TINJAUAN PUSTAKA

GAMBARAN RADIOLOGIS PNEUMONIA PADA

COVID-19

Oleh:
SEVA AJISMA (2002612020)

Pembimbing:
dr. Firman Parulian Sitanggang, Sp.Rad(K)RI, M.Kes

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DEPARTEMEN/KSM RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA RSUP
SANGLAH DENPASAR
2021
 HALAMAN JUDUL

TINJAUAN PUSTAKA

GAMBARAN RADIOLOGIS PNEUMONIA PADA

COVID-19

Oleh:
SEVA AJISMA (2002612020)

Pembimbing:
dr. Firman Parulian Sitanggang, Sp.Rad(K)RI, M.Kes

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DEPARTEMEN/KSM RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA RSUP
SANGLAH DENPASAR
2021

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
atas rahmat dan karunia-Nya, Tinjauan Pustaka dengan judul “Gambaran
Radiologis Pneumonia pada Covid-19” ini dapat diselesaikan dengan baik dan
tepat pada waktunya. Tinjauan Pustaka ini disusun dalam rangka memenuhi
penugasan Kepaniteraan Klinik Madya (KKM) di Departemen/KSM Radiologi
Fakultas Kedokteran Universtias Udayana/RSUP Sanglah Denpasar.
Dalam menyusun Tinjauan Pustaka ini, penulis mendapatkan dukungan dari
berbagai pihak. Untuk itu, penulis ingin menyampaikan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada:
1. dr. Firman Parulian Sitanggang, Sp.Rad (K)RI, M.Kes, selaku ketua
Departemen/KSM Radiologi FK Unud / RSUP Sanglah Denpasar dan
dokter pembimbing dalam penyusunan Tinjauan Pustaka yang telah
memfasilitasi serta memberikan masukan dalam penyempurnaan tugas ini;
2. dr. Dewa Gde Mahiswara Sudiatmika, Sp.Rad, selaku Koordinator
Pendidikan Departemen/KSM Radiologi FK Unud / RSUP Sanglah
Denpasar yang telah memberikan kesempatan dan membimbing penulis
selama proses pembelajaran di bagian ini;
3. Seluruh pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu yang telah
membantu penulis dalam menyusun Tinjauan Pustaka ini.
Penulis menyadari adanya banyak kekurangan dan keterbatasan dalam Tinjauan
Pustaka ini. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat
penulis harapkan dalam rangka penyempurnaan tugas ini. Akhir kata, semoga
Tinjauan Pustaka ini dapat memberikan manfaat bagi semua orang yang
membacanya.

Denpasar, 5 Juli 2021

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL..................................................................................................i
KATA PENGANTAR.............................................................................................ii
DAFTAR ISI............................................................................................................ii
DAFTAR GAMBAR...............................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................3
1.1 Latar Belakang..............................................................................................3
1.2 Rumusan Masalah.........................................................................................2
1.3 Tujuan Penulisan...........................................................................................2
1.4 Manfaat Penulisan.........................................................................................2
1.4.1 Manfaat Khusus.........................................................................................2
1.4.2 Manfaat Umum..........................................................................................2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................3
2.1 Anatomi Paru-Paru.............................................................................................3
2.2 Fisiologi sistem pernapasan...............................................................................4
2.3 Virus Corona......................................................................................................5
2.4 Definisi Pneumonia............................................................................................6
2.5 Etiologi Pneumonia............................................................................................7
2.6 Patogenesis Pneumonia......................................................................................8
2.7 Gejala Klinis Pneumonia...................................................................................9
2.8 Diagnosis Pneumonia.......................................................................................10
2.9 Diagnosis Banding Pneumonia........................................................................10
2.10 Pemeriksaan Penunjang Pneumonia..............................................................11
2.11 Komplikasi Pneumonia..................................................................................12
2.12 Penatalaksanaan Pneumonia..........................................................................12
2.13 Modalitas Pemeriksaan Radiologi Pneumonia Pada Covid-19......................13
BAB III SIMPULAN DAN SARAN.....................................................................21
3.1 Simpulan.........................................................................................................21
3.2 Saran.................................................................................................................21
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................22

iii
 DAFTAR GAMBAR

HALAMAN
Gambar 2.1 Anatomi paru-paru...................................................................3
Gambar 2.2 Fisiologi sistem pernapasan..........................................................5
Gambar 2.3 Struktur virus Corona....................................................................6
Gambar 2.4 Pneumonia....................................................................................7
Gambar 2.5 Patogenesis pneumonia oleh bakteri pneumococcus....................9
Gambar 2.6 Rontgen dada seri pada wanita berusia 80 tahun
dengan pneumonia COVID-19.........................................................................15
Gambar 2.7 Radiografi dada anteroposterior pada dua pasien
dengan pneumonia Covid-19............................................................................16
Gambar 2.8 Foto polos dada pada pasien dengan Covid-19............................16
Gambar 2.9 CT Scan pada pasien pneumonia Covid-19..................................18
Gambar 3.0 Nodular pada peribronchovascular dan subpleural
serta konsolidasi di lobus bawah.....................................................................18
Gambar 3.1 GGO yang multifokal dan terdistribusi secara acak....................19
Gambar 3.2 CT Scan Atipikal..........................................................................19

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) merupakan penyakit menular

yang disebabkan oleh Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2
(SARS-CoV-2). Terdapat empat tipe virus yang ditemukan yaitu,
Alphacoronavirus, Betacoronavirus, Gammacoronavirus dan Deltacoronavirus.1
Berdasarkan tingkat kecepatan penyebaran virus ini, Organisasi Kesehatan Dunia
(WHO) pada tanggal 11 Maret 2020 mendeklarsikan bahwa COVID-19
merupakan suatu kasus pandemi dan menyerukan seluruh negara untuk
menggambil tindakan agresif.1 Apabila seseorang terinfeksi COVID-19, virus
akan mengalami masa inkubasi selama kurang lebih 2-14 hari. Pada fase ini,
seseorang bisa tidak merasakan gejala atau asimtomatik. Infeksi COVID-19
dapat menimbulkan gejala ringan, sedang atau berat. Gejala klinis utama yang
muncul yaitu demam (suhu >38C), batuk, kesulitan bernapas disertai dengan
sesak memberat, fatigue, mialgia, gejala gastrointestinal seperti diare dan gejala
saluran napas lain. Selain itu orang yang terinfeksi COVID-19 biasanya akan
muncul sindrom klinis salah satunya pneumonia. 2
Berbicara mengenai perbedaan penyakit pneumonia Covid-19 dengan
pneumonia oleh sebab lain, gejala dan tanda yang didapatkan hampir memiliki
kesamaan dengan infeksi di saluran pernapasan bawah pada umumnya.
Pneumonia sendiri didefinisikan sebagai peradangan yang diakibatkan oleh
mikroorganisme yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis
yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta menimbulkan
konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat.
Mikroorganisme ini bisa meliputi golongan bakteri (seperti jenis Pseudomonas
sp, Acinetobacter sp, dsb), golongan jamur (Candida sp, Criptococcus sp, dsb),
dan juga virus (seperti jenis Influenza dan Corona sp.). Pneumonia dapat
menyerang semua kalangan mulai dari anak-anak, remaja, dewasa hingga lanjut
usia (lansia) dan populasi yang paling rentan terserang yaitu balita dan lansia.3

