Contoh Askep Perioperatif
Contoh Askep Perioperatif
3.1 PENGKAJIAN
a) Proses Keperawatan Perioperatif
Nama Pasien : Tn. I
Umur : 29 Tahun
Ruang rawat : Ruang Jaya Wijaya
Diagnosa medis : Fraktur zmc dextra + fraktur maxilla non le fort dextra
Tindakan : Pasang plate + pasang screw
Nomer register :-
Dokter operator : dr. A
Perawat instrumen : Bapak. H / pel.E
Perawat sirkuler : Pel. H
Dokter anestesi : dr. R
Tanggal operasi : 26 Juli 2021
Pasien datang di OK : 07.15 WIB
Jam mulai induksi : 07.30 WIB
Jam mulai insisi : 09.00 WIB
Jam selesai operasi : 11.00 WIB
b) Pengkajian Pra Operasi
Keluhan Umum :
Pasien mengatakan rahang terasa nyeri seperti ditusuk jarum dengan skala nyeri 8
Riwayat Penyakit :
Pada hari minggu 25 juli 2021 pukul 15.00, pasien datang ke UGD Rumah Sakit dr. Saiful
Anwar Malang dengan keluhan nyeri diarea rahang sebelah kanan dengan skala nyeri 8, pasien
mengatakan habis kecelakaan sepeda dengan kepala terbentur ke aspal, Mual (+) Muntah (+)
Pusing (+) pasien tampak cemas (+) Akral dingin (+). Setelah itu pasien dilakukan rawat inap di
ruang Jaya Wijaya dengan diagnosa Fr.ZMC Dextra + Fr. Maxilla Dextra. Setelah itu pada
tanggal 26 juli 2021 pukul 07.20 pasien dibawa ke kamar operasi untuk dilaksanakan tindakan
1
operasi pasien tampak cemas dan pasien merasa mual ingin muntah setelah masuk dikamar
operasi dan pasien selalu bertanya tentang proses operasi ke pada perawat ruang pulih sadar.
2
Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
GCS : 4/5/6
TD : 115 / 57 mmHg
N : 82 x/menit
S : 37,0 C
RR : 20 x/menit
SPO 2 : 99
Pernafasan :
Akral :
√ Hangat Dingin
Pergerakan :
√ Terbatas Bebas
Pemakaian gigi palsu :
( ) Ya ( √ ) Tidak
Pemakaian Catheter :
( √ ) Ya ( ) Tidak
3
Pemakaian perhiasan :
( ) Ya ( √ ) Tidak
Persiapan Kulit :
( ) Ya (√ ) Tidak
Persediaan Darah :
( ) Ya ( √ ) Tidak
Hasil Laboratorium :
( √ ) Ada ( ) Tidak
( √ ) Ada ( ) Tidak
( √ ) Ada ( ) Tidak
4
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
hasil SIKI
SLKI
1. Nausea Luaran Utama : Intervensi Utama : Intervensi Utama :
Tingkat Nausea Manajemen Mual Perawatan jantung
Setelah dilakukan Observasi Observasi
tindakan keperawatan 1. Identifikasi 1. Melakukan
tingkat nausea pengalaman identifikasi mual
menurun dengan mual pada pasien dengan
kriteria hasil : mengatur posisi
1. Nafsu makan pasien semifowler
meningkat
2. Keluhan mual 2. Identifikasi 2. Mengidentifikasi
menurun faktor penyebab masalah penyebab
3. Perasaan ingin mual pasien merasakan
muntah menurun mual saat berada
dikamar operasi
3. Monitor mual 3. Melakukan
( mis. Frekuensi, observasi mual yang
durasi, dan dialami oleh pasien
tingkat serta mengetahui
keparahan) munculnya mual
yang dirasakan oleh
pasien
Terapeutik Terapeutik
1. Kendalikan 1. Mengurangi dampak
faktor penyebab yang mengakibatkan
mual mual
2. Kurangi atau 2. Mempertahankan
hilangkan saturasi oksigen
keadaan pada pasien agar
5
penyebab mual stabil
3. Atur posisi 3. Mengurangi efek
brankart pasien mual yang dirasakan
semi fowler oleh pasien
6
NO Evaluasi
26/7/2 S : Pasien mengatakan sedikit mual
1 A : TD :115 / 57 mmHg
07.25 N : 82 x/menit
RR : 20 x/ menit
Akral Hangat (+)
Mual (+)
Pusing (+)
O : Lanjutkan Intervensi 1,2,3
P : Masalah belum teratasi
S : Pasien mengatakan setelah dilakukan pengaturan posisi semifowler mual berkurang
26/7/2 A : TD : 115/70 mmHg
1 N : 80x/menit
08.00 RR: 20x/menit
Mual (+)
Pusing (+)
O : Lanjutkan intervensi 2,3
P : Masalah teratasi sebagian
Posisi Pembedahan :
√ Supine Prone
Lateral Lithotomy
Lumbotomi lain-lain
7
Jenis operasi :
Kontaminasi Kotor
Golongan operasi :
Khusus Besar
Sedang Kecil
Posisi Tangan :
Catheter urine :
√ Ya , di ruangan Tidak
Desinfeksi Kulit :
Yodium Iodopors
Plate Diatermi :
Lokasi
Bokong Bahu
8
Tabel 3.1. Tabel Persiapan kasa dan instrumen
Alat Persiapan awal Tambahan Dipakai Sisa
Kasa besar - - - -
Kasa kecil 30 - 30 0
Deppers 10 - 10 -
Pisau/mess no 15 - 1 -
Instrumen 33 - 33 -
Meja Instrument
1. Doek Panjang 3
2. Doek Kecil 3
3. Doek Besar 4
9
4. Sarung Meja Mayo 1
5. Couther 1
6. Schort 6
8. Kassa Kecil 30
9. Deppers 10
16. Bengkok 2
17. Sofratulle 1
Meja mayo
5. Scalp Blade 1
6. Mosquito 2
7. Needle Holder 2
8. Metzenboum 1
10
9. Surgical Scissors Straight 1
(gunting benang)
