BAB II

KONSEP DAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar

Oksigenasi
Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan
untuk kelangsungan metabolism sel tubuh dalam mempertahankan hidup dan aktivitas
berbagai organ ataupun sel (Wahit Iqbal.2005).
Oksigen merupakan kebutuhan dasar yang paling vital dalam kehidupan
manusia. Dalam tubuh oksigen berperan penting diproses metabolism sel. Kekurangan
oksigen akan menimbulkan dampak yang bermakna bagi tubuh, salah satu dampaknya
adalah kematian. Berbagai upaya perlu selalu dilakukan untuk menjamin agar
kebutuhan dasar ini terpenuhi dengan baik. Untuk itu dalam konsep ini perawat perlu
memahaminya secara mendalam (Wahit Iqbal.2005).
1. Pengkajian a. Riwayat Keperawatan
Riwayat keperawatan untuk status oksigenasi meliputi pengkajian tentang
masalah pernapasan dulu dan sekarang; gaya hidup; adanya batuk; sputum;
nyeri; medikasi; dan adanya Faktor resiko untuk gangguan status oksigenasi.
1) Masalah pada pernapasan (dulu dan sekarang) 2)
Riwayat penyakit atau masalah pernapasan
 Nyeri
 Paparan lingkungan atau geografi
 Batuk
 Bunyi nafas mengi
 Faktor resiko penyakit paru (misalnya perokok aktif atau pasif)
 Frekuensi insfeksi pernapasan
 Masalah penyakit paru masa lalu
 Penggunaan obat
3) Adanya batuk dan penanganan
4) Kebiasaan merokok
5) Masalah pada fungsi system kardiovaskuler (kelemahan,dispnea) 6) Faktor
resiko yang memperberat masalah oksigenasi  Riwayat hipertensi

5
 Merokok

Universitas Sumatera Utara

 6

 Usia paruh baya atau lanjut usia

 Obesitas
 Diet tinggi lemak
 Peningkatan kolesterol
7) Riwayat penggunaan medikasi
8) Stressor yang dialami
9) Status atau kondisi kesehatan (Wahit Iqbal.2005).
b. Pola batuk dan produksi sputum
Menilai apakah batuk termasuk batuk kering, keras dan kuat dengan suara
mendesing, berat, dan berubah-ubah seperti kondisi pasien yang mengalami
penyakit kanker juga dilakukan pengkajian apakah pasien mengalami sakit
pada bagian tenggorokan saat batuk kronis dan produktif serta saat dimana
pasien sedang makan, merokok, atau pada saat malam hari. Pengkajian
terhadap lingkungan tempat tinggal pasien (apakah berdebu, penuh asap, dan
adanya kecendrungan mengakibatkan alergi). Pengkajian sputum dilakukan
dengan cara memeriksa warna, kejernihan, dan apakah bercampur dengan
darah (Aziz Alimul.2006).
c. Sakit Dada
Pengkajian dilakukan untuk mengetahui bagian yang sakit, luas,
intensitas, Faktor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri dada apabila
pasien berubah posisi, serta ada atau tidaknya hubungan antara waktu
inspirasi dan ekspirasi dengan rasa sakit (Aziz Alimul.2006).
d. Pengkajian Fisik  Inspeksi
Mengamati tingkat kesadaran klien, penampilan umum, postur tubuh,
kondisi kulit dan membrane mukosa, dada, pola napas, (frekuensi,
kedalaman pernapasan, durasi inspirasi dan ekspirasi), ekspansi dada
secara umum, adanya sianosis, deformitas dan jaringan parut pada dada.
 Palpasi
Dilakukan dengan meletakkan tumit tangan pemeriksa mendatar diatas
dada pasien. Saat palpasi perawat menilai adanya fremitus taktil pada
dada dan penggung pasien dengan memintanya menyebutkan
“tujuhtujuh” secara berulang. Perawat akan merasakan adanya getaran
pada telapak tangan nya. Normaalnya fremitus taktil akan terasa pada
individu yang sehat dan akan meningkat pada kondisi kosolidasi. Selain

Universitas Sumatera Utara

 7

itu, palpasi juga dilakukan untuk mengkaji temperature kulit,

pengembangan dada, adanya nyeri tekan, titik impuls maksimum
abnormalitas masa dan kelenjar sirkulasi perifer, denyut nadi, serta
pengisian kapiler.

 Perkusi
Dilakukan untuk menentukan ukuran dan bentuk organ dalam serta untuk
mengkaji adanya abnormalitas, cairan, atau udara didalam paru,. Perkusi
sendiri dilakukan dengan jari tengah (tangan non-dominan) pemeriksa
mendatar diatas dada pasien. Kemudian jari tersebut diketuk-ketuk
dengan menggunakan ujung jari tengah atau jari telunjuk tangan
sebelahnya. Normalnya dada menghasilkan bunyi resonan atau gaung
perkusi. Pada penyakit tertentu adanya udara pada dada atau paru
menimbulkan bunyi hipersonan atau bunyi drum. Sedangkan bunyi
pekak atau kempis terdengar apabila perkusi dilakukan di atas area yang
mengalami atelektasis.
 Auskultasi
Auskultasi dilakukan langsung dengan menggunakan stetoskop. Bunyi
yang terdengar digambarkan berdasarkan nada, intensitas durasi, atau
kualitasnya. Untuk mendapatkan hasil yang lebih valid atau akurat,
auskultasi sebaiknya dilakukan lebih dari satu kali. Pada pemeriksaan
fisik paru, auskultasi dilakukan untuk mendengar bunyi napas vasikuler,
bronchial, bronkovasikular, ronkhi, juga untuk mengetahui adanya
perubahan bunyi napas serta lokasi dan waktu terjadinya (Wahit
Iqbal.2005).
e. Pemeriksaan Diagnostic
 Penilaian ventilasi dan oksigenasi : uji fungsi paru, pemeriksaan gas
darah arteri, oksimetri, pemeriksaan darah lengkap.
 Tes struktur pernapasan : sinar-x dada, bronkoskopi, scan paru.
 Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluran pernapasan : kultur
kerongkongan, sputum, uji kulit, torakentesis (Wahit Iqbal.2005).

