Disusun Oleh Kelompok 3:

1. Ardhia Pramesti Elyan 4313419002

2. Sasnia Rahma Oktaviani 4313419017
3. Riska Amalia 4313419031
4. Danies Ismar 4313420035
5. Hanifah 4313420021

CHECKLIST PELAYANAN RESEP

No. Resep :1
Nama pasien : Ny. Samiroh
Penyakit : Sakit gigi/gigi luka

Skrining resep persyaratan administratif

No Checklist
Kriteria Pemeriksaan Keterangan
. Ada Tidak
1 Nama dokter  Tidak ada informasi data SIP
2 SIP  dokter.
3 Alamat dokter 
4 Tanggal penulisan resep  Berdasarkan keterangan pasien.
 Pasien berjenis kelamin
Tanda tangan/ paraf perempuan dengan BB 70 kg,
5
dokter penulis resep TB 155 cm, alamat Jl. Kenanga
Nama  5, No. Hp 089123456. Pasien
Alamat  juga memiliki riwayat gangguan
6 Umur  saluran pencernaan (asam
Jenis kelamin  lambung).
Berat badan 
Nama obat 
Potensi 
7 
Dosis
Jumlah yang diminta 
Cara pemakaian yang 
8
jelas
9 Informasi lainnya 

Kesimpulan:
Resep tersebut tidak lengkap.
 Resep tidak lengkap karena  :
1. Informasi pada resep kurang sesuai dengan keterangan dari pasien (alamat,
umur, jenis kelamin, dan berat badan)
2. Kekurangan data SIP dokter
Cara pengatasan :
1. Melakukan konfirmasi data resep kepada pasien.
2. Melakukan konfirmasi data SIP pada dokter
3. Melakukan KIE cara penggunaan obat kepada pasien.

Kesesuaian farmasetik

Stabi Inkompa Cara dan

No Bentuk Potensi Dosis
Nama obat - - lama Keterangan
. sediaan (mg) (mg/hari)
litas tibilitas pemberian
Amoxicilli
1 n tab 500    - -  Sesuai
mg
Asam
2 Mefenamat    - -  Sesuai
tab 500 mg
Kalium
Tidak
3 diklofenak  - - - - 
sesuai
tab 500 mg
Rekomendasi : ketersediaan kalium diklofenak dengan potensi 500 mg tidak ada
sehingga mengganti kalium diklofenak dengan potensi 50 mg.

Kesesuaian dosis
Dosis
No
Nama obat Resep Dosis Literatur (mg) Kesimpulan Rekomendasi
.
(mg)
Amoxicilli 250-500 mg tiap 8 jam
500mg
1 n tab 500 ISO halaman 80 Sesuai -
3x1 sehari
mg
Asam 500 mg kemudian dianjurkan
500
2 Mefenamat 250 mg tiap 6 jam. Sesuai -
3x1 sehari
tab 500 mg ISO halaman 5
3 Kalium 500mg 100-150 mg perhari (2-3 kali Tidak sesuai Menurunkan
diklofenak (jika sehari) (over dosis) dosis menjadi
tab 500 mg diperlukan ISO halaman 7 50 mg (2-3
 ) kali sehari)
Rekomendasi: Menurunkan dosis obat kalium diklofenak menjadi 50 mg (2-3 kali
sehari).

