INSTRUMEN SUPERVISI KEPALA BIDANG KEPERAWATAN

NAMA :

SUPERVISOR :

N KEGIATAN DILAKUKAN
O ADA TIDAK
1 Melaksanakan penyusunan rencana kerja berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku untuk pedoman pelaksanaan
kegiatan
2 Membagi tugas dan memberi petunjuk kepada bawahan sesuai sub
bagian mas ing-masing untuk kesesuaian pelaksanaan tugas
3 Mengkoordinasikan dan mengevaluasi pelaksanaan pekerjaan
bawahan dan mengecek hasilnya secara langsung atau melalui
laporan untuk mengetahui pencapaian kemajuan pekerjaan
4 Membina dan memotivasi bawahan dalam upaya peningkatan
produktivitas kerja dan pengembangan karir
5 Mempelajari dan memahami peraturan perundang-undangan dan
ketentuan lainnya yang diperlukan untuk menunjang pelaksanaan
tugas
6 Menfasilitasi pengkajian dan penelitian terhadap kebutuhan tenaga
keperawatan untuk kelancaran pelayanan rumah sakit
7 Mengendalikan kegiatan pelayanan keperawatan dengan pengaturan
jadwal dinas
8 Mengendalikan penataan penempatan tenaga keperawatan sesuai
keahlian untuk efektifitas dan efisien pelaksanaan tugas
9 Memberikan bimbingan pelayanan perawatan kepada pelaksana
keperawatan untuk peningkatan kinerja
10 Menfasilitasi penyusunan prosedur tetap asuhan keperawatan
11 Mengendalikan pembinaan etika keperawatan dalam pelaksanaan
tanggung jawab dan tanggung gugat sesuai dengan kode etik
keperawatan
12 Menfasilitasi pengkajian terhadap peningkatan sumberdaya manusia
pada bidang keperawatan
13 Mengendalikan perawat pengawas melalui pengaturan jadwal dinas
14 Melaksanakan kegiatan peningkatan kinerja melalui penilaian sikap
perawat
15 Menerima dan memperhatikan usul serta keluhan pelayanan
keperawatan untuk ditindaklanjuti
16 Menfasilityasi bidang pelayanan medik dalam rangka penyusunan
dokumen perencanaan dan program melalui bimbingan teknis dan
pemberian konsultasi untuik menghasilkan dokumenyang akurat ,
tepat, dapat dipertanggungjawabkan serta terintegrasi
17 Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
subbidang perencanaan dan program
18 Melaksanakan pelaporan tugas dan kegiatan kepada atasan secara
berkala sesuai dengan hasil yang dicapai sebagai pertanggung
jawaban dan bahan masukan pengambilan keputusan lebih lanjut
19 Melaksanakan tugas-tugas kedinasan lainnya yang diberikan oleh
atasan
 INSTRUMEN SUPERVISI KEPALA SEKSI ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA KASIE :

SUPERVISOR :

N DILAKUKAN
O KEGIATAN ADA TIDAK
1 Melaksanakan penyusunan rencana kerja berdasarkan perundang-
undangan yang berlaku untuk pedoman pelaksanaan kegiatan
2 Membagi tugas dan memberi petunjuk kepada bahawan sesuai
bidang masing-masing untuk kesesuaian pelaksanaan tugas
3 Mengkoordinasikan dan mengevaluasi pelaksanaan pekerjaan
bawahan dan mengecek hasilnya secara langsung atau melalui
laporan untuk mengecek kelancaran dan hambatan yang terjadi
4 Membina dan memotivasi bawahan dalam upaya peningkatan
produktifitas kerja dan pengembangan karir
5 Mempelajari dan memahami peraturan perundang-undang dan
ketentuan lainnya yang diperlukan untuk menunjang pelaksanaan
tugas
6 Melakukan pengkajian dan penelitian terhadap kebutuhan tenaga
keperawatan untuk kelancaran pelayanan rumah sakit
7 Menyusun daftar kegiatan pelayanan keperawatan dengan
pengaturan jadwal dinas
8 Melaksanakan penataan penempatan tenaga keperawatan sesuai
dengan keahlian untuk efektifitas dan efesien pelaksanaan tugas
9 Memberikan bimbingan pelayanan keperawatan kepada pelaksana
keperawatan untuk peningkatan kinerja
10 Melaksanakan penyusunan prosedur tetap tetap asuhan
keperawatan
11 Melaksanakan monitoring dan evaluasi implementasi kebijakan di
seksi pelayanan rawat jalan dan rawat inap dan pelaporan untuk
memperoleh informasi tentang permasalahan atau hambatan dalam
pelaksaannya
12 Melaksanakan koordinasi dengan instansi terkait sesuai bidang
tugas dalam rangka sinkronisasi pelaksanaan kegiatan
13 Membuat laporan hasil pelaksanaan tugas kepada atasan sebagai
bahan untuk penyusunan program selanjutnya
14 Melaksanakan tugas-tugas kedinasan lainnya yang diberikan oleh
atasan
 INSTRUMEN SUPERVISI KEPALA SEKSI MUTU DAN ETIKA PROFESI