2. Analisa data Data

Subjektif
 Perasaan lemah

Universitas Sumatera Utara

 8

 Sesak napas
 Nyeri dada
 Batuk tak efektif
 Demam
 Riwayat merokok
 Ansietas
 Berat badan menurun Data Objektif

 Gelisah
 Dispnea
 Trauma
 Suara napas tidak normal
 Perubahan frekuensi dan kedalaman pernapasan
 Obstruksi trakeal
 Pendarahan aktif
 Infeksi paru
 Perubahan irama dan jumlah pernapasan
 Penggunaan otot bantu napas
 Vasokontriksi
 Hipovolemia
 Edema
 Efusi pleura
 Atelektasi
 Nilai AGD tidak normal (Wahit Iqbal.2005)
3. Rumusan masalah
 Ketidakefektifan bersihan jalan napas.
 Ketidakefektifan pola napas.
 Gangguan pertukaran gas.
 Gangguan perfusi jaringan (Wahit Iqbal.2005).
4. Perencanaan
1) Ketidakefektifan bersihan jalan napas.
Berhubungan dengan :
 Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif

Universitas Sumatera Utara

 9

 Obstruksi jalan napas : spasme jalan napas, retensi secret, mucus

berlebih, adanya jalan napas buatan, terdapat benda asing dijalan napas,
secret di bronki, dan eksudat di alveoli.
 Fisiologi : disfungsi neuromuscular, hyperplasia dinding bronchial,
PPOK, infeksi, asma, trauma jalan napas.
Tujuan :
 Menunjukkan pembersihan jalan napas yang efektif.  Menunjukkan
status pernapasan : kepatenan jalan napas Kriteria Hasil :
 Tidak mengalami aspirasi
 Mengeluarkan secret secara efektif
 Mempunyai jalan napas yang paten
 Irama dan frekuensi pernapasan dalam batas normal
 Suara napas jernih
Intervensi dan Rasional :
 Auskultasi dada untuk karakter bunyi napas atau adanya sekreat.
Rasional : Pernapasan bising, ronki dan menunjukkan tertahannya
sekreat / obstruksi jalan napas
 Observasi jumlah dan karakter sputum / aspirasi sekret
Rasional : Peningkatan jumlah sekret tidak berwarna (bercak darah) atau
air umumnya normal dan harus menurun sesuai kemajuan penyembuhan.
 Gunakan oksigen, humidifikasi / nebuliser. Beri cairan tambahan melalui
IV sesuai indikasi.
Rasional : Memberikan hidrasi maksimal membantu pengenceran secret
untuk membantu pengeluarannya.
 Dorong masukan cairan peroral (sedikitnya 2500 ml/hari) dalam toleransi
jantung.
Rasional : hidrasi adekuat untuk mempertahankan
secret hilang/peningkatan pengeluaran.

 Lakukan penghisapan jalan napas (suction)

Rasional : untuk mengeluarkan secret yang tertahan dari jalan napas.
 Pantau pernapasan pasien.

Universitas Sumatera Utara

 10

Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk

memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat
(Dongoes.1999) .

2) Ketidakefektifan pola napas Berhubungan dengan :

 Ansietas
 Posisi tubuh
 Deformitas tulang
 Deformitas dinding dada
 Penurunan energy dan kelelahan
 Hiperventilasi
 Kelelahan otot-otot pernapasan Tujuan :

 Menunjukkan pola pernapasan efektif

 Menunjukkan status pernapasan: ventilasi tidak terganggu
 Menunjukkan tidak adanya gangguan status pernapasan Kriteria Hasil:

 Pernapasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis

 Kecepatan dan irama pernapasan dalam batas normal
 Fungsi paru dalam batas normal Intervensi dan Rasional :

 Manajemen jalan napas

Rasional : memfasilitasi kepatenan jalan napas
 Pengisapan jalan napas
Rasional : mengeluarkan sekret jalan napas dengan cara masukkan
kateter penghisap ke dalam jalan napas oral atau trakea pasien.
 Bersihkan jalan napas buatan
Rasional : memelihara selang endotrakea dan selang trakeostomi untuk
mencegah komplikasi yang berhubungan dengan penggunaannya

 Pantau pernapasan
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk
memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat
 Pantau tanda-tanda vital

Universitas Sumatera Utara

 11

Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular,

pernapasan dan suhu tubuh pasien untuk menentukan dan mencegah
komplikasi (Wahit Iqbal.2005).
3) Gangguan pertukaran gas Berhubungan
dengan :
 Perubahan membran kapiler-alveolar
 Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi Tujuan :

 Gangguan pertukaran gas akan berkurang

 Status pernapasan : pertukaran gas tidak akan terganggu
 Status pernapasan : ventilasi tidak akan terganggu Kriteria Hasil :

 Fungsi paru dalam batas normal

 Ekspansi paru yang simetris
 Tidak menggunakan otot aseksoris untuk bernapas.
Intervensi dan Rasional :
 Manajemen asam-basa
Rasional : meningkatkan keseimbangan asam-basa dan mencegah
komplikasi akibat ketidakseimbangan asam-basa.
 Manajemen jalan napas
Rasional : memfasilitasi kepatenan jalan napas
 Manajemen elektrolit
Rasional : meningkatkan keseimbangan elektrolit dan mencegah
komplikasi akibat kadar elektrolit serum yang tidak normal atau diluar
harapan.
 Terapi oksigen
Rasional : memberikan oksigen dan memantau efektivitasnya
 Bantuan ventilasi
Rasional : meningkatkan pola pernapasan spontan yang optimal dalam
memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbondioksida di paru.
 Pantau tanda-tanda vital
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular,
pernapasan dan suhu tubuh untuk mentetukan dan mencegah komplikasi
(Wahit Iqbal.2005).

Universitas Sumatera Utara

 12

4) Gangguan perfusi jaringan

Berhubungan dengan :
 Vasokonstriksi
 Hipovolemia
 Menurunnya aliran darah
 Edema
 Pendarahan Tujuan :

 Memperbaiki perfusi jaringan.  Suara pernapasan dalam keadaan

normal Intervensi dan Rasional :
 Kaji perubahan tingkat perfusi jaringan
Rasional : mengetahui sejauh mana keadaan umum pasien
 Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
Rasional : meningkatkan perfusi jaringan
 Pertahankan asupan dan pengeluaran
Rasional : mengetahui keseimbangan intake dan output cairan
 Monitor denyut dan irama jantung
Rasional : mengetahui komplikasi dan kelainan yang ada.
 Hindari terjdinya valsava maneuver seperti mengedan, menahan napas,
dan batuk
Rasional : mempertahankan pasokan oksigen (Wahit Iqbal.2005).

B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian I. BIODATA Identitas Pasien

Nama : Tn.J
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 62 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal Masuk RS : 11Juni 2013

Universitas Sumatera Utara

 13

No. Register : 00.56.24.84

Ruangan/Kamar : RA3/IIA
Golongan darah :O
Tanggal pengkajian : 17 Juni 2013
Diagnosa Medis : Tumor Paru Kanan
II. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas, hal ini telah dialami pasien sejak 2 minggu yang
lalu, dan nyeri dada yang dialami pasien sejak 1 bulan belakangan ini, dan
meningkat dalam 2 hari terakhir sebelum pasien masuk ke RS H. Adam Malik.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Provocative/palliative
a. Apa penyebabnya
Pasien mengatakan nyeri dada dan sesaknya disebabkan oleh
aktivitasnya yang terlalu banyak,dan akibat kebiasaannya merokok sejak
pasien masih sekolah SLTA.
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Pasien mengatakan akan berkurang jika beristirahat sejenak, namun
beberapa menit kemudian nyeri dan sesaknya akan kembali lagi
dirasakan.