10. Delicate Hemostatic Forceps 2
Kocher
11. Delicate Hemostatic Forceps Pean 2
12. Mouthgage 1
Instrument Tambahan
3. Canul Suction 1
4. Desector 1
5. Elevator 1
7. Bone Hak 1
8. Sein Miller 2
9. Respatorium 1
10. Bor 1
Persiapan Pasien
11
3. Pasien sudah menggunakan baju operasi
4. Memberikan tanda area operasi
5. Pasien sudah puasa kurang lebih 6 jam
6. Hasil usg dan ct scan ada
Membersihkan area operasi dengan cairan chlorhexidine
Time Out
12
2. Perawat instrument memberikan mess no.15 ke operator untuk melakukan insisi
dimukosa kurang 2 cm dari gigi
3. Memberikan couter ke operator untuk menghentikan perdarahan pada saat dilakukan
insisi
4. Memberikan kassa untuk membersihkan perdarahan
5. Memberikan Respatorium ke operator untuk membebaskan jaringan yang mengikat
tulang maxilla
6. Memberikan sein miller untuk membuka / memperjelas lapang pandang
7. Memberikan bone hak ke operator untuk mengeksplore maxilla
8. Memberikan spuit berisi ns ke asisten operator untuk membersihkan maxilla
9. Memberikan suction untuk memberihkan cairan
10. Setelah dirasa bersih operator mengidentifikasi fraktur lalu perawat instrument
memberikan mini plate no 1,6 ke operator beserta bor dengan mata bor ukuran 2.0
11. Setelah itu perawat instrument memberikan screw drever beserta screw no. 6 dan no.
5 ke operator untuk merekatkan fraktur
12. Memberikan spuit berisi ns dan kassa ke asisten operator untuk perawatan perdarahan
13. Memberikan suction ke asisten operator untuk membersihkan cairan
Sign Out
1. Memberikan Vikril 4/0 ke operator untuk menutup area mukosa yang dilakukan
insisi
2. Setelah itu perawat instrument memberikan gunting untuk mengunting benang
jahitan
3. Berikan kassa basah untuk membersihkan darah bekas jahitan
4. Hitung kassa yang digunakan saat operasi
5. Bantu asisten mengambil mouthgage
6. Membersihkan bekas betadine dengan kassa basah
7. Membersihkan dan mengambil bor, suction, serta kabel couther dari area pasien
8. Membersihkan doek dan menghitung doek klem
9. Operasi selesai
13
3.4 DIAGNOSA, INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI INTRA OPERATIF
a. Resiko cedera berhubungan dengan perubahan sensasi
DS :-
TD : 140/90 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20 x/menit
14
NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional
SLKI SIKI
1. Resiko cedera Luaran Utama : Tingkat Intervensi Utama :
b/d perubahan Cedera Pencegahan Cedera
sensasi Setelah dilakukan saat pemasangan arde
tindakan keperawatan Observasi
selama 2 jam tingkat 1. Identifikasi 1. Melakukan
cedera pada pasien tidak area pemasanga
terjadi dengen kriteria lingkungan/lok n arde
hasil : asi pemasangan diarea kulit
1. Kejadian cedera yang yang tidak
luka / lecet (5) berpotensi terkena air
Ket : Menurun menyebabkan untuk
2. Tekanan darah cedera menghindar
(5) i terjadinya
Ket : Membaik terbakar
pada kulit
pasien
2. Melakukan
2. Identifikasi pemasanga
kesesuaian alas n arde yang
kaki pada jauh dari
ekstremitas lokasi
bawah pembedaha
n
3. Mengidenti
fikasi
pemasanga
n arde pada
ekstremitas
bawah
15
pasien
untuk
mengurangi
cedera
3. Identifikasi 4. Melakukan
obat yang konfirmasi
