BAB I

PENDAHULUAN

Tumor ovarium sel germinal merupakan suatu kumpulan keganasan histologi yang
beragam dan merupakan keganasan ovarium kedua setelah tumor epitelium. Teratoma
merupakan tumor sel germinal yang sering ditemukan. Beberapa keganasan lain yang jarang
ditemukan antara lain yang ditemukan antara lain teratoma imatur, dygerminoma, tumor yolk
sac, karsinoma sel embrio dan choriocarcinoma.1,2
Teratoma secara histologi terdiri dari jaringan yang berasal dari derivat tiga lapisan sel
germinal (ektoderm, mesoderm dan endoderm). Tumor sel germinal ekstra-gonad terjadi
sebanyak 1 – 5% dari seluruh tumor sel germinal dan umumnya berbentuk sebagai tumor
sacrococcygeal. Beberapa ekstra-gonad lain antara lain mediastinum, region kepala dan leher,
serta retroperitoneum. Teratoma juga dibagi berdasarkan derajat diferensiasi dari komponen
menjadi teratoma monodermal (tumor karsinoid, tumor neural, ovarium struma), teratoma imatur
dan mature cystic teratoma (MCT).2,3
Kasus mature cystic teratoma (MCT) pertama kali dilaporkan oleh Johannes Scultetus
pada tahun 1659 saat melakukan autopsi pada wanita muda yang meninggal oleh karena tumor
ovarium atau di deskripsikan sebagai “kista dermoid dari ovarium”. Umumnya teratoma yang
jinak pada ovarium adalah kistik, sehingga MCT pada praktik klinis disebut kista dermoid. MCT
terdiri dari beberapa tipe jaringan yaitu kulit, rambut, otot dan tulang.2
MCT atau penyebab tumor ovarium pada 90% gadis premenopause dan 60% dari seluruh
keganasan pada wanita usia kurang dari 20 tahun. MCT umumnya bersifat unilateral, namun
dapat terjadi secara bilateral pada 13,2% kasus. MCT memiliki gejala yang berhubungan dengan
massa pada pelvis, namun sebanyak 60% kasus bersifat asimptomatik sehingga ditemukan secara
insidental. Namun, terdapat beberapa komplikasi potensial yang dapat terjadi antara lain ovarium
terpuntir, ruptur, dan berubah menjadi ganas.1,4
MCT memiliki berbagai gambaran radiologi dari massa kistik hingga massa kistik
kompleks dengan pertimbangan sebagai komponen solid. Teratoma ovarium yang ditemukan
secara insidental yang di deteksi sebagai massa heterogen melalui ultrasonography (USG).
Gambaran bervariasi dari pemeriksaan USG yang menyerupai gambaran patologi lain
merupakan potensi kesulitan untuk penegakkan diagnosis yang tepat. Beberapa karakteristik
utama dari MCT antara lain plug dermoid, tanda puncak gunung es (tip of the iceberg), dot-dash
dan dermoid yang bertautan memudahkan radiologi untuk menegakkan teratoma secara
sonografi. Metode radiologi yang lain seperti CT scan dan MRI memiliki sensitivitas yang baik
untuk menegakkan diagnosis MCT oleh karena identifikasi lemak. Tatalaksana yang berbeda
bergantung dari keganasan ovarium, sehingga sangat penting untuk dibedakannya antara kista
dermoid dan tumor ganas lainnya.4,5
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi dan Insidensi

Teratoma diperkenalkan pertama kali oleh Rudolf Virchow pada tahun 1863 dimana
teratoma merupakan derivat dari bahasa Yunani “teras” yang berarti monster. Teratoma
merupakan tumor sel germinal yang sering ditemukan, terdiri dari berbagai derivat 3 lapisan sel
germinal (ectoderm, mesoderm dan endoderm). Terdapat teratoma yang jinak, lesi kistik yang
terdiferensiasi dengan baik (matur), hingga lesi solid dan ganas (imatur), selain itu terdapat
teratoma monodermal. Teratoma kistik matur disebut juga sebagai kista dermoid.2,3,6
Teratoma kistik merupakan 10 – 20% penyebab dari seluruh neoplasma ovarium. Mature
cystic teratoma (MCT) adalah tumor ovarium sel germinal tersering dan merupakan neoplasma
ovarium yang umumnya terjadi pada pasien dengan usia lebih muda dari 20 tahun. Teratoma
kistik dapat terjadi pada pasien setiap usia, namun paling sering ditemukan pada pasien usia
reproduktif, dengan insidensi tertinggi pada rentang usia 20 – 40 tahun. MCT juga merupakan
penyebab 50% tumor ovarium pada pediatrik. Teratoma kistik umumnya bersifat jinak pada
wanita usia kurang dari 45 tahun. Tumor yang bersifat ganas jarang terjadi, hanya terjadi sebesar
1%. Berdasarkan satu penelitian besar terhadap 460.000 wanita, ditemukan insidensi dari
teratoma kistik adalah 1,2 – 4,2 kasus per 100.000 wanita. MCT umumnya terjadi secara bilateral
pada 8 – 14% kasus.3,6,7