1
2

Uji diagnostik pertama pada pasien Covid-19 adalah reverse

transcriptase-polymerase chain reaction (RT-PCR) pada usap nasofaring untuk
mendeteksi adanya virus. Selain itu pemeriksaan radiologis seperti foto polos
atau radiografi konvensional, computed tomography (CT) scan serta ultrasound
pada dada dapat menunjukkan temuan pneumonia, termasuk konsolidasi dan
opasitas ground-glass.4 Dengan demikian penting untuk mengetahui gambaran
radiologis pneumonia pada Covid-19 berdasarkan masing-masing modalitas
pemeriksaan, terutama pada foto polos yang lebih sering digunakan.

1.2 Rumusan Masalah

Adapun rumusan masalah yang mendasari penulis untuk menyusun
Tinjauan Pustaka ini adalah sebagai berikut: bagaimana gambaran radiologis
pneumonia pada Covid-19 ?

1.3 Tujuan Penulisan

Adapun tujuan penulisan dati Tinjauan Pustaka ini adalah untuk
mengetahui gambaran radiologis pneumonia pada Covid-19.

1.4 Manfaat Penulisan

1.4.1 Manfaat Khusus
Manfaat khusus penulisan Tinjauan Pustaka ini adalah untuk menambah
wawasan mengenai gambaran radiologis pneumonia khususnya pada pasien
Covid-19, sehingga sekiranya dapat membantu dokter dalam menegakkan
diagnosis pasien dengan kasus serupa.

1.4.2 Manfaat Umum

Manfaat umum penulisan Tinjauan Pustaka ini adalah untuk menambah
literatur terkait gambaran gambaran radiologis pneumonia pada Covid-19,
sehingga diharapkan dapat berguna bagi proses pembelajaran akademik maupun
penulisan ilmiah lain ke depannya.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Paru-Paru

Paru-paru adalah organ yang terdapat pada rongga thorax, yang
menyediakan ruang untuk volume paru-paru selama bernafas, sehingga thorax
tidak terdesak oleh paru-paru yang mengembang saat inspirasi (mengambil
nafas). Rongga thorax diperbesar dengan dua cara, yaitu dengan pergerakan ke
atas dan bawah oleh otot diafragma serta elevasi dan depresi tulang rusuk untuk
meningkatkan dan mengurangi diameter anteroposterior dari rongga thorax.
Paru-paru merupakan struktur elastis yang dapat mengembang dan mengempis
seperti balon dan mengeluarkan udara di dalamnya melalui trakea ketika tidak
ada gaya untuk menjaganya tetap mengembang.5
Paru-paru manusia terletak pada rongga dada, bentuk dari paruparu
adalah berbentuk kerucut yang ujungnya berada di atas tulang iga pertama dan
dasarnya berada pada diafragma. Paru terbagi menjadi dua yaitu bagian yaitu,
paru kanan dan paru kiri. Paru-paru kanan mempunyai tiga lobus sedangkan
paru-paru kiri mempunyai dua lobus. Setiap paruparu terbagi lagi menjadi
beberapa sub-bagian, terdapat sekitar sepuluh unit terkecil yang disebut
bronchopulmonary segments. Paru-paru bagian kanan dan bagian kiri dipisahkan
oleh sebuah ruang yang disebut mediastinum. Paru-paru manusia dibungkus oleh
selaput tipis yang bernama pleura. Pleura terbagi menjadi pleura viseralis dan
pleura pariental. Pleura viseralis yaitu selaput tipis yang langsung membungkus
paru, sedangkan pleura parietal yaitu selaput yang menempel pada rongga dada.
Diantara kedua pleura terdapat rongga yang disebut cavum pleura.5

Gambar 2.1 Anatomi paru-paru 5

3
4

2.2 Fisiologi sistem pernapasan

Respirasi adalah suatu peristiwa ketika tubuh kekurangan oksigen (o2)
dan o2 yang berada di luar tubuh dihirup (inspirasi) melalui organ pernapasan.
Pada keadaan tertentu tubuh kelebihan karbon diksida (CO2), maka tubuh
berusaha untuk mengeluarkan kelebihan tersebut dengan menghembuskan napas
(ekspirasi) sehingga terjadi suatu keseimbangan antara O2 dan CO2 di dalam
tubuh. Sistem respirasi berperan untuk menukar udara ke permukaan dalam paru.
Udara masuk dan menetap dalam sistem pernapasan dan masuk dalam otot
pernapasan. Trakea dapat melakukan penyaringan, penghangatan, dan
melembapakan udara yang masuk, melindungi permukaan organ yang lembut.
Hantaran tekanan menghasilkan udara ke paru melalui saluran pernapasan atas.
Tekanan ini berguna untuk menyaring,mengatur udara, dan mengubah
permukaan saluran napas bawah. Proses pernapasan berlangsung melalui
beberapa tahapan, yaitu :
1. Ventilasi paru, yang berarti pertukaran udara antara atmosfer dan alveolus
paru
2. Difusi oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan darah
3. Pengangkutan oksigen dan karbondioksida dalam darah dan cairan tubuh ke
dan dari sel jaringan tubuh.6
Udara bergerak masuk dan keluar paru karena adanya selisih tekanan
yang terdapat antara atmosfer dan alveolus akibat kerja mekanik otot-otot.
Diantaranya perubahan tekanan intrapulmonar, tekanan intrapleural, dan
perubahan volume paru. Keluar masuknya udara pernapasan terjadi melalui 2
proses mekanik, yaitu:
1. Inspirasi : proses aktif dengan kontraksi otot-otot inspirasi untuk menaikkan
volume intratoraks, paru-paru ditarik dengan posisi yang lebih mengembang,
tekanan dalam saluran pernapasan menjadi negatif dan udara mengalir ke
dalam paru-paru.
2. Ekspirasi : proses pasif dimana elastisitas paru (elastic recoil) menarik dada
kembali ke posisi ekspirasi, tekanan recoil paru-paru dan dinding dada
seimbang, tekanan dalam saluran pernapasan menjadi sedikit positif sehingga
udara mengalir keluar dari paru-paru, dalam hal ini otot-otot pernapasan
5