NAMA KASIE :

SUPERVISOR

N DILAKUKAN
O KEGIATAN ADA TIDAK
1 Melaksanakan penyusunan rencana kerja berdasarkan perundang-
undangan yang berlaku untuk pedoman pelaksanaan kegiatan
2 Membagi tugas dan memberi petunjuk kepada bahawan sesuai
bidang masing-masing untuk kesesuaian pelaksanaan tugas
3 Mengkoordinasikan dan mengevaluasi pelaksanaan pekerjaan
bawahan dan mengecek hasilnya secara langsung atau melalui
laporan untuk mengecek kelancaran dan hambatan yang terjadi
4 Membina dan memotivasi bawahan dalam upaya peningkatan
produktifitas kerja dan pengembangan karir
5 Mempelajari dan memahami peraturan perundang-undang dan
ketentuan lainnya yang diperlukan untuk menunjang pelaksanaan
tugas
6 Melakukan pengkajian dan penelitian terhadap kebutuhan tenaga
keperawatan untuk kelancaran pelayanan rumah sakit
7 Menyusun datar ketenagaan secara berkala dalam rangka
penerapan etika profesi keperawatan
8 Melaksanakan pembinaan etika keperawatan dalam pelaksanaan
tanggungjawab dan tanggung gugat sesuai kode etik keperawatan
9 Melaksanakan pengkajian terhadap peningkatan Sumber Daya
Manusia pada bidang keperawatan
10 Menyusun Daftar Perawat Pengawas melalui pengaturan jadwal
dinas
11 Melaksanakan peningkatan kinerja melalui penilaian sikap perawat
12 Menerima dan memperhatikan usul serta keluhan pelayanan
keperawatan untuk ditindak lanjuti
13 Melaksanakan monitoring dan evaluasi implementasi kebijakn di
Seksi Mutu dan Etika Profesi dan membuat pelaporan untuk
memperoleh informasi tentang permasalahan atau hambatan
dalam pelaksanaannya
14 Melaksanakan koordinasi dengan instansi terkait sesuai bidang
tugas dalam rangka sinkronisasi pelaksanaan kegiatan
15 Membuat laporan hasil pelaksanaan tugas kepada atasan sebagai
bahan untuk penyusunan program selanjutnya
16 Melaksanakan tugas-tugas kedinasan lainnya yang diberikan oleh
atasan
 INSTRUMEN SUPERVISI KEPALA RUANGAN

NAMA KEPALA RUANG :

SUPERVISOR :

RUANGAN :

