Penentuan Diagnosis dan Stadium Karsinoma Korpus Uteri

4.2 Penentuan Diagnosis Karsinoma Korpus Uteri

LG-ESS adalah tumor-tumor dengan potensi keganasan yang rendah, sering kali
bermanifestasi dengan perjalanan klinis yang pasif, dengan beberapa kasus mengalami
rekurensi jangka panjang setelah histerektomi. HG-ESS adalah tumor dengan potensi
keganasan yang tinggi dan memiliki luaran klinis yang lebih buruk. UUS menunjukkan
gambaran-gambaran morfologis sel-sel ganas dengan perjalanan klinis yang bersifat lebih
agresif. Dengan berkembangnya teknik-teknik diagnostik molekuler, klasifikasi morfologis
EST dapat digabungkan dengan temuan-temuan molekuler untuk menyempurnakan
klasifikasi dari tumor-tumor ini. Di masa depan, gambaran morfologis dan imunohistokimia
yang berhubungan dengan kategorisasi molekuler EST akan menjadi lebih dikenal untuk
merencanakan rejimen terapeutik, khususnya pada penyakit-penyakit metastatik dan
rekurensi. (Akaev, 2021)

Berlawanan dengan karsinoma pada endometrium, diagnosis LG-ESS sebagai suatu

tumor mesenkimal tidak dapat 100% ditegakkan hanya menggunakan histeroskopi dan
kuretase. Selain itu, membedakan LG-ESS dengan ESN jinak hanya dapat ditentukan
secara pasti setelah analisis histologis pada seluruh permukaan tumor dan jaringan
myometrium di sekitarnya. Prosedur-prosedur pencitraan seperti ultrasound, computed
tomography scan (CT scan), dan magnetic resonance imaging dapat melihat kelainan pada
uterus namun tidak dapat digunakan untuk menunjukkan karakteristik-karakteristik spesifik
dari LG-ESS. (Thiel & Hamen, 2018)

4.5.1 Pemeriksaan Radiologis

Diagnosis definitif dari berbagai sarkoma uterus dengan modalitas sonografi saja
tidak memungkinkan karena tumor-tumor jenis ini hanya menunjukkan gambaran yang tidak
spesifik. Temuan yang biasa ditemukan adalah masa endometrium polipoid, penebalan
pada bagian endometrium, dan masa adnexa. Sarkoma uteri juga tidak memiliki gambaran
spesifik pada CT scan yang dapat membantu menegakkan diagnosis dan menyingkirkan
diagnosis banding, CT biasanya digunakan untuk mendeteksi adanya metastasis pada
organ jauh dan staging penyakit. Masa berdensitas rendah dengan nekrosis adalah temuan
yang paling umum ditemukan pada kasus sarkoma uteri. (Toprak et al., 2004)

Lesi tumoral pada endometrial stromal sarcoma bersifat isointense relatif terhadap
myometrium pada pencitraan T1-weighted MRI dan hiperintens pada T2-weighted MRI.
Lebih lagi, MRI menunjukkan gambaran heterogen tetapi prominen dengan bantuan kontras
karena tumor memiliki vaskularitas yang tinggi. Selain itu, lesi-lesi dalam bentuk masa masif
dengan batas tidak tegas, bentukan masa nodular multipel dan penyebaran nodular worm-
like intramyometrium juga sering ditemukan. Lesi nodular marginal adalah temuan yang
umum ditemukan dan representatif akan sifat tumor yang invasif. (Toprak et al., 2004)

Lengkapi dg Gambar ct scan ????

Leiomyoma dapat memiliki gambaran yang bervariasi pada MRI bergantung pada
selularitas dan adanya degenerasi cystic, nekrosis, perdarahan, dan klasifikasi, dan pada
umumnya gambaran yang ditemukan berbatas tegas. Sehingga, terkadang pemeriksaan
radiologis dapat membedakan beberapa karakteristik sebelum dilakukan operasi.
Membedakan endometrial stromal sarkoma dengan leiomyosarcoma dengan MRI tetaplah
hal yang sulit. Pada kasus kanker endometrium, gambaran yang ditemukan berupa masa
endometrium yang memiliki intensitas sinyal menengah hingga rendah pada pencitraan T1-
weighted dan intensitas sinyal rendah pada pencitraan T2-weighted, sedangkan intensitas
sinyal pada endometrial stromal sarcoma adalah lebih tinggi pada pencitraan T2-weighted.
Berbeda dengan endometrial stromal sarcoma, karsinoma endometrium tidak mengalami
peningkatan intensitas pada pemberian kontras. (Toprak et al., 2004)

