Transfusi Intrauterine

pada Janin Hidrops

Fetalis
DIVISI FETOMATERNAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
2021

Oleh:
dr. Sarah Vera Nicha
 Pendahuluan
• Hidrops Fetalis (fetal hydrops) adalah akumulasi cairan abnormal dalam dua atau lebih
kompartemen janin, termasuk asites, efusi pleura, efusi perikardial, dan edema kulit
• Hidrops dikenal dengan pemeriksaan USG pada trimester 1 atau 2 kehamilan
• Hingga abad ke – 20 penyebab hydrops fetalis adalah isoimunisasi Rhesus
• Sejak tahun 1970 penyebab utama hidrop imun diatasi dengan penggunaan profilaksis
immunoglobulin pada ibu yang beresiko  imunoprofilaksis + transfusi dalam rahim
untuk terapi hydrops kekebalan tubuh  meningkat penyebab non – imun 85%
 Pendahuluan
• Isoimunisasi Rhesus adalah penyebab sering anemia janin
• Di Amerika Serikat rasio janin yang berisiko anemia memiliki rasio 35 per 100.000
kelahiran hidup dan dari j10 persen yang memerlukan transfusi darah intrauterin karena
anemia berat
• Indikasi utama transfusi janin intrauterin: anemia janin yang diinduksi alloimunisasi
eritrosit
• Skrining Rhesus D (RhD) dan imunoprofilaksis dalam skrining rutin dan imunoprofilaksis
 penyakit hemolitik Rhesus perinatal menurun
 Pendahuluan Alat skrining yang tidak memadai

Pendarahan janin yang tidak

teridentifikasi
Penyakit Hemolitik Rhesus Perinatal tetap
merupakan masalah Penundaan waktu

Alloimunisasi yang terkait dengan

antigen non-RhD

• Hidrops fetalis nonimun adalah kelompok yang tidak terkait dengan alloimunisasi eritrosit,
dan dapat berkembang karena beberapa alasan anatomis dan fungsional janin, serta kelainan
genetik dan metabolisme
• Menentukan prosedur intrauterin atau tidak  transfuse janin intrauterine  meningkatkan
kelangsungan hidup
 Pendahuluan

• Anemia janin  middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA – PSV)
• Mengumpulkan sampel darah tali pusat ketika MCA-PSV ≥ 1,50 MOM  ketika
hemoglobin di bawah 2 SD  tranfusi intrauterine
• Transfusi janin intrauterin adalah metode manajemen standar dalam pengobatan penyakit
hemolitik janin
• Risiko Transfusi intrauterine ini:
• Persalinan premature
• Ketuban pecah dini
• Korioamnionitis
• Seksio sesarea darurat
• Kematian janin dan bayi baru lahir
Tinjauan Pustaka
 Definisi
• Hidrops Fetalis adalah istilah Yunani yang menggambarkan akumulasi cairan patologis
(“ὕẟꞷρ,” Yunani : air) dalam jaringan lunak janin dan rongga serosa.
• Hidrops Fetalis (HF) adalah akumulasi cairan yang berlebihan dalam kompartemen
ekstravaskuler janin dan rongga tubuh
• Hidrops fetalis di identifikasi dengan pemeriksaan USG
• Nonimmune Hidrops Fetalis (NIHF) merujuk secara khusus pada kasus-kasus yang tidak
disebabkan oleh alloimunisasi sel darah merah.
• Prevalensi NIHF adalah 90% dari kasus hydrops dengan prevalensi 1 dari 1700 – 3000
kehamilan.
 Etiologi
etiologi hidrops fetalis adalah ketidakseimbangan dalam pengaturan
pergerakan cairan antara ruang vaskular dan interstitial,dengan peningkatan
produksi cairan interstitial atau penurunan pengembalian limfatik

Peningkatan tekanan Obstruksi Kongesti vena

jantung kanan  Pengisian ventrikel hepatica 
Aliran darah
peningkatan tekanan diastolic yang tidak penurunan fungsi
arteri atau
vena sentrral adekuat hati dan
vena
hipoalbuminemia

Peningkatan Anemia yang mengarah Displasia dan Penurunan

permeabilitas gagal jantung dan obstruksi tekanan
kapiler hematopoiesis ekstramular pembuluh limfatik osmotik
Etiologi – abnormalitas struktur organ
• Kerusakan yang umum pada hydrops fetalis adalah malformasi
kardiovaskular diikuti oleh aritmia
Jantung • Kerusakan struktural yang sering terjadi adalah atrioventrikular
cochannel, sindrom jantung kiri hipoplastik, dll.
• Takiartmia dan bradiaritmia dapat menyebabkan hydrops fetalis