N KEGIATAN DILAKUKAN
O ADA TIDAK
1 Menyusun rencana kerja ruang rawat sesuai dengan visi, misi dan
tujuan rumah sakit.
2 Menyusun rencana kebutuhan yang sesuai dengan ruang rawat.
3 Menyusun rencana pengembangan dan pemberdayaan sumber
daya manusia di ruangan rawat
4 Merencanakan / mengatur jadwal di ruangan rawat
5 Melaksanakan fungsi pengorganisasian dalam mengelola ruangan
rawat
6 Menjalin hubungan formal dan komunikasi efektif secara vertikal
7 Menjalin hubungan formal, berkoordinasi dan komunikasi efektif
secara horizontal dengan teman sejawat dalam jabatan yang setara
8 Membuat dan menjelaskan uraian tugas wakil kepala ruangan,
ketua tim dan anggota tim
9 Memfasilitasi dan mengoordinasi seluruh kegiatan pelayan asuhan
dengan PPA
10 Menciptakan dan memelihara hubungan profesional dengan pasien,
keluarga dan tim kesehatan lain
11 Melakukan koordinasi dengan case manager dalam mencari solusi
mengenai masalah diruangan dan pelayanan pasien
12 Berkoordinasi dengan tim kesehatan lain dalam memberi
pertolongan emergency di ruang rawat
13 Melakukan kegiatan administrasi surat menyurat
14 Melakukan rentang kendali menyesuaikan dengan kemampuan
dalam pendayagunaan tenaga keperawatan
15 Memfasilitasi dan beroordinasi dalam pelaksanaan sistem teknologi
informasi di ruang rawat
16 Mengikuti rapat dan pertemuan formal dengan unsur
manajemen/pimpinan
17 Melakukan pendelegasian tugas kepada wakil kepala ruangan
sewaktu waktu bila diperlukan
18 Mengatur dan mengendalikan ketertiban ruang rawat
19 Menfasilitasi dan berpartisipasi dalam penelitian dan
pengembangan imu keperawatan
20 Mengikuti pendidikan lanjutan, pelatihan dan kegiatan ilmiah sesuai
dengan program
21 Membuat jadwal dinas bulanan
22 Memberikan kesempatan/izin kepada staf yang akan melanjutkan
pendidikan, mengikuti pelatihan/seminar/workshop/dan lain-lain.
23 Memberikan kesempatan/izin kepada staf yang memerlukan
upgrade pengetahuan, softskill dan ketrampilan di ruang rawat inap.
24 Menunjukkan dan membagi tugas kepada ketua tim, anggota tim
dan membagi pasien kepada tim berdasarkan tingkat
ketergantungan pasien.
25 Memimpin pelaksanaan hand over dan bed site handover
26 Melaksanakan pre conference, bedsite hand over ronde
keperawatan dan post confrerence.
27 Menugaskan ketua tim melaksanakan pre confrence dan post
conference.
28 Membimbing perawat dalam melakukan askep
29 Membimbing perawat dalam hubungan profesional dan menghargai
prinsip-prinsip etika dasar.
30 Membimbing perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan
dengan memperhatikan prinsip keselamatan pasien
31 Membimbing perawat dalam melakukan dokumentasi proses
keperawatan, meliputi: pengkajian, perumusan masalah/diagnosa,
perencanaan, tindakan dan evaluasi
32 Mengadakan diskusi dengan staf untuk memecahkan masalah di
ruang rawat
33 Melakukan komunikasi dua arah dan meningkatkan motivasi kerja
staf
34 Menyelesaikan konflik diruang rawat
35 Memberi penghargaan positif kepada staf yang telah bekerja dgn
baik
36 Memberi teguran lisan dan tertulis kepada staf yang tidak bekerja
dengan baik
37 Melakukan pengawasan pelaksanaan kinerja sesuai uraian tugas
masing-masing
38 Melakukan pengawasan dalam pelaksanaan ronde keperawatan
39 Melakukan pengawasan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan
dan proses dokumentasi keperawatan
40 Melakukan evaluasi/ penilaian kinerja wakil kepala ruang, ketua tim
dan anggota tim
41 Melakukan pengawasan penyelesaian konflik diruang rawat
42 Melakukan pengawasan pelaksanaan hand over dan bedsite
handover antar shift
43 Membantu kepala ruang melakukan pengawasan pelaksanaan pre
conference dan post conference sesuai dengan pasien tanggung
jawab tim
44 Melakukan dokumentasi bukti pelaksanaan tugas sebagai kepala
ruang.
 INSTRUMEN SUPERVISI WAKIL KEPALA RUANGAN

NAMA WAKIL KEPALA RUANG :

SUPERVISOR :

RUANGAN :

