FORMULIR KLIRENS ETIK

Percobaan Pada Hewan

Unit/Lembaga Penelitian / Prodi/Jurusan: Farmasi

1. Judul Penelitian
Uji Aktivitas Antiulcer Ekstrak Etanol Daun Benalu Rambutan (Dendrophthoe
pentandra L. Miq) Terhadap Tikus Putih Jantan Galur Wistar Diinduksi Etanol

Rencana Mulai Penelitian : November Rencana Selesai Penelitian : Desember

2020 2020

2. Tim Peneliti
a. Ketua Peneliti : Fadila Kurnia
b. Anggota Peneliti :
1.
2.
3.
3. Kualifikasi tim Peneliti dalam percobaan pada hewan (training, sertifikat,
pengalaman, dll yang relevan) : Sebutkan jika ada…
Tidak ada

4. Ringkasan Penelitian (memuat Latar Belakang, Tujuan, Materi dan

Metode):

Tukak lambung adalah penyakit kronis yang paling umum dalam sistem
pencernaan masyarakat global. Penyakit ini terjadi dikarenakan
ketidakseimbangan sekresi asam, pepsin, bikarbonat, dan selaput lendir
lambung yang menyebabkan tukak (Almeida et al., 2011). Beberapa obat
yang sering digunakan dalam pengobatan tukak lambung antara lain antasida,
antikolinergik, penghambat pompa proton, dan antagonis reseptor H 2. Namun,
untuk pemakaian jangka panjang obat obat tersebut menunjukan berbagai
macam efek samping, seperti aritmia, hipersensitivitas, impotensi,
ginekomastia, dan perubahan hematopoietik (Takem, Udia, & Poh, 2014).
Sehingga dicari pengobatan alternatif lain yang lebih aman yakni dengan
pemanfaatan bahan alam.

Dendrophthoe pentandra adalah tumbuhan benalu semi parasit yang dikenal

sebagai tumbuhan obat. Dendrophthoe pentandra mengandung metabolit
sekunder berupa flavonoid, saponin, tanin, dan terpenoid (Fitrilia et al., 2015).
Senyawa golongan flavonoid yang telah diisolasi dari ekstrak daun
Dendrophthoe pentandra berupa kuersetin-3-rhamnosida yang merupakan
senyawa flavonol glikosida (Artanti, Ma’arifa, & Hanafi, 2006; Hardiyanti,
Marpaung, Adnyana, & Simanjuntak, 2019). Senyawa kuersetin telah dilaporkan
memiliki aktivitas gastroproteksi atau antiulcer (Nugroho, Kim, Choi, Baek, &
Park, 2012; Hina, Safhi, Agarwal, Gyas, & Govind, 2013; Zakaria et al., 2015)
selain itu kuersetin telah terbukti sebagai antioksidan dan antiinflamasi (Zakaria
et al., 2015). Oleh karena itu, pada penelitian ini dilakukan uji aktivitas antiulcer
ekstrak etanol daun benalu Dendrophthoe pentandra yang tumbuh pada pohon
rambutan.
Penelitian ini bertujuan untuk menentukan pengaruh variasi dosis ekstrak
etanol daun benalu Dendrophthoe pentandra terhadap gambaran makroskopik
indeks ulcer, cairan lambung, dan mikroskopik lambung tikus putih (Rattus
norvegicus) jantan galur Wistar yang diinduksi etanol. Serta menentukan
Menentukan dosis terbaik ekstrak etanol daun benalu Dendrophthoe pentandra
yang memberikan antiulcer pada tikus putih (Rattus norvegicus) galur Wistar
yang diinduksi etanol.
Material yang digunakan dalam penelitian ini yakni daun benalu Dendrophthoe
pentandra, etanol 70%, Na CMC, Omeprazol (Dexa Medica ®), etanol absolute
(Jerman®), formalin 10%, NaCl 0.9 % akuades, NaOH 0.01 N, indikator metil
orange, dan indikator fenolftalein.
 Metode yang digunakan dalam penelitian ini digambarkan dalam skema berikut
Tikus putih jantan galur Wistar