Pertimbangan klinis
No Kriteria Permasalahan Pengatasan
.
1 Indikasi Pasca cabut gigi Diberikan obat golongan
NSAID untuk mengatasi nyeri
2 Kontraindikasi Asam mefenamat dan kalium1. Dapat dipilih salah satu
diklofenak merupakan obat jenis NSAID.
NSAID dapat menyebabkan Direkombenasikan asam
peningkatan produksi asam mefenamat karena asam
lambung mefenamat mempunyai
efek samping lebih ringan
terhadap riwayat asam
lambung dibandingkan
dengan kalium diklofenak.
2. Perlu dilakukan monitoring
untuk mengetahui efek
NSAID terhadap asam
lambung.
3 Interaksi - -
4 Dupikasi/polifarmasi Asam mefenamat dan kalium1. Dapat dipilih salah satu
diklofenak merupakan obat jenis NSAID.
NSAID dengan indikasi dan Direkombenasikan asam
mekanisme obat yang sama mefenamat karena asam
dalam mengatasi nyeri. mefenamat mempunyai
efek samping lebih ringan
terhadap riwayat asam
lambung dibandingkan
dengan kalium diklofenak.
2. Perlu dilakukan monitoring
untuk mengetahui efek
NSAID terhadap asam
lambung
5 Alergi - -
6 Efek samping Obat golongan NSAID dapatObat dapat dikonsumsi setelah
menyebabkan efek sampingmakan untuk mengurangi efek
 terhadap peningkatan asamsamping pada gangguan
lambung. saluran pencernaan.
Rekomendasi : Melakukan konsultasi dan konfirmasi untuk penggunaan NSAID
asam mefenamat.
Pengatasan : Dilakukan monitoring terhadap penggunaan NSAID Asam
mefenamat terhadap asam lambung dan memberikan KIE kepada pasien untuk
konsumsi obat setelah makan untuk mengurangi efek samping pada asam lambung.

KESIMPULAN :
1. Administrasi resep tidak lengkap yang dapat diatasi dengan mengkonfirmasi
data pada pasien. Serta melakukan konfirmasi mengenai SIP kepada dokter.
2. Kesesuaian farmasetik dalam ketersediaan kalium diklofenak dengan potensi
500 menyebabkan over dosis sehingga direkomdasikan untuk menurunkan
dosis obat kalium diklofenak menjadi 50 mg (2-3 kali sehari).
3. Pemilihan asam mefenamat sebagai obat NSAID dengan konsumsi pemilihan
obat setelah makan untuk mengurangi efek samping pada gangguan saluran
pencernaan.

Diperiksa oleh :
Tanggal: 15 Agustus 2021
apt. Aliza Shaqeena M.Farm

CHECKLIST PELAYANAN RESEP

No. Resep :2
Nama pasien : Tn. Ayub
Penyakit : Pilek dan Bersin

Skrining resep persyaratan administratif

No Kriteria Checklist
. Pemeriksaan ada Tidak Keterangan
1 Nama dokter √ Bedasarkan keterangan pasien, Tn.
2 SIP √ Ayub memiliki BB 55kg dengan alamat
 3 Alamat dokter √ rumah Seraangan dan No. Hp
Tanggal √ 0897654321.
4 penulisan
resep Ketidaksesuaian usia antara resep
Tanda tangan/ √ dengan informasi pasien.
5 paraf dokter
penulis resep
Nama √
Alamat √
6 Umur √
Jenis kelamin √
Berat badan √
Nama obat √
Potensi √
7 Dosis √
Jumlah yang √
diminta
Cara √
8 pemakaian
yang jelas
Informasi
9 √
lainnya

Kesimpulan:
Resep tersebut  tidak lengkap.

Resep tidak lengkap karena  :

1. Terdapat beberapa kelengkapan administrative yang kurang seperti alamat,
berat badan pasien, dan kesalahan umur pasien.
2. Tidak terdapat potensi obat dalam resep.

Cara pengatasan  :
1. Melakukan konfirmasi kepada pasien dengan menanyakan alamat, berat
badan pasien, dan umur kepada pasien.
2. Melakukan konfirmasi kepada dokter mengenai potensi obat yang digunakan.
3. Dapat dilakukan pemberian KIE saat penyerahan obat kepada pasien.

Kesesuaian farmasetik
 Stabi Inkompa Cara dan
No Bentuk Potensi Dosis
Nama obat - - lama Keterangan
. sediaan (mg) (mg/hari)
litas tibilitas pemberian
Tidak
1. Telfast OD √ - - - - √
sesuai
Tidak
2. Alerfed √ - - - - √
sesuai
Tidak
3. Lapimuc √ - - - - √
sesuai
Tidak
4. Aerius √ - - - - √
sesuai

Rekomendasi : Melakukan konfirmasi kepada dokter mengenai potensi dan dosis

obat yang digunakan.