berperan.6
Fungsi dari sistem pernapasan adalah:
1. Menyediakan area yang memadai untuk pertukaran gas antara udara dan
sirkulasi darah
2. transport udara dari dan ke pertukaran permukaan di paru-paru;
3. Melindungi permukaan pernafasan dari dehidrasi, perubahan suhu, dan
variasi lingkungan lainnya;
4. Mempertahankan sistem pernapasan, dan jaringan lain dari invasi oleh
pathogen mikroorganisme;
5. Memproduksi suara yang terlibat dalam berbicara, bernyanyi, atau
komunikasi nonverbal;
6. Membantu dalam regulasi volume darah, tekanan darah, dan control pH
cairan tubuh.6

Gambar 2.2 Fisiologi sistem pernapasan 6

2.3 Virus Corona

Coronavirus merupakan virus RNA strain tunggal positif, berkapsul
dan tidak bersegmen. Coronavirus tergolong ordo Nidovirales, keluarga
Coronaviridae. Coronaviridae dibagi dua subkeluarga dibedakan berdasarkan
serotipe dan karakteristik genom. Terdapat empat genus yaitu alpha coronavirus,
betacoronavirus, deltacoronavirus dan gamma coronavirus. Coronavirus
memiliki kapsul, partikel berbentuk bulat atau elips, sering pleimorfik dengan
diameter sekitar 50-200m. Semua virus ordo Nidovirales memiliki kapsul, tidak
bersegmen, dan virus positif RNA serta memiliki genom RNA sangat panjang.
6

Struktur coronavirus membentuk struktur seperti kubus dengan protein S

berlokasi di permukaan virus. Protein S atau spike protein merupakan salah satu
protein antigen utama virus dan merupakan struktur utama untuk penulisan gen.
Protein S ini berperan dalam penempelan dan masuknya virus kedalam sel host
(interaksi protein S dengan reseptornya di sel inang.7

Gambar 2.3 Struktur virus Corona2

Patofisiologi COVID-19 diawali dengan interaksi protein spike virus

dengan sel manusia. Setelah memasuki sel, encoding genome akan terjadi dan
memfasilitasi ekspresi gen yang membantu adaptasi severe acute respiratory
syndrome virus corona 2 pada inang. Rekombinasi, pertukaran gen, insersi gen,
atau delesi, akan menyebabkan perubahan genom yang
menyebabkan outbreak di kemudian hari. Severe acute respiratory syndrome
virus corona 2 (SARS-CoV-2) menggunakan reseptor angiotensin converting
enzyme 2 (ACE2) yang ditemukan pada traktus respiratorius bawah manusia dan
enterosit usus kecil sebagai reseptor masuk. Glikoprotein spike (S) virus melekat
pada reseptor ACE2 pada permukaan sel manusia. Subunit S1 memiliki fungsi
sebagai pengatur receptor binding domain (RBD). Sedangkan subunit S2
memiliki fungsi dalam fusi membran antara sel virus dan sel inang. Setelah
terjadi fusi membran, RNA virus akan dikeluarkan dalam sitoplasma sel inang.
RNA virus akan mentranslasikan poliprotein pp1a dan pp1ab dan membentuk
kompleks replikasi-transkripsi (RTC). Selanjutnya, RTC akan mereplikasi dan
menyintesis subgenomik RNA yang mengodekan pembentukan protein
struktural dan tambahan.8
7

2.4 Definisi Pneumonia

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan
parenkim paru distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus
respiratorius dan alveoli serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan
gangguan pertukaran gas setempat. Pnemunonia dibedakan menjadi dua yaitu
pneumonia kominitas dan pneumonia nosokomial. Pneumonia komunitas adalah
pneumonia yang terjadi akibat infeksi di luar rumah sakit, sedangkan pneumonia
nosokomial adalah pneumonia yang terjadi lebih dari 48 jam atau lebih setelah
dirawat di rumah sakit. Pneumonia dapat diklasifikasikan dalam berbagai cara,
klasifikasi paling sering ialah menggunakan klasifikasi berdasarkan tempat
didapatkannya pneumonia (pneumonia komunitas dan pneumonia nosokomial),
tetapi pneumonia juga dapat diklasifikasikan berdasarkan area paru yang
terinfeksi (lobar pneumonia, multilobar pneumonia, bronchial pneumonia, dan
intertisial pneumonia) atau agen kausatif. Pneumonia juga sering diklasifikasikan
berdasarkan kondisi yang mendasari pasien, seperti pneumonia rekurens
(pneumonia yang terjadi berulang kali, berdasarkan penyakit paru kronik),
pneumonia aspirasi (alkoholik, usia tua), dan pneumonia pada gangguan imun
(pneumonia pada pasien tranplantasi organ, onkologi, dan AIDS).9

Gambar 2.4 Pneumonia. 9

2.5 Etiologi Pneumonia
Pneumonia dapat
disebabkan oleh berbagai
mikroorganisme seperti
bakteri, virus, jamur, dan protozoa. Pneumoni komunitas yang diderita oleh
masyarakat luar negeri banyak disebabkan gram positif, sedangkan pneumonia
rumah sakit banyak disebabkan gram negatif. Dari laporan beberapa kota di
Indonesia ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita komunitas adalah bakteri
gram negatif. Penyebab paling sering pneumonia yang didapat dari masyarakat
8

dan nosokomial: a. Yang didapat di masyarakat: Streeptococcus pneumonia,

Mycoplasma pneumonia, Hemophilus influenza, Legionella pneumophila,
chlamydia pneumonia, anaerob oral, adenovirus, influenza tipe A dan B. b.
Yang didapat di rumah sakit: basil usus gram negative (E. coli, Klebsiella
pneumonia), Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, anaerob oral.10