2. Quantity/quality
1) Bagaimana dirasakan
Nyeri dada terasa menyusuk dan berat, napas terasa dalam,berat pada
bagian dada sebelah kanan, skala nyeri 5.
2) Bagaimana dilihat
Terlihat sesak dan napas terasa berat pada saat bernapas, ketika nyeri
meningkat terlihat wajah yang meringis.
3. Region
1) Dimana lokasinya
Nyeri dada dirasakan di bagian dada sebelah kanan.
2) Apakah menyebar
Pasien mengatakan nyeri menyebar dari bagian dada sebelah kanan ke
bagian dada sebelah kiri dan balakang.

Universitas Sumatera Utara

 14

4. Severity
Pasien mengatakan nyeri sangat mengganggu aktivitasnya, karena sesak
dapat timbul meningkat ketika aktivitas pasien meningkat. Dan nyeri dada
nya menyebabkan pasien merasa lemas.
5. Time
Nyeri dan sesak dirasakan selama 2 minggu yang lalu dan meningkat selama
dua hari belakangan ini.
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu A. Penyakit Yang Pernah Dialami
Tidak ada penyakit yang dialami os sebelumnya.
B. Pengobatan/Tindakan Yang Dilakukan
Tidak ada pengobatan atau tidakakan yang diberikan.
C. Pernah Dirawat/Dioprasi
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di RS dan tidak pernah dioprasi
sebelumnya.
D. Lama Dirawat
Tidak pernah dirawat.
E. Alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi.
F. Imunisasi
Pasien mengatakan tidak pernah imunisasi.
V. Riwayat Kesehatan Keluarga A.
Orang Tua
Orang tua Pasien tidak pernah mengalami penyakit yang serius.
B. Saudara Kandung
Saudara kandung Pasien tidak pernah mengalami penyakit yang serius
C. Penyakit Keturunan Yang Ada
Pasien tidak mempunyai penyakit keturunan.
D. Anggota Keluarga Yang Meninggal
Saudara kandung Pasien (anak tertua) dan orang tua pasien.
E. Penyebab Meninggal
Saudara kandung pasien meninggal karena kecelakaan, orang tua pasien
karena sudah lanjut usia.

Universitas Sumatera Utara

 15

F. Genogram

Skema 2.1 Genoram

Keterangan :
Laki-laki sudah meninggal :
Perempuan sudah meninggal :
Laki-laki masih hidup :
Perempuan masih hidup :
Pasien :
Tinggal serumah :
VI. Riwayat Keadaan Psikososial A. Persepsi Pasien Tentang Penyakitnya
Pasien mengatakan penyakitnya tidak akan parah dan tidak perlu dilakukan
oprasi, Pasien hanya merasa kurang istirahat saja.

B. Konsep Diri
 Gambaran diri : Pasien menyukai seluruh bagian tubuhnya.
 Ideal diri : Pasien berharap bias tetap menjadi suami serta ayah yang baik
bagi istri dan anaknya.
 Harga diri : Pasien adalah seorang ayah yang baik bagi anakanaknya.

 Peran diri : Pasien adalah kepala keluarga dan

pengambil keputusan dalam keluarga.
 Identitas : Pasien adalah seorang suami dan ayah dari 3 orang
anaknya.
C. Keadaan Emosi
Pasien masih mampu mengendalikan emosinya dengan baik.

Universitas Sumatera Utara

 16

D. Hubungan Sosial
 Orang yang berarti : orang yang berarti dan berpengaruh dalam hidup
pasien adalah anak dan istrinya
 Hubungan dengan keluarga : baik, keluarga tetap setia menemani,
merawat dan menjaga pasien ketika sedang berada di RS.
 Hubungan dengan orang lain : baik, pasien mampu berinteraksi dan
berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang disekitarnya.
 Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : pasien tidak
mempunyai hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain
E. Spiritual
 Nilai dan keyakinan : Pasien berkeyakinan seorang kristiani.
 Kegiatan ibadah : Pasien sering berdoa dan kadang-kadang membaca
alkitab.
VII. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum
Pasien tampak lemas, sesak napas, kesulitan dalam bernapas, batuk, suara
serak, terdengar adanya sekret dijalan napas, meringis ketika nyeri dada,
terlihat lingkaran hitam di bawah mata, sering menguap.

B. Tanda-Tanda Vital

 Suhu tubuh : 36.7oC

 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 84 x/menit
 Pernafasan : 24 x/menit
 Skala nyeri :5
 TB : 170 cm
 BB : 68 kg
C. Pemeriksaan Head To Toe
Kepala dan Rambut
 Bentuk : Bulat, tidak ada benjolan atau
pembengkakan.
 Ubun-ubun : Simetris.

Universitas Sumatera Utara

 17

 Kulit kepala : Bersih, tidak ada iritasi.

Rambut
 Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut ikal, agak kusam dan
penyebarannya merata.
 Bau : Rambut tidak bau dan tidak
beraroma.
 Warna kulit : Berwarna kuning langsat.

Wajah
 Warna kulit : Kuning langsat.
 Struktur wajah : Simetris, dan tidak ada kelainan.

Mata
 Kelengkapan dan kesimetrisan : Bola mata simetris, pergerakan bola
mata normal
 Palpebra : Tidak Ptosis
 Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis, sclera
tidak ikterik.
 Pupil : isokor, reflex cahaya +/+
 Cornea dan iris : pengapuran katarak (-), oedema
(-), tanda peradangan (-), tidak
ada kelainan.

 Visus : < 6 meter, Pasien mengalami

gangguan penglihatan jarak jauh.

 Tekanan bola mata : tidak ada tekanan pada bola mata.

Hidung
 Tulang hidung dan posisi septum nasi : Anatomis, simetris.
 Lubang hidung : Bersih, tidak ada polip.
 Cuping hidung : Pernapasan cuping hidung (+)

Telinga

Universitas Sumatera Utara

 18

 Bentuk telinga : simetris kanan/kiri

 Ukuran telinga : simetris kanan/kiri
 Lubang telinga : Bersih dan tidak berbau.
 Ketajaman pendengaran : Pendengaran tidak ada kelainan.

Mulut dan faring

 Keadaan bibir : Bibir lembab, tidak pecah-pecah,

berwarna merah kehitaman, tidak
ada tanda sianosis.

 Keadaan gusi dan gigi : Pasien mempunyai karang gigi.

 Keadaan lidah : Lidah bersih, kekuatan otot lidah
baik, fungsi pengecapan baik dan
tidak ada kelainan.

 Orofaring : ovula simetris

Leher

 Posisi trachea : Kedudukan trachea normal, tidak

ada massa ataupun nyeri tekan.

