk anak-anak

dengan alergi AD dan CMP. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menilai efek

suplementasi probiotik pada pengembangan toleransi imun (NCT04738565).

Kata kunci: probiotik; dermatitis atopik; alergi makanan; alergi protein susu;

Lactobacillus rhamnosus; Lactobacillus casei

1.2 Pendahuluan

Dermatitis atopik (DA), penyakit kulit kronis dan berulang yang

berasal dari alergi yang mempengaruhi orang dengan kecenderungan genetik,

ditandai dengan hiperplasia intima, kulit kering, dan lesi inflamasi dan eksudatif

periodik. AD ditandai dengan defek penghalang epitel dan disregulasi dari respon

imun bawaan dan adaptif terhadap pemicu yang berbeda. Baru-baru ini, sitokin

dan mediator lain yang memainkan peran penting dalam patogenesis peradangan

kulit

telah menjadi target untuk bentuk terapi baru. Obat-obatan yang interleukin (IL)-4

dan IL-13—sitokin utama dari aktivasi imun T helper 2 (Th2)—adalah targetnya,

secara khusus terwakili. Dupilumab, reseptor anti-IL-4 manusia α antibodi

monoklonal yang memblokir jalur pensinyalan yang dimediasi IL-4 dan IL-13,

adalah obat biologis pertama yang disetujui oleh Food and Drug Administration

untuk pengobatan DA sedang hingga berat pada remaja dan dewasa. Pilihan terapi

lain yang disetujui untuk penggunaan topikal adalah crisaborole, inhibitor

 3

phosphodiesterase-4 yang merupakan pengatur utama dalam kaskade sitokin

inflamasi.

AD adalah salah satu penyakit anak kronis yang paling umum,

mempengaruhi sekitar 10-20% anak-anak di Eropa. DA biasanya dimulai pada

masa kanak-kanak dan dapat mewakili langkah pertama dari apa yang disebut

"pawai atopik", yang mewakili riwayat alami manifestasi alergi, yang ditandai

dengan urutan penyakit atopik yang mendahului perkembangan gangguan alergi

lain di kemudian hari. Biasanya, DA pada masa bayi diikuti oleh rinitis alergi

dan/atau asma di kemudian hari. Meskipun etiologi DA masih belum jelas, telah

dilaporkan bahwa lebih dari setengah dari semua anak dengan DA peka terhadap

satu atau lebih alergen dengan dominasi alergen makanan, menunjukkan peran

signifikan mereka dalam aktivasi awal respon imun pro-alergi.

Selama beberapa dekade terakhir, telah terjadi peningkatan tren dalam

kejadian DA dan alergi makanan, terutama terlihat di negara-negara maju, yang

terkait dengan rezim kebersihan yang ketat, peningkatan penggunaan deterjen,

rendahnya jumlah anak per keluarga, perubahan kebiasaan nutrisi, terapi

antibiotik yang sering, insiden penyakit menular yang rendah, dan jumlah operasi

caesar yang

tinggi. Gaya hidup Barat diyakini mempengaruhi perubahan komposisi

mikrobiota usus yang dapat mengaktifkan mekanisme pro-alergi. Anak-anak

dengan AD menunjukkan keanekaragaman hayati yang rendah dari mikrobiota

usus mereka, terutama kurangnya Bacteroides keragaman, dan prevalensi yang

tinggi dari Clostridium difficile penjajahan. Oleh karena itu, salah satu tindakan
 4

profilaksis dan terapeutik pada alergi mungkin melibatkan penggunaan probiotik.

Panel pedoman Organisasi Alergi Dunia menyarankan untuk menggunakan

probiotik untuk pencegahan alergi pada wanita hamil yang berisiko tinggi

memiliki anak alergi, pada wanita yang menyusui bayi yang berisiko tinggi

terkena alergi, dan pada bayi yang berisiko tinggi terkena alergi. Probiotik

didefinisikan sebagai mikroorganisme hidup yang bila diberikan dengan dosis

yang tepat akan memberikan efek positif bagi kesehatan manusia. Para ahli

menekankan bahwa efek klinis probiotik bergantung pada strain. Strain probiotik

Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) adalah salah satu dari sedikit strain yang

telah dievaluasi pada pasien anak dengan DA di berbagai pusat penelitian

menggunakan protokol penelitian yang sama. Hasil studi ini menunjukkan bahwa

bukan hanya seleksi strain tetapi juga populasi target yang penting. Efek

terapeutik yang menguntungkan dari LGG di AD ditunjukkan pada populasi

anak-anak Finlandia, sedangkan tidak ada efek seperti itu ditemukan baik pada

pasien Belanda atau Jerman. Pola hasil yang serupa diamati dalam penelitian yang

mengevaluasi suplementasi LGG untuk pencegahan primer DA. Prevalensi DA

yang diamati setelah 2-4 dan tujuh tahun secara signifikan lebih rendah ketika

LGG diberikan pada wanita hamil dan kemudian pada bayi, tetapi hanya pada

populasi Finlandia. Sebaliknya, pada populasi Jerman suplementasi tersebut tidak

menghambat perkembangan AD. Faktanya, itu meningkatkan risiko mengi pada

usia dua tahun. Kurangnya efek probiotik pada beberapa populasi mungkin

disebabkan oleh perbedaan komposisi mikrobiota usus, yang mungkin disebabkan

oleh faktor-faktor seperti lokasi geografis. Dengan demikian, tim peneliti kami
 5

mencoba mencari strain probiotik baru yang dapat digunakan baik dalam

pencegahan alergi primer dan sebagai pelengkap pengobatan AD. Pada tahun

2009, tiga galur probiotik dipilih dari 24 galur yang diisolasi dari subjek Polandia

yang sehat. Kami melaporkan bahwa campuran ini strain memiliki efek sinergis

pada produksi sitokin dalam kultur sel darah yang diperoleh dari bayi AD. Strain

menginduksi aktivasi sitokin Th1 dan regulasi IL-10, dan penghambatan IL-5

proalergi.