2.6 Patogenesis Pneumonia

Proses patogenesis pneumonia terkait dengan tiga faktor yaitu keaadan
(imunitas) pasien, mikroorganisme yang menyerang pasien dan lingkungan yang
berinteraksi satu sama lain. Dalam keadaan sehat, pada paru tidak akan terjadi
pertumbuhan mikroorganisme, keadaan ini disebabkan oleh adanya mekanisme
pertahanan paru. Adanyanya bakteri di paru merupakan akibat
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, mikroorganisme dan lingkungan,
sehingga mikroorganisme dapat berkembang biak dan berakibat timbulnya sakit.
Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan: 1) Inokulasi langsung;
2) Penyebaran melalui darah; 3) Inhalasi bahan aerosol, dan 4) Kolonosiasi di
permukaan mukosa. Dari keempat cara tersebut, cara yang terbanyak adalah
dengan kolonisasi. Secara inhalasi terjadi pada virus, mikroorganisme atipikal,
mikrobakteria atau jamur. Kebanyakan bakteria dengan ikuran 0,5-2,0 mikron
melalui udara dapat mencapai brokonsul terminal atau alveol dan selanjutnya
terjadi proses infeksi. Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung,
orofaring) kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi
mikroorganisme, hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar
infeksi paru. Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang
normal waktu tidur (50%) juga pada keadaan penurunan kesadaran, peminum
alkohol dan pemakai obat (drug abuse). Sekresi orofaring mengandung
konsentrasi bakteri yang sanagt tinggi 108-10/ml, sehingga aspirasi dari sebagian
kecil sekret (0,001 - 1,1 ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi
dan terjadi pneumonia. Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam
alveoli menyebabkan reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan
infiltrasi sel-sel PMN dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan
fagositosis sebelum terbentuk antibodi. Sel-sel PNM mendesak bakteri ke
permukaan alveoli dan dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis
9

sistoplasmik mengelilingi bakteri tersebut kemudian terjadi proses fagositosis.

Pada waktu terjadi perlawanan antara host dan bakteri maka akan nampak empat
zona (Gambar 2.5) pada daerah pasitik parasitik terset yaitu : 1) Zona luar
(edama): alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema; 2) Zona
permulaan konsolidasi (red hepatization): terdiri dari PMN dan beberapa
eksudasi sel darah merah; 3) Zona konsolidasi yang luas (grey hepatization):
daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif dengan jumlah PMN yang banyak; 4)
Zona resolusi E: daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri yang mati,
leukosit dan alveolar makrofag.11

Gambar 2.5 Patogenesis pneumonia oleh bakteri pneumococcus11

2.7 Gejala Klinis Pneumonia

Gejala khas dari pneumonia adalah demam, menggigil, berkeringat, batuk
(baik non produktif atau produktif atau menghasilkan sputum berlendir, purulen,
atau bercak darah), sakit dada karena pleuritis dan sesak. Gejala umum lainnya
adalah pasien lebih suka berbaring pada yang sakit dengan lutut tertekuk karena
nyeri dada. Pemeriksaan fisik didapatkan retraksi atau penarikan dinding dada
bagian bawah saat pernafas, takipneu, kenaikan atau penurunan taktil fremitus,
perkusi redup sampai pekak menggambarkan konsolidasi atau terdapat cairan
pleura, ronki, suara pernafasan bronkial, pleural friction rub.12

2.8 Diagnosis Pneumonia

10

Diganosis terhadap pneumonia bisa dilakukan dengan anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan juga pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis dan
pemeriksaan fisik, dokter mencari tanda dan gejala, kemudian pada pemeriksaan
suara napas biasanya ditemukan adanya kelainan. Pemeriksaan penunjang yang
paling sering dilakukan adalah melalui pencitraan, yaitu foto rontgen dada.
Diagnosis pasti pneumonia komunitas ditegakkan jika pada foto toraks terdapat
infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di
bawah ini:
a. Batuk-batuk bertambah
b. Perubahan karakteristik dahak/purulen
c. Suhu tubuh > 38C (aksila) /riwayat demam
d. Pemeriksaan fisis: ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkial
dan ronki
e. Leukosit > 10.000 atau < 4500 12,13
Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia komunitas dapat dilakukan
dengan menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian pneumonia.12

2.9 Diagnosis Banding Pneumonia

1. Tuberculosis Paru (TB), adalah suatu penyakit infeksi menular yang
disebabkan oleh M. tuberculosis. Jalan masuk untuk organism M.
tuberculosis adalah saluran pernafasan, saluran pencernaan. Gejala klinis
TB antara lain batuk lama yang produktif (durasi lebih dari 3 minggu), nyeri
dada, dan hemoptisis dan gejala sistemik meliputi demam, menggigil,
keringat malam, lemas, hilang nafsu makan dan penurunan berat badan.9
2. Atelektasis, adalah istilah yang berarti pengembangan paru yang tidak
sempurna dan menyiratkan arti bahwa alveolus pada bagian paru yang
terserang tidak mengandung udara dan kolaps.9
3. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), adalah suatu
penyumbatan menetap pada saluran pernafasan yang disebabkan oleh
emfisema atau bronkitis kronis. COPD lebih sering menyerang laki-laki dan
sering berakibat fatal. COPD juga lebih sering terjadi pada suatu keluarga,
sehingga diduga ada faktor yang dirurunkan.9
4. Bronkhitis, adalah suatu peradangan pada bronkus (saluran udara ke paru-
11

paru). Penyakit bronchitis biasanya bersifat ringan dan pada khirnya akan
sembuh sempurna. Tetapi pada penderita yang memiliki penyakit menahun
(misalnya penyakit jantung atau penyakit paru-paru) dan pada usia lanjut,
bronchitis bisa bersifat serius.9
5. Asma bronkhiale, adalah penyakit yang ditandai dengan penyempitan
saluran pernapasan, sehingga pasien yang mengalami keluhan sesak
napas/kesulitan bernapas. Tingkat keparahan asma ditentukan dengan
mengukur kemampuan paru dalam menyimpan oksigen. Makin sedikit
oksigen yang tersimpan berarti semakin buruk kondisi asma.9