Tabel. 2. Staging berdasarkan FIGO/TNM untuk kasus leiomyosarcoma dan endometrial

stromal sarcoma [8]

Stage FIGO Stage TNM Definisi

I/T1 Tumor hanya terbatas pada uterus
1A/T1a ≤5cm pada diameter terbesarnya
1B/T1b >5cm pada diameter terbesarnya
II/T2 Tumor meluas melebihi uterus hingga pelvis
IIA/T2a Keterlibatan pada adnexa uterus (unilateral atau
bilateral)
IIB/T2b Tumor menyebar melalui jaringan pelvis ekstra
uterus, tidak termasuk adnexa
III/T3 Tumor telah menginfiltrasi jaringan abdomen
IIIA/T3a 1 lokasi
III3B/T3b Lebih dari satu lokasi
IIIC Metastasis pada bagian pelvis dan/atau
limfonodus para-aorta
IV/T4 IVA/T4 Tumor telah menginfiltasi kandung kemih
dan/atau rektum
IVB Metastasis pada organ jauh

4.5.1 Pemeriksaan Histopatologis

Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, secara makroskopis gambaran LG-ESS

akan menunjukkan warna kekuningan atau kuning kecokelatan, dan mungkin pada
beberapa bagian menunjukkan warna merah muda. Pertumbuhan dengan gambaran
polypoid dapat menyebabkan pergeseran kavum uteri ketika ukuran tumor yang ditemukan
besar. Sebagai suatu keganasan, LG-ESS berasal dari sel-sel mesenkimal yang
menyerupai stroma endometrium pada fase proliferasi. Bukti adanya perdarahan intratumor
dan atau nekrosis sangat bervariasi. Temuan tipikal biasanya berupa sel-sel kecil seragam
dengan infiltrasi yang menyerupai bentukan lidah pada myometrium dan pada pembuluh
darah atau limfatik (Gambar 2). Jumlah mitosis biasanya bervariasi tetapi pada umumnya
adalah rendah (<5/10 lapang pandang besar), walaupun jumlah mitosis yang tinggi tidak
dapat menyingkirkan diagnosis. (Akaev, 2021)

Gambar 2. Gambaran mikroskopis LG-ESS. A. Gambaran lesi infiltratif dengan margin yang
menyerupai lidah pada LG-ESS. B. Sex-cord like structures pada LG-ESS (Akaev, 2021)

4.5.2 Immunohistokimia

Pemeriksaan imunohistokimia dapat secara signifikan membantu membedakan

endometrial stromal tumor khususnya ketika neoplasma otot polos juga dipertimbangkan
sebagai diagnosis banding, dan ketika ditemukan tanda-tanda morfologis variasi, seperti
temuan sex-cord like dan elemen-elemen glandular. Pemeriksaan imunohistokimia awal
yang biasa dilakukan adalah CD10, desmin, estrogen receptor (ER), dan progesterone
receptor (PR). Walaupun CD10 secara seragam diekspresikan pada stroma endometrium,
perlu diingat bahwa pemeriksaan ini adalah tidak spesifik dapat ditemukan pada berbagai
tumor, meliputi neoplasma otot polos. (Akaev, 2021)

Pemeriksaan imunohistokimia dan patologis moleluker tambahan mungkin dapat

mempermudah penegakan diagnosis. Mayoritas ekspresi CD10 dan WT1 telah dilaporkan
pada kasus ini. Reich et al juga menemukan adanya kadar ekspresi reseptor estrogen dan
progesteron yang tinggi pada 71 dan 95% kasus yang ada, untuk masing-masing reseptor.
Mayoritas dari endometrial stromal sarcoma mengekspresikan aromatase. Ekspresi ini
berhubungan dengan pertumbuhan tumor dan mungkin juga relevan terhadap tingginya
angka rekurensi. Tumor terkadang juga mengekspresikan reseptor gonadotrophin releasing
hormone (GnRH). Salah satu pendekatan terapeutik yang dapat dipertimbangkan adalah
penggunaan gestagen, inhibitor aromatase, dan analog GnRH. Sekitar 45% dari tumor
mengekspresikan reseptor androgen. Bukti-bukti adanya aktin otot-polos, β-catenin, dan
pancytokeratin juga memungkinkan, sedangkan CD117 adalah negatif. Cyclin D1
menunjukkan variasi dan ekspresi nukleus heterogen pada <10% sel-sel tumor dan mungkin
penting dalam membedakan lesi-lesi ini dengan lesi HG-ESS. (Akaev, 2021)