 Thyroid : tidak ada pembengkakan kelenjar

tyroid
 Suara : suara kurang jelas (serak).
 Kelenjar limfe : tidak ada pembengkakan.
 Vena jugularis : Teraba, kuat, teratur.  Denyut nadi karotis : Teraba,
kuat, teratur.

Pemeriksaan integument
 Kebersihan : kurang bersih.
 Kehangatan : hangat (normal).  Warna : kuning langsat.  Turgor :
kembali > 2 detik  Kelembaban : lembab.
 Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit.

Pemeriksaan payudara dan ketiak

Universitas Sumatera Utara

 19

 Ukuran dan bentuk : Tidak dilakukan pemeriksaan  Warna

payudara dan areola : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Kondisi payudara dan putting : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Produksi ASI : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Aksila dan klavicula : Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan thoraks/dada
 Inspeksi thoraks : Normal, anterior posterior 2:1.
 Pernafasan : Nafas pasien pendek dan dalam, frekuensi nafas 24 x/menit,
suara nafas ronki serta terdengar mengi saat ekspirasi.
 Tanda kesulitan bernafas : Terdapat pernafasan cuping hidung,
penggunaan otot bantu nafas, nafas pasien pendek dan dalam, suara nafas
ronkhi dan terdengar mengi saat ekspirasi.

Pemeriksaan paru
 Palpasi getaran suara : fremitus taktil teraba adanya
vibrasi, namun terasa lemah di
pulmo dextra superior.

 Perkusi : suara dullnes di pulmo dextra

superior akibat adanya massa dan
selebihnya resonan.

 Auskultasi : ronkhi di pulmo dextra superior,

mengi pada saat ekspirasi,
friction rub di pulmo dextra
superior.

Pemeriksaan jantung

 Inspeksi : tidak ada pembengkakan jantung.

 Palpasi : pulsasi tidak dirasakan di tangan
pemeriksa, pada bagian apeks
pemeriksa merasakan pulsasi
lembut pada setiap denyut
jantung.

 Perkusi : suara ketukan dullness di

Universitas Sumatera Utara

 20

interkosta ke 5 sebelah kiri

sternum.

 Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 normal,

84x/menit, tidak ada suara
tambahan.

Pemeriksaan abdomen

 Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan dan

massa

 Auskultasi : peristaltic usus 8x/menit, tidak

ada suara tambahan.

 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada area

suprapubik, acites (-), tidak ada
pembengkakan hepar.

 Perkusi (suara abdomen) : tidak ada suara tambahan.

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

 Genitalia : simetris dan
penyebarannya merata.

 Anus dan perineum : tidak ada kelainan dan masalah

pada anus. Pemeriksaan
musculoskeletal/ekskremitas
 Ekskremitas : ekskremitas hangat dan tidak
sianosis

 Kekuatan Otot :
55555 55555
55555 55555
 Edema : tidak ada edema dan sianosis.

Pemeriksaan neurologi
 Nervus Olfaktorius/N I:
Kemampuan menghidu pasien cukup baik
 Nervus Optikus/N II :
Pasien tidak mampu membaca dengan jarak > 6 meter
 Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI: Pasien
mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal (diameter 3 mm)

Universitas Sumatera Utara

 21

 Nervus Trigeminus/N V:
Pasien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul, getaran
dan rabaan.
 Nervus Fasialis/N VII :
Pasien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah.
 Nervus Akustik/N VIII :
Pasien mampu memdengar detik jam tangan hingga jarak 1 meter pada
masing-masing telinga. Keseimbangan pasien saat berjalan dan berdiri
juga terjaga.

 Nervus Glosopharingeus/N IX, Nervus Vagus/ N X :

Pasien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut dan refleks
muntah positif.
 Nervus Aksesorius/N XI :
Pasien mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya.
 Nervus Hipoglasus/ N XII :
Gerakan lidah pasien terkoordinasi, pasien memmpu melakukan tes
jarihidung, pasien mampu melakukan pronasi dan supinasi dengan baik
pada telapak tangannya, kekuatan otot pasien 5.

Fungsi motorik : fungsi motorik normal, tidak ada kelainan.

Fungsi sensorik : fungsi sensorik normal, tidak ada kelainan.

Refleks : reflex pasien normal.

VIII. Pola Kebiasaan Sehari-Hari 1. Pola Makan Dan Minum

 Frekuensi makan/hari : makan 3 x sehari
 Nafsu/selera makan : nafsu dan selera makan menurun.  Nyeri ulu hati
: tidak ada.
 Alergi : tidak ada alergi terhadap makanan  Mual dan
muntah : tidak ada mual dan muntah.  Waktu pemberian

Universitas Sumatera Utara

 22

makan : pagi 08.00, siang 12.00, malam 20.00  Jumlah dan

jenis makan : jumlah dan porsi makan berkurang.
 Waktu pemberian cairan/minum : ketika haus pasien akan minum,
pasien mudah haus.
 Masalah makan dan minum : tidak ada masalah makan dan
minum.
2. Perawatan Diri/Personal Higine
 Kebersihan tubuh : tubuh bersih, pasien mandi dan di lap dengan
waslap 2x sehari dengan bantuan keluarga pasien.
 Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut bersih, sikat gigi 2x
sehari.
 Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan tangan akan
dipotong ketika panjang.
3. Pola Kegiatan/Aktivitas
Kegiatan Mandiri Sebahagian Total

Mandi 

Makan 

BAB 

BAK 

Ganti pakaian 

Pasien susah tidur karena adanya sesak dan nyeri dada, serta keterbatasan
aktivitas akibat kelemahan, frekuensi tidur 3-4 jam pada malam hari, susah
untuk memulai tidur kembali. pasien sering berdoa dan baca alkitab selama
berada di rumah sakit.

IX. Pola Eliminasi 1) BAB

 Pola BAB : normal
 Karakter feses : kuning dan lembek.
 Riwayat pendarahan : tidak ada pendarahan
 BAB terakhir : 16 juni 2013

Universitas Sumatera Utara

 23

 Diare : tidak diare

 Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif.
2) BAK
 Pola BAK : normal.
 Karakter urine : kekuningan dan tidak keruh.
 Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK 
Penggunaan diuretic : tidak ada penggunaan diuretic.
 Upaya mengatasi masalah : tidak ada masalah.
X. Hasil Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik A. Laboraturium Tabel 2.1 Hasil
Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik
Jenis pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan
Analisa gas darah
 pH 7.35-7.45
 pCO2 mmHg mmHg 38-42
mmol/L mmol/L 85-100
 pO2
mmol/L 22-26
 Bikarbonat (HCO3) % 19-25
 Total CO2 (-2)-(+2)
 Kelebihan basa (BE) 7.427 95-100
 Saturasi O2 34.6
112.8
22.3
23.4
-1,6
98.4
Hati
 AST/SGOT U/L 18 < 38
 ALT/SGPT U/L 24 < 41
Metabolisme
karbohidrat
 Glukosa darah Mg/dL 84.90 < 200
(sewaktu)
Ginjal
 Ureum mg/dL mg/dL 32.40 < 50
 Kreatinin 0.79 0.70-1.20
Darah lengkap
 Hemoglobin g% 13.10 13.2-17.3
 Eritrosit 103/mm3 4.20
10 3/mm3 4.5-11.0 43-49
 Leukosit
% 150-450
 Hematokrit
103/mm3 4.37
 Trombosit 12.13
37.00
333

Universitas Sumatera Utara

 24

B. Radiologi
Dari hasil rongen radiologi disimpulkan bahwa ditemukannya massa di paru
sebelah kanan serta efusi pleura di paru sebelah kanan.
C. Patologi Anatomi
Mikroskopik
Sediaan smear tampak sebaran sel-sel epitel squamous minimal dengan inti
dalam batas normal, latar belakang terdiri dari sel-sel radang limfosit dan PMN
serta debris-debris.
Makroskopik
Cairan BAL dengan volume 10cc warna putih keruh dan encer.