2.10 Pemeriksaan Penunjang Pneumonia

1. Radiologi
Pemeriksaan menggunakan foto thoraks (PA/lateral) merupakan
pemeriksaan penunjang utama (gold standard) untuk menegakkan
diagnosis pneumonia. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsoludasi dengan air bronchogram, penyebaran bronkogenik dan
intertisial serta gambaran kavitas.13
2. Laboratorium
Peningkatan jumlah leukosit berkisar antara 10.000 - 40.000 /ul,
Leukosit polimorfonuklear dengan banyak bentuk. Meskipun dapat pula
ditemukanleukopenia. Hitung jenis menunjukkan shift to the left, dan LED
meningkat.13
3. Mikrobiologi
Pemeriksaan mikrobiologi diantaranya biakan sputum dan kultur darah
untuk mengetahui adanya S. pneumonia dengan pemeriksaan koagulasi
antigen polisakarida pneumokokkus.14
4. Analisa Gas Darah

Ditemukan hipoksemia sedang atau berat. Pada beberapa kasus,

tekanan parsial karbondioksida (PCO2) menurun dan pada stadium lanjut
menunjukkan asidosis respiratorik.14

2.11 Komplikasi Pneumonia

12

Pneumonia umumnya bisa diterapi dengan baik tanpa menimbulkan

komplikasi. Akan tetapi, beberapa pasien, khususnya kelompok pasien risiko
tinggi, mungkin mengalami beberapa komplikasi seperti bakteremia (sepsis),
abses paru, efusi pleura, dan kesulitan bernapas. Bakteremia dapat terjadi pada
pasien jika bakteri yang menginfeksi paru masuk ke dalam aliran darah dan
menyebarkan infeksi ke organ lain, yang berpotensi menyebabkan kegagalan
organ. Pada 10% pneumonia pneumokokkus dengan bakteremia dijumpai
terdapat komplikasi ektrapulmoner berupa meningitis, arthritis, endokarditis,
perikarditis, peritonitis, dan empiema. Pneumonia juga dapat menyebabkan
akumulasi cairan pada rongga pleura atau biasa disebut dengan efusi pleura.
Efusi pleura pada pneumonia umumnya bersifat eksudatif. Pada klinis sekitar 5%
kasus efusi pleura yang disebabkan oleh P. pneumoniae dengan jumlah cairan
yang sedikit dan sifatnya sesaat (efusi parapneumonik). Efusi pleura eksudatif
yang mengandung mikroorganisme dalam jumlah banyak beserta dengan nanah
disebut empiema. Jika sudah terjadi empiema maka cairan perlu di drainage
menggunakan chest tube atau dengan pembedahan.15

2.12 Penatalaksanaan Pneumonia

Pada prinsipnya penatalaksaan utama pneumonia adalah memberikan
antibiotik tertentu terhadap kuman tertentu infeksi pneumonia. Pemberian
antibitotik bertujuan untuk memberikan terapi kausal terhadap kuman penyebab
infeksi, akan tetapi sebelum antibiotika definitif diberikan antibiotik empiris dan
terapi suportif perlu diberikan untuk menjaga kondisi pasien. Terapi antibiotika
empiris menggambarkan tebakan terbaik berdasarkan pada klasifikasi pneumonia
dan kemungkinan organisme, karena hasil mikrobiologis umumnya tidak tersedia
selama 12-72 jam. Maka dari itu membedakan jenis pneumonia (CAP atau HAP)
dan tingkat keparahan berdasarkan kondisi klinis pasien dan faktor predisposisi
sangatlah penting, karena akan menentukan pilihan antibiotika empirik yang
akan diberikan kepada pasien. Tindakan suportif meliputi oksigen untuk
mempertahankan PaO2 > 8 kPa (SaO2 > 92%) dan resusitasi cairan intravena
untuk memastikan stabilitas hemodinamik. Bantuan ventilasi: ventilasi non
invasif (misalnya tekanan jalan napas positif kontinu (continous positive airway
pressure), atau ventilasi mekanis mungkin diperlukan pada gagal napas. Bila
13

demam atau nyeri pleuritik dapat diberikan antipiretik analgesik serta dapat
diberika mukolitik atau ekspektoran untuk mengurangi dahak.16

2.13 Modalitas Pemeriksaan Radiologi Pneumonia Pada Covid-19

Penyakit paru sangat berhubungan dengan pemeriksaan radiologis.
Dengan berkembangnya berbagai modalitas imaging, diagnosis terhadap
penyakit paru dapat dilakukan dengan lebih terarah. Foto polos atau radiografi
konvensional adalah modalitas yang paling umum digunakan sebagai
pemeriksaan radiologis awal untuk mengevaluasi setiap masalah pada paru.
Rontgen dada atau rontgen thorax adalah pemeriksaan dengan menggunakan
radiasi gelombang elektromagnetik guna menampilkan gambaran bagian dalam
dada. Rontgen dada dapat melihat gambaran jantung, paru-paru, saluran
pernapasan, pembuluh darah dan nodus limfa. Rontgen dada juga bisa
menunjukkan tulang belakang dan dada, termasuk tulang payudara, tulang rusuk,
tulang selangka dan bagian atas tulang belakang. Pemeriksaan rongent dada
posterioanterior dan lateral seharusnya dikerjakan untuk pasien dengan suspek
pneumonia. Pada rontgen dada umumnya akan tampak bayangan
opasitas/infiltrat focal ataupun difus. Dan umumnya bayangan opasitas baru akan
tampak setelah 12 jam adanya gejala. Dan bila rontgen dada dilakukan lebih
cepat maka bayangan opasitas atau adanya infiltrat sering tidak akan ditemukan.
Namun Rontgen dada memiliki sensitivitas yang terbatas untuk mendiagnosis
pneumonia COVID-19, dan tidak ada tanda-tanda spesifik yang dapat
dideteksi.17
Computed tomography (CT) scan telah dilakukan di seluruh dunia untuk
menilai tingkat keparahan dan perluasan keterlibatan saluran pernapasan bagian
bawah. CT scan dada mulai banyak digunakan pada praktis klinis. Penggunaan
CT scan untuk pneumonia digunakan secara terbatas. Ct scan merupakan cara
yang sensistif, resolusi sangat baik, dapat menunjukan anatomi paru yang lebih
rinci. Adanya nodul, opasitas ground-glass, TEKS 4 konsolidasi, air
bronchogram dan distribusi sentrilobuler atau perilobuler dengan ct scan tampak
lebih jelas dibanding foto rontgen biasa. Ct scan sangat baik dalam mengevaluasi
awal penyakit dan sangat baik dalam menentukan batas kelainan patologis
dimana konsolidasi belum komplit. Walaupun ct scan tidak di rekomendasikan
14