4.1 Penentuan Stadium Karsinoma Korpus Uteri

Sarkoma uterus merupakan keganasan yang sangat jarang ditemui dan berasah dari
otot polos dan elemen-elemen jaringan ikat di sekitarnya yang merupakan 1% dari seluruh
keganasan / tumor ginekologis dan merupakan 3-7% dari seluruh keganasan uterus. Tiga
tipe sarkoma yang paling umum ditemukan adalah leiomyosarcoma, karsinosarkoma, dan
endometrial stromal sarcoma. Mekanisme utama dari sarkoma uterus masih belum diketahui
dengan jelas, namun, hal ini diperkirakan terjadi akibat translokasi kromosomal yang
mempengaruhi berbagai variasi hasil histopatologis dari suatu sarkoma. Hal ini
menyebabkan setiap tumor memiliki tingkat keganasannya masing-masing dan memiliki
respons yang bervariasi terhadap kemoterapi. Berdasarkan literatur yang ada, risiko
sarkoma lebih tinggi pada pasien-pasien wanita yang berusia 50 tahun atau lebih tua,
penelitian lain juga membuktikan bahwa kasus ini lebih sering ditemukan pada wanita-
wanita denga ras kulit hitam. (Sivakumari, 2015) Diagnosis sarkoma uterus masih
merupakan suatu tantangan bagi para dokter karena gejala yang ditimbulkan sangat tidak
spesifik dan mungkin sering keliru dengan diagnosis lain seperti myoma uteri. Tidak ada
modalitas pencitraan yang dapat mendiagnosis sarkoma uteri secara akurat tanpa dilakukan
tindakan operasi. Risiko seorang wanita pada usia reproduktif terdiagnosis dengan myoma
uteri satu kali sepanjang hidupnya berkisar dari 20-40%, sehingga dokter menghadapi
tantangan besar untuk mendiagnosis kasus-kasus myoma uteri yang bukan merupakan
sarkoma uteri tanpa harus melakukan tindakan histerektomi atau laparotomi terlebih dahulu
(Bužinskienė, 2018).

4.2 Klasifikasi Karsinoma Korpus Uteri

Karsinoma Korpus Uteri atau yang dikenal juga sebagai Endometrial stromal tumors
merupakan keganasan mesenkimal pada uterus yang telah menjadi perhatian bagi banyak
patologis beberapa tahun belakangan ini. Hal ini bukan hanya disebabkan karena
diagnosisnya yang sulit, tetapi juga klasifikasi dan patogenesis dari tumor-tumor ini masih
menjadi perdebatan. Saat ini, World Health Organization mengenali adanya 4 kategori pada
endometrial stromal tumor, yaitu endometrial stromal nodule (ESN), low-grade endometrial
stromal sarcoma (LG-ESS), high-grade endometrial stromal sarcoma (HG-ESS), dan
undifferentiated uterine sarcoma (UUS). Kategori-kategori ini ditentukan berdasarkan
adanya perbedaan translokasi genetik dan juga morfologi tumor serta prognosis dari
masing-masing kondisi. Secara spesifik, fusi JAFZ1-SUZ12 (yang sebelumnya dikenal
sebagai JAZF1-JJAZ1) pada umumnya ditemukan pada kasus ESN dan LG-ESS,
sedangkan translokasi YMHGAEFAM22 pada umumnya ditemukan pada HG-ESS. Kondisi
HG-ESS memiliki prognosis yang lebih buruk dari LG-ESS tetapi lebih baik dari UUS, yang
mana tidak menunjukkan pola translokasi tertentu. (Christoper et al., 2014)

Tabel 1. Klasifikasi WHO mengenai EST (Endometrial Stromal Tumors). (Christoper et al.,
2014)

ESN
LG-ESS
HG-ESS
UUS
ESN : Endometrial Stromal Nodule; LG-ESS : Low Grade- Endometrial Stromal
Sarcoma; HG-ESS : High Grade- Endometrial Stromal Sarcoma; UUS:
Undifferentiated Uterine Sarcoma