• Obstruksi jalan napas kongenital (atresia laring, atresia trakea)

 cairan paru tidak dapat dikeluarkan  jaringan paru
membesar  menekan jantung  tekanan dada meningkat 
obstruksi balik vena dan asites
Lesi airway • malforamasi adenomatoid kistik kongenital
dan pleura
• sekuestrasi bronkopulmonalis
• diaphragmatic hernia
• kista bronkial
Etiologi – Abnormalitas struktur organ
• Nefrosis kongenital edema (efek sekunder akibat
hipoproteinemia berat)
• peningkatan tekanan saluran kemih men
Sistem Urinaria
• Sindrom prune belly: peningkatan tekanan saluran
kemih  eksudasi urin  dalam rongga peritoneum 
asites

• Tumor hati, volvulus, meconium peritonitis  asites

Traktur Digestivus
• sumbatan usus  polihidramnion

• Anencephaly  mengurangi pernapasan janin dan

Sistem Saraf pergerakan anggota tubuh  berkurangnya kembali
limfatik dan peningkatan tekanan vena.
 Etiologi – Faktor Sistemik

• Parovirus B19, CMV, Sifilis, infeksi Listeria monocytogenes menyebabkan

Infeksi
hydrops janin

• Terbagi menjadi 2 kategori:

• gangguan produksi SDM
• Dan yang lain (hemolysis, kehilangan darah, anemia hemolitik hereditis,
Anemia
defisiensi G6PD, thalassemia, dll)
• Anemia hemoragik: karena trombositopenia imun, TTTS
• Anemia berat  gagal jantung  hydrops fetalis
Etiologi – Faktor Sistemik

Kelainan Kromosom atau sindroma genetik:

• Yang paling umum terlihat adalah satu kromosom X hilang seperti Sindrom Turner
(42 – 67% dari aneuploidy). Aneuploidi yang lain termasuk trisomy 21 (23 – 34%),
trisomy 13 sekitar 10% dan trisomy 18.
• Sindrom Noonan
• Sindrom polydactyly short riding dan achondroplasia thanatoforik  akinesia janin
Penyakit Metabolik:
• Sebanyak 1 – 15% hydrops janin nonimun adalah gangguan penyimpanan lisosom,
yaitu penyakit Wolman.
• Defisiensi enzim lisosom  akumulasi metabolit dalam lisosom  pembengkakan ,
disfungsi dan kematian sel.
Etiologi

Penyakit Vaskular
• Hemangioma (> 5 cm hemangioma korion plasenta, teratoma, hemangioma lokal)
dapat menyebabkan hydrops fetalis
• Hemolisis ertirosit dan pendarahan destruksi trombosit  anemia hemoragik
• Shunt arteriovenosa perifer pada korioangioma plasenta yang besar  peningkatan
curah jantung  hipertrofi  gagal jantung, edema, anemia dan polihidramnion
Penyakit Pembuluh Darah Limfatik
• Kelainan pembuluh darah limfatik primer : Chylothorax dan sindroma dilatasi limfatik
sistemik
• Kerusakan pada ductus thoracicus atau sumbatan dan kelainan vena paru
• Sindroma oonan dengan limfangiectasia
Edema Idiopatik
• Hidrops janin tanpa alasan jelas adalah edema idiopatik.
 Faktor Resiko