untuk evaluasi awal namun dapat sebagai pemeriksaan tambahan pada kondisi
pasien yang tidak mengalami perbaikan atau yang tidak terdiagnosis dengan
pemeriksaan radiologi konvensional. Berdasarkan studi mendalam umumnya
CT-scan thoraks direkomendasikan untuk deteksi pasien yang terinfeksi COVID-
19. CT scan sebagai suatu marker untuk mendeteksi gambaran kelainan paru
pada kasus COVID19, dapat digunakan sejak awal pasien dengan indikasi
COVID-19 datang ke rumah sakit. Cara ini juga akan bermanfaat bagi tim
kesehatan yang nertugas sehingga mereka dapat melakukan perlindungan diri
yang tepat sejak awal. Computed tomography (CT) dianggap sebagai standar
emas untuk mendiagnosis pneumonia tetapi mungkin CT Scan tidak tersedia
secara universal dan tidak dapat dilakukan di samping tempat tidur.18
Pada kondisi tertentu USG toraks memiliki keuntungan dibanding foto
rontgen dada terutama untuk pasien hamil , pasien-pasien yang tidak stabil dan
anak-anak. Namun USG ini sangat membutuhkan tenaga yang sangat baik dan
berpengalaman. Bererapa studi USG toraks untuk mendiagnosis pneumonia
memiliki sensitifitas sampai 98% dan spesifisitas 95%. Konsolidasi akan terlihat
sebagai daerah yang hipoekoik pada jaringan paru sedangkan adanya gambaran
hiperhekoik didalamnya dapat diakibatkan oleh adanya udara dalam bronkus
yang disebut ultrasound air bronchogram. Gelembung udara tersebut akan
terlihat bergerak selama respirasi sedang daerah konsolidasi tidak berubah.19

2.12 Gambaran Radiologi Pneumonia Pada Covid-19

X-ray dapat digunakan dalam mendiagnosis dan tindak lanjut pada pasien
dengan pneumonia COVID-19. Namun Rontgen dada memiliki nilai yang
terbatas dalam mendiagnosis awal COVID-19 dengan sensitivitas sekitar 69%.
Gambaran umum Rontgen toraks pada COVID-19 adalah pneumonia dengan
temuan ground glass opacity (GGO) yang bilateral, konsolidasi pada perifer dan
basal, atau keduanya, baik fokal maupun multifokal. Selain itu, efusi pleura dan
retikulasi juga dapat ditemukan. Ground glass opacity (GGO) didefinisikan
sebagai peningkatan opasitas dari paru-paru yang tidak sampai menghalangi
pembuluh darah dan saluran udara. Sedangkan Konsolidasi didefinisikan sebagai
opasitas homogen yang menghalangi pembuluh darah dan dinding saluran napas.
Retikulasi didefinisikan sebagai kumpulan opasitas kecil yang tak terhitung
15

jumlahnya dalam pola linier.17

16
17

Gambar 2.6 Rontgen dada seri pada wanita berusia 80 tahun dengan pneumonia
COVID-19.17

A) Rontgen dada diambil pada hari ke 5 pasca gejala, menunjukkan GGO perifer
pada daerah kiri bawah. B) Rontgen dada diambil pada hari ke 7 pasca gejala,
menunjukkan peningkatan luas GGO secara difus yang melibatkan paru kiri. C)
Rontgen dada diambil pada hari ke 11 pasca gejala, menunjukkan peningkatan
luas GGO yang melibatkan paru kanan, dengan peningkatan perluasan daerah
konsolidasi yang melibatkan paru kiri secara difus. D) Rontgen dada diambil pada
hari ke 14 pasca gejala, menunjukkan perkembangan retikulasi di kedua paru-paru
dengan peningkatan perluasan ke daerah kanan atas. E) Rontgen dada diambil
pada hari ke 17 pasca gejala, menunjukkan konsolidasi bilateral yang luas
terutama pada perifer dengan peningkatan retikulasi. F) Rontgen dada diambil
pada hari ke 18 pasca gejala, menunjukkan konsolidasi luas yang melibatkan
kedua paru secara difus. Pasien meninggal pada hari ke 18.17
Terdapat penelitian yang melaporkan bahwa kelainan paling sering
terjadi pada bilateral dan perifer, dengan perubahan retikuler. GGO dan

konsolidasi merupakan gambaran yang akan muncul pada fase selanjutnya.20

Gambar 2.7 Radiografi dada anteroposterior pada dua pasien dengan pneumonia
Covid-19.20
18

A) Infiltrat interstisial dan gambaran opasitas pada perifer yang tidak berbatas
tegas, tidak merata serta berbentuk bulat pada paru bilateral; B) Infiltrat
interstisial dengan gambaran opasitas berbentuk bulat linier dan tidak merata pada
paru bilateral dan arkus aorta.20
Studi retrospektif oleh Wong HYF et al melaporkan bahwa gambaran
paling umum dari pemeriksaan Rontgen toraks pasien COVID-19 adalah
konsolidasi sebanyak 59% dan ground glass opacity (GGO) sebanyak 41%,
dengan distribusi perifer atau posterior, terutama pada lobus bawah. Selain itu
dapat dijumpai juga GGO dengan penebalan septal inter/intra-lobular, perifer,
dan basal. Bahkan pada pasien COVID-19 yang asimtomatis, progresivitas
penyakit dari unilateral fokal menjadi GGO difus dan konsolidasi juga dijumpai.
Efusi pleura jarang dijumpai dan bila ditemukan kemungkinan dapat menjadi
prediktor prognosis yang buruk.21