Diaklimatisasi 1 minggu
Dikelompokan berdasarkan perlakuan

Kontrol Kontrol Kontrol

Kel 1 Kel 2 Kel 3
Normal Negatif Positif

Diberi perlakuan selama 14 hari

Kontrol Kontrol Kontrol Kel 1 Kel 2 Kel 3

Normal Negatif Positif Ekstrak Ekstrak Ekstrak
Na Na Omepr- daun daun daun
CMC CMC azol 20 125 250 500
0,5 % 0,5 % mg/kg mg/kg mg/kg mg/kg
BB BB BB BB

Dipuasakan selama 18 jam

Diinduksi etanol absolut 1 ml/200gram BB,
Kecuali kelompok normal
Dikorbankan
Dibedah
Ditentukan

Indeks ulcer, volume cairan lambung,

pH cairan lambung, Keasamaan cairan
lambung, dan histopatologi lambung

Analisis data

5. Penggunaan Hewan
i) Spesies (keturunan/jenis kelamin) Jumlah Asal Kandang &
Lokasi
Rattus novergicus L. (Galur Wistar Jantan) 30 ekor Palembang Lab.
Farmakologi
Farmasi Unsri
Indralaya
ii) Ciri khusus/surat izin Tikus sehat, umur tikus 2-3 bulan, dengan
berat badan 200-230 gram
iii) Lokasi hewan selama Penelitian Laboratorium Farmakologi Farmasi
Universitas Sriwijaya Indralaya
iv) Perlakuan terhadap hewan selama Tikus diaklimitasi selama 7 hari. Selama
Penelitian penelitian, tikus diberi makan dan minum
ad libitium. Kemudian diberi perlakuan
sesuai kelompok selama 14 hari. Lalu
tikus dipuasakan selama 24 jam kemudian
diinduksi etanol 1 ml/200 gram BB.
Setelah 4 jam tikus dikorbankan dan
dibedah. Lalu diambil bagian lambungnya
dan diamati.

6. Rincian Penelitian
i) Jelaskan tujuan dari Penelitian ini dari segi keilmuan dan pendidikan.
Apa hubungannya dengan keadaan sebelum dan harapan sesudah Penelitian?
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi kepada masyarakat
ii) Apakah ada hal-hal dari Penelitian ini yang memerlukan pertimbangan
khusus?
Tidak ada

7. Rincian Percobaan
Berikan gambaran dengan jelas dari desain percobaan dan semua prosedur yang
digunakan pada masing-masing kelompok hewan.
Kelompok perlakuan hewan uji
Kelompok Perlakuan
Kontrol Normal Na-CMC 0,5 % per oral selama 14 hari
Kontrol Negatif Na-CMC 0,5 % per oral selama 14 hari + etanol 1 ml/200gBB
Kontrol Positif Omeprazol 20 mg/kgBB secara oral selama 14 hari + etanol 1
ml/200gBB
Kelompok 1 Ekstrak etanol daun Dendrophthoe pentandra 125 mg/kgBB
per oral selama 14 hari + etanol 1 ml/200gBB
Kelompok 2 Ekstrak etanol daun Dendrophthoe pentandra 250 mg/kgBB
per oral selama 14 hari + etanol 1 ml/200gBB
Kelompok 3 Ekstrak etanol daun Dendrophthoe pentandra 500 mg/kgBB
per oral selama 14 hari + etanol 1 ml/200gBB
Setiap kelompok diberi perlakuan selama 14 hari (Nabavizadeh et al., 2011;
Nugroho et al., 2012). Kemudian dihari terakhir perlakuan tikus dipuasakan
selama 24 jam namun masih diberi minum. Semua tikus kecuali kelompok normal
diinduksi etanol absolut 1 ml/200gBB per oral (Abdulla et al., 2010; Al Batran et
al., 2013; Laloo et al., 2013). Setelah empat jam induksi, semua tikus akan
dikorbankan dan dibedah untuk mengetahui kondisi lambung tikus.
Lambung tikus akan ditentukan Indeks Ulcer yang mengacu pada penelitian
(Hina et al., 2013; Jincy & Sunil, 2020). Kemudian diuji histopatologi untuk
mengetahui gambaran mikroskopisnya. Cairan isi lambung akan ditampung untuk
dihitung volume, pH, dan keasamannya dengan metode titrasi asam basa.