Dalam uji klinis terkontrol plasebo double-blind acak ini kami

melengkapi anak-anak AD di bawah usia dua tahun dengan strain probiotik yang

dipilih ini untuk mengamati efeknya pada perjalanan klinis penyakit yang dinilai

dengan indeks SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD).

1.3 Bahan dan Metode

1.3.1 Desain Studi

Ini adalah studi kelompok paralel acak, double-blind,

terkontrol plasebo yang dilakukan di empat pusat Polandia (klinik

alergi rawat jalan dari Children's Memorial Health Institute di

Warsawa, klinik alergi rawat jalan dari Universitas Kedokteran di

Białystok, dermatologi rawat

jalan dan klinik alergi di Warsawa, dan klinik dermatologi rawat jalan

di Sochaczew) antara Juni 2012 dan Desember 2015. Penelitian ini

telah disetujui oleh Komite Bioetika Institut Kesehatan Memorial

Anak (nomor keputusan 4/KBE/2010). Orang tua/wali subjek telah

diberitahu tentang tujuan dan desain penelitian, dan mereka yang

 6

setuju untuk berpartisipasi diminta untuk memberikan persetujuan

tertulis sebelum pendaftaran. Penelitian dilakukan sesuai dengan

prinsip-prinsip etika yang ditetapkan dalam Deklarasi Pedoman

Helsinki tentang Praktik Klinis yang Baik. Persidangan terdaftar di

ClinicalTrials.gov basis data (NCT04738565).

1.3.2 Pasien

Subyek di bawah usia 2 tahun terdaftar dalam penelitian ini.

Kriteria inklusi penelitian adalah diagnosis DA menurut kriteria

Hanifin dan Rajka, indeks SCORAD > 10 poin, diduga alergi protein

susu sapi (CMP). Kriteria eksklusi studi termasuk usia di atas 24

bulan, infeksi kulit akut, adanya penyakit berat lainnya, pengobatan

kortikosteroid sistemik, dan penggunaan probiotik atau antibiotik

dalam 6 minggu sebelum inklusi studi. Anak-anak yang menerima

terapi antibiotik selama penelitian juga dikeluarkan.

Semua subjek memenuhi tiga dari empat kriteria diagnostik

utama Hanifin dan Rajka untuk DA: onset pada anak usia dini: sifat

lesi rekuren kronis, pruritus, morfologi dan distribusi lesi yang khas,

dan riwayat keluarga positif untuk atopi (kondisi alergi pada anggota

keluarga: orang tua dan /atau saudara kandung).

Untuk mengkonfirmasi alergi CMP, pertama, susu sapi

dihilangkan sepenuhnya dari diet selama tiga minggu. Selama periode

ini, anak-anak menerima kasein terhidrolisis secara ekstensif atau susu

formula berbasis whey, dan ibu menyusui menjalani diet bebas susu.
 7

Tantangan susu sapi terbuka berikutnya melibatkan pemberian susu

formula berbasis susu sapi kepada anak-anak (atau produk susu untuk

ibu menyusui) selama tujuh hari berturut-turut. Anak-anak yang

menunjukkan luas dan keparahan yang berkurang dari lesi kulit selama

periode eliminasi CMP dan gejala AD yang memburuk lagi setelah

susu sapi diperkenalkan kembali dimasukkan dalam penelitian ini.

Anak-anak dengan tantangan CMP positif dan konsentrasi

imunoglobulin (Ig) E spesifik alergen ≥ 0,35 kUA/L sebagai respons

terhadap alergen yang diuji dianggap tersensitisasi alergen.

Anak-anak yang termasuk dalam penelitian ini tetap menjalani

diet eliminasi CMP selama masa penelitian (12 bulan) dan menerima

formula berbasis kasein atau whey yang dihidrolisis secara ekstensif;

ibu menyusui dan anak yang disapih tetap menjalani diet yang tidak

mengandung CMP. Selain itu, alergen makanan yang memicu respons

alergi dihilangkan dari diet subjek. Orang tua/wali dididik untuk

memastikan pencegahan eksaserbasi gejala dan penggunaan metode

perawatan kulit yang tepat yang membantu memulihkan penghalang

epidermis alami, yaitu penggunaan emolien yang mengandung

ceramide, asam lemak tak jenuh, dan kolesterol. Penggunaan emolien

secara teratur dianjurkan. Formulasi yang mengandung urea digunakan

untuk melembabkan stratum korneum secara memadai. Mandi

berlangsung hingga 10-15 menit dan termasuk penggunaan air pada

suhu tubuh, tidak ada deterjen, formulasi pembersih, sampo, dan

 8

produk perawatan kulit yang pH-nya mendekati 5,5, diikuti dengan

penggunaan emolien dalam waktu 15 menit setelah mengeringkan kulit

dengan lembut. Anak-anak dengan DA yang parah juga menerima

antihistamin oral, antibiotik topikal, dan salep steroid.

1.3.3 Persiapan Probiotik

Subjek penelitian menerima campuran tiga strain probiotik

yang mengandung 1 miliar (1 × 10 9) unit pembentuk koloni (CFU)

dari bakteri terpilih dalam proporsi berikut: 50% dari Lactobacillus

casei OK 0919, 25% dari Lactobacillus rhamnosus OK 0908, 25% dari

Lactobacillus rhamnosus OCK 0900 (Latopik .) ®, Biomed SA,

Cracow, Polandia). Komposisi dan sifat anti-alergi dari persiapan

penelitian telah dipatenkan (Lisensi paten Republik Polandia No.

