ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA NY. P DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE HEMORAGIK

DI RUANG ICU RS PERMATA MEDIKA SEMARANG

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Senin tanggal 26 Februari 2018 pukul 14.30 di ruang ICU Rumah
Sakit Permata Medika Semarang secara alloanamnesa atau autoanamnesa dan pengkajian fisik.

A. IDENTITAS KLIEN
Identitas Klien
Nama : Ny. P
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ngaliyan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
No. RM : 134550
Tanggal Masuk RS : 26 Februari 2018
Diagnosa Medis : SH (Stroke Hemoragik)

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S
Umur : 40 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dg pasien : Anak

B. KEADAAN PASIEN SECARA UMUM

Pasien tampak lemah, kesadaran sopor dengan GCS 8 E2M2V2
C. KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RS
Penurunan kesadaran

D. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Jalan nafas paten, tidak terdapat sumbatan jalan nafas
2. Breathing
Pasien tampak sesak nafas, menggunakan otot bantu nafas, RR= 25x/mnt, irama nafas
irregular, terpasang O2 NRM 10lpm
3. Circulation
Kesadaran sopor, TD=163/78 mmHg, N=104x/mnt, ekstremitas akral hangat, warna
kulit sawo matang, tidak sianosis, tidak ada edema, konjungtiva tidak anemis, turgos
elastic, CRT < 3 detik, terpasang NGT, terpasang infuse 20 tpm
4. Disability
Pasien tampak lemah, terjadi penurunan kesadaran : sopor dengan GCS 8 E2M2V2
5. Exposure
Tidak terdapat cedera, tidak terdapat perdarahan

E. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Permata Medika Semarang pada hari Senin 26
Februari 2018 pukul 05.30 diantar oleh keluarga dengan keluhan pasien tidak sadarkan
diri. Keluarga mengatakan pasien tiba-tiba lemas setelah melakukan ibadah. Saat
dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan hasil TD = 180/100 mmHg, S = 39,0ºC, HR =
110 x/mnt, RR = 22 x/mnt, pasien mengalami muntah.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien pernah dirawat di RS Permata Medika
Semarang sekitar satu tahun yang lalu dengan penyakit yang sama.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki penyakit degenerative maupun penyakit
menular.
4. Anamnesa Singkat
A (Allergies) : keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi obat dan
makanan
M (Medikasi) : keluarga mengatakan pasien mengkonsumsi obat dari yang
diberikan oleh Puskesmas yaitu Amplodipin
P (Past Illness) : keluarga mengatakan pasien sebelumnya pasien pernah mengalami
penyakit stroke
L (Last Meal) : keluarga mengatakan pasien terakhir makan dengan nasi dengan
lauk
E (Event) : keluarga tidak tahu penyebab timbulnya keluhan, tiba-tiba pasien
lemah dan tidak sadarkan diri
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : pasien tampak lemah
b. TTV : TD= 163/78 mmHg, HR= 104x/mnt, RR=25x/mnt,
S=39,5oC, SpO2 96%
c. Kepala : kepala simetris, tidak ada lesi, rambut hitam beruban
d. Mata : mata simetris, tidak ada kelainan, konjungtiva tidak anemis,
respon cahaya +/+
e. Telinga : bentuk simetris, tidak ada luka, tidak terdapat perdarahan,
tidak ada kelainan
f. Hidung : bentuk simetris, tidak ada polip, terpasang NGT pada salah
satu lubang hidung, terpasang O2 NRM 10lpm
g. Mulut : mukosa bibir kering, gigi pasien tidak lengkap, mulut bersih
h. Dada
Thorax
Inspeksi : dada simetris, pergerakan dada simetris, warna kulit tidak sianosis,
penggunaan otot bantu nafas, irama pernafasan irregular, RR
25x/mnt
Palpasi : Tidak ada fraktur pada daerah thorax
Perkusi : Perkusi paru resonan
Auskultasi : Tidak ada bunyi nafas tambahan
 Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, tidak tampak thrill
Palpasi : ictus cordis teraba pada ics ke 5 midclavicula sinistra
Perkusi : Bunyi perkusi lup dup
Auskultasi : bunyi jantung I, II teratur, tidak terdapat bunyi jantung tambahan
i. Genetalia : terpasang kateter dengan urine bag
j. Ekstremitas
Atas dextra : terpasang infuse RL 20 tpm, dapat digerakkan dengan rangsang
nyeri
Atas sinistra : tampak sedikit bengkak
Bawah dextra : kaki tidak dapat digerakkan
Bawah sinistra: dapat menggerakkan dengan rangsang nyeri

A. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Radiologi
a. CT Scan Kepala Tanpa Kontras
Kesan :
Perdarahan intra cerebral pada thalamus kanan, disertai perdarahan intra ventrukular
dan tanda peningkatan TIK
b. Foto Thorax AP
Kesan :
- Cardiomegali
- Pulmo dalam batas normal
2. Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