2.2. Etiologi dan Patogenesis

Beberapa penelitian telah mengidentifikasi faktor risiko yang berhubungan dengan
kejadian MCT, antara lain: menarche yang terlambat disertai dengan iregularitas menstruasi,
konsumsi alcohol yang berlebihan, riwayat teratoma kista sebelumnya, infertilitas, kehamilan
yang sedikit, olahraga saat remaja (berhubungan dengan siklus menstruasi anovulasi).3
Teratoma terbentuk dari variasi tipe sel parenkim yang terdiri lebih dari 1 lapisan
germinal dan umumnya terdiri dari 3 lapisan. Berasal dari sel totipotential, tumor ini umumnya
adalah paraxial. Terdapat beberapa teori terhadap mulanya terbantuk teratoma kistik matur di
ovarium, antara lain: kegagalan dari meosis I atau fusi dari badan polar pertama dengan oosit,
kegagalan meosis II dari badan plar kedua dengan ootid, duplikasi genome dari ovum yang
matur, kegagalan meiosis I dan II pada sel germinal primordial dan fusi dari dua ovarium.
Hipotesis berkembangnya kista dermoid ovarium oleh karena materi genetik pada oosit ketika
badan polar kedua gagal untuk keluar, sehingga menyebabkan self-fertilization. Teori tersebut di
dukung oleh hasil temuan bahwa sebagian besar MCT memiliki kariotipe 46, XX. Teori yang
saat ni diterima adalah teori parthenogenetic, dimana terjadi perkembangan embrionik tanpa
gamete pria.2,7
Teori parthenogenetic tersebut didukung oleh terjadinya distribusi anatomik dari tumor
sepanjang gari migrasi sel germinal primordial dari yolk sac ke gonad primitif. Selain itu,
berdasarkan penelitian Linder et al terhadap MCT di ovarium, menggunakan teknik sitogenik
untuk menunjukkan bahwa tumor ini berasl dari sel germinal dan muncul dari satu sel germinal
setelah pembelahan meiosis pertama.2,6
Berdasarkan penelitian Wang et al, bahwa proses terjadinya MCT tidak berhubungan
dengan proses parthenogenetic, namun disebabakn oleh sel stem pluripotential atau sel germinal
primordial sebelum meiosis I. Berdasarkan profil DNA dari 9 MCT ovarium setelah
mengeksklusi asal dari parthenogenetic, di dapatkan derajat yang berbeda – beda dari
hipermetilasi dari gen SNRPN dan lokus KvDMR dengan terdapatnya disomi maternal
uniparental pada kromosom 15q11 dan 11p15 terhaadap 9 kasus MCT di ovarium. Derajat
hipermetilasi bergantung dari mulai terbentuknya tumor pada saat oogenesis. Hal tersebut
membuat peneliti membuat postulasi bahwa asal dari MCT ovarium adalah oogenia atau oosit
primer sebelum stadium vesikel germinal gagal pada meiosis I. Metilasi maternal dari SNRPN
dan KvDMR secara progresif meingkat dan metilasi paternal H19DMR secara progresif
berkurang saat stadium sel germinal, yang dimana pada saat itu diduga tumor mulai terbentuk.2
Kista dermoid dianggap sebagai tumor yang bertumbuh secara lambat, dilaporkan tingkat
kecepatan pertumbuhan kista adalah 1,8 mm/tahun pada pasien post-menopause. Namun,
berdasarkan laporan kasus pertama, dijumpai pertumbuhan tumor mencapai 5 cm dalam 2 tahun
atau 25 mm/tahun dan pada laporan kasus kedua dijumpai pertumbuhan tumor 4 cm dalam 5
tahun atau 8 mm/tahun. Pertumbuhan tumor dapat di pengaruhi oleh perubahan hormon saat
masa reproduktif, yang kemudian menstimulasi jaringan sebaceous. Hormon estrogen
diperkirakan mempengaruhi peningkatan kecepatan pertumbuhan. Hal tersebut dilaporkan oleh
tingkat pertumbuhan tumor yang lebih cepat pada wanita pre-menopause di bandingkan post-
menopause Selain itu, pertumbuhan yang cepat dari kista dermoid dijumpai pada saat hamil,
sehingga peneliti memperkirakan bahwa ekspresi estrogen/progesterone pada jaringan dermoid
dapat mempercepat pertumbuhan.8
2.3. Diagnosis
Dilakukan evaluasi awal terhadap pasien, termasuk tanda – tanda vital, riwayat penyakit
yang lengkap, pemeriksaan fisik dengan memfokuskan pada pemeriksaan abdominal dan pelvis,
disertai dengan pemeriksaan darah lengkap, fungsi metabolik dan pemeriksaan kehamilan. MCT
tdak memiliki penanda tumor yang spesiifik. Penanda serum tumor alphafetoprotein (AFP),
human chronic gonadotrophin (hCG) dan laktat dehidrogenase (LDH) berperan terhadap
menegakkan diagnosis dan untuk follow up lebih lanjut. Teratoma kistik umumnya asimptomatis
dan ditemukan saat pemeriksaan penunjang untuk kondisi yang lain. Namun, pasien dapat
disertai dengan gejala nyeri perut, tidak nyaman dan meningkatnya ukuran lingkaran abdomen,
pemeriksaan penunjang berperan penting untuk menegakkan diagnosis.3

2.3.1. Anamnesis
Teratoma kistik umumnya bersifat asimptomatis atau hanya memiliki gejala yang
minimal. Beberapa penelitian melaporkan tingkat kejadian tumor asimptomatis adalah 6 – 65%
pada saat diagnosis. Tumor umumnya ditemukan secara insidental pada saat pemeriksaan
radiologi, pemeriksaan fisik atau saat operasi pelvis atau abdomen untuk patologi lain. Gejala
lain yang umumnya dikeluhkan adalah nyeri abdominal bagian bawah pada 44 – 74% kasus yang
diiikut dengan massa abdomen atau pelvis yang terpalpasi serta pendarahan uterus abnormal.
Apabila ditemukan nyeri abdomen, umumnya bersifat konstan dengan intensitas sedang. Pada
beberapa pasien dapat disertai dengan peningkatan ukuran lingkar abdomen, distensi abdomen,
mual, muntah, pembesaran payudara, pendarahan vagina, gangguan menstruasi (amenorea
sekunder atau menstruasi yang irregular) dan hirsutism. MCT berkembang secara lambat yaitu
dengan kecepatan 1,8 mm/tahun. Gejala dari saluran kemih atau gastrointestinal dapat muncul
dengan meningkatkan ukuran tumor yang menyebabkan kompresi atau invasi pada struktur
sekitarnya. Gejala seperti demam, cachexia, nyeri abdominal yang berat, pendarahan vagina
dapat muncul pada penyakit yang semakin memberat. Apabila terdapat torsi pada ovarium, yang
merupakan komplikasi pada teratoma kistik, pasien dapat memiliki keluhan nyeri abdomen akut
(tiba – tibat nyeri abdomen, mual, muntah), yang memerlukan penanganan segera. Serta di
tanyakan riwayat ginekologi. 3,5–7
2.3.2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik dilakukan evaluasi dari tanda vital dan pemeriksaan fisik secara
umum. Pemeriksaan fisik yang komprehensif termasuk palpasi kelenjar limfe servikal,
supraklavikula, aksila dan paha. Dilakukan auskultasi pulmonal, palpasi dan auskultasi abdomen
serta pemeriksaan pelvis (inspeksi visual dari perineum, serviks, dan vagina; palpasi bimanual
dengan pemeriksaan rektovagina sesuai indikasi). Pemeriksaan palpasi bimanual dilakukan untuk
menilai ada atau tidaknya massa pada adnexa, menilai ukuran uterus dan nyeri abdominal.
Beberapa hasil pemeriksaan yang menandakan keganasan adneksa, antara lain: massa yang
irregular, keras, terfiksasi, nodular, bilateral atau disertai dengan asites.3,9

