CASEREPORT

PEB DAN DM PRAGESTASIONAL

Pembimbing :
dr. Moch. Ma’roef, Sp.OG

Oleh:
Rusydina Nahjan 202010401011018
Budian Nurpangestu 202010401011039
Salsabilla Rihadatul Aisy Dinda Putri 202010401011013

KELOMPOK L34

SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat karena
berkat limpahan Rahmat dan Karunia-Nya, tugas case report yang membahas tentang “PEB
dan DM Pragestasional” dapat diselesaikan dengan baik dan benar, serta tepat pada
waktunya. Penulisan makalah ini diajukan untuk memenuhi tugas individu stase Ilmu
Kebidanan dan Penyakit Kandungan.
Dengan terselesaikannya laporan kasus ini kami ucapkan terima kasih yang sebesar-
besarnya kepada dr. Moch. Ma’roef, Sp.OG selaku pembimbing kami, yang telah
membimbing dan menuntun kami dalam pembuatan makalah ini.
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan yang mendasar pada makalah ini.
Oleh karena itu penulis berharap pembaca untuk memberikan saran serta kritik yang dapat
membangun makalah sehingga makalah ini bisa menjadi lebih baik dan dapat lebih berguna
bagi pihak-pihak yang membacanya di kemudian hari.

Lamongan, 10 Februari 2021

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...............................................................................................................2
DAFTAR ISI..............................................................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN..........................................................................................................4
BAB II LAPORAN KASUS......................................................................................................5
BAB III TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................................9
1. PEB.....................................................................................................................................9
2. DM PRAGESTATIONAL..............................................................................................21
POMR (Problem Oriented Medical Record)............................................................................31
PEMBAHASAN......................................................................................................................36
DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................45
 BAB I
PENDAHULUAN

Penyebab kematian ibu yang paling umum di Indonesia adalah penyebab obsetri
langsung yaitu perdarahan 28%, preeklamsi/eklamsi 24%, infeksi 11%,sedangkan penyebab
tidak langsung adalah trauma obsetri 5% dan lain-lain 11%. Ibu hamil perlu mewaspadai
Preeklampsia dan Eklampsia (PE-E) karena di Indonesia menjadi penyebab 30-40% kematian
perinatal.Di beberapa rumah sakit di Indonesia,Preeklampsia-Eklampsia menjadi penyebab
utama kematianmaternal, menggeser Perdarahan dan Infeksi. Dari sekian banyak komlikasi
yang terjadi pada kehamilan yait preeklamsi yang bisa di sebabkan oleh berat badan yang
tidak normal yaitu memiliki indeks masa tubuh 30 atau lebih.
Penyakit hipertensif mempersulit 5 hingga 10 persen kehamilan; bersama perdarahan
dan infeksi, mereka membentuk suatu trias yang mematikan, yang berperan besar dalam
angka kesakitan serta kematian ibu. Pada kasus kehamilan dengan hipertensi, sindrom
preeklamsia, baik terisolasi maupun bertumpang tindih dengan hipertensi kronis, merupakan
yang paling berbahaya
Preeklampsia adalah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi, edema, dan proteinuria
yang timbul karena kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah
persalinan. Eklampsia adalah timbulnya kejang pada penderita preeklampsia yang disusul
dengan koma. Kejang terjadi bukan karena kelainan neurologis. Superimposed preeklampsia
adalah timbulnya preeklampsia atau eklampsia pada pasien yang menderita hipertensi kronik.
Penatalaksanaan preeklampsia berat dapat ditangani secara aktif dan konservatif.Aktif
berarti kehamilan diakhiri/ terminasi bersama dengan pengobatan medisinal sedangkan
konservatif berarti kehamilan dipertahankan bersama pengobatan medisinal dengan prinsip
tetap melakukan pemantauan janin dengan USG atau kardiotokografi.
Diabetes melitus merupakan salah satu faktor resiko terjadinya preeclampsia.
Preeklampsia mempengaruhi 2-7% kehamilan pada wanita non-diabetes tetapi wanita dengan
riwayat diabetes tipe 1, diabetes tipe 2 dan diabetes gestasional dapat meningkatkan resiko
preeklampsia di negara maju. Faktor risiko yang diketahui untuk preeklampsia pada wanita
dengan diabetes tipe 1 dan tipe 2 termasuk nuliparitas, usia lanjut ibu dan kontrol gula darah
yang buruk.
 BAB II
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS

1. Nama Pasien           : Ny. R

2.  Umur : 17 Tahun

3.  Jenis Kelamin : Perempuan

4.  Agama/suku            :-

5.  Pekerjaan                 : Buruh tani

6.  Nama Suami            :-

7.  Alamat                    : Malang

8.  Tanggal pemeriksaan : 09 Februari 2020

B. ANAMNESIS
KU : Kepala pusing sejak 3 hari yll
 RPS :
• Pusing sejak 3 hari yll
• Muncul mendadak
• HPHT 9 Agustus 2020
• Konsumsi obat (-)
 Riwayat Gyn:
• Lama haid 7 hari
• Siklus haid 30 hari
• Nyeri Haid (-)
 • KB : -
 RPD : DM (+), HT(-)
 RPK :DM (+), HT(-)

C. PEMERIKSAAN FISIK
• TB 150 cm. BB 98kg
• KU : GCS 456, Compos mentis
 TTV
• Tensi : 170/110 mmHg
• Nadi 84x/menit
• RR : 20x/menit
• Suhu 36,80 C
 Pemeriksaan Umum:
• Kepala :dbn
• Leher : dbn
• Thorax : dbn
• Abdomen : abdomen membesar, nyeri (-).
o Palpasi TFU 28 cm, DJA 163bpm.
o L1 keras
o L2 puki
o L3 lunak
o L4 blm masuk PAP
o Ekstremitas : normal

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
o Hb 15 gr%
o GDA 323 mg/dL
o Proteinuri +4
E. DIAGNOSIS
o G1P0000A000 UK 26-28 mgg T/H/IU + Presentasi Bokong + Preeklampsia
berat
o G1P0000A000 UK 26-28 mgg T/H/IU + Presentasi Bokong + dengan susp. DM
Pragestational
F. PLANNING DIAGNOSIS
o DL (Platelet count)

o Serum Kreatinin

o LDH

o AST

o ALT

G. PLANNING TERAPI
PEB :
 MRS
 IVFD NS 80 ml/ jam
 Pemasangan kateter Foley
 Dosis loading MgSO4 4-6g IV setiap 20-30 menit, dosis maintenance 1-2g/jam
menggunakan syringe pump
 Antihipertensi:
Nifedipin 10mg PO, setiap 2-6jam, maksimum 180 mg dalam 24 jam
Persiapan Terminasi Kehamilan
Fetal lung maturation :
 Deksametason 6 mg IM / tiap 12 jam (total 4 dosis)
SUSPECT DM PREGESTASIONAL:
 Manipulasi diet /lifestyle change (minimal 175 g karbohidrat, minimal 71 g protein,
dan 28 g serat),
 Insulin 0,8-1 U/kgBB/hari
H. PLANNING MONITORING
PEB :
MATERNAL
o Tekanan Darah setiap 15 menit
o Balance Cairan
o Saturasi Oksigen
o RR setiap jam
o Suhu setiap 4 jam
 o GCS
o Tendon Reflek
o DL
o ALT/AST
o Serum Kreatinin