8. Pengendalian Risiko
Apakah ada risiko kesehatan terhadap staf maupun hewan lain?
 ya tidak
Jika ya, jelaskan

9. Penggunaan Hewan
i) Penggunaan (dan alasan penggunaan hewan)
i. Jelaskan hewan yang digunakan untuk Penelitian.
Tikus putih jantan galur wistar, berbobot 200-230 gram, umur tikus 2-3
bulan, dan tikus dalam keadaan sehat

ii. Jelaskan spesies/turunan/jenis kelamin tertentu dari hewan tersebut.

Rattus novergicus L. (Galur Wistar Jantan)

iii. Jelaskan jumlah hewan yang digunakan. Berikan rincian dalam bentuk
tabel, jumlah hewan yang digunakan dalam masing-masing kelompok
percobaan, termasuk pengendaliannya.
Kelompok Jumla Perlakuan
h
Kontrol Normal 5 ekor Na-CMC 0,5 % per oral selama 14 hari
Kontrol Negatif 5 ekor Na-CMC 0,5 % per oral selama 14 hari + etanol 1 ml/200gBB
Kontrol Positif 5 ekor Omeprazol 20 mg/kgBB secara oral selama 14 hari + etanol 1
ml/200gBB
Kelompok 1 5 ekor Ekstrak etanol daun Dendrophthoe pentandra 125 mg/kgBB per oral
selama 14 hari + etanol 1 ml/200gBB
Kelompok 2 5 ekor Ekstrak etanol daun Dendrophthoe pentandra 250 mg/kgBB per oral
selama 14 hari + etanol 1 ml/200gBB
Kelompok 3 5 ekor Ekstrak etanol daun Dendrophthoe pentandra 500 mg/kgBB per oral
selama 14 hari + etanol 1 ml/200gBB
ii) Pembersihan
Jelaskan perlakuan untuk mengurangi pengaruh percobaan yang dilakukan
pada hewan.

iii) Penggantian
Apakah ada cara pengganti yang tidak menggunakan hewan, jika ada
mengapa cara tersebut tidak dipakai?
Tidak ada
iv) Apakah hewan tersebut sudah pernah digunakan pada percobaan lain?
Jika ya, berikan jumlah yang diperbolehkan, jelaskan detail dalam
percobaan ini, dan berikan alasan mengapa digunakan dalam Penelitian ini.

10.Pemeliharaan Hewan
(Jika digunakan lebih dari satu spesies, tentukan prosedur yang digunakan
pada masing-masing spesies).

i) Apakah prosedur yang digunakan dapat menimbulkan sakit atau bahaya?

ya  tidak

Jika ya, langkah apa yang dilakukan untuk mengurangi/meminimalkan sakit

dan bahaya.
Sebelum dilakukan pembedahan tikus dikorbankan atau dibunuh dengan
cara mematahkan tulang leher tikus

Analgesi Penjelasan
i. Frekuensi Penggunaan (rutin/tidak) -
ii. Jenis -
iii. Cara Pemakaian -
iv. Dosis/Volume -
v. Pengulangan -

Jika digunakan anestesia sebutkan jenis dan prosedurnya

Anestesia i. Jenis -
ya / tidak � ii. Cara Pemakaian -
iii. Dosis/volume -
iv. Pengawasan pengaruh anestesia -
v. Pengawasan berakhirnya anestesia -
Apakah hewan i. Jenis Dislokasi leher
dibunuh? ii. Pengalaman Staf Pengalaman
ya / tidak iii. Keterangan
iv. Pembuangan Tikus dikuburkan
Penghentian i. Jenis -
syaraf otot ii. Cara Pemakaian -
ya / tidak iii. Dosis/volume -
iv. Pengawasan -
 ii) Pengawasan
Pengawasan hewan selama percobaan menjadi tanggung jawab Peneliti
utama.

i. Siapa yang akan akan mengawasi hewan selama percobaan?