2.3.3. Pemeriksaan Penunjang

2.3.2.1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk memastikan etiologi yang dicurigai dari
massa di pelvis. Periksa kehamilan harus dilakukan pada wanita usia reproduktif. Apabila
dicurigai infeksi, maka dapat disertai dengan pemeriksaan darah lengkap dan pemeriksaan
terhadap infeksi gonorrhea dan chlamydia. Pemeriksaan penanda tumor apabila dari pemeriksaan
radiologi diduga keganasan, pemeriksaan serum CA125, yaitu protein yang berhubungan dengan
keganasan pada epitel ovarium, tetapi ditemukan juga pada nilai yang lebih rendah terhadap
jaringan yang tidak ganas. Pemeriksaan CA125 diutamakan untuk pasen post-menopause dalam
mengidentifikasi kanker epitelal nonmucinous. Penanda tumor lainnya seperti AFP, hCG dan
LDH dapat berperan untuk menegakkan diagnosis dan follow up. AFP dan HCG dapat
mengindikasikan bahwa terjadinya keganasan, oleh karena sebagian besar pada pasien teratoma
jinak nilainya berada pada rentang referensi. Penanda tumr seperti antigen squamous cell
carcinoma (SCC) berguna untuk mengidentifikasi timbulnya SCC dari MCT, namun belum ada
ditentukan titik potong nilai tersebut. Berdasarkan penelitian Choi et al bahwa terjadi
peningkatan nilai rentang SCC antigen dari 1,5 ng/mL pada tumor stadium 1a hingga 11,3 ng/mL
pada tumor stadium IIIc terhadap 4 pasien dengan konfirmasi SCC yang timbul dari MCT.3,6,8

2.3.2.2. USG
USG merupakan modalitas radiologi yang sering digunakan untuk pemeriksaan organ
genital pelvis. USG transvaginal merupakan metode pilihan untuk mendiagnosis MCT pada
wanita dewasa, tetapi pendekatan tersebut, tetapi mungkin tidak sesuai untuk populasi pediatrik
dan remaja. Sensitivitas dan spesifitas USG transabdominal masing – masing adalah 94,4% dan
98,2% pada populasi dewasa. Peran utama dari USG adalah untuk mengonfirmasi terdapatnya
massa dan menentukan asal organ tersebut. MCT memiliki beberapa gambaran USG yang
bervariasi, yang non-spesifik dan spesifik. Apabila ditemukan 2 atau lebih tanda karakteristik,
maka diagnosis MCT dapat dtegakkan.5,7 Beberapa gambaran karakteristik USG, antara lain:
 Shadowing echodensity (Nodul Rokitansky atau plug dermoid)
Merupakan manifestasi yang sering muncul pada teratoma kistik. Pada USG akan terlihat
gambaran benjolan dari dinding yang terprojeksi ke dalam lumen kista dengan echogenisitas
yang rendah (Gambar 2.1a). Nodul ini di sebut juga dermoid plug, dapat terlihat bayangan
bayangan akustik posterior, oleh karena rambut, gigi dan lemak (Gambar 2.1b). Walaupun di
deskripsikan sebagai massa solid bulat, terdapat jembatan di antara kista atau segmen yang tebal
pada dinding, sehingga jarang terlihat gambar yang keseluruhannya kistik (Gambar 2.1c). Nodul
Rokitansky merupakan lokasi transformasi keganasan yang sering terjadi dan harus dibelah
secara tepat saat analisis patologi.4,5
 A B

Gambar 2.1. Dermoid plug atau nodul Rokitansky; (A) USG transversal dari wanita usia
20 tahun dengan MCT, dijumpai tonjolan echogenic pada bagian kiri dinding yang
terprojeksi pada lumen kistik. (B) USG transversal wanita usia 18 tahun dengan MCT,
dijumpai bayangan echodensitas yang menonjol pada lumen kistik, berdasarkan spesimen
patologi ditemukan rambut dan lemak. (C) USG transversal wanita 14 tahun dengan
MCT, terlihat nodul Rokitansky (tanda panah) pada massa kistik, terlihat bagian debris
echogenic yang dipengaruhi oleh gravitasi.5
 Echoes amplitudo regional atau difus yang tinggi
Merupakan gambaran USG kedua yang sering ditemukan. Peningkatakan echogenisitas
dari massa sering ditemukan pada kista dermoid dan diagnosis tersebut harus dipertimbangkan.
Pada 8% kasus amplitudo echoes difus atau lokal yang tinggi muncul dapat menyebabkan
atenuasi suara. Hal tersebut terjadi oleh karena adanya campuran antara materi sebaceous dan
rambut. Peningkatan echogenisitas dapat bersifat difus dan terlihat di seluruh massa (gambar
2.2a) atau bersifat fokal dengan distrubsi nodular (Gambar 2.2b).4,5

A B

Gambar 2.2. (A) Echogenisitas difus yang tinggi pada massa adnexa kiri, yang disertai
dengan bayangan akustik posterior. (B) Echogenisitas nodular perifer yang disertai dengan
sedikit bayangan akustik.4

 Tanda tip of the iceberg (puncak gunung es)

Ini merupakan tanda spesifik dari kista dermoid. Puncak gunung es merupakan tanda
terdapatnya fokus echogenic yang menyebabkan bayangan posterior dan menghalangi bagian
posterior dari massa serta struktur belakangnya, sehingga sulit menilai ekstensi bagian dalam
dari massa tersebut. Fokus echogenic merupakan campuran dari cairan lemak, rambut dan debris
selular. Terdapatnya rambut dengan materi sebaceous serta jaringan menghasilkan bayangan
akustik. Terdapatnya tanda ini mengurangi terjadinya interpretasi negatif palsu.4

A B

Gambar 2.3. Tanda tip of the iceberg. Terdapat dua contoh (a,b) atenuasi akustik posterior
dari massa hyperechoic membuat bagian dalam dari massa sulit dinilai.4

 Dermoid mesh atau tanda dot and dash

 Ini merupakan tanda ketiga yang paling umum ditemukan pada pemeriksaan USG dari
kista dermoid. Gambaran klasik USG MCT adalah rambut echogenic yang mengambang, di
deskripsikan sebagai tanda “dot and dash”, yang memiliki nilai prediktif positif yang tinggi
(98%). Pada USG akan terlihat garis dan titik hyperechoic yang disebabkan oleh rambut, dengan
orientasi yang berbeda tergantung bidang gambar, atau disebut juga sebagai tanda “dermoid
mesh”. Pada saat USG terlihat garis dan titik dengan reflektifitas yang tinggi, yang dapat terlihat
pada massa atau secara fokal di dalam kista (Gambar 2.4).4,5