212183 tanggal 17 September 2007) dan dijelaskan dalam berbagai

laporan literatur. Luasnya pengetahuan kami saat ini tentang genom

regangan OCK menghasilkan spesies OCK 0900 dan OCK 0908 yang

direklasifikasi dari Lactobacillus casei ke Lactobacillus rhamnosus,

dan OCK 0919 spesies dari Lactobacillus paracasei ke Lactobacillus

casei. Kelompok plasebo menerima maltodekstrin-media di

mana strain probiotik ditangguhkan. Sediaan probiotik dan plasebo

identik dalam penampilan, kemasan, dan cara pemberian. Sediaan

probiotik dan plasebo dipasok oleh Biomed SA, Cracow, Polandia,

dengan cara yang sesuai untuk pengeluaran buta. Sesuai dengan

 9

rekomendasi pabrikan, produk disimpan pada suhu di bawah 6°C

sebelum dan sesudah didistribusikan ke dokter studi dan dibagikan

kepada orang tua.

1.3.4 Protokol Studi

Selama kunjungan skrining, riwayat kesehatan diambil dari

orang tua subjek dan pemeriksaan fisik dilakukan. Dari 286 anak, 201

memenuhi kriteria inklusi. Setelah membaca protokol penelitian, orang

tua dari 151 anak memberikan persetujuan tertulis mereka agar anak-

anak mereka berpartisipasi dalam studi klinis ini. Orang tua dari anak-

anak yang dilibatkan dalam penelitian ini dididik tentang cara

mempertahankan diet eliminasi, menyimpan, dan mengelola probiotik,

dan melaporkan melalui telepon setiap efek samping atau terapi

antibiotik. Pada kunjungan pertama (kunjungan awal) peneliti menilai

keparahan DA dengan skala SCORAD dan mengalokasikan anak-anak

ke dalam kelompok probiotik atau plasebo menurut daftar pengacakan

yang dihasilkan komputer. Baik pasien dan peneliti tidak mengetahui

alokasi kelompok. Preparat probiotik atau plasebo diberikan secara

oral setelah isi sachet dilarutkan dalam sedikit (sekitar 10 mL) air,

sekali sehari selama tiga bulan. Satu bulan setelah intervensi studi

telah dimulai, orang tua membawa anak-anak mereka ke kunjungan

studi berikutnya, selama toleransi anak-anak persiapan dinilai dan

jumlah probiotik atau plasebo yang cukup untuk dua bulan berikutnya

dibagikan. Setelah intervensi tiga bulan selesai, anak-anak diperiksa

 10

oleh penyidik, dan tingkat keparahan penyakit mereka dinilai dengan

indeks SCORAD. Sembilan bulan setelah intervensi selesai, subjek

diundang sekali lagi untuk kunjungan tindak lanjut, di mana gejala AD

dinilai dengan indeks SCORAD.

1.3.5 Definisi Terakhir

Hasil utama termasuk perubahan keparahan gejala AD yang

dinilai dengan indeks SCORAD dan perubahan proporsi anak dengan

perbaikan klinis/tidak ada perbaikan atau perburukan (gejala

eksaserbasi).

Indeks SCORAD terdiri dari komponen berikut: A (20% dari

skor akhir) mengevaluasi luasnya lesi dan didasarkan pada aturan

sembilan untuk menyatakan persentase area permukaan yang terkena

pada tubuh; B (60% dari skor akhir) mengevaluasi intensitas enam

gejala objektif: eritema, edema/papula, tanda garukan, pembentukan

kerak/kerak, likenifikasi, dan kekeringan, dengan masing-masing item

dinilai pada skala dari 0 sampai 3); dan C (20% dari skor akhir)

mengevaluasi gejala subjektif—gatal dan sulit tidur—keduanya dinilai

pada skala analog visual 10 cm. Indeks SCORAD dihitung menurut

rumus berikut: A/5 + 7 B/2 + C. Dalam rumus ini, A didefinisikan

sebagai luas lesi (0-100), B didefinisikan sebagai intensitas gejala

 11

objektif (0-18), dan C didefinisikan sebagai intensitas gejala subjektif

(0-20). Skor SCORAD maksimum adalah 103.

Semua subjek dinilai untuk perbaikan klinis, tidak ada

perbaikan, atau eksaserbasi. Penurunan sebesar >30% dalam indeks

SCORAD dibandingkan dengan baseline dianggap menunjukkan

perbaikan yang signifikan secara klinis. A ≤ 30% penurunan skor

SCORAD ditafsirkan sebagai tidak ada perbaikan. Akhirnya,

peningkatan skor SCORAD dibandingkan dengan yang pada awal

dianggap menunjukkan eksaserbasi klinis.

Titik akhir studi sekunder mencakup kadar IgE serum total dan

adanya IgE spesifik alergen.

Hasil utama dinilai pada tiga titik waktu: pada awal, tepat

setelah intervensi tiga bulan, dan setelah sembilan bulan masa tindak

lanjut. Hasil sekunder dievaluasi pada awal dan setelah sembilan bulan

tindak lanjut.

1.3.6 IgE Spesifik dan Total

Kadar IgE spesifik alergen diukur dengan uji multipel alergen

simultan (MAST)-immunoblot assays menggunakan Profil Pediatrik

Euroline (Euroimmun, AG, Lubeck, Jerman), seperti yang dijelaskan

sebelumnya oleh Konopka et al. Uji imunoblot MAST dapat secara

bersamaan mendeteksi IgE spesifik alergen terhadap 28 alergen yang

berbeda, termasuk alergen makanan (putih telur, kuning telur, susu

sapi, ikan cod, - laktoalbumin, - laktoglobulin, kasein, albumin serum

 12

sapi, tepung terigu, beras, kedelai, kacang tanah, kemiri, wortel,

kentang, apel), alergen inhalasi (campuran rumput, birch, mugwort),

tungau, jamur, jamur, dan hewan (kucing, anjing, kuda). Sebuah

penanda penentu karbohidrat reaktif silang digunakan sebagai kontrol

di setiap strip. Kadar IgE spesifik alergen sebesar 0,35 kUA/L atau

lebih besar dianggap positif dan menunjukkan sensitisasi. Total kadar

IgE diukur menggunakan sistem ImmunoCap sesuai dengan instruksi

pabrik.