XI. Terapi Obat-Obatan Tabel 2.2 Terapi Obat-Obatan

Nama terapi/obat Dosis Fungsi Efek samping

Untuk Reaksi-reaksi yang mungkin
mengembalikan terjadi karena larutannya
keseimbangan atau cara pemberiannya,
elektrolit termasuk timbulnya panas,
20 tetes/
NaCl 0.9% infeksi pada tempat
menit
penyuntikan,thrombosis
vena atau flebitis yang
meluas dari tempat
penyuntikan, ekstravasasi
Tukak lambung Diare, nyeri otot, pusing,
dan usus 12 jari, timbul ruam pada kulit,
hipersekresi malaise, eosinofila,
1 ampul/12
Ranitidine patologik konstipasi,penurunan
jam
sehubungan jumlah sel darah
dengan syndrome putih,sedikit peningkatan
zollinger-Ellison kadar serum kreatinin.
Iritasi,ulkus,perforasi atau
Untuk
pendarahan gastrointestinal
penatalaksanaan
dengan atau tanpa gejala
jangka pendek
sebelumnya dan harus
1 ampul/ terhadap nyeri
Ketorolac diberikan dengan perawatan
12 jam akud,sedang
ketat pada pasien yang
sampai berat,
memiliki riwayat pada
setelah prosedur
penyakit saluran
bedah.
gastrointestinal.
Dapat menimbulkan
toleransi/ketergantungan
Meredam nyeri
Coditam 3 x 1 hari pada pemakaian jangka
hebat
panjang,koma, pusing,
gangguan penglihatan,

Universitas Sumatera Utara

 25

depresi mental, sadasi, koma

eutoria, koma distoria,
lemah, agitasi, gugup,
delirium, insomnia, mual
muntah, hipotensi,
konstipasi, reaksi
hipersensitif.
Gejala kekurangan vitamin
Memperbaiki neuropatik, kelainan saraf,
Neurodex tablet 1 x 1 hari kerusakan jaringan muntah-muntah selama 3
saraf. bulan, anemia, mudah lelah,
usia lanjut.

Tabel 2.3. Analisa Data

ANALISA DATA
No. Data Masalah keperawatan
1. DS:
 Pasien mengeluh sesak dan nyeri saat
bernapas dan beraktivitas. DO:
 Gelisah
 Nilai GDA tidak normal.
pCO2 34.6mmHg pO2
112.8mmHg Gangguan pertukaran gas
kelebihan basa (BE) -1.6mmol/L (oksigenasi)
 RR 24 x/menit ireguler
 HR 84 x/menit
 skala nyeri 5
 Perubahan frekuensi dan kedalaman
nafas.
 Kesulitan dalam bernapas
 Pernapasan cuping hidung (+)
2. DS :
 pasien mengatakan ada dahak di
tenggorokannya dan susah untuk dikeluarkan
DO :
 Tumor paru
 Bunyi mengi saat ekspirasi
 Ronkhi di pulmo dextra superior Bersihan jalan nafas (oksigenasi)
 Friction rab di pulmo dextra superior
 Batuk
 Adanya sekret kental di jalan napas.
 RR: 24 x/ menit
 Sesak napas

Universitas Sumatera Utara

 26

3. DS :
 pasien mengatakan dada kanan terasa
nyeri
 Nyeri tidak berpengaruh terhadap
perubahan posisi
 Terasa seperti ditusuk-tusuk, meningkat Nyeri (aman
selama 2 hari belakangan nyaman)
DO :
 pasien tampak meringis
 Skala nyeri 5
 Berhati-hati pada area yang sakit
HR: 84 x/menit


4. DS:
 Pasien mengatakan sulit tidur
 Tidur hanya 3-4 jam pada malam hari
 Sulit untuk memulai tidur kembali
 Nyeri mengganggu tidurnya DO : Gangguan pola tidur (aman
nyaman)
 Sering menguap
 Tampak lingkaran gelap di bawah mata
 Terus menerus terjaga
 Mengantuk disiang hari

Universitas Sumatera Utara

 27

ETIOLOGI

Kanker paru

Adanya massa di paru

Lapisan mukosa
memproduksi
sekret lebih
banyak penekanan di rongga paru
Gangguan perpindahan
Obstruksi jalan napas

Produksi sekret meningkat

O2 dan CO2 di paru
Penurunan ekspansi paru

Batuk

Napas berat dan sesak Pengembangan paru terbatas

Bunyi napas ronkhi
Gangguan pertukaran gas Sesak napas dan
Bersihan jalan napas nyeri dada

Tidur terganggu

Universitas Sumatera Utara

 28

Frekuensi tidur menurun

Sulit memulai tidur kembali

Gangguan pola tidur

2. Masalah Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan A. Masalah Keperawatan

1. Oksigenasi (gangguan pertukaran gas)
2. Oksigenasi (bersihan jalan nafas)
3. Nyeri (aman nyaman)
4. Aman nyaman (gangguan pola tidur)

B. Diagnose Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas b/d hiperventilasi d/d gelisah, GDA tidak normal, kadar
pCO2 menurun, banyak CO2 yang terbuang sehingga konsentrasi ion H
menurun,perubahan frekuensi dan kedalaman napas, pernapasan cuping hidung
(+).
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d obstruksi jalan nafas d/d ronkhi di pulmo
dextra superior, mengi pada saat ekspirasi, sesak napas, adanya secret di jalan
napas,batuk,sekret sulit dikeluarkan.
3. Nyeri dada akut b/d tumbuhnya tumor di dinding dada d/d meringis, skala nyeri 5,
perubahan frekuensi nadi,gelisah, berhati-hati pada area yang sakit, tindakan
melindungi area yang sakit.
4. Gangguan pola tidur b/d nyeri dada dan sesak d/d sering menguap, sulit tidur,
tampak lingkaran gelap dibawah mata, mengantuk disiang hari, frekuensi tidur 3-4
jam pada malam hari, sulit untuk memulai tidur kembali.

