SURAT PERNYATAAN

MEMELUK AGAMA ISLAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EDWIN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Panipahan,30-4-1984
Kewarganegaraan : WNI
Agama Sebelumnya : Budha
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Komp.Duta Harapan Indah Blok ii/12 kel
Kapuk Muara Penjaringan Jakarta utara

Dengan kesadaran serta keinsyafan sendiri dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta tanpa ada paksaan dari siapapun dan pihak manapun juga, pada hari ini Jum’at tanggal 19
Desember 2008 saya menyatakan bahwa saya memeluk agama Islam dan saya akan tinggalan
semua ajaran yang menyalahi/bertentangan dengan Ajaran Agama Islam.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini
tidak benar maka saya bersedia di tuntut sesuai dengan Hukum yang berlaku.

Jakarta, 19 Desember 2008

Yang Menyatakan

( EDWIN )