1.3.7 Analisis Statistik

Data yang terkumpul dianalisis menggunakan Program Stata

versi 12.1 oleh StataCorp LLC (College Station, TX, USA). Perbedaan

antara kelompok probiotik dan plasebo dalam hal jenis kelamin dan

jumlah pasien dengan perbaikan klinis/tidak ada perbaikan atau

eksaserbasi dievaluasi dengan menggunakan uji eksak Fisher.

Perbedaan antarkelompok dan intrakelompok dalam usia, parameter

perkembangan fisik, data indeks SCORAD dievaluasi dengan dua sisi

tidak berpasangan atau berpasangan T- tes setelah memeriksa

kesetaraan varians dan normalitas menggunakan tes Shapiro-Wilk. Jika

asumsi normalitas tidak berlaku, uji peringkat bertanda dua sampel

Wilcoxon berpasangan, atau tidak berpasangan, digunakan. Ambang

batas signifikansi untuk semua analisis ditetapkan pada = 0,05.

1.4 Hasil

1.4.1 Subjek
 13

Sebanyak 151 anak diacak untuk menerima probiotik atau

plasebo (Gambar 1). Selama periode intervensi tiga bulan, total

delapan pasien kelompok probiotik dan enam pasien kelompok plasebo

dikeluarkan dari penelitian karena alasan berikut: terapi antibiotik ( n =

4 di setiap kelompok), penolakan untuk mengambil probiotik ( n = 2)

atau plasebo ( n = 1), dan tidak menghadiri kunjungan studi ( n = 2

dalam kelompok probiotik dan n = 1 pada kelompok plasebo). Selain

itu, orang tua dari tiga anak ( n = 1 dalam kelompok probiotik dan n =

2 pada kelompok plasebo) menolak untuk melanjutkan penelitian

karena eksaserbasi gejala AD. Akibatnya, total 134 anak (66 menerima

persiapan probiotik dan 68 menerima plasebo) menyelesaikan

intervensi tiga bulan. Sensitisasi alergen adalah terdeteksi pada 48 dari

66 (72,7%) dan 48 dari 68 (70,6%) subjek probiotik dan kelompok

plasebo, masing-masing (Tabel 1).

 14

Gambar 1. Diagram Alur Protokol Studi

Gambar 2. Tabel Karakteristik Pasien

Selama sembilan bulan masa tindak lanjut, 18 anak dari

kelompok probiotik dan 15 dari kelompok plasebo ditarik dari

penelitian karena tidak ada kontak, perubahan tempat tinggal, dan

kegagalan untuk

menghadiri kunjungan. Studi ini diselesaikan oleh 48 pasien yang

dilengkapi dengan probiotik dan 53 subjek yang menerima plasebo.

Pasien yang peka terhadap alergen merupakan 70,5% ( n = 34) dan

69,8% ( n = 37) pada kelompok probiotik dan plasebo, masing-masing.

Karakteristik pasien dari anak-anak yang dilibatkan dalam

penelitian dan menyelesaikan intervensi tiga bulan telah disajikan pada

Tabel 1 . Analisis statistik mengungkapkan tidak ada perbedaan yang

signifikan antara kelompok studi dalam hal parameter ini. Usia rata-

rata adalah serupa pada kedua kelompok pada 8,2 dan 8,8 bulan pada

kelompok probiotik dan plasebo, masing-masing. Kedua kelompok

 15

didominasi laki-laki, dengan laki-laki merupakan 53,0% dari

kelompok probiotik dan 70,6% dari kelompok plasebo. Sebagian besar

dari mereka yang termasuk dalam penelitian ini memiliki setidaknya

satu orang tua atau saudara kandung dengan penyakit atopik (80,3%

dari kelompok probiotik dan 76,5% dari kelompok plasebo). Proporsi

subjek yang diberi ASI rendah pada kedua kelompok, masing-masing

sebesar 15,2% dan 16,2% pada kelompok probiotik dan plasebo. Rata-

rata skor SCORAD sedikit lebih tinggi pada kelompok probiotik (40,4

poin) dibandingkan dengan kelompok plasebo (35,3 poin). Pada kedua

kelompok terdapat sebagian besar anak-anak dengan AD sedang (skor

SCORAD dalam kisaran 25-50 poin); mereka merupakan 51,5% dari

kelompok probiotik dan 48,5% dari kelompok plasebo. Pada kelompok

probiotik terdapat sedikit lebih banyak anak dengan AD berat (skor

SCORAD >50 poin) dibandingkan dengan kelompok plasebo (masing-

masing 27,3% dan 17,6%).

Prevalensi antibodi spesifik disajikan pada Tabel 2 . Sebagian

besar dari anak-anak memiliki sensitisasi multi-alergi, masing-masing

89,6% dan 83,3% pada kelompok probiotik dan plasebo. Paling sering

anak-anak peka terhadap telur, baik putih telur dan kuning telur (lebih

dari 40% di setiap kelompok studi). IgE spesifik terhadap CMP

ditemukan pada 21,2% dan 17,6% pada kelompok probiotik dan

plasebo, masing-masing. Di sana tidak ada perbedaan statistik antara

kelompok.
 16

Gambar 3. Tabel Prevalensi Antibodi IgE spesifik

1.4.2 Perubahan SCORAD Score

Titik akhir primer termasuk perubahan skor SCORAD

dibandingkan dengan baseline. Tabel 3 menyajikan perubahan skor

SCORAD setelah pengobatan tiga bulan dan setelah sembilan bulan

tindak lanjut. Kedua kelompok studi menunjukkan penurunan skor

SCORAD yang signifikan dibandingkan dengan baseline, yang

menunjukkan efektivitas diet eliminasi terlepas dari intervensi

probiotik (Tabel 3). Pada akhir intervensi tiga bulan, skor SCORAD

awal rata-rata pada kelompok probiotik dan plasebo menurun sebesar

22,8 ( p < 0,00001) dan 16,7 ( p < 0,00001) poin, masing-masing; pada

akhir sembilan bulan tindak lanjut, skor dasar rata-rata pada kedua

kelompok menurun sebesar 28,8 ( p < 0,00001) dan sebesar 23.2 ( p <

0,0001), masing-masing. Meskipun penurunan skor SCORAD lebih

 17

besar pada kelompok probiotik, terutama pada pasien yang peka

terhadap alergen, perbedaan ini tidak signifikan secara statistik.