Gambar 2.4. USG transversal pada wanita usia 51 tahun dengan MCT. Garis dan titik
echogenic, yang membentuk tanda dot-dash yang terlihat pada massa adnexa sebelah kiri
yang disebabkan oleh orientasi yang berbeda (B adalah kandung kemih).5

 Bola intrakistik yang mengambang

Bola intrakistik yang mengambang merupakan tanda patognomonik untuk MCT yang
jarang ditemukan. Kadang disebut juga sebagai “bola daging atau meat balls“. Ukuran dari bola
bervariasi, dengan ukuran mencapai 4 cm dan globule ini ditemukan pada MCT yang besar. Bola
terbentuk oleh karena agregasi dari materi sebaceous disekitar debris, materi skuamous. materi
keratin dan rambut, sehingga memiliki gambaran hyperechoic. Bola tersebut umumnya
mengambang di dalam massa oleh karena gravitasi mereka sama atau kurang dari cairan kista
(gambar 2.5). Bola tersebut dapat berubah berdasarkan posisi pasien.4,5
Gambar 2.5. Bola intrakistik yang mengambang. Terlihat bola hyperechoic yang banyak di
dalam kavitas kista dengan ukuran dan bentuk yang bervariasi. 4,5
 Batas lemak – cairan atau cairan – cairan
Sebum yang mengambang di atas cairan aqueous membentuk batas lemak – cairan yang
berbeda oleh garis yang membedakan posisi gravitasi. Namun tanda ini tidak spesifik untuk
MCT. Batas lemak – cairan atau cairan – cairan memiliki signifikasi prognostik hanya ketika
dikombinasi dengan gambaran USG MCT lain. Apabila tidak dijumpai tanda karakteristik yang
lain, batas lemak – cairan atau cairan – cairan tidak dapat digunakan untuk membedakan kista
dermoid dengan patologi adnexa lannya. Apabila terdapat sebum dalam kista, maka akan terlihat
gambar hypoechoic atau anechoic. Droplet air oleh karena emulsi sebum, sel epitel deskuamasi
memberikan sebum gambaran echogenic pada USG. Selain itu, cairan serous dapat terlihat
anechoic atau echogenic oleh karena materi proteinaceous atau debris. Umumnya terlihat lapisan
sebum anechoic di atas lapisan aqueous/berisi debris hyperechoic. Dapat terlihat juga lapisan
sebum hyperechoic dengan cairan aqueous hypoechoic.4,5
 Gambar 2.6. USG transversl wanita 18 tahun dengan batasan lemak – cairan pada
MCT. Sebum hyperechoic membentuk lapisan dengan cairan aqueous hypoechoic.5
 Gambaran ekor komet
Ketika rambut membentuk batasan dengan cairan, maka dapat terbentuk gambaran ekor
komet, oleh karena atenuasi pancaran suara terhadap rambut yang membentuk ekor komet
(Gambar 2.7). Ekor komet merupakan bayangan akustik, kesalah atenuasi, yang mirip dengan
tanda puncak gunung es. Tanda ini disebabkan oleh bola rambut tetapi tidak terlihat gambaran
hyperechoic seperti tanda bola mengambang, dan batas posterior tidak terlihat oleh karena
bayangan.5

Gambar 2.7. USG transversal pada wanita 18 tahun dengan MCT. Terlihat tiga ekor
komet berwarna hitam (tanda panah) yang melayang pada batasan lemak-cairan. 5
Dalam menegakkan diagnosis kista dermoid dapat dilakukan apabila ditemukan tanda –
tanda tertentu, dapat dilihat pada tabel 2.1. Pada beberapa kasus dapat dijumpai kombinasi dari
beberapa karakteristik (Gambar 2.8).4
Tabel 2.1. Penegakkan diagnosis dengan USG.4
Salah satu gambaran ini Dua gambaran ini
Bola intrakistik yang mengambang Tanda puncak gunung es (tip of the iceberg)
Dermoid plug Dermoid mesh
Echoes difus atau regional dengan amplitudo
yang tinggi
Nilai lemak – cairan (pembeda yang kuat)
 A B

Gambar 2.8. Beberapa tanda kista dermoid pada USG: (A) dermoid mesh, shadowing
echodensity; (B) Echogenisitas regional yang tinggi, dermoid mesh dan nodul Rokitansky.4

2.3.2.3. CT scan
CT scan memiliki sensitivitas yang baik, yaitu 93 – 98% oleh karena dapat mendeteksi
lemak untuk mendiagnosis MCT. Ketika USG tidak memberikan diagnosis, maka pemeriksaan
CT scan dapat membantu untuk mendiagnosis Teratoma dengan mendeteksi lemak dan
kalsifikasi. Pada CT-scan terlihat lemak intratumoral, merupakan gambaran spesifik dari
teratoma kistik ovarium. Selain itu, dapat terlihat tonjolan Rokitansky, massa rambut yang
mengambang, gigi atau kalsifikasi dan perbedaan dua komponen cairan. Apabila terlihat implan
lemak di dalam kavitas peritoneal menunjukkan bahwa terjadinya ruptur intraperitoneal dari
teratoma.5,7

A B C

D E
 Gambar 2.9. CT scan pasien dengan mature cystic teratoma (MCT). (A) Terlihat dua
struktur lemak (tanda panah) pada bagian kiri massa adnexa. (B) Terlihat batas lemak-
cairan pada MCT, serta lapisan lemak tipis pada bagian dalam dinding (kepala tanda
panah). (C) Nodul Rokitansky (kepala tanda panah) yang terdiri dari massa densitas tinggi
kistik dan seperti gigi. (D)Terdapat dua bola yang mengambang di dalam perbedaan
tingkat lemak – cairan, yang lebih besar memiliki densitas lebih rendah. (E) Bola yang
mengambang memiliki inti dengan densitas yang lebih tinggi.5
2.3.2.4. MRI
MRI digunakan untuk mengklasifikasikan massa ganas, membedakan massa pada organ
pelvis yang tidak jelas. Pada MRI dapat terlihat komponen lemak intramural dengan intesitas
sinyal yang tinggi pada T1 dan variasi intensitas sinyal pada T2 (Gambar 2.10). Terlihat
pergeseran artefak kimia, dimana terdapat area atau foci dengan intensitas sinyal yang sangat
tinggi pada gambar T2 yang berhadapan dengan jaringan lemak dan non-lemak, serta intensitas
yang rendah pada sisi yang berlawanan dari tumor. Selain itu pada MRI dapat terlihat
karakteristik batas lemak –cairan, nodul Rokitansky, rambut yang terdiri dari debris dan
bergantung dari gravitasi, protusi seperti pohon palem, rambut yang mengambang, dan materi
keratinoid intratumoral.5,7,9
 A B