Universitas Sumatera Utara

 29

3. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Tabel 2.4 Perencanaan

Keperawatan Dan Rasional
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Hari / No.
Perencanaan Keperawatan
Tanggal Dx
Selasa, 1. Tujuan:
18 juni  Menunjukkan perbaikan ventilasi jaringan yang adekuat dan
2013 pertukaran gas efektif.
Kriteria hasil:
 Bebas gejala distress pernafasan.
 Tidak bingung dan gelisah.
 Tanda vital mendekati normal.
 Nilai GDA normal.
Rencana Tindakan Rasional

Universitas Sumatera Utara

 30

1. Catat frekuensi, kedalaman dan 1. Pernafasan meningkat sebagai akibat nyeri

kemudahan pernafasan. Observasi atau sebagai mekanisme kompensasi awal
penggunaan otot bantu nafas, nafas terhadap hilangnya jaringan paru. Namun,
bibir, perubahan kulit/membrane peningkatan kerja nafas dan sianosis dapat
mukosa pucat atau sianosi. menunjukkan peningkatan konsumsi
oksigen dan kebutuhan energi dan/atau
penurunan cadangan pernapsan misalnya
pada lansia.

2. Pantau nilai AGDA 2. Mengetahui keseimbangan asam basa dan

mencegah komplikasi akibat
ketidakseimbangan asam basa.

3. Ubah posisi dengan sering, letakkan 3. Memaksimalkan ekspansi paru dan

pasien dengan posisi fowler, supinasi drainase sekret.
dan miring.

4. Kaji respon pasien terhadap aktifitas. 4. Peningkatan konsumsi kebutuhan oksigen

Dorong periode istirahat/batasi dapat mengakibatkan peningkatan dispnea
aktifitas sesuai toleransi pasien. dan perubahan tanda vital. Kesimbangan
istirahat yang kuat dapat mencegah
pengaruh pernafasan.

5. Kaji tanda vital pasien berkala. 5. Mengumpulkan dan menganalisis data

kardiovaskuler, pernapasan dan suhu
tubuh untuk mengetahui dan mencegah
komplikasi

6. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai 6. Memaksimalkan sediaan oksigen,

indikasi. khususnya bila ventilsi menurun depresi
nyeri, juga selama periode kompensai
fisiologi sirkulasi terhadap unit fungsional
dan alveolar.

Hari / No.
Perencanaan Keperawatan
Tanggal Dx
Selasa, 2. Tujuan:
18 juni  Mempertahankan / memperbaiki fungsi pernapasan.
2013  Oksigenasi/ ventilasi adekuat memenuhi kebutuhan aktivitas pasien.
Kriteria hasil:
 Menunjukkan patensi jalan napas
 Cairan/secret mudah dikeluarkan
 Bunyi napas jelas
 Pernapasan tidak bising
Rencana Tindakan Rasional

Universitas Sumatera Utara

 31

1. Auskultasi bunyi napas dan adanya
sekret.
2. Bantu dengan instruksikan untuk
napas dalam efektif dan batuk
dengan posisi duduk tinggi dan
menekan daerah insisi.
3. Observasi jumlah dan karakter
sputum/aspirasi sekret. Selidiki
perubahan sesuai indikasi.
4. Dorong masukan cairan per oral
(sedikitnya 2500 ml/hari) dalam
toleransi jantung.
5. Gunakan oksigen
humidifikasi/nebulizer ultrasonic.
Berikan cairan tambahan melalui IV
sesuai indikasi.
1. Pernapasan bising, ronki, dan mengi
menunjukkan tertahannya sekret atau
obstruksi jalan napas
2. Posisi duduk memungkinkan ekspansi paru
maksimal dan penekanan menguatkan
upaya batuk untuk memobilisasi dan
membuang sekret. Penekanan dilakukan
perawat
3. Peningkatan jumlah secret tak berwarna
(bercak darah)/berair awalnya normal dan
harus menurun sesuai kemajuan
penyembuhan. Adanya sputum yang tebal,
berdarah atau purulen diduga terjadi
sebagai masalah skunder (misalnya
dehidrasi, edema paru, pendarahan local
atau infeksi) yang memerlukan perbaikan
atau pengobatan
4. Hidrasi adekuat untuk mempertahankan
sekret hilang/ peningkatan pengeluaran.
5. Memberikan hidrasi maksimal membantu
penghilangan/pengenceran sekret untuk
meningkatkan pengeluaran. Gangguan
masukan oral memerlukan tambahan
melalui IV untuk mempertahankan hidrasi.

Hari / No.
Perencanaan Keperawatan
Tanggal Dx
Rabu, 3. Tujuan:
19 juni  Memperlihatkan pengendalian nyeri
2013  Nyeri berkurang atau hilang Kriteria hasil:
 Mempertahankan tingkat nyeri atau kurang
 Memperlihatkan teknik relaksasi yang efektif
 Mengenali Faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk
memodifikasi Faktor tersebut.

Rencana Tindakan Rasional

Universitas Sumatera Utara

 32

1) Tanyakan pasien tentang nyeri. 1) Membantu dalam evaluasi gejala nyeri

Tentukan karakteristik, intensitas
serta durasi nyeri.
2) Dorong pasien untuk menyatakan
perasaan tentang nyeri
3) Berikan tindakan kenyamanan,
misalnya sering ubah posisi, pijat
punggung, sokongan bantal
4) Dorong penggunaan teknik relaksasi, 4) Menghilangkan ketidaknyamanan dan
misalnya visualisasi, bimbingan
imajinasi, dan aktivitas hiburan yang
tepat.
5) Berikan lingkungan yang nyaman
dan tenang.
6) Bantu aktivitas perawatan diri,
pernapasan /latihan tangan.
7) Berikan analgesic sesuai indikasi.
karena kanker, yang dapat melibatkan
saraf atau jaringan tulang. Penggunaan
skala rentang membantu pasien dalam
mengkaji tingkat nyeri dan memberikan
alat untuk evaluasi keefektifan analgesic,
meningkatkan control nyeri.
2) Takut masalah akan meningkat tegangan
otot menurunkan ambang persepsi nyeri
3) Meningkatkan relaksasi dan pengalihan
perhatian.
meningkatkan efek terapeutik analgesic.
5) Penurunan kelemahn dan penghematan
energy, meningkatkan kemampuan koping.
6) Mendorong dan membantu fisik mungkin
perlu dilakukan untuk beberapa waktu
sebelum pasien mampu atau cukup percaya
untuk melakukan aktivitas karena nyeri
dan takut nyeri.
7) Membantu menurunkan rasa nyeri.