FETAL

o Fetal Growth

o DJJ

o Volume amnion

DM Pregestasional

MATERNAL

o Gula darah acak tiap minggu

o Gula darah puasa

o Gula darah post prandial

o HbA1c

FETAL

o Fetal weight
o Cairan Amnion
I. PLANNING EDUKASI
o Memberi tahukan pasien dan keluarga tentang kemungkinan penyakitnya dan
rencana terapi yang akan dilakukan
o Memberitahukan pasien dan keluarga tentang permeriksaan apa yang harus
dilakukan
o Menjelaskan kepada pasien mengenai lifestyle change dan manipulasi diet yang
dilakukan dengan berdasarkan panduan Dietary Recommendation Intakes
(DRI) (minimal 175 g karbohidrat, minimal 71 g protein, dan 28 g serat)
o Menjelaskan kepada pasien tentang komplikasi yang dapat terjadi baik dari ibu
ataupun janin
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang perencanaan persalinan yang
mungkin memerlukan SC
o Menyarakan pasien untuk rutin melakukan pemeriksaan Gula darah acak secara
mandiri di rumah dan rutin melakuan ANC
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang perencanaan persalinan yang
mungkin memerlukan SC
o Menyarakan pasien untuk rutin melakukan pemeriksaan Gula darah acak secara
mandiri di rumah dan rutin melakuan ANC
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

1. PEB
Preeklampsia merupakan kondisi spesifik pada kehamilan yang ditandai dengan adanya
disfungsi plasenta dan respon maternal terhadap adanya inflamasi sistemik dengan aktivasi
endotel dan koagulasi. Diagnosis preeklampsia ditegakkan berdasarkan adanya hipertensi
spesifik yang disebabkan oleh kehamilan disertai dengan gangguan system organ lainnya
pada usia kehamilan diatas 20 minggu.

A. Etiologi
Preeklampsia merupakan hasil akhir dari berbagai faktor yang mungkin
meliputi sejumlah fator pada ibu, plasenta dan janin. Faktor-faktor yang saat ini
dianggap penting mencakup:
o Implantasi plasenta disertai invasi trofoblastik abnormal pada pembuluh darah

Pada implantasi normal, arteriola spiralisuteri mengalami remodeling

ekstensi karena diinvasi trofoblas endoendovaskular yang bertugas untuk
menggantikan lapisan otot endotel untuk memperlebar diameterpembuluh
darah. Pada preeklampsia infasi trofoblastik yang terjadimungkin bersifat
inkomplit,hanya sampai pembuluh desidua, bukan pembuluh myometrium
sehingga arteriola myometrium tidak mengalami remodeling. Hal ini
memnebabkan diameter tidak melebar dan mengganggu aliran darah plasenta
sehingga perfusi berkurang dan lingkungan menjadi hipoksik. Kondisi ini
menyebabkan pelepasan debris plasenta dan respon inflamasi teraktifasi.

o Toleransi imunologis yang bersifat maladaptive di antara jaringan maternal,

paternal (plasenta) dan fetal.
o Maladaptasi maternal terhadap perubahan kardiovaskular atau inflamatorik
yang terjadi pada kehamilan normal.
o Faktor-faktor genetic termasuk gen predisposisi yang diwariskan, serta
pengaruh epigenetic.
B. Patofisiologi
o Perubahan Kardiovaskuler
Perbahan hemodinamikberupa peningkatan afterload. Pada awitan
klinis preeklampsia, terjadi penurunan keluaran jantung yang kemungkinan
karena peningkatan tahanan perifer. Perubahan hemodinamik yang terjadi
tidak disertai dengan perubahan fungsi ventrikel.
Pada eclampsia, sebagian besar atau seluruh penambahan volume
sebanyak 1500ml tidak tercapai, tidak seperti wanita hamil dalam keadaan
normal. Hemokonsentrasi terjadi akibat vasokonstriksi generalisata yang
mengikuti aktivasi endotel dan kebocoran plasma ke ruang intersisial akibat
peningkatan permeaabilitas. Pada preeklampsia hemokonsentrasi biasanya
tidak nyata namun bergantung pada keparahannya.
Pada wanita dengan hemokonsentrasi berat, penurunan kadar
hematokrit yang mendadak menunjukkan resolusi preeklampsia. Pada kondisi
ini, terjadi hemodilusi mengikuti pemulihan endoteldisertai kembalina cairan
endotel ke dalam ruang intravascular. Sealin itu, penurunan hematokrit juga
dapat disebabkan oleh perdarahan yang terjadi selama persalinan atau adanya
perusakan eritrosit. Vasospasme dan kebocoran plasma melalui endotel dapat
menetap selama periodeyang bervariasi setelah persalinana, sepanjang waktu
endotel mengalami perbaikan. Seiring berlangsungnya proses tersebut,
vasokonstriksi menghilang, dan seiring bertambahnya volume darah,
hematokrit biasanya menurun.
o Darah dan Koagulasi
Kelainan hematologis timbul pada beberapa wanita dengan
preeklampsia.
- Trombositopenia
Trombositopenia selalu menyertai wanita yang mengalami eclampsia
sehingga, penghitungan jumlah trombosit menjadi hal yang rutn dilakukan
pada pasien dengan hipertensi gestsional jenis apapun. Frekuensi dan
keparahan trombositopenia yang terjadi sangat bervariasi dan bergantung
pada keparahan dan durasi sindrom preeklampsia.
- Kelainan trombosit lainnya
 Kelainan trombosit lain berupa aktivasi trombosit dengan peningkatan
degranulasi, pelepasan tromboksan A dan penurunan masa hidup.
Agregasi trombosit menurun dibandingkan peningkatan normal yang khas
pada kehamilan, kemungkinan karena kelelahan mengikuti aktivasi
trombosit
- Hemolisis
Tanda adanya hemolysis diukur secara semikuantitatif menggunakan
kadar laktat dehydrogenase serum. Bukti lain adanya hemolisisyaitu
tampakgambar sferositosis, skizositosis dan retikulosis dalam darah tepi.
Hal ini disebabkan oleh hemolysis mikroangiopatik akibat kerusakan
endotel disertai pelekatan trombosit dan penimbungan fibrin. Perubahan
membrane eritrosit pada sindrom HELLP, peningkatan daya lekat dan
agregasi sehingga mempermudah kondisi hiperkoagulabilitas
- Koagulasi
Penyimpangan system koagulasi umumnya ringan. Pemeriksaan
laboratorium rutin untuk system koagulasi tidak diperlukan pada penyakit
hipertensi pada kehamilan
o Perubahan cairan
Volume cairan ekstrasel pada wanita dengan preeklampsia lebih besar
dibandingkan dengan wanita dengan kehamilan normal akibat cedera endotel.
Tekanan onkotik plasma pada wanita preeklampsia menurun sehingga
mendorong cairan dari intravaskuler ke dalam intersisium
o Ginjal
Perfusi ginjal dan filtrasi glomerulus berkurang pada wanita dengan
preeklampsia. Filtrasi glomerulus berkurang karena penurunan volume plasma
dan peningkatan resistensi arteriol aferen hingga 5x lipat. Perubahan
morfologis berupa endoteliosis glomerulus sehingga dapat menyumbat sawar
filtrasi. Laju filtrasi menurun menghasilkan kadar kreatinin serum meningkat.
o Hepar
Terjadi infark pada hepar dengan berbagai derajat disertai dengan
perdarahan. Hal ini dapat peningkatan kadar transaminase. Perdarahan dari
daerah yang mengalami infark dapat meluas dan membentuk hematoma
o Otak
 Nyeri kepala dan gejala penglihatan lazim terjadi pada preeklampsia
berat dan terjadinya kejang yang berhubungan dengan eclampsia. Hal ini
diduga berhubungan dengan terjadinya disfungsi endotel. Regulasi
serebrovaskular berlebihan menyebabkan vasospasme dan iskemia terjadi.
Iskemia yang terjadi akan menimbulkan edema sitotoksik yang berakhir pada
infark jaringan otak.Gangguan penglihatan disebabkan adanya oklusi
arteripada retina atau adanya iskemia atau infark pada retina.
C. Faktor Risiko
Faktor risiko terjadinya preeklampsia antara lain :
 Usia >40 tahun
 Nulipara
 Multipara dengan riwayat preeklampsia sebelumnya
 Multipara dengan kehamilan oleh pasangan baru
 Multipara dengan jarak kehamilan ≥10 tahun dengan kehamilan sebelumnya
 Riwayat preeklampsia pada ibu atau saudara perempuan
 Kehamilan multiple
 IDDM (Insulin Dependent Diabetes Melitus)
 Hipertensi kronik
 Penyakit ginjal
 Sindrom antifosfolipid (APS)
 Kehamilan dengan inseminasi donor sperma, oosit atau embrio
 Obesitas sebelum hamil
D. Diagnosis
Preeklampsia merupakan hipertensi yang baru terjadi pada kehamilan/diatas
usia kehamilan 20 minggu disertai dengan proteinuria atau adanya gangguan organ
lain. Hipertensi ditandai dengan tekanan darah sistolik ≥140 mmHg atau diastolic
≥90 mmHg pada dua kali pengukuran berjarak 15 menit di lengan yang sama.
Hipertensi pada preeklampsia diikuti dengan adanya proteinuria pada pemeriksaan
urinalisis.Proteinuria ditandai dengan ekskresi protein di urin >300 mg dalam 24
jam atau tes dipstick > +1. Bilaproteinuria tidak didapatkan maka penegakan
diagnosis preeklampsia dapat dilakukan dengan adanya salah satu atau lebih dari
gejala dibawah ini. Trombositopenia (<100.000/µl).
  Gangguan ginjal  kreatinin serum >1.1 mg/dl atau didapatkan peningkatan
kadar kreatinin serum tanpa adanya kelainan ginjal lainnya
 Gangguan hepar  peningkatan konsentrasi transaminase 2x normal dan atau
adanya nyeri di daerah epigastrik/regio kanan atas abdomen
 Edema paru
 Gejala neurologis  stroke, nyeri kepala, gangguan visus
 Gangguan pertumbuhan janin yang menjadi tanda gangguan sirkulasi
uteroplasenta  oligohidramnion, Fetal Growth Restriction (FGR) atau
didapatkan adanya absent or reserved end diastolic velocity (ARDV)