N KEGIATAN DILAKUKAN
O ADA TIDAK
1 Membantu kepala ruang menyusun rencana kerja ruang rawat
sesuai dengan visi, misi dan tujuan rumah sakit
2 Membantu kepala ruang menyusun rencana kebutuhan yang sesuai
dengan ruangan
3 Membantu kepala ruang menyusun rencana pengembangan dan
pemberdayaan sumber daya manusia di ruangan rawat
4 Membantu kepala ruang merencanakan / mengatur jadwal di
ruangan rawat
5 Melaksanakan fungsi pengorganisasian dalam mengelola ruangan
rawat
6 Menjalin hubungan formal dan komunikasi efektif secara vertikal
7 Menjalin hubungan formal, berkoordinasi dan komunikasi efektif
secara horizontal dengan teman sejawat dalam jabatan yang setara
8 Membantu kepala ruang dalam membuat dan menjelaskan uraian
tugas ketua tim dan anggota tim
9 Membantu kepala ruang dalam memfasilitasi dan mengoordinasi
seluruh kegiatan pelayan asuhan
10 Menciptakan dan memelihara hubungan profesional dengan pasien,
keluarga dan tim kesehatan lain
11 Melakukan koordinasi dengan case manager, kepala ruang dan
ketua tim dalam mencari solusi mengenai masalah diruangan dan
pelayanan
12 Berkolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam memberi
pertolongan emergency di ruang rawat
13 Membantu kepala ruang dalam melakukan kegiatan administrasi
surat menyurat
14 Membantu kepala ruang dalam melakukan rentang kendali
menyesuaikan dengan kemampuan dalam pendayagunaan tenaga
keperawatan
15 Mengikuti dan atau mewakili kepala ruang bila berhalangan
mengikuti rapat dan pertemuan formal dengan unsur managemen
dan pimpinan
16 Menerima dan melaksanakan pendelegasian tanggung jawab dari
kepala ruang sewaktu-waktu bila diperlukan
17 Membantu kepala ruang mengatur dan mengendalikan ketertiban
ruang rawat
18 Berpartisipasi dalam penelitian dan pengembangan ilmu
keperawatan
19 Mengikuti pendidikan lanjutan, pelatihan dan kegiatan ilmiah sesuai
dengan program
20 Membantu kepala ruang dalam membuat jadwal dinas bulanan
21 Membantu kepala ruang mengatur cuti tahunan, cuti melahirkan dan
cuti alasan alasan penting
23 Membantu kepala ruang dalam menentukan ketua tim, anggota tim,
pasien yg menjadi tanggung jawab sesuai dengan tugas ketua tim
dan anggota tim
24 Bersama-sama dengan kepala ruang melaksanaan hand over dan
bed site handover
25 Melaksanakan pre conference, bedsite hand over, ronde
keperawatan dan post confrerence bersama dengan kepala ruang
26 Membantu kepala ruang dalam penugasan pelaksanaan pre
confrence dan post conference kepada ketua tim
27 Bersama-sama dengan kepala ruangan menfasilitasi dan
mengorientasi perawat baru yang ditempatkan diruang rawat
28 Bersama-sama dengan kepala ruangan menfasilitasi dan
mengorientasikan dan membimbing peserta didik
29 Membimbing ketua tim dan perawat dalam melakukan askep dan
dokumentasi proses keperawatan.
30 Membimbing ketua tim dan perawat dalam hubungan profesional
dan menghargai prinsip-prinsip etika dasar.
31 Membimbing ketua tim dan perawat dalam melaksanakan asuhan
keperawatan dengan memperhatikan prinsip keselamatan pasien
32 Membimbing ketua tim dalam melakukan dokumentasi proses
keperawatan, meliputi pengkajian, perumusan masalah/diagnosa,
perencanaan,tindakan dan evaluasi
33 Mengikuti pertemuan berkala/sewaktu-waktu dengan perawat dan
profesi lain yang bertugas diruang rawat
34 Berkoordinasi dengan kepala ruang dan berdiskusi dengan ketua
tim untuk memecahkan masalah diruang rawat
35 Melakukan komunikasi dua arah dan meningkatkan motivasi kerja
tim
36 Membantu kepala ruang dalam menyelesaikan konflik diruang rawat
37 Memberi penghargaan positif kepada ketua tim dan staf yang telah
bekerja dgn baik
38 Berkoordinasi dengan kepala ruang dalam memberi teguran lisan
kepada ketua tim dan staf yang tidak bekerja dengan baik
39 Membantu kepala ruang melakukan pengawasan pelaksanaan
kinerja sesuai uraian tugas masing-masing
40 Membantu kepala ruang melakukan pengawasan pelaksanaan hand
over dan bedsite handover antar shift
41 Membantu kepala ruang melakukan pengawasan pelaksanaan pre
conference dan post conference sesuai dengan pasien tanggung
jawab tim
42 Membantu kepala ruang melakukan pengawasan pelaksanaan
asuhan keperawatan dan proses dokumentasi keperawatan
43 Membantu kepala ruang melakukan evaluasi/penilaian kinerja ketua
tim dan anggota tim
44 Melakukan dokumentasi bukti pelaksanaan tugas sebagai kepala
ruang
 INSTRUMEN SUPERVISI KETUA TIM