Kesesuaian dosis
No Dosis Dosis Literatur (mg) Kesimpulan
Nama obat Rekomendasi
. Resep
Sehari 1x1 tablet (120mg) Tidak sesuai Menurunkan
120mg ISO 2019 Halaman 65 (over dosis) dosis menjadi
1. Telfast OD
3x1 sehari sehari 1x1
tablet
Sehari 3x1 tablet Sesuai
2. Alerfed 3x1 sehari -
ISO 2019 Halaman 383
2-3 kali sehari 1 tablet Sesuai
3. Lapimuc 3x1 sehari -
ISO 2019 Halaman 369
5mg Sehari 1x1 tablet (5mg) Sesuai
4. Aerius -
1x1 sehari ISO 2019 Halaman 59

Rekomendasi : Melakukan konsultasi dan konfirmasi kepada dokter untuk

menurunkan dosis Telfast OD menjadi sehari 1x1 tablet.

Pertimbangan klinis

No Kriteria Permasalahan Pengatasan

.
1 Indikasi Adanya obat tanpa indikasi Pasien tidak memerlukan obat
Lapimuc (kandungan
ambroxol), karena obat
 lapimuc berfungsi sebagai
mucolitic.
2 Kontraindikasi - -
3 Interaksi - -
4 Dupikasi/polifarmasi Telfast OD dan AeriusDipilih obat Aerius karena
memiliki indikasi yang samapemberian Telfast OD over
untuk meredakan gejaladosis dalam resep
rhinitis alergi
5 Alergi - -
6 Efek samping Alerfed memberikan efekMemberikan KIE kepada
sedasi pasien bahwa obat memliki
efek sedasi dan tidak
mengkonsumsi obat jika akan
bekendara
Rekomendasi :
1. Menghapus obat lapimuc karena tidak ada indikasi (drug without indication)
2. Memilih obat Aerius karena memiliki indikasi yang sama dengan Telfast OD
3. Memberikan KIE adanya efek sedasi pada obat Alerfed pada pasien.

Pengatasan :
1. Melakukan konsultasi dan konfirmasi kepada dokter mengenai penghapusan
obat lapimuc.
2. Melakukan konsultasi dan konfirmasi kepada dokter mengenai pemilihan obat
Aerius, karena memiliki indikasi yang sama dengan Telfast OD.
3. Memberikan KIE kepada pasien bahwa obat memliki efek sedasi dan tidak
mengkonsumsi obat jika akan bekendara.

KESIMPULAN :
1. Resep tidak lengkap karena tidak terdapat beberapa kelengkapan administrative
kurang seperti alamat, berat badan pasien, tidak terdapat alamat dokter, dan
tidak terdapat potensi obat dalam resep. Untuk penangan administrative dapat
dilakukan konfirmasi kepada pasien, sedangkan kekurangan alamat dokter dan
potensi obat dapat di konfirmasi pada dokter
2. Dalam kesalahan farmasetik dapat melakukan konfirmasi kepada dokter
mengenai potensi dan dosis obat yang digunakan.
3. Dalam kesesuaian dosis dapatdilakukan konfirmasi dan konsultasi kepada
dokter mengenai bentuk sediaan dan dosis sekali yang digunakan.
 4. Untuk pertimbangan klinis dapat melakukan konsultasi dan konfirmasi untuk
penghapusan obat lapimuc karena obat tidak tepat indikasi, pemilihan obat
aerius karena memiliki indikasi yang sama dengan telfast OD.
5. Memberikan KIE kepada pasien bahwa obat memliki efek sedasi dan tidak
mengkonsumsi obat jika akan bekendara.

Diperiksa oleh :
Tanggal: 15 Agustus 2021
apt. Aliza Shaqeena M.Farm

CHECKLIST PELAYANAN RESEP

No. Resep :3
Nama pasien : Tn.Suraji
Penyakit : Tukak Duodenum

Skrining resep persyaratan administratif

No Kriteria Checklist
. Pemeriksaan ada Tidak Keterangan
1 Nama dokter 1. Bapak suraji berusia 82 tahun
2 SIP 2. Tidak ada keterangan potensi obat,
3 Alamat dokter dan informasi lainnya kurang
lengkap.
Tanggal
4 penulisan
resep
Tanda tangan/
5 paraf dokter
penulis resep
 Nama
Alamat
6 Umur
Jenis kelamin
Berat badan
Nama obat
Potensi
7 Dosis
Jumlah yang
diminta
Cara
8 pemakaian
yang jelas
Informasi
9
lainnya

Kesimpulan: Resep tersebut tidak lengkap

Resep tidak lengkap karena  :

1. Terdapat kekurangan data pasien seperti usia, jenis kelamin, dan berat badan
pasien.
2. Terdapat kekurangan potensi dan informasi lainya dalam resep.
Cara pengatasan :
1. Melakukan konfirmasi kepada pasien mengenai usia, jenis kelamin, dan berat
badan pasien.
2. Melakukan konfirmasi kepada dokter mengenai potensi obat yang digunakan.