Preeklampsia berat merupakan merupakan kondisi pemberatan

preeklampsia yang dapat meningkatkan mortalitas. Ditandai dengan salah satu
kondisi berikut

 Tekanan darah sistolik ≥160 mmHg atau diastolic ≥110 mmHg pada dua kali
pengukuran berjarak 15 menit di lengan yang sama
 Trombositopenia (<100.000/µl)
 Gangguan ginjal  kreatinin serum >1.1 mg/dl atau didapatkan peningkatan
kadar kreatinin serum tanpa adanya kelainan ginjal lainnya
 Gangguan hepar  peningkatan konsentrasi transaminase 2x normal dan atau
adanya nyeri di daerah epigastrik/regio kanan atas abdomen
 Edema paru
 Gejala neurologis  stroke, nyeri kepala, gangguan visus
 Gangguan pertumbuhan janin yang menjadi tandagangguan sirkulasi
uteroplasenta  oligohidramnion, Fetal Growth Restriction (FGR) atau
didapatkan adanya absent or reserved end diastolic velocity (ARDV)
E. Tatalaksana
 Manajemen Eskpektatif
Manajemen ekspektatif bertujuan untuk mengurangi morbiditas
neonatal dan memperpanjang usia kehamilan tanpa membahayakan ibu.
Manajemen ekspektatif direkomendasikan pada kasus preeklampsia tanpa
gejala berat dengan usia kehamilan <37 minggu dengan evaluasi maternal dan
janin yang lebih ketat. Evaluasi ketat yang dilakukan adalah:
- Evaluasi gejala maternal dan gerakan janin setiap hari oleh pasien
- Evaluasi tekanan darah 2x dalam seminggu secara poliklinis
- Evaluasi jumlah trombosit dan fungsi hepar setiap minggu

Manajemen ekspektatif direkomendasikan pada kasus preeklampsia

berat dengan usia kehamilan <34 minggu dengan syarat kondisi ibu dan janin
stabil. Manajemen ekspektatif juga direkomendasikan untuk melakukan
perawatan di fasilitas kesehatan yang adekuatdengan tersedia perawatan
ointensif bagi maternal dan neonatal.
 Mencegah Terjadinya Kejang
Pada pasien preeklampsia dilakukan tatalaksana pencegahan kejang
dengan meberikan MgSO4. Cara kerja MgSO4 belum sepenuhnya dimengerti
namun salah satu mekanisme kerjanya adalah menyebabkan vasodilatasi
melalui relaksasi otot polos. MgSO4 dapat mengahmbat reseptor N-metil-D-
aspartate di otak yng bila teraktifasi dapatmenyebabkan kalsium masuk ke
neuron yang mengakibatkan kerusakan sel dan dapat terjadi kejang. Dosis
pemberian MgSO4 dibagi menjadi dua yaitu dosis awaldan dosis pemeliharaan
- Dosis awal MgSO4:
o 4g larutan MgSO4 (10 ml larutan MgSO4 40%) dilarutkan dengan
10 ml akuades, diberikan secara IV perlahan selama 20 menit. Bila
akses IV sulit, beri 5g MgSO4 (12.5 ml larutan MgSO4 40%) IM
pada masing-masing bokong kanan dan kiri.
- Dosis Rumatan
o 6g larutan MgSO4 (15 ml larutan MgSO4 40%) dilarutkan dalam
500 ml larutan RL/RA. Berikan secara IV dengan kecepatan 28
tetes/menit selama 6 jam, diulang hingga 24 jam setelah persalinan.
o Lakukan pemeriksaan fisik tiap jam yang terdiri dari TD, HR, RR,
reflex patella dan jumlah urin. Bila RR <16 x/menit, dan/atau tidak
didapatkan reflex patella, dan/atau terdapat oliguria (produksi urin
<0.5 ml/kgBB/jam), hentikan pemberian MgSO4.
- Bila terjadi depresi napas, beri Ca glukonas 1g IV (10 ml larutan Ca
glukonas 10%) bolus dalam 10 menit
- Selama proses merujuk, pantau dan nilai adanya perburukan preeklampsia.
Bila terjadi eclampsia, lakukan penilaian awal dan tatalaksana gawat
darurat.
- Berikan kembali MgSO4 2g IV perlahan (15-20 menit). Bila masih kejang
pertimbangkan pemberian diazepam IV 10mg selama 2 menit
 Antihipertensi
Antihipertensi direkomendasikan pada preeklampsia dengan hipertensi
berat, atau tekanan darah sistolik ≥160 mmHg atau diastolic ≥110 mmHg
tanpa memperhatikan usia kehamilan.Antihipertensi lini pertama yaitu
nifedipin oral kerja singkat, hydralazine dan labetolol parenteral. Bila tidak
 dapat diberikan anti hipertensi lini pertama maka antihipertensi alternative
adalah nitrogliserin, metildopa, labetolol. Target tekanan darah yaitu tekanan
darah sistolik <160 mmHg dan diastolic <110 mmHg. Kontraindikasi
antihipertensi pada ibu hamil adalah RAS blocker (ACEi, ARB, diuretic renin
inhibitor [DRI]) oleh karena berpengaruh terhadap janin.
 Kortikosteroid
Kortikosteroid diberikan dengan tujuan untuk membantu proses
pematangan paru pada janin. Konrtikosteroid diberikan pada usia kehamilan
≤34 minggu untuk menurunkan risiko RDS dan mortalitas janin serta
neonates. Pemberian deksametason maupun betametason menunjukkan hasil
yang bermakna dalam menurunkan kematian janindan neonatal,RDS dan
perdarahan serebrovaskular. Pemberian betametason memberikan penurunan
RDS lebih besar dibandingkan deksametason
F. Monitoring
Pada wanita dengan preeklampsia, monitoring yang dilakukan antara lain:
 Maternal :
o Klonus
o Tekanan darah
o Proteinuria
o Liver transaminase
o Hb
o Platelet count
o Creatinine
o Uric acid
 Fetal
o Gerakan janin
o TFU
o Fetal growth
o Fetal biometry
o Amniotic fluid volume
o CTG
G. Komplikasi
 Preeklampsia dapat meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular dan
kematian yang disebabkan oleh penyakit serebrovaskular.
 Sindroma HELLP
o Definisi
HELLP syndrome ialah preaklamsi berat yang disertai dengan
hemolisis, peningkatan enzim hapar, dan trombositopenia dengan
atau tanpa gejala preeklamsi yang lain. Hellp sendiri merupakan
singkatan dari :