Gambar 2.10. Pemeriksaan MRI. (A) Terlihat massa heterogen dengan intenstas sinyal
yang tinggi pada bagian kanan adnexa (pada bagian lemak yang tersaturasi). (B) Spesimen
makroskopik dari komponen lemak terlihat sebagai area berwarna kuning di bagian
tengah tumor (tanda panah).5

A B C

Gambar 2.11. Pemeriksaan MRI pasien dengan MCT. (A) Terlihat pergesaran artefak
kimia pada bagian dalam dan luar tumor. Intensitas sinyal yang rendah (tanda panah)
terlihat pada bagian batas kranial dari kista dengan intensitas yangtinggi pada bagian
berlawanan. (B) Intensitas sinyal yang tinggi membuat lapisan lemak yang berhadapan
dengan intensitas sinyal rendah pada lapisan aqueous. (C) Nodul Rokitansky berbentuk
seperti kacang pada bagian kanan dinding massa kistik. Parenkim ovarium dengan
intensitas sinyal normal (kepala tanda panah) dapat dilihat pada dinding kista dengan
nodul Rokitansky terbentuk.5
 A B

Gambar 2.12. Pemeriksaan MRI sagittal T-2. (A) Struktur hiperintens (tanda panah)
dengan pergeseran artefak kimia terhadap batas lemak – cairan di dalam massa kistik. (B)
Pada specimen makroskopik terlhat rambut dan matri keratinoid.5

A B

Gambar 2.13. Pemeriksaan MRI. (A) Terlihat struktur yang terprojeksi seperti pohon
palem ke dalam massa dengan intensitas sinyal yang tinggi (kepala tanda panah). (B) MRI
T2 terlihat bola yang mengambang (kepala tanda panah).5
2.3.2.5. Histopatologi
MCT umumnya unilokular pada 88% kasus disertai dengan kavitas kistik epitelium
skuamosa, dapat disertai dengan septa yang membagi kista menjadi beberapa kompartemen.
Kista umumnya terdri dari materi sebceaous yang menjadi cair pada suhu tubuh dan mengeras
pada suhu ruangan. Kista terdiri dari materi sebaceous berwarna kuning hingga kecoklatan.
Ukuran tumor bervariasi dari massa kistik kecil hingga besar lebih dari 39 cm, dengan sebanyak
80% memiliki ukuran 10 cm atau kurang. Tumor tersebut umumnya unilateral, melibatkan
ovarium bagian kanan (72%) dan bilateral pada 12% kasus.1,3,5
 Berdasarkan penampilan luar, lesi ini memiliki karakteristik bentuk atau ukuran yang
bergantung dari heterogenisitas isi mikroskopik. Rambut, gigi, dan tulang mudah di identifikasi
dari pemeriksaan bagian luar. Terdapat bagian yang menonjol disebut nodul Rokitansky yang
terprojeksi ke bagian dalam kavitas kista. Gigi, tulang dan rambut umumnya berada pada nodul
tersebut. Pemeriksaan mikroskopik untuk mengonfirmasi diagnosis dengan mengidentifikasi
derivat jaringan yang terdiri dari lapisan sel germinal: jaringan ectodermal (jaringan epitelium
skuamosa, struktur adnexa, otak, jaringan sistem saraf, cerebellum dan plexus choroid), jaringan
mesodermal (otot, lemak, tulang, pembulu darah, jaringan limfoid kartilago) dan jaringan
endodermal (jaringan tiroid, epitelium gastrointestinal). Pemeriksaan histopatologi tetap
merupakan baku emas untuk diagnosis.1,3,5

Gambar 2.14. Struktur mature teratoma, dengan struktur kistik serta rambut dan materi
sebaceous; Merupakan contoh dari komponen mucinous pada borderline tumor, terlihat
area mucoid pada bagian bawah dan kiri kista.1

Gambar 2.15. Histopatologi dengan pembesaran 100x menunjukkan epidermis keratinized

pada permukaan dan kelenjar sebaceous di bagian dalam.10
2.4. Kista Dermoid Atipikal
Kista dermoid memiliki gambaran keseluruhan massa kistik (anechoic), hal ini lebih
sering dijumpai pada remaja (Gambar 2.15 a). Beberapa kista dermoid memiliki gambaran
beberapa lokul, septa yang tebal dan tipis dengan komponen solid yang mirip dengan keganasan
ovarium (Gambar 2.15 b dan c). 4

A B

Gambar 2.16. Kista Dermoid Atipikal. (A) Kista dermoid pada wanita 15 tahun dengan
karakteristik keseluruhan yang kistik; (B) Septa yang menebal dengan massa multilokul,
dimana berdasarkan histologi dijumpai kista dermoid dengan kapsul yang ruptur. (C)
Nodular mural hyperechoic, berdasarkan pemeriksaan MRI diijumpai komponen lemak
sebum dan nodul mural adalah nodul Rokitansky, dan berdasarkan histologi adalah kista
dermoid.4
Perillo et al melaporkan kasus mengenai wanita usia 37 tahun dengan kehamilan 6
bulan mengeluhkan nyeri epigastrium yang radiasi hingga region kiri abdomen disertai dengan
konstipasi. Setelah dilakukan pemeriksaan USG, ditemukan massa heterogenous hypoechoic
pada bagian kiri tanpa perubahan sinyal vascular yang signifikan dari Doppler. Kemuadian
dicurigai adanya fecaloma, sehingga dilaukan enema, namun kondisi pasien memburuk.
Dilakukan pemeriksaan USG kedua dan dijumpai dilatasi usus 8x5 mm dengan tanda “target”
disertai sedikit cairan. Sehingga di hipotesiskan invaginasi atau fecaloma Berdasarkan
pemeriksaan MRI ditemukan massa lobulated ukuran 5 cm yang menekan lumen usus di
kelilingi oleh cairan. Keluhan yang tidak membaik, maka dlakukan CT-scan dan dijumpai massa
di sebelah kiri adnexa ukuran 8 x 6 x 9 cm dengan cairan, lemak dan komponen kalsium.
Berdasarkan pemeriksaan CT-scan maka di duga kista dermoid merupakan penyebab massa. Hal
ini menunjukkan bahwa teratoma ovarium dapat disertai presentasi klinis atipikal dan radiologi.
Kehamilan dapat menganggu karakteristik teratoma dengan USG, sehingga dibutuhkan teknik
radiologi yang lain.11

Gambar 2.17. USG menunjukkan massa (tanda panah A dan B) dikeliling oleh
cairan (bintang A dan B) pada region kiri abdomen.11