Kesesuaian farmasetik

Stabi Inkompa Cara dan

No Bentuk Potensi Dosis
Nama obat - - lama Keterangan
. sediaan (mg) (mg/hari)
litas tibilitas pemberian
Tidak
1 Amoxicilin √ - - - - 
sesuai
Tidak
2 Klaritromicin √ - - - - 
sesuai
3 Lansoprazol √ - - - -  Tidak
 sesuai
Rekomendasi : Mengkonfirmasi pada dokter mengenai potensi dan dosis obat.

Kesesuaian dosis
No Dosis
Nama obat DosisLiteratur (mg) Kesimpulan Rekomendasi
. Resep
Sehari 250-500 mg tiap 8 jam Sesuai
1 Amoxicilin -
3x1 tablet PIO NAS
2 × 500 mg Tidak sesuai Menurunkan
Sehari ISO halaman 107 (over dosis) dosis menjadi
2 Klaritromicin
3x1 tablet sehari 2x1
tablet
Sehari 1 × 30 mg selama 4-8 minggu Sesuai
3 Lansoprazol -
1x1 tablet ISO halaman 314
Rekomendasi : Mengkonfirmasi dan melakukan konsultasi kepada dokter untuk
menurunkan dosis menjadi sehari 2x1 tablet.

Pertimbangan klinis
No Kriteria Permasalahan Pengatasan
.
1 Indikasi - -
2 Kontraindikasi - -
3 Interaksi - -
4 Dupikasi/polifarmasi - -
5 Alergi Reaksi gatal-gatal danPenggantian obat menjadi
bengkak setelahMetronidazole 500 mg 2x1.
megkonsumsi amoxcilin.
6 Efek samping - -
Rekomendasi :
1. Mengkonfirmasi penggantian obat menjadi Metronidazole 500 mg 2x1.
Pengatasan :
1. Penggunaan Metronidazol 500mg 2x1 tablet untuk menggantikan Amoxicilin.

Kesimpulan :
1. Skrining resep sebagai persyaratan administrasi tidak lengkap pada resep
sehingga perlu mengkonfirmasi kembali kepada pasien.
2. Kesesuaian farmasetik dilakukan konfirmasi pada dokter mengenai potensi
dan dosis obat.
 3. Melakukan konfirmasi kepada dokter untuk menurunkan dosis klaritromicin
menjadi sehari 2x1 tablet.
4. Pertimbangan klinis dilakukan konfirmasi penggantian obat Amoxicilin
menjadi Metronidazole 500 mg 2x1.

Diperiksa oleh :
Tanggal: 15 Agustus 2021
apt. Aliza Shaqeena M.Farm

Nama : Tgl Lahir : No RM : Ruang :

Bapak Suraji
Keparahan Reaksi Alergi ()
Tgl Daftar Obat Alergi Tidak
Berat Sedang Ringan Bentuk Reaksi
Tahu
25/12/2015 Amoxicilin ¨  ¨ ¨ Gatal dan bengkak
¨ ¨ ¨ ¨
¨ ¨ ¨ ¨
¨ ¨ ¨ ¨
 Tidak tahu ada alergi  Tahu alergi  Tidak ada alergi
DAFTAR OBAT YANG DIBAWA PASIEN
(Termasuk obat yang dikonsumsi di rumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal, dll)
Waktu Alasan/ Dilanjutkan Saat Dilanjutkan
No Nama Obat Dosis
Pemberian Indikasi Obat Rawat Inap Saat Pulang
Riwayat
1 kali
1. Peroxicam 20 mg osteoporosi  Ya  Tidak  Ya  Tidak
sehari
s
Pasien
alergi
2 kali
2. Metronidazole 500 mg terhadap  Ya  Tidak  Ya  Tidak
sehari
golongan
penisillin
Antibiotic
2 kali untuk
3. Klaritomicin 500 mg  Ya  Tidak  Ya  Tidak
sehari bakteri
H.pylori
 2-3 kali Tukak
4. Lansoprazole 30 mg  Ya  Tidak  Ya  Tidak
sehari deodenum
FORM REKONSILIASI OBAT