Gambar 4. Tabel Pengaruh Intervensi Probiotik pada Perubahan

Skor SCORAD pada Bayi dengan AD.

Menariknya, pada saat dimasukkan ke dalam penelitian, skor

SCORAD rata-rata pada kedua kelompok studi secara signifikan lebih

tinggi pada anak-anak yang tersensitisasi dibandingkan mereka yang

tidak tersensitisasi IgE. Skor SCORAD untuk kedua jenis AD ini

adalah 45,1 dan 28,0 ( p = 0,001), masing-masing, pada kelompok

probiotik dan 39,6 dan 25,4 ( p = 0,001), masing-masing, pada

kelompok plasebo. Setelah intervensi tiga bulan, perbedaan yang

signifikan secara statistik antara skor SCORAD rata-rata antara pasien

yang tersensitisasi alergen dan mereka yang tidak tersensitisasi hanya

terlihat pada kelompok plasebo (22,0 berbanding 9,7; p = 0,004).

Berbeda dengan kelompok plasebo, kelompok probiotik menunjukkan

skor SCORAD rata-rata yang sama baik pada subjek yang

tersensitisasi maupun yang tidak tersensitisasi (17,4 berbanding 18,3),

 18

yang akan menunjukkan peningkatan yang cukup besar (penurunan

skor SCORAD) setelah suplementasi probiotik selama tiga bulan

terutama pada alergen. subjek yang peka. Hal ini dikonfirmasi dengan

analisis perubahan skor SCORAD sehubungan dengan baseline. Hanya

kelompok probiotik yang menunjukkan penurunan skor SCORAD

secara signifikan lebih besar pada anak-anak yang tersensitisasi

dibandingkan dengan anak-anak tanpa sensitisasi alergen (masing-

masing sebesar 27,8 dan 9,7 poin; p < 0,00001). Perbedaan ini tidak

lagi ditemukan setelah sembilan bulan masa tindak lanjut.

1.4.3 Perbaikan Gejala AD yang Dinilai dengan SCORAD Score

Terlepas dari kenyataan bahwa kelompok probiotik dan

plasebo tidak berbeda secara signifikan dalam hal perubahan skor

SCORAD absolut, kelompok probiotik secara signifikan lebih baik

dalam hal proporsi anak-anak yang menunjukkan perbaikan klinis,

tidak ada perbaikan, dan penurunan setelah intervensi tiga bulan.

(Meja 4 ). Perbaikan klinis didefinisikan sebagai penurunan skor

SCORAD lebih dari 30% dibandingkan dengan skor awal. Pada akhir

intervensi, kelompok probiotik memiliki persentase anak-anak yang

secara signifikan lebih tinggi yang gejala AD-nya telah membaik ( p =

0,029). Anak-anak menerima suplemen probiotik memiliki peluang

dua kali lipat lebih tinggi untuk membaik pada akhir pengobatan

daripada anak-anak yang menerima plasebo (rasio odds (OR) 2,56;

 19

interval kepercayaan 95% (CI) 1,13–5,8; p = 0,012). Peningkatan yang

signifikan setelah intervensi probiotik dibandingkan pada kelompok

plasebo terutama terlihat pada anak-anak yang peka terhadap alergen

( p = 0,003). Suplementasi probiotik meningkatkan skor SCORAD

pada lebih dari 90% anak-anak ini (44 dari 48 subjek yang termasuk

dalam penelitian); ini berbeda dengan kurang dari 65% anak-anak dari

kelompok plasebo (31 dari 48 subjek yang termasuk dalam penelitian)

menunjukkan peningkatan berbasis SCORAD. Peluang untuk

mencapai peningkatan keparahan DA pada anak-anak peka yang

menerima probiotik adalah enam kali lebih besar daripada kelompok

plasebo (OR

6,03; 95% CI 1,85-19,67; p = 0,001). Eksaserbasi keparahan AD

(peningkatan skor SCORAD) diamati hanya pada satu subjek (2,1%)

dari subkelompok ini dan pada tujuh subjek (14,6%, p = 0,059) dari

kelompok plasebo (OR 12; 95% CI 0,02-1,06; p = 0,028). Selain itu,

jumlah anak yang tidak menunjukkan perbaikan klinis (penurunan skor

SCORAD kurang dari 30% dari skor awal) lebih rendah pada

kelompok probiotik ( n = 3, 6,2%) dibandingkan dengan kelompok

plasebo ( n = 10, 20,8%) (ATAU 0,25; 95% CI 0,07–0,99; p = 0,023).

 20

Gambar 5. Tabel Efek dari Campuran Probiotik Lactobacillus

Strain OCK pada Gejala AD Membaikatau Eksaserbasi Setelah 3

Bulan Intervensi

Tidak seperti pada anak-anak yang tersensitisasi, suplementasi

probiotik pada mereka yang tidak memiliki sensitisasi alergi gagal

menginduksi perbaikan yang signifikan dibandingkan dengan tingkat

keparahan penyakit yang diamati pada kelompok plasebo (Tabel 4).