Gambar 2.18. Pemeriksaan MRI T2 axial. (A – D) Terlihat gambaran massa

lobulated dengan ukuran 5 cm (tanda panah) yang dikelilingi oleh cairan.11
 Gambar 2.19. Pemeriksaan CT-scan. (A dan B) Terlihat massa multilobul yang
berisi cairan, lemak dan kalsifikasi pada region bagian kiri abdomen.11
2.5. Diagnosis Banding
Massa pelvis dapat berasal dari ginekologi atau non-ginekologi. Harus dipertimbangkan
lokasi dari massa pelvis dengan usia pasien dan status reproduktif untuk mempersempit dagnosa
banding. Massa adnexa yang berasal dari masalah ginekologi dapat bersifat ganas atau jinak.
Masalah non – ginekologi yang menyebabkan massa pada pelvis jarang terjadi, namun dapat
berhubungan dengan organ gastrointestinal atau urologi.9
Tabel 2.1. Diagnosa Banding dari Massa pada Adnexa.3,9
Ginekologi Non-ginekologi
 Jinak  Jinak
Kehamilan ektopik Abses diverticular
Kista ovarium hemoragik Abses appendiceal atau mucocele
Kista fungsional Divertikulum vesika urinaria
Endometrioma Kista renal
Abses Tubo-ovarian Kista peritoneal
Hydrosalpinx  Ganas
Serous cystadenoma Kanker gastrointestinal
Mucinous cystadenoma Sarkoma retroperitoneal
Ovarium polikistik Kanker metastasis
Pedunculated fibroid
 Ganas
Tumor sel germinal
Tumor stromal
Karsinoma endometrial
 Sarkoma ovarium
Tumor Kruckenberg

Kista hemoragik umumnya terlihat sebagai massa hyperechoic, tetapi umumnya disertai
dengan peningkatan transmisi dibandingkan atenuasi akustik posterior yang terlihat pada kista
dermoid, dan pada pendarahan disertai dengan karakteristik tambahan seperti clot atau fibrin.
Endometriomata dapat menyerupai kistadermoid oleh karena terdapatnya produk darah yang
keringd dan nodul atau fibrosis. Gas usus dapat salah diduga sebagai kista dermoid hyperechoic
atau vice versa. Massa dapat terlewatkan oleh karena keterbatasan lapangan pandang dengan
pendekatan pemeriksaan transvaginal dan transabdominal. Abses tubo-ovarian dapat berisi area
shadowing hyperechoic oleh karena terdapatnya gas, batas cairan – cairan oleh karena
terdapatnya pus dan area hyperechoic oleh karena perdarahan tetapi pada sisi klinis dapat dilihat
pasien dengan tanda nyeri dan sepsis. Pedunculated fibroid dapat terlihat massa shadowing
dengan kalsifikasi.4

2.6. Tatalaksana
Tatalaksana definitis teratoma kistik adalah pembedahan. Oleh karena tingginya
insidensi teratoma kistik pada wanita usia reproduktif, masalah utama adalah untuk
mempertahankan fertilitas dan meminimalkan terbentuknya adhesi setelah operasi. Ukuran dari
massa, karakteristik dari USG, keterlibatan terhadap struktur sekitarnya, risiko keganasan, dan
gejala pasien serta keinginannya untuk menjaga fertilitas adalah faktor – faktor yang penting
dalam menentukan rencana manajemen.3 Beberapa pilihan terapi, antara lain:
 Pemantauan atau manajemen ekspektasi: wanita pre – menopause yang ingin hamil atau
sedang hamil dan memiliki lesi dermoid kurang dari 6 cm disarankan untuk terapi
konservatif selama tingkat perkembngan kista < 2 cm/tahun, penanda tumor yang
negatif, kondisi asimptomatis dan memiliki komorbid medis dengan probabilitas yang
tinggi untuk komplikasi operasi. Berdasarkan panduan ACOG, bahwa massa adnexa
yang di diagnose saat hamil cenderung memiliki risiko keganasan dan komplikasi akut
yang rendah, sehingga kistik teratoma yang terjadi saat hamil di rekomendasikan untuk
pemantauan selama pasien tidak memiliki gejala akut.3,12,13
 Terapi pembedahan: pada wanita pre-menopause, memiliki gejala dari lesi dermoid
dengan ukuran kurang dari 5 cm, lebih dipilih untuk dilakukan pembedahan kistektomi
laparoskopik sederhana, dari pada mengangkat seluruh ovarium. Kista dengan ukuran
lebh besar dari 5 -6 cm dan melibatkan seluruh ovarium hingga mengganggu
strukturnya, maka perlu dilakukan oophorectomy. Oophorectomy harus
dipertimbangkan untuk wanita post-menopause dan perimenopause dengan beberapa
kista pada satu ovarium atau dengan MCT ovarim yang besar dan tidak banyak jaringan
ovarium yang dapat dipertahankan. Berdasarkan pemeriksaan histologi dari spesimen
operasi untuk mengonfirmasi diagnosis, serta untuk menentukan stadium apabila suatu
kasus karsinoma. Apabila pada kasus tersebut, reseksi seluruhnya dengan salpingo-
oophorectomy, histerektomi dan kemoterapi dengan platinum. Laparoskopi merupakan
teknik baku emas untuk tatalaksana pembedahan.3,13
o Pembedahan laparoskopik: berdasarkan rekomendasi Royal College of
Obstetricians and Gynecologists (RCOG) di Inggris apabila di indikasikan untuk
pembedahan, maka pendekana laparoskopik merupakan baku emas untuk
manajemen massa ovarium yag jinak. Laporoskopi memiliki keuntungan
diagnsotik oleh karena dapat dilakukan sampling aciran peritoneal, eksplorasi
kavitas abdominopelvis terhadap kemungkinan keganasan sehingga dapat menilai
keterlibatan struktur sekitarnya, perdarahan yang lebih sedikit, nyeri paska operasi
yang lebih sedikit, lebih sedikit memerlukan analgesik paska operasi, lama
perawatan di rumah sakit lebih singkat, risiko terbentuknya adhesi lebih sedikit,
memiliki penampakan kosmetik yang lebih baik, biaya yang lebih murah (secara
keseluruhan), dan magnifikasi yang lebih baik. Kekurangan dari pendekaatan
laparoskopi adalah durasi operasi yang lebih lama, risiko untuk kista yang tumpah
labih tinggi, risiko untuk rekurensi, dan biaya yang lebih mahal (individual).
Dilaporkan bahwa tumpahnya isi dari kista terajdi 1 dari 3 kasus laparoskopi dan
khususnya terjadi pada mereka dengan kista yang lebih besar dan diterapi dengan
kistektomi. Penggunaan Endobag (kantung endoskopi yang kedap) dalam suatu
uji kontrol terandomisasi, menunjukkan berkurangnya tumpahan kista sebanyak
3,7 – 46% kasus. Selain itu dapat melakukan insisi melalui sisi mesial pada kista
dermoid, metode laparotomi gasless lift, dan elektrokoagulasi yang lebih sedikit
untuk mengurangi terjadi spillage. Risiko terjadinya rekurensi dijumpai 2 – 10
tahun setelah operasi kistektomi laparoskopi. Oleh karena dapat disertai
 keterlibatan ovarium kontralateral dengan teratoma kistik occult, maka perlu
dilakukan inspeksi ovarium secara teliti. Beberapa pasien dapat mengalami tumor
sel germinal lain dalam 6 bulan – 6 tahun, maka pasien premenopause dengan
manajemen kistektomi harus di pantau untuk rekurensi dan tumor sel germinal
lainnya.3,12,13
o Laparotomi: Laparotomi direkomedasikan untuk kasus kompleks seperti massa
kompleks yang besar beberapa peneliti menyarankan laparotomi dengan ukuran
titik potong tumor > 10 cm, kista bilateral, ruptur kista dengan kegawatdaruratan
akut, atau keganasan dengan stadium lanjut. Apabila dicurigai terjadinya
transformasi keganasan yang tinggi, terapi termasuk analisis frozen section
terhadap spesimen jaringan oleh patologis saat operasi, menentukan stadium,
prognosis serta terapi selanjutnya.3,12
Berdasarkan laporan kasus oleh Uyanikoglu dan Dusak terhadap keberhasilan total
eksisi laporoskopi pada wanita usia 28 tahun (gravida 0) dengan hasil pemeriksaan patologi
adalah mature cystic teratoma dengan ukuran 15 x 14 x 10 cm. Tatalaksana konvensional pada
kista ovarium besar adalah laparotomi yang diikuti dengan kistektomi atau oophorectomy.
Namun, laparotomi menyebabkan luka bekas operasi yang terlihat dan mengurangi fertilitas
pasien. Sehingga, pada kasus ini penulis memiliki pembedahan dengan pendekatan laparoskopi
dan kistektomi.10