Jelaskan tugas staf yang bertanggung jawab untuk mengawasi
hewan selama percobaan.
Peneliti utama dan staf kandang. Staf akan bertugas untuk
memelihara kandang tikus dan kebersihan kandang, tempratur
ruangan, dan pencahayaan ruangan

ii. Apakah yang diawasi dari hewan percobaan (keadaan, gejala,

frekuensi).
Keadaan tikus diperiksa satu kali sehari, apakah tikus sakit
atau tidak jika tikus sakit maka akan dipisahkan dari
kelompok tikus lain

iii. Berapa rentang waktu maksimal hewan percobaan boleh tidak

diawasi? (misal hari libur dan hari besar).

iv. Berapa rentang waktu maksimal hewan percobaan ditangani?

iv. Pada bagian mana anda akan ikut campur tangan untuk
membunuh atau mengobati hewan untuk mengurangi sakit
atau penderitaannya. Jelaskan tanda-tanda klinis, perubahan
tingkah laku, penurunan berat badan, sehingga anda akan
melakukan tindakan di atas.

iii) Penyelesaian
Apa yang akan terjadi pada hewan setelah akhir percobaan? termasuk
metode euthanasia yang digunakan.
Tikus akan dikuburkan di daerah lingkungan laboratorium
farmakologi farmasi unsri Indralaya

Palembang,

Fadila Kurnia
NIM. 08061181722067

Formulir diiterima oleh Sekretariat Komisi Klirens Etik – Poltekkes Palembang

Nama penerima : .................................

Tanda tangan: .................................

Tanggal: .................................

Catatan:
1. Formulir asli untuk pemohon
2. Formulir kopi untuk Komisi Klirens Etik
 PERNYATAAN PE NELITI UTAMA
Percobaan Pada Hewan Saya menyatakan, bahwa:

 Kualifikasi dan pengalaman dari orang-orang yang tersebut pada item no 2 dari formulir ini
adalah sesuai dengan prosedur yang ada.
 Semua izin yang diperlukan akan dilengkapi pada awal Penelitian.
 Saya siap untuk bertanggung jawab mematuhi peraturan terkait dan peraturan lain yang
relevan.
 Saya telah membaca syarat-syarat dari Pemerintah Republik Indonesia tentang Pelindungan
Satwa dan peraturan penggunaan hewan untuk Penelitian.
 Tidak ada percobaan di luar ketentuan dari proposal ini dan akan dilakukan pada tanggal
yang disetujui Pengawas Kode Etika Percobaan pada Hewan.
 Prosedur yang digambarkan pada Penelitian ini bukan merupakan pengulangan dari kerja
yang telah dilakukan sebelumnya oleh saya sendiri atau oleh Peneliti lain.

………….,………………………..20....
Peneliti Utama

(………………………………………)


PERNYATAAN MANAJER KANDANG

 Saya dengan ini menyatakan bahwa saya siap membantu dengan sungguh-sungguh proposal
ini.
 Saya telah memenuhi kualifikasi dan pengalaman untuk melakukan pengawasan
sebagaimana digambarkan pada proposal ini dan menjamin pengawasan tersebut dilakukan
dengan benar.

………., ………………………..20.....
Manajer Kandang,

(……………………………………….)
 SURAT KETERANGAN KLIRENS ETIK
Percobaan Pada Hewan
Nomor:..................................

Komisi Klirens Etik untuk percobaan pada hewan, menerangkan,

Judul :

Peneliti Utama :
Anggota :

Unit/Lembaga :

setelah mempelajari dengan seksama rancangan Penelitian yang diusulkan, dengan ini
menyatakan bahwa Penelitian memenuhi/tidak memenuhi3) Klirens Etik untuk dilaksanakan.
Komisi Klirens Etik mempunyai hak untuk melakukan pemantauan selama Penelitian
berlangsung.

Palembang,

Komisi Klirens Etik

Bidang Ilmu Pengetahuan Hayati (IPH)
Sekretaris, Ketua,

Tanda tangan : Tanda tangan:

Nama : Nama :
NIP : NIP :