Penilaian tindak lanjut yang dilakukan sembilan bulan setelah

pengobatan selesai tidak lagi menunjukkan efek menguntungkan dari

suplementasi probiotik (Tabel 5). Analisis statistik menunjukkan tidak

ada perbedaan yang signifikan antara kelompok studi. Meskipun

proporsi anak-anak peka yang skor SCORAD meningkat dari awal

lebih tinggi dibandingkan pada kelompok plasebo (91,2% dan 78,4%,

masing-masing), perbedaannya tidak mencapai signifikansi statistik.

 21

Gambar 6. Tabel Efek dari Campuran Probiotik Lactobacillus

Ketegangan pada Keparahan Gejala AD Setelah 9 Bulan Tindak

Lanjut

1.4.4 Titik Akhir Sekunder

Tingkat rata-rata IgE total pada awal adalah serupa pada

kelompok probiotik dan plasebo pada 57,0 ± 98.0 kU/mL dan 64.0 ±

95,4 kU/mL, masing-masing. Setelah sembilan bulan masa tindak

lanjut, kedua kelompok studi menunjukkan peningkatan kadar IgE

total, yaitu 189 . ± 432,9 kU/mL dan 177.6 ± 343,7 kU/mL pada

kelompok probiotik dan plasebo, masing-masing. Perbedaan

antarkelompok tidak signifikan secara statistik.

Analisis statistik IgE spesifik alergen menunjukkan tidak ada

perbedaan yang signifikan antara kelompok studi baik pada awal atau

setelah sembilan bulan masa tindak lanjut (Tabel 2).

 22

1.4.5 Toleransi Persiapan Probiotik

Meskipun tidak ada kunjungan tindak lanjut rutin yang

direncanakan untuk menilai kemungkinan efek samping, pada setiap

kunjungan, orang tua ditanya tentang toleransi anak terhadap persiapan

studi. Selain itu, orang tua memiliki pilihan untuk memanggil penyidik

untuk melaporkan efek samping. Persiapan penelitian ditoleransi

dengan baik, dengan hanya laporan sporadis efek samping (pada kedua

kelompok studi) yang paling sering melibatkan perubahan konsistensi

tinja. Ini terjadi pada tiga anak dari kelompok probiotik dan empat dari

kelompok plasebo.

1.5 Diskusi

Probiotik adalah pendekatan yang berpotensi menjanjikan dalam

pengobatan kondisi alergi, termasuk DA. Tujuan dari uji coba multisenter, acak,

double-blind, terkontrol plasebo saat ini adalah untuk menentukan apakah sediaan

probiotik, mengandung campuran Lactobacillus rhamnosus OK 0900,

Lactobacillus rhamnosus OK 0918, dan Lactobacillus casei OCK 0919, akan

efektif pada anak di bawah dua tahun dengan alergi AD dan CMP. Hasil

penelitian kami menunjukkan bahwa persiapan probiotik lebih unggul daripada

plasebo dalam hal hasil utama, dan ini sebagian besar disebabkan oleh manfaat

yang diamati dalam meningkatkan keparahan gejala pada pasien yang peka

terhadap alergen. Hasil uji klinis multicenter ini konsisten dengan data “awal”

kami sebelumnya yang diterbitkan dalam jurnal berbahasa Polandia.

 23

Laporan literatur tentang suplementasi probiotik pada DA dan alergi

makanan saling bertentangan. Sebuah tinjauan sistematis dan meta-analisis dari

39 uji coba terkontrol secara acak yang melibatkan 2.599 peserta yang dilakukan

oleh Makrgeorgou et al. pada tahun 2018 menunjukkan bahwa strain probiotik

yang tersedia saat ini mungkin membuat sedikit atau tidak ada perbedaan dalam

meningkatkan gejala AD dibandingkan dengan plasebo. Namun, penelitian ini

melibatkan peserta berusia dari satu tahun hingga 55 tahun (dengan enam

penelitian yang dianalisis hanya dilakukan pada orang dewasa). Oleh karena itu,

rentang usia dalam meta-analisis ini relatif luas, yang dapat mempengaruhi

kesimpulan. Berbeda dengan meta-analisis oleh Makrgeorgou et al., yang baru-

baru ini diterbitkan (2020), meta-analisis yang diperbarui oleh Jiang et al.

menunjukkan bahwa intervensi dengan probiotik berpotensi menurunkan kejadian

DA dan meredakan gejala DA pada anak-anak, terutama ketika merawat anak-

anak berusia di atas 1 tahun. Studi yang termasuk dalam meta-analisis ini dengan

peserta berusia di bawah satu tahun melaporkan tidak ada hasil yang signifikan.

Zhao et al., yang tinjauan sistematis dan meta-analisisnya berfokus pada

efektivitas probiotik pada bayi AD (didefinisikan sebagai subjek di bawah usia 36

bulan) menunjukkan bahwa pengobatan probiotik bermanfaat dibandingkan

dengan plasebo pada kelompok usia ini. Meta-analisis ini mencakup delapan studi

terkontrol plasebo acak (741 subjek) dan mengungkapkan bahwa preparat

probiotik mengandung Lactobacillus spesies memiliki efek perlindungan pada

bayi dengan AD sedang hingga berat. Oleh karena itu, usia subjek penelitian

dapat menjadi faktor yang mempengaruhi efektivitas klinis probiotik.

 24

Subyek yang termasuk dalam penelitian kami berusia di bawah dua

tahun, dengan usia rata-rata dalam dua kelompok penelitian di bawah sembilan

bulan. Rentang usia ini dipilih berdasarkan asumsi bahwa probiotik adalah yang

paling efektif selama perkembangan awal, ketika komposisi mikrobiota usus

sedang dibentuk (proses ini biasanya selesai pada usia 2-3 tahun) dan sistem

kekebalan sedang diprogram. demi masa depan. Studi kami sebelumnya

menunjukkan bahwa suplementasi OCK strain pada bayi dengan DA dan alergi

makanan memodifikasi komposisi mikrobiota usus mereka. Kelompok yang

menerima campuran galur OCK 0900, 0908, dan 0919 menunjukkan proporsi

subjek yang secara signifikan lebih tinggi dengan kelimpahan Bacteroidetes.