HEMATOLOGI 26 Feb 2018
Hb 15,1 12,5 – 15,5 gr/dL
Leukosit 17,2 4 – 10 mm3
Hematokrit 46 35 – 47 %
Trombosit 295 150 – 400 mm3
KIMIA KLINIK
GDS 186 75 – 180 mg/dL

B. TERAPI MEDIS
 NO Hari / Tanggal Terapi Medis Indikasi
1 Senin, 26 Ceftriaxone 2x1 gr (IV) Mencegah dan mengobati infeksi
Februari 2018 Asam Tranexamat 3x1 gr Anti perdarahan
(IV)
Citicolin 2x500mg (IV) Pengobatan stroke
Omeprazole 2x1 gr (IV) Menurunkan kadar asam lambung
PCT 3x1 gr (IV) Menurunkan demam
Manitol 4 x 125 (IV) Menurunkan tekanan dalam
tempurung kepala
RL 20 tpm Mengganti cairan tubuh
2 Selasa, 27 Ceftriaxone 2x1 gr (IV) Mencegah dan mengobati infeksi
Februari 2018 Asam Tranexamat 3x1 gr Anti perdarahan
(IV)
Citicolin 2x500mg (IV) Pengobatan stroke
Omeprazole 2x1 gr (IV) Menurunkan kadar asam lambung
PCT 3x1 gr (IV) Menurunkan demam
Manitol 4 x 125 (IV) Menurunkan tekanan dalam
tempurung kepala
RL 20 tpm Mengganti cairan tubuh

C. ANALISA DATA

NO TANGGAL DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1. 26 Februari DS : - Hiperventilasi Ketidakefektifan
2017 DO : pola nafas
14.30 - Irama nafas irreguler
- Penggunaan otot bantu
nafas
- Takipnea
- RR = 25 x/mnt
- SpO2 = 96 %

2. 26 Februari DS : - Gangguan transport Ketidakefektifan

2017 DO : oksigen Perfusi Jaringan :
14.30 - KU lemah Cerebral
- Paralisis ekstremitas
- Penurunan kesadaran :
sopor
- GCS = 8, E2M4V2
- TD = 163/78 mmHg
- HR = 104 x/mnt
- RR = 25 x/mnt
- S = 39,5oC
- SpO2 = 96 %
3. 26 Februari DS: - Penyakit Hipertermi
2017 DO:
14.30 - Peningkatan suhu S =
39,5ºC
- Takikardia HR = 104
x/mnt
- Takipnea RR = 25 x/mnt
- Akral hangat
4. 26 Februari DS: - Kerusakan Gangguan
2017 DO: neuromuskular Mobilitas Fisik
14.30 - Paralisis ekstremitas
- Penurunan kesadaran
dengan GCS = 8
- E2M4V2
- Tingkat ketergantungan:
4 (ketergantungan, tidak
berpartisipasi dalam
aktivitas)

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan irama nafas
irregular, penggunaan otot bantu nafas, takipnea, RR = 25x/mnt, SpO2 = 96 %
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan: cerebral berhubungan dengan gangguan transport oksigen
ditandai dengan KU lemah, paralisis ekstremitas, penurunan kesadaran, kesdaran spoor,
GCS = 8, E2M4V2, TD = 163/78mmHg, HR = 104x/mnt, RR = 25x/mnt, S = 39,5oC, SpO2
= 96 %
3. Hipertermi berhubungan dengan penyakit ditandai dengan akral hangat, peningkatan suhu
S= 39,5oC, takikardia HR = 104x/mnt, takipnea RR = 25 x/mnt
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular ditandai dengan
paralisis ekstremitas, penurunan kesadaran : sopor, GCS = 8, E2M4V2, tingkat
ketergantungan 4 (ketergantungan, tidak berpartisipasi dalam aktivitas)

