Lampiran : V

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS TADULAKO
FAKULTAS……………………………..
JI. Soekarno Hatta Km. 9 Telp : (0451) 422611 - 422355 Fax: (0451) 422844
Email: untad@untad.ac.id
Palu - Sulawesi Tengah 94118

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Nomor : ………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Jurusan/Program Studi :
Fakultas :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat Tempat Tinggal :
Pekerjaan Orang Tua :
Alamat Orang Tua :

Dengan ini saya menyatakan bahwa benar saya tidak sedang menerima/memperolah beasiswa
atau bantuan pendidikan dari Badan/Lembaga/Instansi/Yayasan lain pada semester Ganjil Tahun
Akademik 2021/2022.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia menerima sanksi hukum dan
mengembalikan dana Program Bantuan UKT/SPP yang telah diterima. Apabila saya terbukti
melanggar pernyataan tersebut diatas.

Palu, 2021
Mengetahui: Yang Membuat Pernyataan,
Dekan/Wakil Dekan,
Fakultas

Materai
10.000

……………………………….. (……………………………)
NIP