H : Hemolysis
EL : Elevated Liver Enzyme
LP : Low Platelets Count
o Prevalensi
Kejadian sindroma HELLP yang terjadi pada seluruh
kehamilan disunia diperkirakan sebesar <1 %. Yang mana kejadian
ini berbeda beda prevalensinya berdasarkan waktu kehamilannya.
Pada Aterm, ditemukan sebanyak 18% kasus yang mengalami help
sindrom, sedang pada kasus preterm yang mana memiliki prosentasi
kejadian lebih besar yaitu sebanyak 53%. Pada seusai kehamilan
sendiri dapat terjadi help syndrome, diduga kurang lebih 30% pada
post partum mengalami HELLP syndrome.
o Patofisiologi
Terjadinya hellp syndrome diduka kaibat dari :
a. Abnormalitas invasi tromphoblastic dari pembuluh darah uterin
pada implantasi plasental
b. Maladaptif toleransi imun antara maternal, plasenta dan jaringan
fetal
c. Maladapsi kardiovaskuler maternal atau perubahan inflamatori
kehamilan normal
d. Faktor genetik (predisposisi gen)
o Diagnosis
- Didahului tanda dan gejala yang tidak khas malaise, lemah,
nyeri kepala, mual, muntah (yang mana mirip tanda dan gejala
infeksi virus)
 - Adanya tanda dan gejala preeklampsia
- Tanda-tanda hemolisis intravaskular, khususnya kenaikan LDH,
AST, dan bilirubin indirek
- Tanda kerusakan/disfungsi sel hepatosit hepar : kenaikan ALT,
AST, LDH
- Trombositopenia  Trombosit < 150.000/ml
- Semua perempuan hamil dengan keluhan nyeri pada kuadran
atas abdomen, tanpa memandang ada tidaknya tanda dan gejala
preekiampsia, harus dipertimbangkan sindroma HELLP.

Untuk penegakan diagnosis HELLP didasarkan pada klasifikasi

mississsipi yang mana nantinya pada klasifikasi tersebut dibagi
pula perkelas berdasar tingkat keparahannya

o Diagnosis banding preeklampsia-sindroma HELLP

a. Tromborik angiopati
b. Kelainan konsumtif fibrinogen, misalnya:
i. Acute fatty liver of pregnant (AFLP)
ii. Hipovolemia berat / perdarahan berat
iii. Sepsis
c. Kelainan jaringan ikat: SLE
d. Penyakit ginjal primer
o Terapi medikamentosa
Mengikuti terapi medikamentosa preeklampsia-eklampsia
dengan melakukan monitoring kadar trombosit tiap 12 jam. Bila
trombosit < 50.000/ml atau adanya tanda koagulopati konsumtif,
maka harus diperiksa waktu protrombin, waktu tromboplastin
parsial, dan fibrinogen. Pemberian dexamethasone rescne, pada
antepartum diberikan dalam bentuk double strength dexamethasone
(double dose).
Jika didapatkan kadar trombosit < 100.000/ml atau trombosit
100.000-150.000/ml dengan disertai tanda-tanda, eklampsia,
hipertensi berat, nyeri epigastrium, maka diberikan deksametason 10
mg i.v. tiap 12 jam. Pada postpartum deksametason diberikan 10 mg
i.v. tiap 12 jam 2 kah, kemudian diikuti 5 mg i.v. tiap 12 jam 2 kali.
Terapi deksametason dihentikan, bila telah terjadi perbaikan
laboratorium, yaitu trombosit > 100.000/ml dan penurunan LDH
serta perbaikan tanda dan gejala-gejala klinik preeklampsia-
eklampsia. Dapat dipertimbangkan pemberian transfusi trombosit,
bila kadar trombosit < 50.000/ml dan antioksidan. Sikap
pengelolaan obstetric terhadap kehamilan pada sindroma HELLP
ialah aktif, yaitu kehamilan diakhiri (diterminasi) tanpa memandang
umur kehamilan. Persalinan dapat dilakukan pervaginam atau
perabdominam.
Diagnosis dini sangat penting mengingat banyaknya penyakit
yang mirip dengan Sindroma HELLP. Pengobatan sindroma HELLP
juga harus memperhatikan cara-cara perawatan dan pengobatan
pada preeklampsia dan eklampsia. Pemberian cairan intravena harus
sangat hati-hati karena sudah terjadi vasospasme dan kerusakan sel
endotel. Cairan yang diberikan adalah RD 5 %, bergantian RL 5 %
dengan kecepatan 100 ml/jam dengan produksi urin dipertahankan
sekurang-kurangnya 2A ml/jam. Bila hendak dilakukan seksio
sesarea dan bila trombosit < 50.000/ml, maka perlu diberi transfuse
trombosit. Bila trombosit < 40.000/m1, dan akan dilakukan seksio
sesarea maka perlu diberi transfusi darah segar. Dapat pula
diberikan plasma exchange dengan fresh frozen plasma dengan
tujuan rnenghilangkan sisa-sisa hemolisis mikroangiopati.
Doublestrength dexametbasone diberikan 10 mg i.v. setiap 12 jam
segera setelah diagnosis sindroma HELLP ditegakkan. Kegunaan
pemberian double strengtb dexametbasone ialah untuk (1)
kehamilan prererm, meningkatkan pematangan pam janin dan (2)
 untuk sindroma HELLP sendiri dapat mempercepat perbaikan gejala
klinik dan laboratorik. Pada sindroma HELLP postpartum diberikan
deksametason 10 mg i.v. setiap 12 jam disusul pemberian 5 mg
deksametason 2 x selang 12 jam (tappering off). Perbaikan gejala
klinik setelah pemberian deksametason dapat diketahui dengan:
meningkatnya produksi urin, trombosit, menurunnya tekanan darah,
menurunnya kadar LDH, dan AST. Bila terjadi ruptur hepar
sebaiknya segera dilakukan pembedahan lobekromi.
 Kematun ibu dan janin
Kematian ibu bersalin pada Sindroma HELLP cukup tinggi
yaitu 24 %. Penyebab kematian dapat berupa kegagalan
kardiopulmunar, gangguan pembekuan darah, perdarahan otak, ruptur
hepar, dan kegagalan organ multipel. Demikian juga kematian
perinatal pada Sindroma HELLP cukup ringgi, terutama di sebabkan
oleh persalinan preterm.