E. RENCANA KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN (NOC) NIC TTD

 O
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
pola nafas keperawatan selama 3x24
berhubungan jam pasien menunjukan
dengan
keefektifan pola napas,
hiperventilasi
dibuktikan dengan Kriteria
Hasil :
- Sesak nafas berkurang
- Ekspirasi dada simetris
- Tidak ada penggunaan
otot bantu pernafasan
- Tidak ada bunyi nafas
tambahan
- TTV dbn
2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
perfusi jaringan keperawatan selama 3x24
perifer jam menunjukkan Status
berhubungan Sirkulasi efektif dengan
dengan penurunan criteria hasil :
konsentrasi - sistem syaraf pusat
hemoglobin dan perifer yang utuh
- fungsi sensorimotor
cranial yang utuh
- pupil sama besar dan
reaktif
- terbebas dari aktivitas
kejang
- TTV dbn
3. Hipetermi Setelah dilakukan tindakan
berhubungan keperawatan selama 3x24
dengan penyakit jam menunjukkan
Hipertermi teratasi dengan
kiteria hasil :
- Suhu tubuh dalam
rentang normal
- Nadi dan RR dalam
rentang normal
- Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak
ada pusing
4. Hambatan Setelah dilakukan tindakan
mobilitas fisik keperawatan selama 3x24
jam menunjukkan :
NIC : Manajemen Jalan TIM
Nafas
1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
2. Pertahankan pemberian
O2 sesuai kebutuhan
3. Monitor respirasi dan
status O2
4. Monitor vital sign
NIC : Pemantauan TIM
Neurologis
1. Monitor TTV
2. Kaji tingkat kesadaran
dan orientasi
3. Tinggikan bagian
kepala
4. Kolaborasi pemberian
terapi
NIC : Terapi Demam TIM
1. Monitor suhu sesering
mungkin
2. Monitor warna dan suhu
kulit
3. Monitor tekanan darah,
nadi dan RR
4. Selimuti pasien
5. Berkolaborasi
pemberian terapi
NIC: Pengaturan Posisi TIM
1. Ubah posisi pasien
minimal tiap 2 jam
 berhubungan - Dapat melakukan 2. Lakukan ROM pasif
dengan kerusakan perpindahan posisi
neuromuskular tubuh dengan benar
- Melakukan
perpindahan/
ambulasi : miring
kanan-kiri,
- Melakukan pergerakan
sendi dan otot

F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/ Tgl/
Dx IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD
Jam
26 Februari 1,2 Memposisikan pasien untuk S: -
2017 memaksimalkan ventilasi O: pasien tampak dalam
14.30 posisi semifowler

14.30 1 Mempertahankan pemberian O2 S: -

sesuai kebutuhan O: terpasang O2 NRM 10lpm

14.35 2 Mengkaji tingkat kesadaran dan S: -

orientasi O: GCS 8 E2M4V2

15.00 1,2, Memonitor vital sign S: -

3 O: TD= 163/78 mmHg, HR =
104x/mnt, RR = 25x/mnt, S =
39,5oC, SpO2 = 96 %

16.00 2,3 Berkolaborasi pemberian terapi S: -

O: pasien mendapatkan terapi
asam tranexamat 1gr, pct
infuse, RL 20 tpm

16.05 4 Melakukan ROM pasif S: -

O: tangan dan kaki pasien
bergerak dengan bantuan

16.15 4 Mengubah posisi pasien S: -

O: pasien tampak tidur miring
ke kanan
 S: -
17.00 3 Memonitor warna dan suhu O: kulit tidak sianosis, akral
kulit dingin, S=38,6oC

17.00 3 Menyelimuti pasien S: -

O: pasien tampak memakai
selimut

17.00 1 Memonitor respirasi dan status S: -

O2 O: RR= 24x/mnt, terpasang
O2 NRM 10 lpm

18.00 3 Memonitor suhu sesering S: -

mungkin O: S=37,8C

19.00 4 Mengubah posisi pasien S: -

O: pasien tampak tidur
telentang

20.00 2,3 Berkolaborasi pemberian terapi S: -

O: pasien mendapatkan terapi
cefriaxone 1 gr, citicolin
500mg, omeprazole 1gr,
manitol 125ml
Hari/ Tgl/ Dx IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD
Jam
26 Februari 1,2 Memposisikan pasien untuk S: -
2017 memaksimalkan ventilasi O: pasien tampak dalam
14.00 posisi semifowler

14.00 1 Mempertahankan pemberian O2 S: -

sesuai kebutuhan O: terpasang O2 NRM 10lpm

14.00 2 Mengkaji tingkat kesadaran dan S: -

orientasi O: GCS 8 E2M4V2

14.00 1,2, Memonitor vital sign S: -

3 O: TD= 146/86 mmHg, HR =
108x/mnt, RR = 26x/mnt, S =
36,8oC, SpO2 = 96 %

16.00 2,3 Berkolaborasi pemberian terapi S: -

O: pasien mendapatkan terapi
asam tranexamat 1gr, RL 20
tpm
16.05 4 Melakukan ROM pasif S: -
O: tangan dan kaki pasien
bergerak dengan bantuan

16.15 4 Mengubah posisi pasien S: -

O: pasien tampak tidur miring
ke kiri

16.30 1 Memonitor respirasi dan status S: -

O2 O: RR= 24x/mnt, terpasang
O2 NRM 10 lpm

19.00 4 Mengubah posisi pasien S: -

O: pasien tampak tidur
telentang

20.00 2,3 Berkolaborasi pemberian terapi S: -

O: pasien mendapatkan terapi
cefriaxone 1 gr, citicolin
500mg, omeprazole 1gr