EVALUASI/ CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien : Tn.F

Umur : 31 tahun
Jenis kelamin :laki-laki
No RM :0001100050

NO DIAGNOSA Hari dan Tanggal EVALUASI PARAF

1. Pola napas tidak efektif Senin , 4 oktober S : Sesak mengatakan
berhubungan dengan 2021 napas berkurang
hambatan upaya napas 14.00 O: kesadaran
( mis. Nyeri saat composmentis
bernapas, kelemahan p: 20x/menit
otot pernapasan) terpasang chest tube
A : pola nafas tidak
efektif
P : manajemen pola
nafas
23.30 S : Sesak mengatakan
napas berkurang
O : kesadaran
composmentis
p: 20x/menit
terpasang chest tube
A : pola nafas tidak
efektif
P : manajemen pola
nafas
Selasa, 5 oktober S : Sesak mengatakan
2021 napas berkurang
10.00 O : kesadaran
composmentis
p: 20x/menit
terpasang chest tube di
dada kanan
A : pola nafas tidak
efektif
P : manajemen pola
nafas
14.00 S : Sesak mengatakan
napas berkurang
O : kesadaran
 composmentis
p: 20x/menit
terpasang chest tube di
dada kanan
A : pola nafas tidak
efektif
P : manajemen pola
nafas
Rabu, 6 oktober 2021 S : Sesak mengatakan
10.00 napas berkurang
O : kesadaran
composmentis
p: 20x/menit
terpasang chest tube di
dada kanan
A : pola nafas tidak
efektif
P : manajemen pola
nafas
18.00 S : Sesak mengatakan
napas berkurang
O : kesadaran
composmentis
p: 20x/menit
terpasang chest tube di
dada kanan
A : pola nafas tidak
efektif
P : manajemen pola
nafas
22.00 S : Sesak mengatakan
napas berkurang
O : kesadaran
composmentis
p: 20x/menit
terpasang chest tube di
dada kanan
A : pola nafas tidak
efektif
P : manajemen pola
nafas
Kamis, 7 oktober S : Sesak mengatakan
2021 napas berkurang
06.00 O : kesadaran
composmentis
p: 20x/menit TD:
110/70mmHg N:
86x/menit S :36,5C
A : pola nafas tidak
efektif
P : manajemen pola
nafas
10.00 S : Sesak mengatakan
napas berkurang
O : kesadaran
composmentis
p: 20x/menit TD:
110/70mmHg N:
86x/menit S :36,5C
A : pola nafas tidak
efektif
P : manajemen pola
nafas
22.00 S : Sesak mengatakan
napas berkurang
O : kesadaran
composmentis
p: 20x/menit TD:
110/70mmHg N:
86x/menit S :36,5C
A : pola nafas tidak
efektif
P : manajemen pola
nafas
Jumat, 8 oktober 2021 S : Sesak mengatakan
06.30 napas berkurang
O : kesadaran
composmentis
p: 20x/menit TD:
110/70mmHg N:
86x/menit S :36,5C
A : pola nafas tidak
 efektif
P : manajemen pola
nafas
16.00 S : Sesak mengatakan
napas berkurang
O : kesadaran
composmentis
p: 20x/menit TD:
110/70mmHg N:
86x/menit S :36,5C
A : pola nafas tidak
efektif
P : manajemen pola
nafas
22.00 S : Sesak mengatakan
napas berkurang
O : kesadaran
composmentis
p: 20x/menit TD:
110/70mmHg N:
86x/menit S :36,5C
A : pola nafas tidak
efektif
P : manajemen pola
nafas
Sabtu, 9 oktober 2021 S : Sesak mengatakan
06.00 napas berkurang
O : kesadaran
composmentis
p: 20x/menit
terpasang chest tube
A : pola nafas tidak
efektif
P : manajemen pola
nafas
09.30 S : Sesak mengatakan
napas berkurang
O : kesadaran
composmentis
Gcs : 15
Terpasang chest tube
 A : pola nafas tidak
efektif
P : manajemen pola
nafas
16.00 S : Sesak mengatakan
napas berkurang
O : kesadaran
composmentis
p: 20x/menit TD:
110/80mmHg N:
84x/menit S :36,6C
terpasang chest tube +
redax
A : pola nafas tidak
efektif
P : manajemen pola
nafas
22.00 S : Sesak mengatakan
napas berkurang
O : kesadaran
composmentis
p: 20x/menit
terpasang chest tube
A : pola nafas tidak
efektif
P : manajemen pola
nafas
Minggu, 10 oktober S : Sesak mengatakan
2021 napas berkurang
06.00 O : kesadaran
composmentis
p: 20x/menit TD:
110/80mmHg N:
80x/menit S :36,2C
terpasang chest tube
A : pola nafas tidak
efektif
P : manajemen pola
nafas
10.00 S : Sesak mengatakan
napas berkurang
 O : lemah
p: 20x/menit
terpasang chest tube
A : pola nafas tidak
efektif
P : manajemen pola
nafas
15.00 S : Sesak mengatakan
napas berkurang
O : lemah
p: 20x/menit
terpasang chest tube
A : pola nafas tidak
efektif
P : manajemen pola
nafas
22.00 S : Sesak mengatakan
napas berkurang
O : kesadaran
composmentis
p: 20x/menit TD:
120/80mmHg N:
84x/menit S :36,6C
terpasang chest tube
A : pola nafas tidak
efektif
P : manajemen pola
nafas
Senin, 11 oktober S : Sesak mengatakan
2021 napas berkurang
O : gcs : 15 kesadaran
composmentis
A : pola nafas tidak
efektif
P : manajemen pola
nafas
13.30 S : Sesak mengatakan
napas berkurang
O : gcs : 15 kesadaran
composmentis
Pasien tampak lemas
 A : pola nafas tidak
efektif
P : manajemen pola
nafas
22.00 S : Sesak mengatakan
napas berkurang
O : kesadaran
composmentis
p: 20x/menit TD:
120/80mmHg N:
84x/menit S :36,6C
A : pola nafas tidak
efektif
P : manajemen pola
nafas
Selasa, 12 oktober
2021
09.30
2. Nyeri akut Senin, 11 oktober S : pasien mengeluh
berhubungan dengan 2021 nyeri
agen cedera fisiologi 09.30 O : TD : 116/72 mmHg
R : 72x/menit RR :
20x/menit skala nyeri 2
A : nyeri akut
P : manajemen nyeri