2. DM PRAGESTATIONAL
A. Definisi
Diabetes pragestasional atau overt diabetes atau preexiting: ibu hamil yang sudah
diketahui mengidap diabetes sebelum kehamilan
a. Riwayat kadar gula tinggi dengan glukouri atau ketoasidosis
b. Kadar gula sewaktu ˃ 200 mg / dl dengan gejala trias (polidipsi, poliuri dan berat
badan turun yang tidak bisa dijelaskan )
c. Kadar gula puasa ˃ 125 mg/dl
d. Tergantung Insulin
Definisi diabetes mellitus gestasional (GDM) adalah setiap derajat intoleransi
glukosa dengan onset atau pengenalan pertama selama kehamilan. GDM dapat
diklasifikasikan sebagai A1GDM dan A2GDM. Diabetes gestasional yang ditangani
tanpa pengobatan dan responsif terhadap terapi nutrisi adalah diabetes gestasional yang
dikontrol diet (GDM) atau A1GDM. Di sisi lain, diabetes gestasional yang ditangani
dengan pengobatan untuk mencapai kontrol glikemik yang adekuat adalah A2GDM.

B. Epidemiologi
 Diabetes gestasional memengaruhi sekitar 2 hingga 10% kehamilan di Amerika
Serikat. Wanita dengan diabetes gestasional (GDM) memiliki peningkatan risiko 35
hingga 60% terkena diabetes mellitus selama 10 hingga 20 tahun setelah kehamilan.
Angka kejadian DM pragestational adalah 0,5%.

C. Etiologi
Diabetes melitus tipe 1 disebabkan karena adanya kerusakan sel-β pankreas.
Infeksi virus atau kelainan auto imun dapat menyebabkan kerusakan sel-β pankreas
pada banyak pasien DM tipe-1 (Price & Wilson, 2014). DM tipe-2 disebabkan oleh
kombinasi faktor genetik yang terkait dengan gangguan sekresi insulin dan resistensi
insulin dan faktor lingungan seperti obesitas, makan berlebih, kekurangan nutrisi, stess,
serta penuaan. Penyakit ini merupakan penyakit multifaktorial yang melibatkan banyak
gen dan faktor lingkungan.
Faktor-faktor berikut meningkatkan risiko terkena GDM selama kehamilan:
 Kelebihan berat badan sebelum hamil (lebih 20% dari berat badan ideal).
 Gangguan toleransi glukosa atau glukosa puasa terganggu
 Riwayat keluarga diabetes (jika orang tua atau saudara kandung memiliki diabetes).
 Sebelumnya melahirkan bayi lebih dari 4 kg.
 Mendapat diabetes kehamilan dengan kehamilan sebelumnya.
 Memiliki terlalu banyak cairan ketuban (polihidramnion).

D. Patofisiologi
Adaptasi maternal selama ibu hamil menunjukkan ciri-ciri yang khas yakni
terjadinya hipoglisemia puasa, hiperglisemia postprandial, resistensi insulin
 Gambar 1. Adaptasi maternal dalam metabolisme karbohidrat selama hamil
Laktogen plasenta manusia adalah hormon yang dilepaskan oleh plasenta selama
kehamilan. Ini memiliki komposisi yang sebanding dengan hormon pertumbuhan dan
menginduksi perubahan metabolisme penting selama kehamilan untuk mendukung
pemeliharaan status gizi janin. Hormon ini mampu memicu perubahan dan modifikasi
pada reseptor insulin. Variasi molekuler berikut tampaknya memiliki hubungan dengan
penurunan pengambilan glukosa di jaringan perifer: 1) perubahan molekuler reseptor
insulin subunit beta, 2) berkurangnya fosforilasi tirosin kinase, 3) perubahan model
pada substrat reseptor insulin-1 dan fosfatidylinositol 3- kinase.
Kadar glukosa tinggi ibu melewati plasenta dan menyebabkan hiperglikemia
janin. Pankreas janin dirangsang sebagai respons terhadap hiperglikemia. Sifat anabolik
insulin mendorong pertumbuhan jaringan janin dengan kecepatan yang meningkat.
Ada laporan bahwa indeks massa tubuh yang lebih tinggi dan obesitas dapat
menyebabkan peradangan tingkat rendah. Peradangan kronis menginduksi sintesis asam
xanthurenic, yang terkait dengan perkembangan pra-diabetes dan diabetes mellitus
gestasional.

