KUISIONER PENELITIAN INSOMNIA PADA MAHASISWA FAKULTAS

ILMU KEOLAHRAGAAN UNIVERSITAS NEGERI MALANG

UNTUK MEMENUHI TUGAS MATA KULIAH

Survailans Kesehatan Masyarakat
Yang dibina oleh Ibu dr.Hartati Eko Wardani, M.Sc

Oleh:
Asmi Kuroidah (160612613604)
Diana Ainur Rosyida (160612613625)
Mazidah Imanuna (160612613661)
Mustiko Wiyono Widodo (160612613645)
Rio Ravindra Kuswara (160612613655)
Zahratul Laili (160612613606)

UNIVERSITAS NEGERI MALANG

FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN
JURUSAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
April 2018
KUISIONER PENELITIAN INSOMNIA PADA MAHASISWA FAKULTAS
ILMU KEOLAHRAGAAN UNIVERSITAS NEGERI MALANG

INFORMASI DEMOGRAFI
Pertanyaan Jawaban
Nama
Jenis Kelamin (Laki-Laki/ Perempuan)
Umur
Pendidikan Terakhir
Penyakit Sosial / Kesehatan Mental yang
pernah diderita

KUESIONER

N Skor
Pertanyaan
o. 1 2 3 4 5
ENERGI
Apakah Anda memiliki
1. cukup energi untuk
kehidupan sehari-hari?
Seberapa mudah anda
2.
merasa lelah?
3. Seberapa baik Anda tidur?
Apakah Anda mengalami
4. kesulitan dengan tidur
Anda?
Seberapa puas Anda dengan
5.
tidur Anda?
PERASAAN NEGATIF
Seberapa sering Anda
memiliki perasaan negatif,
6.
seperti suasana hati biru,
putus asa, cemas, depresi?
Seberapa banyak perasaan
7.
depresi mengganggu Anda?
AKTIVITAS KEHIDUPAN
SEHARI-HARI
(PRODUKTIVITAS)
Seberapa puaskah Anda
dengan kemampuan Anda
8.
dalam mewujudkan aktivitas
sehari-hari Anda?
KAPASITAS KERJA
 Seberapa puaskah Anda
9. dengan kapasitas kerja
Anda?
HUBUNGAN PRIBADI
1 Seberapa kesepian/sendirian
yang anda rasakan dalam
0. hidup anda?
DUKUNGAN SOSIAL
1 Puaskah anda dengan
dukungan keluarga yang
1. anda dapatkan ?

1 Apakah anda puas dengan

dukungan teman yang anda
2. dapatkan ?
KESELAMATAN DAN
KEAMANAN FISIK
1 Seberapa amankah yang
anda rasakan dalam
3. keseharian anda?

1 Apakah anda merasa tinggal

di lingkungan yang selamat
4. dan aman?
Seberapa banyak anda
1 khawatir tentang
5. keselamatan dan keamanan
anda?
LINGKUNGAN DIRUMAH
1 Seberapa nyaman tempat di
6. mana anda tinggal?
SUMBER KEUANGAN
1 Sebarapa puas anda dengan
7. keadaan finansial anda ?
PARTISIPASI DAN
KESEMPATAN UNTUK
KEGIATAN REKREASI
1 Apakah Anda memiliki
waktu untuk menikmati
8. waktu santai?

1 Seberapa banyak Anda

menikmati waktu luang
9. Anda?
LINGKUNGAN FISIK
(POLUSI /KEBISINGAN
/LALU LINTAS /IKLIM)
2 Puaskah Anda dengan
0. keadaan lingkungan fisik di
sekitar Anda ? (misalnya
 iklim, polusi, kebisingan,
dll)
SRPB
2 Apakah kepercayaan pribadi
Anda memberi arti bagi
1. hidup Anda?
Sampai sejauh mana
2 keyakinan pribadi Anda
memberi Anda kekuatan
2. untuk menghadapi
kesulitan?
PERDAMAIAN BATIN
2 Sampai sejauh mana Anda
3. memiliki kedamaian batin

Catatan :
Indikator dengan Nilai 0-5, dengan rincian
1 TIDAK SAMA SEKALI
2 KURANG / JARANG
3 CUKUP / SEDANG
4 SERING
5 SANGAT SERING / SEPENUHNYA