berpotensi ke dokter
menyebabkan anastesi
cedera untuk
pemberian
obat
anastesi
pada pasien
yang
menyebabk
an tekanan
darah naik
Terapeutik Terapeutik
1. Sediakan 1. Menyediak
pencahayaan an
yang memadai pencahayaa
2. Gunakan n yang
pengaman memadai
tempat tidur saat operasi
sesuai dengan 2. Menggunak
kebijakan an tali
fasilitas pengaman
kesehatan pada pasien
3. Tingkatkan saat di meja
frekuensi operasi
observasi dan 3. Meningkat
16
pengawasan kan
pasien sesuai frekuensi
kebutuhan observasi
dan
pengawasa
n pasien aat
dilakukan
operasi
17
Evaluasi
NO EVALUASI
26/7/21 S :-
09.10 O : - Pasien tampak terpasang arde di area kaki sebelah kanan
-Pasien tampak terpasang tali pengaman pasien
-Tekanan darah pasien tampak mulai membaik
TD : 130 / 80 mmHg
N : 80 x / menit
RR : 20 x / menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi no.3
18
b. Risiko Perdarahan berhubungan dengan tindakan pembedahan
DS :-
DO : - Pasien tampak mengalami perdarahan diarea mukosa
TD : 110/70 mmHg
N : 82x/menit
RR : 20x/menit
19
NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
1. Risiko Luaran Utama : Tingkat Intervensi Utama : 1. Memberikan
Perdarahan b/d Perdarahan Pencegahan kassa dan
Tindakan Setelah dilakukan Perdarahan couther ke
Pembedahan tindakan Keperawatan Observasi operator untuk
tingkat perdarahan 1. Monitor melakukan
menurun dengan kriteria tanda dan perawatan
hasil : gejala perdarahan saat
1. Perdarahan perdarahan dilakukan insisi
pasca operasi 2. Melakukan
menurun (5) konfirmasi ke
2. Hemoglobin dokter operator
membaik (5) serta anastesi
3. Tekanan darah untuk jumlah
membaik (5) perdarahan
yang terjadi
pada pasien
3. Melakukan
2. Monitor
monitor tekanan
tanda –
darah pada
tanda vital
pasien saat
ortostatik
terjadinya
perdarahan pada
saat tindakan
operasi
4. Melakukan
kolaborasi
dengan tim
anastesi untuk
20
menghindari
tekanan darah
rendah pada
pasien saat
terjadinya
perdarahan
5. Melakukan
3. Monitor kolaborasi
pemberian dengan tim
injeksi anastesi untuk
penghenti pemberian asam
perdarahan traneksamat 1
ampul dengan
dosis obat 500
mg untuk
menghentikan
perdarahan
21
Evaluasi
NO Evaluasi
26/7/21 S :-
09.30 O : - Perdarahan tampak berkurang
-Tekanan darah tampak mulai stabil
TD : 110 / 80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20x/ menit
A : Masalah Teratasi sebagian
P : Lanjukan intervensi no. 2
22
√ Ya Tidak
Keadaan umum :
√ Baik Buruk
Kesadaran :
√ Composmentis
Pernafasan :
√ O2 nrbm
Turgor kulit :
Elastis Tidak elastic
Mukosa mulut:
Lembab Kering
Exstremitas atas :
Hangat √ Dingin
Pergerakan mampu Tidak mampu
Exstremitas Bawah :
Hangat √ Dingin
Pergerakan mampu Tidak mampu
Posisi :
Terlentang √ Fowler / semi fowler
Pengeluaran urine :
Jumlah : 500cc warna : kuning sedikit pekat
Keluhan lain :
Kaki tebal : Ya √ Tidak Ket : Terasa
Mual muntah : √ Ya Tidak Ket : Efek anestesi
Gatal : Ya √ Tidak Ket : Tidak alergi obat
Nyeri tekan : √ Ya Tidak Ket: Klien menyeringai skala 5
23
1.8 DIAGNOSA, INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI POST OPERATIF
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (mis. Prosedur operasi)