Hari / No.
Perencanaan Keperawatan
Tanggal Dx
kamis, 4. Tujuan:
20 juni  Gangguan pola tidur teratasi atau berkurang. Kriteria hasil:
2013  Melaporkan perbaikan dalam pola tidur
 Mengungkapkan peningkatan rasa sejahtera dan segar

Rencana Tindakan Rasional

Universitas Sumatera Utara

 33

1) Tentukan kebiasaan tidur biasanya 1) Mengkaji perlunya dan mengidentifikasi

dan perubahan yang terjadi.
2) Berikan suasana tidur yang aman dan
nyaman.
3) Anjurkan untuk mendengarkan music
lembut.
4) Anjurkan untuk minum susu hangat
sebelum tidur.
5) Kurangi kebisingan dan lampu.
6) Dorong posisi nyaman, bantu dalam
mengubah posisi.
7) Gunakan pagar tempat tidur sesuai
indikasi, rendahkan tempat tidur bila
mungkin.
intervensi yang tepat.
2) Meningkatkan kenyamanan tidur dan
ketenangan tidur.
3) Musik lembut meningkatkan rasa kantuk.
4) Meningkatkan efek relaksasi, susu
mempunyai kualitas suporifik,
meningkatkan sintesis serotonin,
neurotransmitter yang membantu pasien
tertidur.
5) Memberikan situasi kondusif untuk tidur.
6) Pengubahan posisi mengubah area tekanan
dan meningkatkan istirahat.
7) Dapat merasa takut jatuh karena perubahan
ukuran dan tinggi tempat tidur. Pagar
tempat tidur member keamanan dan dapat
digunakan untuk membantu mengubah
posisi.

4. PELAKSANAAN KEPERAWATAN Tabel 2.5 Pelaksanaan Keperawatan

PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari/ No. Evaluasi (SOAP)
Implementasi keperawatan
Tanggal Dx

Universitas Sumatera Utara

 34

Selasa, 1.  Memantau nilai AGDA S:

18 juni  Pasien mengatakan sulit
2013  Mengobservasi tanda bernapas.
kesulitan bernapas  Sesak, batuk dan ada dahak
di tenggorokan.
 Mengobservasi mukosa bibir O:
dan tanda sianosis  Bunyi napas ronkhi
2.  Terdengar adanya sekret saat
 Mengauskultasi bunyi napas. batuk
 Batuk efektif (-)
 Mengobservasi adanya  Output 800ml
sekret.
 TD: 120/80mmHg
 HR: 80x/i
 Mengobservasi jumlah dan
karakter sekret.  RR: 24x/i
 T: 36.8oC
 Menyelidiki adanya indikasi A:
pada sekret Masalah belum teratasi.
 Batuk efektif (-)
 Mengajarkan batuk dan  Sekret (+)
napas dalam efektif  Nilai AGDA tidak normal
 Skala nyeri 5
 Memasukkan cairan per oral  Pernapasan cuping hidung
sebanyak 2500ml per hari  Sianosis (-)
P:
 Mengukur tanda-tanda vital Intervensi dilanjutkan
 Memberikan terapi ventolin
 Menanyakan kepada pasien + flexotide
3.
tentang nyeri.  Menyelidiki adanya indikasi
pada sekret
 Mentukan karakteristik,
 Mengobservasi jumlah dan
intensitas serta durasi nyeri.
karakter sekret.
 Memantau nilai AGDA

Universitas Sumatera Utara

 35

Rabu, 19 1.  Memantau nilai AGDA S:

juni  Nyeri dada seperti
2013  Memberikan terapi ditusuktusuk.
oksigen  Pasien mengatakan sulit
2.
 bernapas.
Mengobservasi jumlah dan O:
karakter sekret.  Sekret mulai
 Mengajarkan batuk dan bisa dikeluarkan
 Batuk efektif (+)
napas dalam efektif
 Urine 1000ml Terapi
 Memasukkan cairan per  ventolin 1
oral sebanyak 2500ml ampul+flexotide 1
perhari  ampul
  Skala nyeri 5
Memberikan terapi  Oksigen 2L
ventolin 1 ampul dan Durasi nyeri 10-15 menit

 flexotide 1 ampul. Terapi ketorolac 1
ampul/12jam

3.  Menanyakan kepada Nilai AGDA tidak normal
 Posisi semifowler
pasien tentang nyeri.
 TD: 120/70mmHg
 Mentukan karakteristik,  HR: 78x/i
intensitas serta durasi  RR: 22x/i
o
nyeri.  A: T:36.6 C
 Ma
Mendorong pasien untuk  salah teratasi sebagian
menyatakan perasaan Sekret dapat dikeluarkan
 Batuk dan napas efektif (+)
tentang nyeri
 Skala nyeri 5

Memberikan tindakan  P: Durasi 10-15 menit
kenyamanan, misalnya
sering ubah posisi, pijat  Intervensi dilanjutkan
punggung, sokongan Memberikan terapi oksigen
 Memasukkan cairan per oral
 bantal sebanyak 2500ml per hari
 Mengajarkan penggunaan
Memberikan lingkungan
yang nyaman dan tenang. teknik relaksasi, misalnya
 visualisasi, bimbingan
Memberikan terapi imajinasi, dan aktivitas
ketorolac 1 ampul hiburan yang tepat
  Bantu aktivitas perawatan
Mengukur tanda-tanda diri, pernapasan /latihan
vital tangan.
 Memantau nilai AGDA

Kamis 1.  Memberikan terapi oksigen S:

20 juni  Sulit tidur jika bising dan
2013  Memasukkan cairan per oral nyeri datang O:

Universitas Sumatera Utara

 36

 sebanyak 2500ml per hari  Terapi oksigen 2L

 Urine 950 ml
Memantau nilai AGDA  Ketorolac 1 ampul/12jam
3.  Mengajarkan penggunaan  Skala nyeri 4
teknik relaksasi, misalnya  Teknik relaksasi hiburan (+)
visualisasi, bimbingan  Posisi semifowler
imajinasi, dan aktivitas  Pagar tempat tidur terpasang
hiburan yang tepat
 TD: 120/80mmHg
Membantu aktivitas  HR: 80x/i

perawatan diri, pernapasan  RR: 22x/i
/latihan tangan.  T: 36.8oC A:
Masalah teratasi sebagian
 Memberikan terapi  Skala nyeri 4
ketorolac 1 ampul
 Teknik relaksasi hiburan (+)
 Nilai AGDA tidak normal
 Mengukur tanda-tanda vital
 Ketorolac 1 ampul/12jam
4.  Menentukan kebiasaan tidur P:
biasanya dan perubahan Intervensi dilanjutkan
yang terjadi.  Menganjurkan untuk
mendengarkan music
 Memberikan suasana tidur lembut.
yang aman dan nyaman.
 Menganjurkan untuk minum
susu hangat sebelum tidur
Menganjurkan untuk  Memasukkan cairan per oral

mendengarkan music sebanyak 2500ml perhari
lembut.  Memberikan terapi ventolin
+ flexotide
Menganjurkan untuk minum  Memberikan terapi ketorolac

susu hangat sebelum tidur.
 Memantau nilai AGDA

 Mengurangi kebisingan dan

lampu.