Gambar 2.8 Foto polos dada pada pasien dengan Covid-19.21

A) Patchy konsolidasi pada pasien usia 69 tahun; B) Efusi pleura pada pasien usia
80 tahun; C) Distribusi periferal pada pasien usia 59 tahun; D) Distribusi periferal
pada pasien usia 57 tahun.21
Skrining COVID-19 dengan pemeriksaan CT Scan dapat membantu
deteksi dini penyakit ini lebih cepat dibandingkan menunggu hasil RT-PCR. Dari
segi sensitivitas, rontgen thoraks berada di bawah pemeriksaan CT-scan thoraks.
CT Scan dapat mendeteksi tingkat keparahan penyakit dibandingkan
pemeriksaan radiologi lainnya seperti foto polos thoraks. Di Wuhan, CT scan
digunakan sebagai alat penunjang diagnostik dan triase kasus COVID-19, karena
19

saat itu pemeriksaan RT-PCR masih sulit didapat dan sensitivitasnya rendah.11
Saat ini beberapa negara sudah menggunakan pemeriksaan RT-PCR secara luas
untuk skrining dan diagnosis, karena banyak tersedia dan sensitivitasnya sudah
tinggi. Meski demikian, jika pemeriksaan RT-PCR masih terbatas dengan hasil
yang lama, CT scan dapat menjadi andalan untuk menegakkan diagnosis kerja
pneumonia COVID-19.22

Berdasarkan Radiology Society of North America (RSNA), gambaran

pneumonia COVID-19 pada CT scan toraks dibagi menjadi 4 jenis:23
1. Tipikal
Gambaran ground-glass appearance berbentuk bulat multifokal yang
berdistribusi di daerah perifer di area yang tersebar interlobuler dengan atau
tanpa konsolidasi atau penebalan septum interlobuler (crazy paving). Gambaran
reverse halo sign atau bisa juga disebut dengan Atoll sign dapat didefinisikan
sebagai gambaran GGO yang bulat atau berbentuk bulat telur yang dikelilingi
oleh cincin konsolidasi penuh atau bulan sabit. Gambaran lain dari organizing
pneumonia terlihat di stadium lanjut merupakan gambaran lain dari typical
COVID-19. OP adalah kelainan inflamasi non-infeksi, yang dapat bersifat
idiopatik (OP kriptogenik) atau sekunder akibat adanya penyakit jaringan ikat,
toksisitas obat, infeksi, inhalasi toksik, gangguan imunologi, dan penyakit graft
versus host (GVHD). Temuan paling khas dari computed tomography (HRCT)
resolusi tinggi dari OP yaitu adanya nodular atau konsolidasi massa dengan
dominasi peribronchovascular dan subpleural. Dari beberapa penelitian
mendapatkan temuan trauma paru sekunder berupa pola pneumoni yang
terorganisir pada CT scan pneumonia Covid-19.23,24
20

Gambar 2.9 CT Scan pada pasien pneumonia Covid-19. 20

A) Pemeriksaan non-kontras dengan opasitas GGO dan penebalan septum

interlobular yang memberikan tampilan crazy paving ; B) Pemeriksaan non-
kontras dengan opasitas GGO bilateral yang berbentuk bulat dengan area
konsolidasi di sekitarnya memberikan gambaran tanda halo sign. 20

Gambar 3.0 Nodular pada peribronchovascular dan subpleural serta konsolidasi

di lobus bawah. 24

2. Intermediate
Gambaran ground-glass appearance di kedua lapang paru, tidak terdapat
gambaran COVID pneumonia tipikal. Adanya sedikit gambaran ground-glass
appearance yang tidak bulat atau berada di bagian perifer merupakan gambaran
COVID-19 intermediate.23
21

Gambar 3.1 GGO yang multifokal dan terdistribusi secara acak.23

3. Atipikal

Gambaran opasitas yang multifokal berbentuk tree-in-bud. Tidak terdapat

gambaran typical COVID-19, konsolidasi lobus/segmental, kavitasi paru,
penebalan septum interlobular dengan efusi pleura.23

Gambar 3.2 CT Scan Atipikal23

Tidak ada GGO bilateral perifer. Menunjukkan temuan seperti lobar terisolasi atau
konsolidasi segmental, nodul pohon-in-bud, kavitasi paru, atau penebalan septum
interlobular halus dengan efusi pleura.23

4. Negatif

Tidak terdapat konsolidasi fokal, efusi pleura, dan nodul paru yang
mencurigakan. Tidak ada bukti CT yang menunjukan adanya kelainan akut di
dada. Tidak ada temuan CT yang menunjukkan adanya pneumonia.23

Ultrasonografi paru merupakan tindakan noninvasif yang dikerjkan di

tempat tidur dan telah terbukti berguna untuk mengevaluasi pasien dengan gejala
gagal napas akut, seperti mendiagnosis penyakit pada pleural dan pulmonal,
diantaranya gagal jantung akut, efusi pleura, pneumonia dan pneumothorax.
Modalitas ini baru-baru ini juga dapat mengevaluasi pasien yang terinfeksi
SARS-CoV-2.25
Terdapat bebrapa temuan yang abnormal pada pasien yang terinfeksi
pneumonia COVID-19 seperti garis B, konsolidasi, dan kelainan garis pleura,
22

efusi pleura, efusi pericardial dan thrombosis vena. Temuan tersebut didapatkan
pada daerah bilateral dengan distribusi yang dominan di bagian posterior paru-
paru. Komposisi kepadatan yang berbeda dari garis-B dan area konsolidasi
menunjukkan perubahan paralel dengan keparahan klinis. Tingkat penyakit yang
ditunjukkan oleh temuan USG tampaknya mencapai puncaknya pada minggu ke-
2 dan pulih secara bertahap .Secara kolektif, USG paru dapat berfungsi sebagai
alat yang berharga untuk mendeteksi dan menindaklanjuti lesi paru pada
pneumonia COVID-19 dan juga memberikan informasi pencitraan tambahan
untuk pemeriksaan radiologi yang direkomendasikan saat ini.18
 BAB III
SIMPULAN DAN SARAN

3.1 Simpulan
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) merupakan penyakit menular
yang disebabkan oleh Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2
(SARS-CoV-2). Gejala klinis utama yang muncul yaitu demam (suhu >380C),
batuk dan kesulitan bernapas. Selain itu dapat disertai dengan sesak memberat,
fatigue, mialgia, gejala gastrointestinal seperti diare dan gejala saluran napas
lain. Selain itu orang yang terinfeksi COVID-19 biasanya akan muncul sindrom
klinis salah satunya pneumonia. Pneumonia adalah peradangan paru-paru yang
disebabkan oleh infeksi. Ada berbagai penyebab yang membuat paru-paru
mengalami infeksi, mulai dari virus, bakteri, hingga jamur. Pemeriksaan
radiologis seperti foto polos atau radiografi konvensional, computed tomography
(CT) scan serta ultrasound pada dada dapat menunjukkan temuan pneumonia.
Konsolidasi dan opasitas ground-glass merupakan temuan yang paling banyak
ditemukan pada pneumonia Covid-19.
3.2 Saran
Pemeriksaan radiologis merupakan modalitas yang penting dalam
membantu mendiagnosis adanya pneumoni Covid-19. Oleh karena itu, penting
untuk mengetahui gambaran radiologis. Selain itu, pilihan modalitas pemeriksaan
radiologis harus selalu dipertimbangkan.