13.30 S : pasien mengeluh

nyeri
O : TD : 116/72 mmHg
R : 72x/menit RR :
20x/menit skala nyeri 2
A : nyeri akut
P : observasi ttv dan
skala nyeri tiap 15
menit selama 1 jam post
op
Ajarkan teknik relaksasi
S : pasien mengeluh
nyeri
O : TD : 116/72 mmHg
R : 72x/menit RR :
 20x/menit
A : sebagian teratasi
P : observasi ttv dan
skala nyeri
Ajarkan teknik relaksasi
3. Perubahan nutrisi Senin, 4 oktober 2021 S : - pasien mengatakan
kurang dari kebutuhan 14.00 tidak nafsu makan
tubuh berhubungan - pasien mengatakan
dengan intake tidak merasa mual jika makan
adekuat O : BB : sebelum sakit :
58,5 kg
Sesudah sakit : 50 kg
A : masalah perubahan
nutrisi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
22.00 S : - pasien mengatakan
tidak nafsu makan
- pasien mengatakan
merasa mual jika makan
O : BB : sebelum sakit :
58,5 kg
Sesudah sakit : 50 kg
A : masalah perubahan
nutrisi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Selasa, 5 oktober S : - pasien mengatakan
2021 tidak nafsu makan
09.30 - pasien mengatakan
merasa mual jika makan
O : BB : sebelum sakit :
58,5 kg
Sesudah sakit : 50 kg
A : masalah perubahan
nutrisi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
14.00 S : - pasien mengatakan
tidak nafsu makan
- pasien mengatakan
merasa mual jika makan
O : BB : sebelum sakit :
58,5 kg
 Sesudah sakit : 50 kg
A : masalah perubahan
nutrisi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Rabu, 6 oktober 2021 S : - pasien mengatakan
09.30 tidak nafsu makan
- pasien mengatakan
merasa mual jika makan
O : BB : sebelum sakit :
58,5 kg
Sesudah sakit : 50 kg
A : masalah perubahan
nutrisi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
16.00 S : - pasien mengatakan
tidak nafsu makan
- pasien mengatakan
merasa mual jika makan
O : pasien makan
sedikit demi sedikit
A : sebagian masalah
teratasi
P : lanjutkan intervensi