E. Diagnosis
Hasil medis kebidanan masa lalu dan riwayat keluarga diabetes mellitus tipe 2
adalah komponen penting dari riwayat GDM. Gambaran klinis diabetes mellitus
gestasional dapat bervariasi. Pertambahan berat badan yang tidak proporsional,
obesitas, dan peningkatan BMI dapat menjadi gambaran yang sugestif. Diagnosis
ditegakkan dengan metode skrining laboratorium pada 24 hingga 28 minggu kehamilan.
Direkomendasikan untuk skrining diabetes gestasional pada 24 hingga 28 minggu
kehamilan dengan tes tantangan glukosa oral selama 50 g, 1 jam. Jika nilainya tidak
normal, lebih besar dari atau sama dengan 130 mg / dL (7,22 mmol / L), atau lebih
besar dari atau sama dengan 140 mg / dL (7,77 mmol / L), diperlukan uji konfirmasi
dengan 100-g, Tes toleransi glukosa oral 3 jam, dengan nilai sebagai berikut: jam
pertama lebih dari 180 mg / dL, jam kedua lebih dari 155 mg / dL, jam ketiga lebih dari
140 mg / dL. Adanya dua atau lebih hasil abnormal menegakkan diagnosis diabetes
gestasional
 ADA merekomendasikan untuk mempertimbangkan strategi skrining untuk
mendeteksi diabetes pragestasional atau diabetes mellitus gestasional dini pada semua
wanita yang kelebihan berat badan atau obesitas dan memiliki satu atau lebih faktor
risiko berikut:
a) Ketidakaktifan fisik,
b) Kerabat tingkat pertama dengan diabetes
c) Ras atau etnis berisiko tinggi
d) Pernah melahirkan bayi dengan berat 4000 gram atau lebih
e) Diabetes gestasional sebelumnya, hipertensi
f) Tingkat HDL kurang dari 35mg / dL
g) Tingkat trigliserida lebih dari 250 mg / dL
h) Wanita dengan sindrom ovarium polikistik
i) Hemoglobin A1c lebih besar dari 5,7%
j) Tes toleransi glukosa terganggu
k) Glukosa puasa terganggu
l) Riwayat penyakit kardiovaskular
m) Kondisi klinis lain yang berhubungan dengan resistensi insulin
American Diabetes Association (ADA) telah mencatat bahwa pengukuran
hemoglobin A1C dapat digunakan, tetapi mungkin tidak cocok untuk digunakan
sendiri, karena sensitivitas yang menurun dibandingkan dengan tes toleransi glukosa
oral.
Kadar glukosa darah yang dianjurkan ACOG pada kehamilan adalah glukosa
plasma puasa di bawah 95 mg / dL, 1 jam postprandial di bawah 130-140 mg / dL, 2
jam postprandial di bawah 120mg / dL.
Secara khusus, GDM perlu didefinisikan menggunakan file tes toleransi glukosa
oral 75 g langkah tunggal (OGTT) antara 24 dan 28 minggu kehamilan atau lainnya
periode selama kehamilan. Saat puasa plasma tingkat glukosa (FPG) adalah 5.1-6.9
mmol / L (92-125 mg / dl) dan / atau 10.0 mmol / L (180 mg / dl) 1 jam post 75-g
OGTT dan / atau 8.5-11.0 mmol / L (153e199 mg / dl) 2 jam pasca 75-g OGTT, GDM
perlu didiagnosis.9,10 Adiagnosis DIP harus dilakukan kapan saja selama kehamilan
ketika tingkat FPG adalah 7,0 mmol / L (126 mg / dl) dan / atau kadar glukosa plasma 2
jam 11,1 mmol / L (200 mg / dl) setelah 75-g OGTT atau kadar glukosa plasma acak
adalah 11,1 mmol / L (200 mg / dl) dengan gejala diabetes.
F. Tatalaksana

Manajemen diabetes gestasional dimulai dengan pengukuran nonfarmakologis

seperti modifikasi diet, olahraga, dan pemantauan glukosa. ADA merekomendasikan
konseling nutrisi oleh ahli diet terdaftar dan pengembangan rencana yang
dipersonalisasi berdasarkan BMI pasien. Dalam keadaan tertentu, di mana ahli diet
tidak mampu, dokter dapat memberikan rekomendasi berdasarkan tiga konsep nutrisi
utama: alokasi kalori, distribusi kalori, dan asupan karbohidrat.
Modifikasi gaya hidup adalah pencegahan lini pertama strategi dan manajemen
GDM, yang meliputi terapi nutrisi dan aktivitas fisik. Harus diterapkan selama
kehamilan, yaitu sebelum kehamilan, selama kehamilan, dan pascapartum. Terapi
nutrisi adalah rencana makanan individual yang membatasi konsumsi karbohidrat tetapi
menawarkan nutrisi yang cukup untuk mempertahankan penambahan berat badan yang
sesuai. Untuk semua wanita hamil, terutama wanita dengan GDM faktor risiko, GDM,
dan DIP, konseling diet individu perlu diberikan berulang kali dan saran harus
diberikan diberikan pada nutrisi yang kekurangan dan kelebihan. Melalui pendidikan
gizi, wanita dapat memahami kuantitas dan kualitas makanan yang dibutuhkan.
Karbohidrat, protein, dan asupan lemak harus mencapai 50-60%, 15-20%, dan 25-30%
dari total energi makanan harian, masing-masing. Faktor potensial yang
menguntungkan untuk makanan struktur meliputi buah, sayuran berdaun hijau, unggas
dan ikan, kacang-kacangan, serat, atau makanan Mediterania. asupan kalori ideal per
hari adalah 1800e2000 kkal dan tidak boleh <1500 kkal; jika tidak, risiko keto nemia
akan meningkat, sehingga mempengaruhi perkembangan penyakit sistem saraf
keturunan.

Asupan serat per hari harus 28 g. Selain itu, indeks glikemik (GI) makanan layak
diperhatikan. Makanan dengan GI tinggi mungkin menunjukkan nilai postprandial lebih
tinggi, sedangkan makanan dengan yang rendah GI dapat mengurangi ekskursi
glikemik pasca-makan, kelahiran berat badan, dan frekuensi penggunaan insulin.
Jumlah latihan yang direkomendasikan dalam GDM adalah 30 menit latihan aerobik
intensitas sedang minimal lima hari seminggu atau minimal 150 menit per minggu.
Jika kontrol glikemik pasien tidak memadai meskipun diet dan olahraga telah
dipatuhi secara optimal, dianjurkan untuk memulai pengobatan farmakologis.
Pengobatan lini pertama ADA untuk GDM adalah insulin. Terapi dengan insulin telah
dianggap sebagai terapi standar untuk manajemen diabetes gestasional ketika kadar
glukosa yang memadai tidak dapat dicapai dengan diet dan olahraga.
 Insulin dapat membantu mencapai kontrol metabolik yang tepat, dan ditambahkan
ke manajemen jika glukosa darah puasa lebih besar atau sama dengan 95 mg / dL, jika
kadar glukosa 1 jam lebih besar atau sama dengan 140 mg / dL, atau jika 2- tingkat
glukosa jam lebih besar dari 120 mg / dL. Dosis insulin basal dapat dihitung dengan
menggunakan rumus berat badan pasien, 0,2 unit / kg / hari. Jika kadar glukosa darah
meningkat setelah makan, insulin kerja cepat, atau insulin biasa dapat diresepkan
sebelum makan, mulai dosis dengan 2 hingga 4 unit. Detemir insulin kerja panjang
telah mendapat persetujuan untuk digunakan dalam kehamilan. Insulin kerja panjang
menyebabkan lebih sedikit hipoglikemia nokturnal. Pasien harus membagi total dosis
insulin harian menjadi dua bagian; satu setengah diberikan sebagai insulin basal pada
waktu tidur, dan setengah lainnya dibagi antara tiga kali makan dan diberikan sebagai
insulin kerja cepat, atau insulin biasa sebelum makan. Lispro dan aspart telah disetujui
untuk digunakan dalam kehamilan. Insulin kerja pendek dikaitkan dengan lebih sedikit
hipoglikemia.
Pada trimester pertama total kebutuhan insulin harian adalah 0,7 unit / kg / hari,
pada trimester kedua 0,8 unit / kg / hari, dan pada trimester ketiga 0,9 - 1,0 unit / kg /
hari.