 Membantu dalam mengubah

posisi.
 Gunakan pagar tempat tidur
sesuai indikasi, rendahkan
tempat tidur bila mungkin.
Jumat 1.  Memantau nilai AGDA S:
21 juni  Nyeri dan sesak berkurang
2012 2.  Memasukkan cairan per oral O:
sebanyak 2500ml per hari  Skala nyeri 3
 Ketorolac 1 ampul/12 jam
 Memberikan terapi ventolin  Terapi ventolin 1 ampul
1 ampul + flexotide 1 ampul
 Urine 1120ml

Universitas Sumatera Utara

 37

 Memantau tanda-tanda vital  Music lembut sebelum tidur

3.  Memberikan terapi ketorolac  TD:120/80mmHg
1 ampul  HR:82x/i
 RR:22x/i
4.  Menganjurkan untuk  T:36.5oC A:
mendengarkan music Masalah teratasi sebagian
lembut.
 Skala nyeri 3
 Ketorolac 1 ampul/12 jam
 Menganjurkan untuk minum
susu hangat sebelum tidur  Terapi ventolin 1 ampul P:
intervensi dilanjutkan
 Memasukkan cairan per oral
sebanyak 2500ml peroral
 Memberikan terapi ventolin
+flexotide
 Berikan terapi ketorolac
 Bantu aktivitas perawatan
diri, pernapasan /latihan
tangan.
 Mengajarkan penggunaan
teknik relaksasi, misalnya
visualisasi, bimbingan
imajinasi, dan aktivitas
hiburan yang tepat
 Memantau nilai AGDA

EVALUASI
Setelah penulis membahas Asuhan Keperawatan pada pasien kanker paru dengan
prioritas masalah oksigenasi, penulis akan membandingkan dengan konsep keperawatan
oksigenasi dan masalah-masalah yang penulis temukan pada pasien saat pengkajian
maupun intervensi yang perawat berikan, serta evaluasi akhirnya.

Universitas Sumatera Utara

 38

Pada saat melakukan pengkajian penulis tidak menemukan kesulitan dalam

pengambilan data, karena data yang tersedia lengkap dan keluarga pasien dapat diajak
kerjasama dalam pengumpulan data yang diperlukan. Pada pengkajian penulis
menemukan kesaamaan dari data yang ada pada konsep dan data yang diperoleh langsung
dari pasien.
Berdasarkan rumusan masalah yang ada pada konsep dasar oksigenasi, penulis
menemukan diagnose yang sama yaitu bersihan jalan napas tidak efektif, selain itu penulis
menemukan masalah baru yang diperoleh dari pengkajian langsung kepada pasien yaitu
penulis menemukan adanya gangguan pola tidur pada pasien akibat dari nyeri dada dan
sesak yang dialami oleh pasien.
Sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan penulis pada kasus, maka
dilakukan intervensi sesuai dengan kebutuhan dasar pasien, pada diagnosa pertama penulis
melakukan pemantauan terhadap nilai AGDA pasien, dari hasil pengkajian penulis
menemukan ketidaknormalan pada nilai AGDA pasien dimana kadar pCO2 pasien
menurun yang menyebabkan banyak CO2 yang terbuang sehingga ion H pasien menurun,
ini menyebabkan pertukaran gas pasien terganggu, maka perawat memberikan intervensi
dengan member terapi oksigen dan tetap memantau nilai AGDA dan tanda-tanda vital
pasien untuk mengetahui dan menganalisis keseimbangan asam basa serta keadaan
kardiovaskuler, pernapasan dan suhu tubuh pasien untuk menentukan dan mencegah
komplikasi yang akan terjadi nantinya.
Pada diagnosa kedua penulis melakukan intervensi seperti mengauskultasi bunyi
napas, mengobservasi adanya sekret, mengajarkan batuk dan napas dalam efektif,
memasukkan cairan per oral sebanyak 2500ml, mengukur tanda-tanda vital, dan dari hasil
evaluasi serta catatan perkembangan pasien, bunyi napas pasien ronkhi yang menandakan
adanya secret di jalan napas pasien sehingga perawat memberikan terapi ventolin 1 ampul
dan mengajarkan pasien untuk batuk dalam efektif untuk memperlancar pengeluaran
secret. Setelah diberi intervensi pasien tampak tidak sesak dan napas terasa tidak berat
sehingga pasien lebih rileks dan tidak gelisah.

Pada diagnosa yang ketiga perawat mengkaji skala nyeri, durasi dan intensitas nyeri
pasien, ditemukan skala nyeri 5, durasi 10-15 menit dan nyeri terasa di bagian dada
sebelah kanan, perawat mengajarkan teknik relaksasi nyeri seperti tarik napas dalam,
hiburan dengan mengajak pasien bercerita tentang hobinya, dan memantau tanda-tanda
vital pasien untuk mengetahui keadaan umum pasien, setelah diberi intervensi selama lima
hari nyeri yang dirasakan pasien berkurang secara bertahap setiap harinya namun,

Universitas Sumatera Utara

 39

pemberian analgesic (injeksi ketorolac) masih dibutuhkan pasien untuk mengurangi rasa
nyerinya tersebut. Hal ini membuktikan bahwa pasien belum dapat mengontrol nyerinya
dengan teknik relaksasi sepenuhnya.
Diagnose terakhir perawat menemukan adanya gangguan pola tidur dari pasien
dengan ditemukannya data pasien sering menguap, terdapat lingkaran hitam di bawah
kelopak mata pasien, dan pasien mengatakan sulit tidur, hanya dapat tidur 4-5 jam
semalaman, dan sulit untuk tertidur kembali. Perawat menganjurkan untuk meminum susu
sebelum tidur untuk dapat tidur dengan cepat karena susu meningkatkan efek relaksasi,
susu mempunyai kualitas suporifik, meningkatkan sintesis serotonin, neurotransmitter
yang membantu pasien tertidur. Dan perawat menganjurkan pasien untuk mendengarkan
musik lembut pada malam hari ketika akan tidur. Dari intervensi yang dilakukan, pasien
masih belum bias tertidur lelap pada malam hari, masi sering menguap dan mengantuk
disiang hari, sehingga perawat melanjutkan intervensinya tetapi mendelegasikannya
kepada perawat lain sehubungan dengan selesainya waktu perawat untuk dinas di RS Haji
Adam Malik Medan. Dalam melakukan implementasi tidak terlalu banyak hambatan yang
dialami penulis, pasien dan keluarga sangat kooperative sehingga pada saat implementasi
hanya berfokus kepada komunikasi dan tindakan terapeutik. Dari empat masalah yang
ditemukan masih belum dapat teratasi berhubungan dengan selesainya masa dinas yang
dilakukan di RSUP Haji Adam Malik Medan.

Universitas Sumatera Utara