A B C

Gambar 2.20. Pembedahan laporoskopi. (A) kista yang besar pada ovarium kiri. (B)
Dilakukan prosedur aspirasi dari kista dengan jarum veress. (C) Dilakukan eksisi pada
dinding kista dengan scalpel harmonic.10
2.7. Komplikasi
Teratoma kistik ovarium dapat disertai dengan beberapa komplikasi. Diagnosis yang
akurat dan tepat waktu dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas.3 Komplikasi yang sering
terjadi antara lain:
  Torsio ovarium: sering terjadi pada kista dermoid yang dapat dipengaruhi oleh isi lemak
yang banyak, beratnya dan pedicle (ligamen suportif) yang panjang sehingga
mengganggu aliran darah dan menyebabkan ganren atau infarksi perdarahan. Hampir
semua kista dermoid yang mengalami torsio memilik ukuran lebih dari 5 – 6 cm.
Insidensi torsi adalah 3 – 21% yang umumnya terjadi pada kelompok ukuran 5 – 15 cm.
Di hipotesiskan bahwa risiko torsio ovarium lebih tinggi pada diameter “intermediate”
yaitu antara ukuran 6 – 9 cm, namun berdasarkan penelitian Rabinovich et al, bahwa
torsio ovarium pada kista dermoid dipengaruhi oleh usia lebih muda, namun tidak
berhubungan dengan diameter. Torsio ovarium dapat menyebabkan terjadinya kehilangan
ovarium, ruptur (jarang) dan fistulisasi.3,12,14

Gambar 2.21. Wanita usia 20 tahun dengan keluhan nyeri abdomen dan berdasarkan USG
dijumpai massa kistik ovarium bilateral. (A) Hasil temuan intraoperatif nekrosis dari
ovarium kiri dan ditemukan terpuntir 2 kali. (B) Hasil temuan intraoperative warna
ovarium kanan membaik setelah detorsi.15
 Ruptur kista dermoid: ruptur yang spontan jarang terjadi, risiko terjadi ruptur pada
teratoma ovarium adalah 1 – 4%. Tumpahnya isi kista maka cairan sebaceous, sel epitel
deskuamasi, tulang atau gigi ke dalam kavitas peritoneal dapat menyebabkan peritonitis
akut atau kronik. Apabila terjadi komplikasi, maka fase akut, syok dan perdarahan dapat
terjadi. Paparan yang kronik dapat menyebabkan iritasi, materi sebaceous dan rambut
dapat menyebabkan granulomatous perinotitis.3,12
 Infeksi: risiko infeksi dari teratoma kistik adalah 1 – 4%. Rute infeksi dapat melalui
hematogenous, lymphomatous atau secara langsung melalui struktur sekitarnya seperti
usus. Infeksi dapat menyebabkan kista membentuk adhesi atau ruptur pada kasus yang
lebih berat.3
 Gambar 2.22. Wanita usia 45 tahun dengan keluhan nyeri abdominal dan demam.
Berdasarkan pemeriksaan dijumpai massa ovarium yang diduga kista dermoid.
Berdasarkan pemeriksaan histopatologi, dijumpai (A) MCT yang dikelilingi oleh reaksi
inflamasi polimorfik, sel neutrophil polinuklear, limfosit, sel plasma dan makrofag. (B)
Dengan pembesaran terlihat cacing dewasa dengan telur Schistosoma haematobium
yang dikeliling oleh inflamasi granulomatous.16
 Adhesi: terkadang, kista dapat bergantung pada suplai darah dari omentum atau struktur
sekitarnya dengan membentuk sirkulasi dan lepas secara keseluruhan dari pedicle,
sehingga disebut “dermoid parasitik”. Inflamasi kronis dapat menyebabkan adhesi
semakin memburuk, meningkatkan risiko terjadinya obstruksi usus.3
 Transformasi menjadi malignant: perubahan menjadi ganas dilaporkan terjadi pada 1 –
3% dari seluruh kasus teratoma kistik antara usia 30 – 70 tahun, dengan nsidensi lebih
tinggi pada pasien usia 40 – 60 tahun. MCT dapat mengalami transformasi keganasan,
apabila disertai dengan faktor risiko: usia lebih dari 45 tahun, ukuran kista lebih dari 10
cm, perkembangan tumor yang cepat dan hasil temuan USG serta Doppler yang tidak
normal dengan peningkatan vaskularisasi, pola hetero echo, projeksi papilari dan septa.
Umumnya terjadinya karsinoma sel skuamosa (50%), dan 50% lainnya transformasi
menjadi: karsinoma sel transitional, melanoma malignant, choriocarcinoma, carcinoids,
sarcoma dan adenocarcinoma.3,12
 Gliomatosis peritonei: implantasi jaringan glial pada viseral atau peritoneal terlihat nodul
abu – abu atau putih, diameter 1 – 3 mm, dan menyebar pada kavitas peritoneal. Oleh
karena sulit membedakan penampakannya dengan carcinomatosis peritoneal dan
peritonitis tuberculosis, perlu dilakukan evaluasi histologi untuk diagnosis.3
  Autoimun: gangguan autoimun merupakan komplikasi yang jarang dari kista dermoid,
termasuk encephalitis reseptor N-methyl-D-aspartate (NMDAR) dan anemia autoimun
hemolitik. Encephalitis dapat disertai dengan gejala psikosis akut dan kejang yang
menetap, lebih sering terjadi pada pasien dewasa dan kelompok usia lebih mudah.
Reseksi kista merupakan manajemen terapi yang efektif. Patogenesis terjadinya anemia
hemolitik autoimun adalah: zat dari tumor secara antigenik berbeda dengan host dan
menyebabkan respon antibodi pada host yang berekasi silang dengan sel darah merah,
produksi antibody dari tumor secara langsung terhadap sel darah merah host, dan zat
tumor membungkus sel darah merah yang merubah antigenisitas dari sel darah merah.6,12
 Obstruksi ureter: dermoid ovarium harus dipertimbangkan untuk penyebab obstruksi
ureter distal dan hydroureteronephrosis proksimal pada wanita usia muda.17