Riwayat Diabetes pada Penggunaan obat –

Multiple Gestation
maternal obatan

Bayi dengan defek lahir

Gangguan jiwa Preeclampsia
struktural
Patofisiologi
Jenis Hidrops Fetalis – Imun
• Hidrops Fetalis imun disebabkan oleh antibodi sel darah merah..
• Peningkatan antibodi sel darah merah (antibodi Kell, Duffy dll)  hemolitik pada bayi
baru lahir  anemia  gagal jantung  Hidrops fetalis
• Dilakukan deteksi gen D janin  Rh janin dari sampel darah ibu setelah usia kehamilan
10 minggu.
• Dengan munculnya imunisasi rutin pada ibu dengan rhesus negative  hidrops imun
menurun dari 82% menjadi 5% -10% dari semua hidrops.
• Tingkat kelangsungan hdup janin dengan hydrops imun meningkat hingga 85%
Jenis Hidrops Fetalis – Non Imun
• Tingkat kematian pada hidrops non-imun masih setinggi 58% -70%
• Hidrops janin non-imun (NIFH) dan pertama kali dijelaskan oleh Dr. Potter pada tahun
1943.
• NIFH dilaporkan 1 dalam 2000-3000 kehamilan
• NIFH menyebabkan 3% kematian perinatal , dimana 50% diagnosis dalam rahim akan
menyebabkan kematian janin dan 50% dari kelahiran hidup tidak akan bertahan selama
neonatal
• Hydrops non-imun fetalis merujuk pada hidrops karena tidak adanya antibodi sel darah
merah ibu yang beredar.
• Abnormalitas kromosom adalah penyebab NIHF pada 25% hingga 70% kasus.
• Analisis standar kromosom janin diindikasikan pada semua kasus hidrops.
 Maternal :
• Wanita dengan NIHF beresiko terjadi mirror syndrome
• Mirror syndrome ditandai oleh edema, hipertensi dan
proteinuria.
• Selain itu nyeri kepala, gangguan visual, oligouria, asam
urat tinggi, trombosit rendah, anemia dan hemodilusi
• Tinjauan literatur (1956 hingga 2009) oleh Braun et al
dicatat bahwa di antara 56 kasus mirror syndrome,
morbiditas utama pada ibu adalah edema pada paru,
Klinis yang terjadi pada 21%

Fetal:
• NIHF disebabkan oleh kelompok heterogen dari kondisi
yang hadir dari berbagai tanda dan gejala, seperti gagal
hati, gagal jantung, dan berkurangnya aliran getah bening.
Diagnostik
Hidrops Fetalis
Diagnosa –
Anmnesis
● Riwayat medis dan reprodusi ibu yang sebelumnya (kematian
janin, neonatal atau bayi)
● Usia kehamilan
● Riwayat pajanan/penyakit virus
● Riwayat perjalanan
● Riwayat perdarahan
● Riwayat penggunaan obat
● Riwayat medis orang tua, latar belakang etnis dan kerabat
● Silsilah 3 generasi
Tahapan Investigasi Hidrops Fetalis
Diagnosis – Pemeriksaan laboratorium

Menilai infeksi virus Kariotipe janin dalam 24

dengan serologi (Ig M – 48jam dengan teknk Kultur virus dan bekteri
dan Ig G) dan deteksi QF-PCR atau FISH dari caira ketuban
virus atau parasit (cairan ketuban)

Pengukuran spesifik
Kelainan lisosomal pada
metabolit di dalam cairan
amniosit hasil kultur
amnion
Diagnosis – Pemeriksaan Non invasif
• Untuk menilai fungsi dan anatomi jantung
• Malformasi jantung kongenital sering terjadi pada
Fetal sindrom genetic atau anomaly kromosom.
Echocardiogram • Gagal jantung kongestif sekunder akibat penyebab
sistemik perlu di evaluasi

• Penyakit Bart  tidak adanya salinan gen alpha-

hemoglobin yang normal  anemia berat  hydrops
Pemeriksaan Alpha- fetalis
Thalassemia • Tes DNA janin melalui amniosentesis atau biopsi
plasenta.
 Diagnosis - USG
• Pemeriksaan USG dengan Doppler Velocimetri
• Tidak ada indeks Doppler Velocimetri yang dikaitkan dengan angka kematian janin atau
neonatal.