NAMA KETUA TIM :

SUPERVISOR :

RUANGAN :

N KEGIATAN DILAKUKAN
O ADA TIDAK
1 Merencanakan rencana kerja anggota tim
2 Merencanakan jumlah pasien yang menjadi tanggungjawab masing-
masing anggota tim berdasarkan tingkat ketergantungan pasien
3 Merencanakan sosialisasi SOP tindakan keperawatan/kebidanan
dan penggunaan alat untuk anggota tim
4 Merencanakan tim untuk mengikuti handover dan bedside handover
sesuai jadwal
5 Merencanakan tim untuk mengikuti preconference sesuai jadwal
6 Merencanakan tim untuk mengikuti ronde keperawatan sesuai
jadwal.

7 Merencanakan tim untuk mengikuti kegiatan post conference dan

laporan hasil asuhan keperawatan sesuai jadwal untuk shift
selanjutnya.

8 Melaksanakan tugas sebagai ketua tim sesuai dengan uraian tugas

dan struktur organisasi
9 Menjalin hubungan formal dan komunikasi efektif secara vertikal
dengan DPJP, kepala ruang, wakil kepala ruang dan anggota tim
10 Menjalin hubungan formal, berkoordinasi dan komunikasi efektif
secara horizontal dengan teman sejawat dalam jabatan yang setara
(Ketua tim lainnya).

11 Mengkomunikasikan uraian tugas anggota tim di bawah tanggung

jawabnya.