21
 DAFTAR PUSTAKA

1. Krishnan A, Hamilton J, Alqahtani S, Woreta T. COVID-19/ An overview and

a clinical update. World Journal of Clinical Cases [Internet]. 2021 [cited 18
June 2021];9(1)/8-23. Available from/ https///www.wjgnet.com/2307-
8960/full/v9/i1/8.htm.pdf
2. Indonesia PD. Pneumonia COVID-19: Diagnosis & penatalaksanaan di
Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2020.
3. Fadli, A., 2020. Mengenal covid-19 dan cegah penyebarannya dengan “peduli
lindungi” aplikasi berbasis andorid. Pegabdian Kepada Masyarakat Jurusan
Teknik Elektro, Universitas Jenderal Soedirman.
4. Hwang EJ, Kim KB, Kim JY, Lim JK, Nam JG, Choi H, Kim H, Yoon SH,
Goo JM, Park CM. COVID-19 pneumonia on chest X-rays: Performance of a
deep learning-based computer-aided detection system. Plos one. 2021 Jun
7;16(6):e0252440.
5. Moore KL, Dalley AF. Clinically oriented anatomy. Wolters kluwer india Pvt
Ltd; 2018 Jul 12.
6. Guyton, A.C. and Hall, J.E., 2006. Medical physiology. Gökhan N, Çavuşoğlu
H (Çeviren), 3.
7. Sahin AR. 2019 Novel Virus corona (COVID-19) Outbreak: A Review of the
Current Literature. Eurasian J Med Investig. 2020;4(1):1–7.
8. Guo, Y.R., Cao, Q.D., Hong, Z.S., Tan, Y.Y., Chen, S.D., Jin, H.J., Tan, K.S.,
Wang, D.Y. and Yan, Y., 2020. The origin, transmission and clinical therapies
on coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak–an update on the
status. Military Medical Research, 7(1), pp.1-10.
9. Sudoyo, 2005. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III Edisi IV. Penerbit
FK UI.
10. Wilson LM. Penyakit pernapasan restriktif dalam Price SA, Wilson LM. 2012.
Patofisiologi: konsep klinis prosses-proses penyakit E/6 Vol.2. Jakarta:EGC.
Hal:796-815.

22
23

11. Dahlan Z. 2009. Pneumonia, dalam Sudoyo AW, dkk (editor). Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
Dalam Universitas Indonesia.
12. Htun, T.P., Sun, Y., Chua, H.L. and Pang, J., 2019. Clinical features for
diagnosis of pneumonia among adults in primary care setting: a systematic
and meta-review. Scientific reports, 9(1), pp.1-10.
13. Luttfiya MN, Henley E, Chang L. Diagnosis and treatment of community
acquired pneumonia. American Family Physician. 2010;73(3):442-50.
14. Carandang RA, Mendoza MT. A Clinical Practice Guideline-Directed
Surveillance Study of Admitted Patients with Community-Acquired
Pneumonia. PJIM. 2002;40:193-9.
15. Djojodibroto, R.D. Respirologi : Respiratory Medicine. 2013. Jakarta : ECG.
16. Alberta Clinical Practice. Guidelines for the diagnosis and management
community aquuired pneumonia. Akses online pada tanggal 3 Maret
2017di
http://www.albertadoctors.org/bcm/ama/amawebsite.nsf/alldocsearch/87256D
B000705C3F87256E0500553605/$File/pneumoniapediatrics.pdf
17. Rousan LA, Elobeid E, Karrar M, Khader Y. Chest x-ray findings and
temporal lung changes in patients with COVID-19 pneumonia. BMC
Pulmonary Medicine. 2020 Dec;20(1):1-9.
18. Senter R, Capone F, Pasqualin S, Cerruti L, Molinari L, Fonte Basso E,
Zanforlin N, Previato L, Toffolon A, Sensi C, Arcidiacono G. Lung
Ultrasound Patterns and Clinical-Laboratory Correlates during COVID-19
Pneumonia: A Retrospective Study from North East Italy. Journal of clinical
medicine. 2021 Jan;10(6):1288.
19. Pivetta E, Goffi A, Tizzani M, Locatelli SM, Porrino G, Losano I, Leone D,
Calzolari G, Vesan M, Steri F, Ardito A. Lung Ultrasonography for the
Diagnosis of SARS-CoV-2 Pneumonia in the Emergency Department. Annals
of emergency medicine. 2021 Apr 1;77(4):385-94.
20. Kaufman AE, Naidu S, Ramachandran S, Kaufman DS, Fayad ZA, Mani V.
Review of radiographic findings in COVID-19. World journal of radiology.
2020 Aug 28;12(8):142.
24

21. Weinstock MB, Echenique AN, Russell JW, Leib AR, Miller J, Cohen D,
Waite S, Frye A, Illuzzi F. Chest x-ray findings in 636 ambulatory patients
with COVID-19 presenting to an urgent care center: a normal chest x-ray is no
guarantee. J Urgent Care Med. 2020;14(7):13-8.
22. Suryamin R. Modalitas CT-Scan Toraks sebagai Pemeriksaan Penunjang pada
COVID-19. Cermin Dunia Kedokteran. 2021 Jan 2;48(1):54-7.
23. Azadi J, Menias C, Ko J, Klein J, Meltzer C, Mossa-Basha M. Example
reports of typical, indeterminate, atypical, and negative category CTs, with
some selected correlative image examples. COVID-19 task force, RSNA
COVID task force. 2020.
24. Shirani F, Shayganfar A, Hajiahmadi S. COVID-19 pneumonia: a pictorial
review of CT findings and differential diagnosis. Egyptian Journal of
Radiology and Nuclear Medicine. 2021 Dec;52(1):1-8.
25. Xing C, Li Q, Du H, Kang W, Lian J, Yuan L. Lung ultrasound findings in
patients with COVID-19 pneumonia. Critical Care. 2020 Dec;24(1):1-3.