Berdasarkan penelitian Yeom et al : jumlah pengumpulan cairan berkorelasi

dengan skor Apgar yang rendah dan kematian neonatal

Berdasarkan penelitian Kim et al.. Didapatkan kematian perinatal lebih tinggi

dalam kasus dengan 'skor keparahan ultrasonografi dari hidrops non-imun’
USNIH ≥ 3 dibandingkan USNIH bernilai 2
Diagnosis – USG
Diagnosis – USG Doppler
• Pengukuran kecepatan sistolik puncak MCA untuk menilai anemia janin sangat penting
untuk manajemen janin dengan NIHF.
• Terdapat hubungan yang signifikan antara aliran puncak delta – MCA dan delta hemoglobin
setelah 16 minggu.
• Puncak Sistolik di atas 1,5 kelipatan median memiliki sensitivitas 100% (95% CI 86 hingga
100%) untuk mendeteksi anemia janin dari berbagai penyebab.
• Prediktor kematian perinatal yang paling berguna pada hidrops janin adalah adanya denyut
vena umbilikalis
• Aliran diastolik ujung yang tidak ada atau terbalik pada arteri umbilikalis  peningkatan
resistensi plasenta
• Aliran diastolik akhir yang tidak ada  peningkatan afterload jantung  ditemukan pada
janin yang meninggal
Diagnosis – USG Doppler
Diagnosis – USG Doppler
Terapi
• Janin hidropik biasanya dalam keadaan darurat
• Pilihan terapi berdasarkan usia kandungan terdiri dari:
• Transfusi intrauterine untuk anemia
• Sintesis berulang atau insersi shunt untuk efusi pleura, asites, atau lesi kistik toraks
• Pengobatan intravaskular dengan obat antiaritmia untuk mengobati takiaritmia
janin, bekerja sama erat dengan ahli jantung
• Operasi laser untuk Twin to twin transfusion yang parah dan dini dengan hidrops
(stadium IV)
• Operasi janin terbuka jika tersedia, atau laser atau radiofrekuensi ablasi untuk
anomali struktural utama yang terkait dengan NIHF
 Terapi
• Konsultasi antenatal memungkinkan
konseling orang tua, persiapan yang Neonatus stabil
memadai dari tim resusitasi, dan
perencanaan peralatan khusus yang
diperlukan di ruang bersalin.
• Terapi pascanatal : resusitasi Pemeriksaan fisik
termasuk thoracocentesis dan/atau
paracentesis

Pemantauan jantung, radiografi dan

USG
Pilihan Terapi
Transfusi • Intraperitoneal perkutan transfusi
diperkenallkan pada tahun 1960-an.
Intrauterine • Kemudian intravaskular transfusi darah
intrauterin (IUT), di mana transfusi
intravaskular dilakukan dengan
menggunakan USG- guide needle
dimasukkan ke dalam vena umbilikalis
• Intravascular transfusi intrauterine (IUT) ke
tali pusat pertama dijelaskan oleh Rodeck et
al. pada tahun 1981 menggunakan panduan
dari jarum dengan fetoscopy
• Transfusi intrauterine ke dalam intrahepatik
bagian dari vena umbilical pertama kali
dijelaskan oleh Nicolini et al. pada tahun
1990,
Definisi
• Transfusi intrauterine merupakan prosedur invasif dengan resiko kematian fetus
berkisar 1-3% per prosedur dan lebih dari 20% untuk hidrops fetalis,
• Transfusi intrauterine dapat dilakukan paling cepat pada usia kehamilan 16 minggu dan
paling lama pada usia kehamilan 34-35 minggu
• Prosedur dilakukan dengan menggunakan guidance ultrasonography dengan fasilitas
untuk analisis segera Hb fetus dan hematocrit atau platelet
• Transfusi janin intrauterin adalah manajemen standar metode dalam pengobatan
penyakit hemolitik janin
• Risiko kehilangan janin terkait prosedur adalah 1-3%, dan komplikasi risiko per
prosedur adalah 9%
 Indikasi

Anemia karena Anemia berat kerena

MCA-PSV Doppler
alloimunisasi sel darah infeksi parvovirus B19
melebihi 1,5 kelipatan
merah dan perdarahan
MoM
fetomaternal masif

Anemia derajat sedang

sampa berat  Hb di
Tanda Janin Hidrop bawah 4 sampai 5 SD, di
rata –rata usia kehamilan
atau defisit ≥ Hb 5 g/dL
Komplikasi

• Gawat janin  kerusakan tali pusat, volume berlebihan,

korioamnionitis, ketuban pecah dini atau persalinan
premature
• Persalinan darurat  risiko prematuritas, neonatal asfiksia
Komplikasi atau kematian
Akut • Kematian janin  kondisi janin yang sudah terganggu 
0,9 – 4,9% per prosedur  berhubungan dengan hydrops
janin, usia kehamilan, gagal paralisis janin selama IUT,
transfuse free loop of cord, pengalaman operator, dan
tingkat keparahan anemia
Komplikasi

• tambahan transfusi sel darah merah selama 6 bulan

pertama kehidupan
Komplikasi • Reaksi anafilaksis dan penularan penyakit virus
Kronis • Pembentukan antibody sel darah merah baru. Prevalensi
tambahan antibody sel darah merah ibu adalah 19 – 26%.
• Antibodi  menginduksi reaksi transfuse hemolitik tertunda
Transfusi intrauterine pada Hidrops Fetalis