Meskipun analisis mikrobioma tidak dilakukan dalam penelitian ini, kami percaya

bahwa salah satu efek dari suplementasi strain ŁOCK adalah modifikasi

mikrobiota usus pada anak-anak.

Bukan hanya usia di mana probiotik diberikan yang mempengaruhi

efektivitasnya. Dosis dan durasi pengobatan sama pentingnya. Dalam penelitian

kami, probiotik diberikan pada suhu 10 9 CFU sekali sehari selama tiga bulan.

Efek menguntungkan diamati setelah akhir intervensi probiotik dan tidak

diperpanjang selama sembilan bulan selanjutnya. Masa pengobatan di sebagian

besar studi klinis mengevaluasi kemanjuran probiotik di AD berlangsung tidak

lebih dari tiga bulan, tetapi waktu intervensi diperpanjang hingga enam bulan

dalam studi pencegahan AD. Sebuah meta-analisis oleh Jiang et al. menunjukkan

bahwa skor SCORAD dalam studi dengan periode pengobatan > 8 minggu

menurun lebih banyak dibandingkan penelitian dengan periode pengobatan <8

 25

minggu, tetapi penulis tidak menilai durasi optimal intervensi probiotik. Oleh

karena itu ada kemungkinan

bahwa intervensi yang berlangsung lebih dari tiga bulan akan menghasilkan efek

yang lebih tahan lama. Menariknya, penurunan skor SCORAD rata-rata dari awal

yang diamati dalam penelitian kami setelah satu tahun secara signifikan pada

kedua kelompok studi (mencapai 12,5 poin pada kelompok probiotik dan 13,1

poin pada kelompok plasebo), yang menunjukkan bahwa diet eliminasi diikuti

oleh semua mata pelajaran sangat efektif.

DA, khususnya subtipe ekstrinsik (dengan peningkatan kadar IgE dan

sensitisasi spesifik) seringkali merupakan langkah pertama dalam perkembangan

manifestasi atopik lain pada gejala alergi. Carlsten dkk. menunjukkan bahwa

onset awal DA (yaitu, DA selama dua tahun pertama kehidupan) dikaitkan

dengan alergi makanan (OR 13.4; 95% CI 2.94-61.4), rinitis alergi (OR 3.47;

95% CI 1.34-8.99), dan asma (OR 7,48; 95% CI 2,53–22,2) [ 40 ]. Analisis Hulst

et al. dari 13 studi prospektif menunjukkan bahwa sekitar 30% anak-anak dengan

DA akan mengembangkan asma pada usia enam tahun [ 41 ]. Dianggap bahwa

profil morbiditas alergi tergantung pada sensitisasi IgE. Gabet dkk. menunjukkan

bahwa sensitisasi terhadap putih telur dan CMP pada usia 18 bulan secara

signifikan meningkatkan risiko asma di kemudian hari masa kanak-kanak.

Dengan demikian, onset awal AD mungkin merupakan jendela kesempatan untuk

memodifikasi sensitisasi profil dengan intervensi terapeutik, termasuk probiotik.

Elazab dkk. melakukan meta-analisis uji coba terkontrol plasebo secara acak

untuk menilai efek suplementasi probiotik pada sensitisasi atopik dan pencegahan
 26

asma/mengi pada anak-anak. Mereka mempresentasikan bahwa probiotik efektif

dalam mengurangi total IgE dan risiko sensitisasi atopik ketika diberikan sebelum

dan sesudah lahir, tetapi intervensi probiotik tidak secara signifikan mengurangi

kejadian asma/mengi.

Penelitian kami menunjukkan bahwa sensitisasi alergen dikaitkan

dengan DA yang lebih parah, dan intervensi probiotik dengan strain OCK lebih

efektif pada pasien yang tersensitisasi dibandingkan dengan mereka yang tidak

tersensitisasi IgE. Meskipun kami mencoba untuk mengevaluasi efek probiotik

pada profil sensitisasi setelah sembilan bulan masa tindak lanjut, kami tidak

menunjukkan efektivitas intervensi probiotik pada kadar IgE total atau sensitisasi

alergen. Penulis lain juga telah mengamati bahwa probiotik lebih unggul pada

subjek yang peka dengan AD, tetapi kebanyakan dari mereka tidak

menindaklanjuti setelah intervensi dan tidak menganalisis efek probiotik pada

profil sensitisasi. Efek jangka panjang dari intervensi probiotik pada bayi dengan

DA ditunjukkan oleh van der Aa et al. dalam studi mereka yang melibatkan

pemberian formula terhidrolisis ekstensif dengan Bifidobacterium breve M-16V

dan campuran galakto/fructooligosaccharide untuk bayi dengan AD selama 12

minggu. Para penulis tidak menemukan perbedaan dalam indeks SCORAD antara

probiotik dan kelompok plasebo, tetapi pada subkelompok bayi yang

tersensitisasi, peningkatan SCORAD pada minggu ke-12 secara signifikan lebih

besar pada probiotik daripada kelompok plasebo. Setelah satu tahun, van der Aa

et al. mengamati bahwa prevalensi "mengi yang sering" dan "mengi dan / atau

pernapasan berisik selain pilek" secara signifikan lebih rendah pada probiotik
 27

dibandingkan pada kelompok plasebo (13,9% berbanding 34,2%). Tingkat IgE

total tidak berbeda antara kedua

kelompok, tetapi hanya anak-anak dalam kelompok plasebo (15,2%) yang

mengembangkan peningkatan antibodi IgE terhadap kucing. Canani dkk.

melaporkan bahwa pemberian formula kasein terhidrolisis ekstensif yang

mengandung LGG mengurangi terjadinya manifestasi alergi lain pada bayi

dengan alergi makanan terhadap CMP. Studi plasebo terkontrol secara acak itu

memiliki masa tindak lanjut tiga tahun. Pemberian hidrolisat kasein yang

diperkaya probiotik

tidak hanya menghentikan perjalanan alergi tetapi juga mengaktifkan

perkembangan toleransi oral.