12 Mengkoordinasi kegiatan pelayanan asuhan sesuai dengan

tanggung jawab timnya
13 Mendampingi visite DPJP sesuai dengan pasien di bawah tanggung
jawab timnya
14 Menciptakan dan memelihara hubungan profesional dengan pasien,
keluarga dan tim kesehatan lain.
15 Melakukan koordinasi dan komunikasi dengan kepala ruang, wakil
kepala ruang dan anggota tim dalam mencari solusi penyelesaian
masalah pelaksanaan asuhan keperawatan
16 Membantu dalam memberi pertolongan emergensi di ruang rawat
17 Memberdayakan anggota tim secara optimal dalam melakukan
asuhan keperawatan
18 Mengatur dan mengendalikan ketertiban ruang rawat yang menjadi
tanggung jawab tim
19 Berpartisipasi dalam penelitian dan pengembangan ilmu
keperawatan
20 Mengikuti pendidikan lanjutan, pelatihan dan kegiatan ilmiah lainnya
untuk mengembangkan diri sesuai dengan program
21 Melaksanakan tugas sesuai jadwal dinas bulanan.
22 Menentukan pasien yang menjadi tanggung jawab anggota tim
berdasarkan tingkat ketergantungan pasien sesuai dengan tugas
anggota tim
23 Bersama-sama dengan kepala ruang, wakil kepala ruang, anggota
tim mengikuti handover dan bedside handover (dengan sesama
ketua tim dan anggota tim shift sore ke malam)
24 Bersama-sama dengan kepala ruang, wakil kepala ruang, anggota
tim mengikuti ronde keperawatan bila sewaktu-waktu diperlukan
25 Memimpin pelaksanaan kegiatan preconference dan post
conference sesuai dengan pasien tanggung jawab tim
26 Melibatkan anggota tim dalam melakukan pengkajian keperawatan
untuk pasien baru/lama di bawah tanggung jawabnya, termasuk
melengkapi pengkajian data yang belum lengkap pada shift
sebelumnya
27 Melibatkan anggota tim dalam merumuskan masalah/diagnosa
keperawatan/kebidanan untuk pasien di bawah tanggung jawabnya
berdasarkan hasil pengkajian data
28 Melibatkan anggota tim dalam membuat rencana asuhan
keperawatan/ kebidanan untuk pasien di bawah tanggung jawabnya
berdasarkan masalah/diagnosa keperawatan
29 Menugaskan anggota tim melaksanakan tindakan keperawatan
sesuai standar dan prioritas kepada pasien di bawah tanggung
jawabnya
30 Menugaskan anggota tim dalam pemenuhan kebutuhan
keperawatan dasar pasien; bio-psiko-sosio-kultural-spiritual
31 Menugaskan anggota tim melakukan asuhan keperawatan sesuai
dengan syariah dan SOP
32 Menugaskan anggota tim untuk melakukan evaluasi/respon pasien
terhadap tindakan keperawatan yang telah dilakukan
33 Menugaskan anggota tim untuk melakukan dokumentasi asuhan
keperawatan
34 Menyampaikan laporan hasil asuhan keperawatan untuk pasien di
bawah tanggung jawab timnya pada saat pelaksanaan handover,
bedside handover dan ronde keperawatan
35 Membantu memfasilitasi dan mengorientasi perawat baru yang
ditempatkan di ruang rawat
36 Bersama-sama membantu dalam memfasilitasi, mengorientasi dan
membimbing peserta didik
37 Membimbing anggota tim dalam melakukan asuhan keperawatan
dengan pendekatan proses keperawatan/kebidanan; meliputi
pengkajian, perumusan masalah/ diagnosa, perencanaan, tindakan
dan evaluasi.
38 Membimbing anggota tim melakukan asuhan keperawatan sesuai
dengan syariah dan SOP
39 Membimbing anggota tim dalam melaksanakan asuhan
keperawatan/ kebidanan dengan memperhatikan prinsip
keselamatan pasien
40 Membimbing anggota tim dalam melakukan dokumentasi proses
keperawatan meliputi; pengkajian, perumusan masalah/ diagnosa,
perencanaan, tindakan dan evaluasi
41 Mengikuti pertemuan berkala/sewaktu-waktu dengan perawat dan
profesi lain yang bertugas di ruang rawat
42 Berkoordinasi dengan kepala dan wakil kepala ruang dan berdiskusi
dengan anggota tim untuk memecahkan masalah di ruang rawat/
tim
43 Melakukan komunikasi dua arah dan mening-katkan motivasi kerja
anggota tim
44 Memberi penghargaan positif kepada anggota tim yang telah
bekerja dengan baik
45 Berkoordinasi dengan wakil kepala ruang dalam memberi teguran
lisan kepada anggota tim yang tidak bekerja dengan baik
46 Melakukan pengawasan efektifitas pelaksanaan dinas anggota tim
sesuai dengan pengaturan shift jadwal harian
47 Melakukan pengawasan pelaksanaan kinerja sesuai uraian tugas
anggota tim
48 Melakukan pengawasan efektifitas dan keikutsertaan anggota tim
dalam pelaksanaan handover dan bedside handover sesuai dengan
tanggung jawab shift
49 Melakukan pengawasan keterlibatan anggota tim dalam mengikuti
ronde keperawatan bila sewaktu-waktu diperlukan
50 Melakukan pengawasan keterlibatan anggota tim dan pelaksanaan
kegiatan preconference dan post conference sesuai dengan pasien
tanggung jawab tim
51 Melakukan pengawasan pelaksanaan asuhan keperawatan
52 Melakukan pengawasan anggota tim dalam melakukan asuhan
keperawatan/kebidanan sesuai dengan syariah dan SOP
53 Melakukan pengawasan anggota tim dalam melaksanakan asuhan
keperawatan/kebidanan dengan memperhatikan prinsip
keselamatan pasien
54 Melakukan pengawasan anggota tim dalam melakukan dokumentasi
proses keperawatan
55 Melakukan pengawasan terhadap anggota tim dalam pelaksanaan
prinsip-prinsip etika dasar dan menerapkan-nya dalam melakukan
asuhan keperawatan
56 Melakukan pengawasan terhadap anggota tim dalam melengkapi
rekam medis sejak pasien masuk sampai dengan pulang/keluar dari
ruang rawat.