• Sebaiknya transfusi sebelum terjadinya hidrops, tetapi transfusi intrauterine juga efektif
dilakukan setelah hidrops fetalis terjadi.
• Rhesus Isoimunisasi (RI) penyebab anemia janin  antibodi ibu dari plasenta 
menghancurkan sel darah merah janin
• Di Amerika Serikat rasio janin di bawah risiko anemia karena RI memiliki rasio 35 per
100.000 angka hidup kelahiran dan janin-janin ini hanya 10 persen yang membutuhkan
transfusi darah intrauterine karena anemia berat
• Teknik invasif seperti amniosentesis (AC) dan cordocentesis (CC) digunakan untuk
mengidentifikasi janin dengan anemia berat.
Transfusi intrauterine pada Hidrops Fetalis

• Nilai middle cerebral artery peak systolic velocitometry (MCA-

Penelitian
PSV), terdeteksi oleh ultrasonografi Doppler, meningkat pada
Mari et al
janin dengan anemia

Penelitian
• Dengan pemeriksaan MCA-PSV e90 dari 125 janin dihindari dari
Zimmermann
AC atau CC (prosedur invasif)
et al

• Nilai rata-rata MCA-PSV lebih tinggi pada janin rhesus

isoimunisasi dibandingkan dengan pasca transfusi dan kelompok
Penelitian kontrol
Yalinkaya et
al • Pada penelitian sebelumnya didapatkan bahwa nilai MCA-PSV
lebih dari 1,5 MoM merupakan predictor yang baik pada anemia
pada janin
 Keberhasilan Terapi
Meta analisis : tingkat kelangsungan hidup janin dilaporkan adalah 80,5-93,5% untuk
transfusi intrauterin janin dilakukan karena alloimunisasi eritrosit

Analisis 19 penelitian tentang transfusi intrauterin karena hidrop fetalis : tingkat

kelangsungan hidup janin adalah 68% (kisaran: 50–91%)

Berdasarkan Ekmekci et al: empat dari delapan kasus yang menjalani transfusi
intrauterin karena hidrops fetalis imun mengalami kehilangan janin dalam 24 jam
pertama setelah prosedur, dan tingkat kelangsungan hidup janin 50%

Banyak penelitian melaporkan korelasi negated antara tingkat keparahan anemia fetal
dan bertahan hidup nya fetus setelah transfusi
Keberhasilan Terapi

• Secara keseluruhan, tingkat kematian janin akibat prosedur ini adalah 1-2%.
• Tingkat kematian tampaknya lebih tinggi pada usia kehamilan <22 minggu (5,6%)
• Dalam penelitian yang dilakukan oleh Al Riyami et al, mayoritas kematian terjadi di
antara janin <30 minggu kehamilan  prematur yang tinggi
• Kesulitan melakukan teknik transfusi tersebut tanpa dilakukan paralisis fetus
mungkin menjelaskan terjadinya kematian janin
 Kesimpulan
• Istilah “Hidrops Fetalis” menggambarkan akumulasi cairan yang berlebihan di dalam
kompartemen ekstra vaskular pada tubuh rongga janin
• Terdapat beberapa penyebab dari hidrops fetalis yaitu abnormalitas struktur organ, faktor
sistemik seperti infeksi, anemia, kelinan kromosom, kelainan metaboli, kemudian penyakit
vaskular, penyakit pembuluh darah limfatik, serta idiopatik
• Hidrops fetalis dibagi menjadi dua jenin yaitu tipe imun dan nonimum.
• Hidrops fetalis hampir selalu didiagnosa dengan ultrasonografi antenatal.
• Doppler Velocimetri adalah salah satu prediktor paling penting untuk kematian janin atau
neonatal dalam berbagai kondisi janin, termasuk pembatasan pertumbuhan janin dan hidrops
janin
Kesimpulan

• Nilai MCA-PSV tampaknya menjadi metode yang efektif dalam mendeteksi

kebutuhan transfusi janin pada Hidrops Fetalis yang mengalami anemia
• Transfusi intrauterina merupakan prosedur invasif dengan resiko kematian fetus
berkisar 1-3% per prosedur dan lebih dari 20% untuk hidrops fetalis, tergantung
penyebab anemia yang mendasarinya.
• Secara keseluruhan, tingkat kematian janin akibat prosedur ini adalah 1-2%
• Minggu kehamilan pada saat terjadinya hidrop fetalis adalah faktor yang paling
signifikan untuk keberhasilan prosedur dalam kasus yang menjalani transfusi janin
intrauterin
Terima Kasih