Jadi, tampaknya intervensi probiotik dini mungkin berdampak pada

profil sensitisasi dan mengembangkan alergi yang lebih parah, seperti asma. Studi

lebih lanjut dalam kelompok anak-anak yang jauh lebih besar diperlukan untuk

mengkonfirmasi kesimpulan ini dalam hal strain yang dievaluasi dalam penelitian

kami.

1.5.1 Mekanisme Kerja Strain ŁOCK

Studi eksperimental pada tikus bebas kuman yang terkait

dengan campuran Lactobacillus rhamnosus OK 0900, Lactobacillus

rhamnosus OK 0908, dan Lactobacillus casei OCK 0918 menunjukkan

bahwa kolonisasi usus dengan strain OCK mempengaruhi

pembentukan dan
 28

pematangan penghalang epitel usus, sebagian besar melalui aktivasi

protein (zonulin, dan occludin) yang berperan dalam pembentukan

persimpangan antara sel epitel usus. Efek yang dilaporkan dari strain

OCK mungkin sangat penting pada anak-anak dengan alergi makanan,

yang menunjukkan peningkatan permeabilitas penghalang epitel usus.

Selain itu, kolonisasi dengan strain ini terbukti mengaktifkan produksi

IgA sekretori di usus, yang juga memperkuat penghalang usus dan

meningkatkan perlindungan terhadap agen infeksi dan toksik, termasuk

alergen. Model eksperimental alergi terhadap serbuk sari birch (Bet

v1) menunjukkan bahwa kolonisasi usus menekan sensitisasi Bet v1

dan menurunkan kadar IgE total, yang dikaitkan dengan aktivasi sel T

pengatur dan pengembangan toleransi kekebalan. Kultur sel darah tepi

yang diperoleh dari anak-anak dengan AD menunjukkan bahwa

campuran strain ŁOCK menekan profil sitokin Th2 pro-alergi dan

merangsang produksi sitokin turunan Th1 dan transforming growth

factor beta (TGF- ) —faktor yang bertanggung jawab untuk

pengembangan toleransi kekebalan. Terlepas dari efek yang dijelaskan

pada penguatan penghalang epitel usus, kekebalan nonspesifik, dan

mengaktifkan sel T regulator (yang memainkan peran penting dalam

menjaga keseimbangan antara profil sitokin pro-alergi dan pro-

inflamasi, dan dalam pengembangan toleransi imun), strain ŁOCK

dapat memodifikasi komposisi mikrobiota usus. Studi in vitro

 29

menunjukkan bahwa strain ini dicirikan oleh antagonisme yang tinggi

terhadap banyak patogen, termasuk: Stafilokokus aureus.

1.5.2 Keterbatasan dan Kekuatan Studi

Salah satu kekuatan dari penelitian ini adalah desainnya

sebagai uji coba terkontrol plasebo doubleblind acak multisenter.

Kelompok studi adalah homogen, karena terdiri dari anak-anak dengan

AD (didiagnosis menurut kriteria Hanifin dan Rajka) dan alergi

makanan bersamaan dengan CMP (dikonfirmasi melalui uji eliminasi-

provokasi terbuka). Kekuatan lain dari penelitian ini adalah fakta

bahwa keparahan DA dinilai dengan indeks SCORAD, meskipun sifat

subjektif dari indeks ini dapat dianggap sebagai batasan juga. Kami

menduga bahwa penilaian yang dilakukan oleh dua spesialis (dalam

penelitian kami hanya satu spesialis alergi atau dokter kulit) akan lebih

objektif. Pengaruh intervensi probiotik pada komposisi mikrobiota

usus tidak dianalisis dalam penelitian ini, yang juga harus dianggap

sebagai batasan yang signifikan. Tambahan, evaluasi keberadaan strain

yang diberikan dalam tinja selama intervensi dan dalam 9 bulan tindak

lanjut

akan menunjukkan kemampuan strain OCK untuk bertahan hidup dan

berkembang biak di usus. Keterbatasan lain dari penelitian kami terkait

dengan kurangnya verifikasi sistematis dari pemberian

probiotik/plasebo yang sebenarnya atau memeriksa penggunaan

suplemen makanan lainnya.

 30

1.6 Kesimpulan

Studi multisenter acak, double-blind, terkontrol plasebo pada anak-

anak hingga dua tahun dengan alergi AD dan CMP menunjukkan bahwa pemberian

preparat probiotik yang mengandung campuran Lactobacillus rhamnosus OK 0900,

Lactobacillus rhamnosus OK 0908, dan Lactobacillus casei Strain OCK 0918 aman

dan menginduksi efek menguntungkan terutama pada pasien yang peka terhadap

alergen. Suplementasi diet anak-anak dengan persiapan probiotik selama tiga bulan

menghasilkan peningkatan yang signifikan dalam keparahan gejala AD dinilai dengan

penggunaan indeks SCORAD.

 31

DAFTAR PUSTAKA

Cukrowska, B., et. al. 2021. The Effectiveness of Probiotic Lactobacillus rhamnosus
and Lactobacillus casei Strains in Children with Atopic Dermatitis and Cow’s
Milk Protein Allergy: A Multicenter, Randomized, Double Blind, Placebo
Controlled Study. Nutrients. Vol. 13. No. 1169. pp. 1-16.
https://doi.org/10.3390/nu13041169