60 Melakukan pengawasan penyelesaian konflik dalam tim di ruang

rawat.
61 Melakukan evaluasi/ penilaian kinerja anggota tim.
62 Melakukan dokumentasi bukti pelaksanaan tugas sebagai ketua tim.
 INSTRUMEN SUPERVISI PERAWAT PELAKSANA

NAMA PERAWAT PELAKSANA :

SUPERVISOR :

RUANGAN :

N KEGIATAN DILAKUKAN
O ADA TIDAK
1 Menerima dan melaksanakan tugas sebagai anggota tim.
2 Menerima sejumlah pasien yang menjadi tanggung jawab sebagai
anggota tim
3 Bersama ketua tim memberi informasi dan persetujuan umum
(general consent) kepada pasien/keluarga untuk menerima
pelayanan kesehatan
4 Menerima, mengorientasikan dan melakukan check list orientasi
pasien baru dan keluarga, petugas ruangan, falilitas pelayanan,
peraturan dan tata tertibdan manajemen keselamatan di ruang
rawat inap
5 Ikut serta dalam pelaksanaan handover, bedside handover, pre
conference, ronde keperawatan, dan post conference sesuai
dengan pasien yang menjadi tanggung jawabnya sebagai anggota
tim
6 Membina hubungan therapeutik dengan pasien/keluarga.
7 Bersama ketua tim melakukan pengkajian keperawatan terhadap
pasien
8 Bersama ketua tim merumuskan masalah/diagnosa keperawatan/
kebidanan pasien di bawah tanggung jawabnya berdasar hasil
pengkajian.
9 Bersama ketua tim membuat rencana asuhan keperawatan/
kebidanan pasien di bawah tanggung jawabnya berdasar-kan
masalah/ diagnosa
10 Melakukan tindakan berdasarkan rencana keperawatan/ kebidanan
sesuai standar dan prioritas kepada pasien di bawah tanggung
jawabnya.

11 Menjalin hubungan formal dan komunikasi efektif secara vertikal

12 Menjalin hubungan formal, melakukan koordinasi dan komunikasi
efektif secara horizontal dengan teman sejawat dalam jabatan yang
setara
13 Memfasilitasi dan menuhi kebutuhan keperawatan dasar pasien;
bio-psiko-sosio-kultural-spiritual
14 Melakukan asuhan keperawatan sesuai dengan syariah dan SOP
15 Melaksanakan asuhan keperawatan/ kebidanan dengan
memperhatikan prinsip keselamatan pasien
16 Melakukan asuhan keperawatan/ kebidanan dengan efektif dan
efisien
17 Menghargai prinsip-prinsip etika dasar dan menerapkannya dalam
melakukan asuhan keperawatan
18 Mengikuti visite DPJP bersama dengan ketua tim sesuai dengan
pasien yang menjadi tanggung jawabnya
19 Berperan serta dalam memberikan pendidikan kesehatan pada
pasien dan keluarganya bersama dengan ketua tim.
20 Membantu dalam memberi pertolongan emergensi di ruang rawat.
21 Melakukan evaluasi/respon pasien terhadap tindakan keperawatan
yang telah dilakukan.
22 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan
24 Memeriksa kerapian dan kelengkapan status rekam medis sejak
pasien masuk sampai dengan pulang/keluar dari ruang rawat
25 Menyampaikan laporan hasil asuhan keperawatan/ kebidanan
pasien di bawah tanggung jawabnya kepada ketua tim untuk
pelaksanaan pre conference, ronde keperawatan, post conference
dan serah terima pasien.
26 Menyiapkan pasien yang akan pulang meliputi discharge planning,
keterangan pasien pulang, rujukan dan penyelesaian administrasi.
27 Memelihara kebersihan ruang rawat dan lingkungannya
28 Berpartisipasi dalam memecahkan masalah di ruag rawat.
29 Berpatisipasi dalam menjaga ketertiban ruang rawat sesuai shift
jaga tim secara langsung maupun tidak langsung
30 Berpartisipasi dalam penyelesaian konflik dalam tim di ruang rawat.
31 Mengikuti pertemuan berkala/ sewaktu-waktu dengan perawat dan
profesi lain yang bertugas di ruang rawat
32 Mengikuti rapat/ pertemuan berkala yang diadakan oleh kepala
ruang
33 Berpartisipasi dalam penelitian dan pengembangan ilmu
keperawatan
34 Mengikuti pendidikan lanjutan, pelatihan dan kegiatan ilmiah lainnya
untuk mengembangkan diri sesuai dengan program.
35 Melakukan dokumentasi bukti pelaksanaan tugas sebagai anggota
tim.