CHECKLIST PELAYANAN RESEP

No. Resep :4
Nama pasien : Bp. Ngadiyo
Penyakit : Diabetes melitustipe II dan hipertensi

Skrining resep persyaratan administratif

Checklist
No
KriteriaPemeriksaan Ada Tida
. Keterangan
k
1 Nama dokter  Informasi mengenai berat badan
2 SIP  pasien dan informasi lainnya tidak
3 Alamat dokter  tercantum pada resep.
4 Tanggal penulisan resep  Berdasarkan informasi pasien, berat
 badan pasien 65 kg. Pasien juga
Tanda tangan/ mengalami diare akut beberapa hari
5
parafdokterpenulisresep terakhir.
Nama 
Alamat 
6 Umur 
Jenis kelamin 
Berat badan 
7 Nama obat 
Potensi 
 Dosis 
Jumlah yang diminta 

8 Cara pemakaian yang
jelas
9 Informasilainnya 

Kesimpulan:
Resep tersebut tidak lengkap.
Resep tidak lengkap karena: Informasi berat badan pasien tidak tertulis dan
informasi lain dalam resep kurang lengkap.
Cara pengatasan: Melakukan konfirmasi ulang kepada pasien mengenai berat
badan

Kesesuaian farmasetik

Stabi Inkompa Cara dan

No Bentuk Potensi Dosis
Nama obat - - lama Keterangan
. sediaan (mg) (mg/hari)
litas tibilitas pemberian
Tolbutami
1.    - -  Sesuai
d 500 mg
Nifedepin
2.    - -  Sesuai
30 mg
Rekomendasi: -

Kesesuaian dosis
No Dosis DosisLiteratur (mg) Kesimpulan
Nama obat Rekomendasi
. Resep
Tolbutamid 500 mg Maksimal 2 gram dalam dosis
1. Sesuai -
500 mg 2x1 sehari terbagi (PIONAS)
30 mg sekali sehari
(maksimum 90 mg sekali
Nifedepin 30 mg
2. sehari) atau 20 mg 2 kali Sesuai -
30 mg 1x1 sehari
sehari dengan atau setelah
makan (PIO NAS)
Rekomendasi: -
 Pertimbangan klinis
No Kriteria Permasalahan Pengatasan
.
1 Indikasi Adanya indikasi tanpa obat Pemberian obat attalpugit 600mg
yaitu diare akut dengan dosis 2 tablet setiap setelah
buang air besar dengan dosis
maksimal 12 tablet dan cairan
oralit.
2 Kontraindikasi - -
3 Interaksi - -
4 Dupikasi/polifarmasi - -
5 Alergi - -
6 Efek samping Sakit kepala, pusing, mual Memberikan pengarahan kepada
pasien untuk memperbanyak
istirahat.
Rekomendasi : Untuk mengatasi diare diberikan attalpugit tidak lebih dari 2 hari,
serta pemberian oralit untuk menggantikan cairan yang hilang akibat diare.
Pengatasan :
1. Pemberian obat diare attalpugit 600mg dengan dosis 2 tablet setiap setelah
buang air besar dengan dosis maksimal 12 tablet dan cairan oralit.
2. Memberikan pengarahan kepada pasien untuk memperbanyak istirahat.
3. Karena pasien mengalami diare akut maka diberikan makanan yang lunak dan
air yang banyak.

Kesimpulan :
1. Skrining kelengkapan resep informasi berat badan pasien tidak tertulis, cara
pemakaian kurang jelas, informasi lainnya kurang lengkap pengatasan
dilakukan konfirmasi ulang kepada pasien.
2. Penggunaan dosis telah sesuai.
3. Pertimbangan klinis diberikan attalpugit tidak lebih dari 2 hari, serta pemberian
oralit untuk menggantikan cairan yang hilang akibat diare.

Diperiksa oleh :
Tanggal: 15 Agustus 2021
apt. Aliza Shaqeena M.Farm