DS : Pasien mengatakan nyeri diarea mulut seperti tertusuk jarum
DO : - Pasien tampak meringis
-Pasien tampak gelisah
-Frekuensi nadi tampak meningkat
- Skala nyeri : 8
TD : 120/80 mmHg
N : 89x/menit
RR : 20 x/ menit
24
NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
1. Nyeri akut Luaran Utama : Intervensi utama 1. Melakukan
b/d agen Tingkat Nyeri :Manajemen Nyeri identifikasi lokasi
pencedera Setelah dilakukan Observasi nyeri yang dirasakan
fisik tindakan 1. Identifikasi oleh pasien dan
keperawatan selama lokasi, durasi nyeri yang
30 menit tingkat karakteristik, dirasakan oleh
nyeri berkurang durasi, pasien setelah
dengan kriteria frekuensi, dilakukan operasi
hasil : kualitas,
1. Keluhan intensitas
Nyeri nyeri
Menurun (5) 2. Identifikasi 2. Mengidentifikasi
2. Gelisah skala nyeri skala nyeri pada
menurun (5) pasien (skala nyeri
3. Tekanan pasien 8)
darah 3. Identifikasi 3. Mengidentifikasi
membaik faktor yang faktor yang
(5) memperberat memperberat dan
dan memperingan nyeri
memperingan pada pasien dengan
nyeri pemberian anti nyeri
(injeksi antrain 2ml)
4. Monitor efek 4. Memonitor efek
samping samping
penggunaan penggunaan injeksi
analgesic antrain pada pasien
adakah alergi obat
atau tidak setelah
pemberian injeksi
25
antrain 2ml
Terapeutik
Terapeutik
1. Berikan teknik
1. Melakukan
farmakologi
kolaborasi dengan
untuk
tim anastesi untuk
mengurangi
memberikan
rasa nyeri
antinyeri pada
2. Fasilitasi
pasien seperti
istirahat dan
antrain 2ml
tidur
(1ampul) untuk
mengurangi nyeri
pasien
2. Memberikan double
selimut pada pasien
saat berada diruang
pulih sadar agar
pasien tidak
kedinginan dan bisa
tidur
Edukasi
Edukasi
1. Jelaskan
1. Mengajarkan teknik
strategi
tarik nafas dalam
meredakan
pada pasien untuk
nyeri
meredakan nyeri
yang dirasakan
26
Kolaborasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi
1. Melakukan
pemberian
kolaborasi obat
analgetik
dengan tim anastesi
untuk meredakan
nyeri pada pasien
dengan pemberian
antrain 500 mg
27
Evaluasi
NO Evaluasi
26/7/2 S : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk jarum
1 O : - Pasien tampak kesakitan
11.10 -Pasien tampak memegangi area pipi sebelah kanan
-Pasien tampak gelisah
- Skala nyeri 8
TD : 130/70 mmHg
N : 85x/menit
RR :20x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi diruang rawat inap
28
b. Risiko Hipotermia Perioperatif berhubungan dengan Prosedur Pembedahan
29
Terapeutik
Terapeutik
1. Memberikan
1. Sediakan
selimut double
lingkungan
kepada pasien
yang hangat
supaya pasien
terasa hangat
2. Menganti pakaian
2. Ganti pakaian
yang basah pada
yang basah
pasien saat berada
didalam kamar
operasi serta
menganti baju
pasien dengan
baju yang kering
3. Melakukan
3. Lakukan
penghangatan
penghangatan
dengan alat
pasif
penghangat tubuh
Edukasi
Edukasi
1. Menganjurkan
1. Anjurkan
pasien saat
makan /
diruangan
minum hangat
makan/minum
hangat
30
31
Evaluasi
NO Evaluasi
26/7/21 S : Pasien mengatakan kedinginan dan menggigil
11.15 O : -Pasien tampak kedinginan
-Akral dingin
TD : 120/70 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 35,3˚C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi di ruang rawat inap
32