4.2.1. Endometrial Stromal Nodule

ESN adalah tipe tumor jinak, jarang ditemukan yang biasanya didapati pada
kelompok usia pre menopause tetapi memiliki rentan usia yang luas (23 – 86 tahun), dimana
rata-rata usia saat ESN terdiagnosis adalah 53 tahun. Tidak ada predisposisi ras untuk
kasus ESN. Pasien biasanya datang dengan keluhan non spesifik seperti perdarahan
abnormal atau nyeri pada bagian abdomen atau pelvis. Uterus mungkin mengalami
pembesaran. Kira-kira 10% pasien tidak akan menunjukkan gejala sama sekali, dan tumor
biasanya ditemukan pada saat melakukan histerektomi atas indikasi penyakit yang lain.
(Christoper et al., 2014)

4.2.2 Low-Grade Endometrial Stromal Sarcoma

LG-ESS lebih sering ditemukan daripada ESN, memiliki riwayat dan presentasi klinis
yang serupa dan mayoritas ditemukan pada wanita usia pre menopause. Beberapa kasus
dilaporkan pada wanita-wanita usia dewasa muda atau remaja.. Mayoritas kasus ditemukan
intrauterine. Namun, pada kasus yang langka, LG-ESS mungkin dapat ditemukan pada
lokasi di luar endometrium seperti di ovarium atau paru-paru. Metastasis pada limfonodus
dapat ditemukan pada hingga 30% pasien, dan penyebaran pada limfonodus para-aorta
juga telah dilaporkan. Beberapa kasus dihubungkan dengan terapi tamoxifen, stimulasi
estrogenic yang berkepanjangan, atau iradiasi pada pelvis. (Christoper et al., 2014)

4.2.3. High Grade - Endometrial Stromal Sarcoma

HG-ESS merupakan suatu entitas klinis-patologis yang berbeda dan merupakan

suatu konsep yang relatif baru. Dahulu kala, menghitung jumlah mitosis digunakan untuk
menstratifikasi LG-ESS dan HG-ESS, dimana tumor dengan >10 gambaran mitosis per 10
lapang pandang luas mewakilkan kasus HG-ESS. Namun, saat ini aktivitas mitosis
tampaknya bukanlah suatu indikator yang dapat diandalkan untuk menentukan sifat dari
tumor dan oleh karena itu, WHO pada awalnya mengenal 2 kategori ESS: low-grade dan
undifferentiated. AFIP (Armed Forces Institute of Pathology) mengenal HG-ESS sebagai
suatu tumor yang terdiri dari sel-sel atipikal yang menyerupai dengan sel-sel stromal
endometrium, tetapi memiliki kadar pleomorfisme yang lebih sedikit dibandingkan dengan
UUS. Penemuan terbaru pada kasus endometrial stromal sarcoma dengan susunan gen
YWHAE-FAM22 yang unit telah memperbaharui kategori HG-ESS, yaitu sebagai sub-
klasifikasi dari ESS dengan sifat morfologis yang berbeda dan prognosis yang lebih buruk
dari LG-ESS tetapi lebih baik dari pada UUS. (Christoper et al., 2014)

4.2.4. Undifferentiated Uterine Sarcoma

UUS pada awalnya dikenal dengan istilah high-grade ESS atau poorly differentiated
ESS namun saat ini disebut dengan istilah UUS karena terdapat suatu sifat klinis dan
morfologi yang serupa. UUS merupakan sarcoma derajat tinggi yang menunjukkan
gambaran atipikal secara sitologis dan proses mitosis yang aktif dan pada umumnya berasal
dari endometrium serta adanya LG-ESS pada waktu yang bersamaan. Penting untuk
menyingkirkan diagnosis lain yang umumnya ditemukan seperti leiomyosarcoma,
adenosarcoma, atau karsinosarkoma. Hanya sekitar 25% dari sarkoma berbasis
endometrium yang masuk dalam kategori UUS. UUS merupakan suatu tumor agresif yang
biasanya muncul pada wanita-wanita post menopause. Presentasi klinis yang paling sering
ditemukan adalah masa pelvis dan perdarahan abnormal pada vaginal. Sejumlah besar
pasien (>60%) terdiagnosis pada saat penyakit ini sudah di tahap yang lebih lanjut, dimana
ditandai dengan penyebaran tumor ekstra-uterus ke bagian abdomen, limfonodus pelvis,
dan organ-organ jauh lainnya seperti paru-paru. (Christoper et al., 2014)