Gambar 2.23. Pemeriksaan CT-scan pada wanita usia 17 tahun dengan keluhan nyeri
abdomen kolik dan mual. Pada CT-scan terlihat dermoid ovarium kanan menyebabkan
hyroureteronephris obstruktif kanan (tanda panah).17

2.8. Prognosis
Prognosis MCT bergantung pada tingkat keparahan penyakit dan komplikasinya.
Teratoma kistik yang jinak umumnya memiliki prognosis yang baik setelah manajemen
pembedahan dengan risiko rekurensi 2 – 10 tahun. Kista dermoid dapat mengalami rekurensi
sebanyak 3 – 4% dari kasus. Rekurensi lebih sering terjadi pada kasus yang diterapi dengan
laparoskopi, oleh karena kista kecil yang tidak diketahui. Beberapa faktor prediktif lainnya
adalah: usia muda (kurang dari 30 tahun), kista yang berukuran besar (8 cm atau lebih) dan kista
bilateral. Pada teratoma kistik yang berubah menjadi ganas memiliki prognosis yang bervariasi
bergantung dari stadium, pola pertumbuhan dan invasi vascular dari tumor. Berdasarkan studi
Peterson et al tingkat kelangsungan hidup 5 tahun pada tumor stadium I yang tidak ruptur adalah
75%. Berdasarkan penelitian Kashimura et al bahwa tingkat kelangsungan hidup 5 tahun pada
stadium I adalah 50%, stadium II adalah 25%, stadium III adalah 12% dan tidak ada yang hidup
pada stadium IV.3,12

DAFTAR PUSTAKA

1. Euscher ED. Germ Cell Tumors of the Female Genital Tract. Surg Pathol Clin.
2019;12(2):621-649. 
2. Wang WC, Lai YC. Genetic analysis results of mature cystic teratomas of the ovary in
Taiwan disagree with the previous origin theory of this tumor. Hum Pathol. 2016;52:128-
35
3. Ahmed A, Lotfollahzadeh S. Cystic Teratoma. 2020. In: StatPearls [Internet]. Treasure
Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Dikutip dari:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK564325/
4. Williams PL, Dubbins PA, Defriend DE. Ultrasound in the diagnosis of ovarian demoid
cysts: a pictorial review of the characteristic sonographic signs. Ultrasound. 2011;19:85 –
90.
5. Sahin H, Abdullazade S, Sanci M. Mature cystic teratoma of the ovary: a cutting edge
overview on imaging features. Insights Imaging. 2017;8(2):227-241.
6. Hamilton CA. Cytic Teratoma. Medscape [Internet]. 2019. Dikutip dari:
https://emedicine.medscape.com/article/281850-overview
7. Multani J, Kives S. Dermoid cysts in adolescents. Curr Opin Obstet Gynecol.
2015;27(5):315-9.
8. Deguchy Q, Fananapazir G, Corwin M, Lamba R, Gerscovich E, McGahan J. Benign
Rapidly Growing Ovarian Dermoid Cysts: A Case Series. J Diagn Med Sonogr.
2017;33(1):71-74.
9. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins
—Gynecology. Practice Bulletin No. 174: Evaluation and Management of Adnexal
Masses. Obstet Gynecol. 2016;128(5):e210-e226
10. Uyanikoglu H, Dusak A. A Huge Ovarian Dermoid Cyst: Successful Laparoscopic Total
Excision. J Clin Diagn Res. 2017;11(8):QD03-QD05.
11. Perillo T, Romeo V, Amitrano M, Cuocolo R, Stanzione A, Sirignano C, Soscia E,
Maurea S. Atypical dermoid cyst of the ovary during pregnancy: A multi-modality
diagnostic approach. Radiol Case Rep. 2020;15(3):298-301.
12. Moridi A, Arab M, Fazli G, Khayamzadeh M. Clinical Points in Dermoid Cyst
Management: A Review Article. J Obstet Gynecol Cancer Res. 2016; 1(3):e10034.
13. Sinha A, Ewies AA. Ovarian Mature Cystic Teratoma: Challenges of Surgical
Management. Obstet Gynecol Int. 2016; 2016:2390178.
14. Rabinovich I, Pekar-Zlotin M, Tal YB, et al. Dermoid cysts causing adnexal torsion.
What are the risk factors? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020; 251: 20 – 22.
15. Baradwan S, Sendy W, Sendy S. Bilateral dermoid ovarian torsion in a young woman: a
case report. J Med Case Rep. 2018 Jun 8;12(1):159.
16. Azamil MA, Elalami I, Siati A, Lamalmi N. An unusual presentation of ovarian dermoid
cyst: a case report and review of literature. Obstet Gynecol Sci. 2018; 61 (4): 529 – 532.
17. Neelakantan S, Reddy R, Swamy AK. Ovarian dermoid presenting as unilateral
obstructive uropathy. BMJ Case Rep. 2016;2016: 1 – 2.