G. Komplikasi
Komplikasi berkembangnya diabetes gestasional dikategorikan sebagai ibu dan
janin. Komplikasi janin meliputi makrosomia, hipoglikemia neonatal, polisitemia,
distosia bahu, hiperbilirubinemia, sindrom gangguan pernapasan neonatal,
peningkatan mortalitas perinatal, dan hipokalsemia. Komplikasi maternal termasuk
hipertensi, preeklamsia, peningkatan risiko diabetes melitus, dan peningkatan risiko
sesar.
 Nefropati, didefinisikan sebagai mikroalbuminuria lebih dari 300 mg / 24 jam
dengan atau tanpa gangguan fungsi ginjal, terjadi pada 2% sampai 5% kehamilan
pada wanita dengan PDM, Saat laju filtrasi glomerulus meningkat selama kehamilan,
proteinuria sering terjadi meningkat. Wanita dengan nefropati berisiko tinggi
mengalami preeklamsia. Kira-kira 50% menjalani persalinan prematur yang
ditunjukkan untuk indikasi ibu atau janin, termasuk IUGR (15%) dan preeklamsia
(50%) .23 Kerusakan permanen pada baseline fungsi ginjal selama kehamilan jarang
terjadi; Namun, penyakit ginjal stadium akhir dapat terjadi pada wanita dengan
proteinuria berat dalam kehamilan (> 3 g per 24 jam) atau kreatinin tingkat lebih dari
1,5 mg / dL.24 Kontrol antihipertensi agresif telah terkait dengan hasil yang lebih
baik pada wanita dengan nefropati.
Insiden preeklamsia lebih tinggi pada wanita dengan PDM, termasuk 10% sampai
20%. pada mereka dengan T1DM.26 Kontrol glikemik pada awal kehamilan dikaitkan
dengan risiko preeklamsia. Meskipun data uji coba terkontrol secara acak kurang secara
spesifik untuk wanita dengan PDM, penulis merekomendasikan aspirin untuk
profilaksis preeklamsia dari 16 minggu, konsisten dengan US Preventive Services Task
Force rekomendasi.
Retinopati diabetik dikaitkan dengan PDM dan dapat memburuk selama
kehamilan Faktor yang terkait dengan perkembangan termasuk durasi diabetes, adanya
hipertensi, dan kecukupan kontrol glikemik. Meskipun kontrol glikemik yang ketat
telah dilakukan terkait dengan perkembangan, manfaat kontrol glikemik untuk hasil
lainnyalebih besar dari risiko ini. Oleh karena itu, semua wanita dengan PDM harus
menjalani perawatan secara menyeluruh penilaian oftalmik pada awal kehamilan.22
Wanita dengan retinopati proliferative dapat diobati dengan fotokoagulasi laser selama
kehamilan; antivaskular endotel agen faktor pertumbuhan tidak direkomendasikan
secara rutin
Sakit saraf Ada data terbatas mengenai prevalensi dan prognosis neuropati
selama kehamilan. Gastroparesis harus dipertimbangkan pada wanita yang mengalami
hiperemesis Polineuropati simetris distal terkait diabetes dapat terjadi. Multidisiplin
manajemen nyeri neuropatik mungkin bisa membantu
Penyakit arteri koroner jarang terjadi pada kehamilan tetapi harus
dipertimbangkan wanita bergejala dengan PDM. Wanita dengan riwayat infark miokard
harus dicegah untuk hamil.35 Elektrokardiogram dasar (EKG) direkomendasikan,
dengan pertimbangan ekokardiogram (ECHO) sebagai ditunjukkan.
 Ketoasidosis diabetik (DKA) adalah keadaan darurat yang mengancam jiwa yang
mempengaruhi 5% sampai 10% dari wanita dengan T1DM selama kehamilan.36 DKA
tetap menjadi presentasi pertama yang umum pada pasien hamil dengan diabetes yang
tidak terdiagnosis, dan berbeda dengan tidak hamil wanita, dapat terjadi dengan sedikit
peningkatan kadar glukosa.37 Wanita dengan T1DM harus memiliki pendidikan khusus
tentang deteksi dan pencegahan DKA.
PDM dikaitkan dengan peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas janin dan
neonatal Komplikasi yang diketahui termasuk kelainan kongenital, pertumbuhan janin
abnormal, keguguran, cedera lahir, hipoglikemia neonatal, dan hiperbilirubinemia.
Fisiologi glukosa janin normal dari saat pembentukan plasenta, glukosa melewati
plasenta melalui fasilitasi difusi. Meskipun hubungan yang tepat antara glukosa ibu dan
janin konsentrasinya kompleks, kadar glukosa janin berhubungan langsung dengan ibu
kadar glukosa: hiperglikemia ibu menyebabkan hiperglikemia janin dan
hyperinsulinemia
Risiko janin di awal kehamilan hiperglikemia yang tidak terkontrol selama
trimester pertama mempengaruhi organogenesis. Spontan aborsi dan malformasi
kongenital, sistem saraf pusat, jantung, gastrointestinal, dan saluran genitourinari,
secara signifikan lebih banyak insiden dengan A1c> 7%, dan risikonya sebanding
dengan A1c42: risiko keseluruhan kelainan janin pada wanita denganPDM adalah 6%
sampai 12% .43 Sebuah meta-analisis dari 33 studi observasi tidak menemukan
perbedaan dalam insiden informasi malas bawaan utama antara ibu dengan T1DM dan
T2DM.
Pertumbuhan janin tidak normalPertumbuhan janin ditentukan oleh potensi
pertumbuhan konstitusional, genetik dan epigenetic pengaruh, dan karakteristik ibu,
termasuk status gizi. Diabetes ibu dikaitkan terutama dengan pertumbuhan janin yang
berlebihan, tetapi juga hambatan pertumbuhan. Pedersen dan kolega dikreditkan dengan
hipotesis bahwa ibu hiperglikemia mendorong hiperinsulinemia janin, yang
menyebabkan reseptor faktor pertumbuhan mirip insulin dalam pertumbuhan yang
berlebihan. Pemahaman yang lebih baru tentang pertumbuhan janin termasuk kelainan
pada stres oksidatif plasenta awal, glukosa plasenta, asam amino, dan lipid transportasi.
Kelainan cairan ketuban polihidramnion di PDM mungkin terkait dengan
peningkatan konsentrasi glukosa cairan ketuban atau poliuria janin. Polihidramnion
berat pada PDM jarang terjadi dan seharusnya pertimbangan segera atas penyebab lain.
 Kelahiran mati Lahir mati terjadi pada 3,1 hingga 5,8 per 1000 wanita dengan
PDM di Amerika Serikat perbedaan patofisiologi yang mendasari, wanita dengan
DMT2 tidak mengalami perinatal yang lebih baik hasil dibandingkan dengan T1DM.
Faktor risiko untuk lahir mati termasuk besar untuk usia kehamilan dan kontrol
glikemik yang buruk. Asidosis janin adalah salah satu mekanisme yang didalilkan
kematian janin intrauterine.
Prematuritas insiden kelahiran prematur dan risiko neonatal terkait secara
signifikan meningkat pada wanita dengan PDM
Pada 4 sampai 12 minggu pascapartum, rekomendasinya adalah melakukan tes
toleransi glukosa oral 75g untuk menyingkirkan kemungkinan perkembangan diabetes
tipe 2, gangguan glukosa puasa atau tes toleransi glukosa terganggu. ADA dan ACOG
merekomendasikan pengulangan pengujian setiap 1 hingga 3 tahun untuk wanita yang
mengembangkan GDM dan memiliki hasil skrining postpartum normal.elitus, dan
peningkatan risiko sesar.
 POMR (Problem Oriented Medical Record)
Nama : Ny. R Tanggal Periksa : 09 Februari 2021
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Malang
Usia : 17 th
Pekerjaan : Buruh tani

CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

SUMMARY OF
CUE LIST DIAGNOSIS MONITORIN
DATA BASE DIAGNOSIS THERAPY EDUCATION
G
Identitas Pasien - Wanita 17 1.1 Preekla 1.G1P0000A00 • DL  MRS MATERNAL  Memberi
Ny. R, 17 th, buruh tani. tahun msia 0 (Clinical (Platelet  IVFD NS 80 • Tekanan tahukan pasien
Alamat : Malang - UK 26-28 Berat Procedures count) ml/ jam Darah setiap dan keluarga
mgg (ACOG, for medical • Serum  Pemasangan 15 menit tentang
Anamnesis - IMT 43,5 2019. Assistants, Kreatinin kateter Foley • Balance kemungkinan
Keluhan Utama : (Obese II) Q1) 2015) UK • LDH  Dosis loading Cairan penyakitnya dan
Kepala pusing sejak 3 - Primigravida 26-28 mgg • AST MgSO4 4-6g • Saturasi rencana terapi
hari yll. - Kepala (Parikh’s • ALT IV setiap 20-30 Oksigen yang akan
pusing formula to menit, dosis • RR setiap jam dilakukan
RPS : - HPHT 9 minimize (ACOG, maintenance 1- • Suhu setiap 4  Memberitahuka
 Sejak 3 hari yll. Agustus errors in 2020, 2g/jam jam n pasien dan
Pusing 2020 calculating Gestational menggunakan • GCS keluarga
 Muncul mendadak - Hipertensi EDD. 2017. Hypertension syringe pump • Tendon Reflek tentang
 HPHT 9 Agustus 170/110 Q3. EBM and  Antihipertensi: • DL permeriksaan
2020 mmHg IIB) T/H/IU Preeclampsia. Nifedipin • ALT/AST apa yang harus
 Konsumsi obat (-) - Riw. DM (+) + Presentasi Q1 dan NICE 10mg PO, • Serum dilakukan
- Riw HT (-) Bokong + Guideline. setiap 2-6jam, Kreatinin  Menjelaskan
Riwayat Gyn: - TFU 28 cm Preeklampsi 2020. Q2) maksimum 180 • Kadar kepada pasien
 Lama haid 7 hari - DJA 163bpm a berat mg dalam 24 Proteinuria & keluarga
 Siklus haid 30 hari(takikardi) (ACOG, jam tentang
 Nyeri Haid (-) - Pemeriksaan 2019. Q1. Persiapan FETAL perencanaan
 KB : - Leopold: II.B) Terminasi • Fetal Growth persalinan yg
- L1 keras Kehamilan • DJJ mungkin
RPD : DM (+), HT(-), (kepala) • Volume memerlukan SC
RPK :DM (+), HT(-), letak Fetal lung amnion  (Poon, et al .
sungsang maturation : (Clinical 2019. (FIGO)
Pemeriksaan Fisik - L2 puki  Deksametason Practice Q2)
 TB 150 cm. BB 98kg - L3 lunak 6 mg IM / tiap Guideline The  Riwayat PE
 KU : GCS 456, (bokong) 12 jam (total 4 Diagnosis And dapat menjadi
Compos mentis - L4 blm dosis) (ACOG, Management Of faktor risiko
masuk PAP 2020, Q1), Severe Pre- tambahan untuk
TTV: - GDA 323 (ACOG, 2017) Eclampsia And GDM dan CVD
 Tensi : 170/110 mg/dL (NICE Eclampsia, pada kehamilan
mmHg - Proteinuri +4 Guideline, Institute of berikutnya.
 Nadi 84x/menit 2020) Obstetricians  (Preeclampsia:
(CMQCC, and A risk factor for
 RR : 20x/menit
2013) Gynaecologists, gestational
 Suhu 36,80 C
Royal College diabetes
of Physicians of mellitus in
Pemeriksaan Umum:
Ireland, 2018. subsequent
 Kepala :dbn
Q2) dan Ambia, pregnancy.
 Leher : dbn
Cunningham, F. 2017. Q1. EBM
 Thorax : dbn G. et al (2019). II.B dan
 Abdomen : abdomen The Impact of Sandsæter et al
membesar, nyeri (-). Baseline (2019). PE,
Palpasi TFU 28 cm, DJA Proteinuria in GDM and later
163bpm. Pregnant risk of
L1 keras Women with CVD. BMC
L2 puki Pregestational pregnancy and
L3 lunak DM. American childbirth Q1)
L4 blm masuk PAP Journal of
Ekstremitas : normal Obstetrics &
Gynecology.
Laboratorium : Q1 / EBM II.B)
 Hb 15 gr%
 GDA 323 mg/dL - Riw DM (+) 1.2 2.G1P0000A00  HBA1C  Diet • Menjelask
 Proteinuri +4 - GDA 323 Diabetes 0 UK 26-28 (ACOG, management MATERNAL an kepada
mg/dL melitus mgg T/H/IU 2020, Q1) /lifestyle • GDA pasien
+ Presentasi change • GDP mengenai
Bokong + (minimal • G2JPP lifestyle change
dengan 175 g • HbA1c dan pengaturan
susp. DM karbohidrat, diet yang
Pragestation minimal 71 g FETAL dilakukan
al protein, dan • Fetal dengan
28 g serat), weight berdasarkan
 Insulin 0,8-1 • DJJ panduan
U/kgBB/hari • Cairan Dietary
(ACOG,2018 Amnion Recommendatio
(Q1) & ADA, (ACOG,2018 n Intakes
Management of (Q1) & ADA, (DRI)
diabetes in Management of (minimal 175 g
pregnancy,2020 diabetes in karbohidrat,
(Q1)) pregnancy,2020 minimal 71 g
(Q1)) protein, dan 28
g serat)
• Menjelask
an kepada
pasien tentang
komplikasi
 yang dapat
terjadi baik dari
ibu ataupun
janin
• Menjelask
an kepada
pasien dan
keluarga
tentang
perencanaan
persalinan yang
mungkin
memerlukan SC
• Menyarak
an pasien untuk
rutin melakukan
pemeriksaan
Gula darah acak
secara mandiri
di rumah dan
rutin melakuan
ANC
• Menjelask
an kepada
pasien dan
keluarga
tentang
perencanaan
persalinan yang
mungkin
 memerlukan SC
• Menyarak
an pasien untuk
rutin melakukan
pemeriksaan
Gula darah acak
secara mandiri
di rumah dan
rutin melakuan
ANC
(ACOG,2018
(Q1) & ADA,
Management of
diabetes in
pregnancy,2020
(Q1))
 PEMBAHASAN

Pasien ny. R berusia 17 tahun datang dengan kehamilan anak pertama kali ini. Hari
pertama haid terakhir (HPHT) pasien yaitu pada tanggal 9 Agustu 2020. Dikarenakan lama
siklus menstruasi pasien adalah 30 hari, maka UK dihitung berdasarkan Rumus Parikh
dengan TTP (Tanggal Taksiran Persalinan) didapatkan dari perhitungan HPHT + 9 bulan +
(Lama siklus menstruasi - 21 hari). Hasil perhitungan tersebut didapatkan TTP adalah tanggal
18 Mei 2021. Selanjutnya perhitungan UK didasarkan dari TTP dikurangi dengan tanggal
pemeriksaan, tanggal pemeriksaan pasien ini adalah 9 Februari 2021. Hasil perhitungan
tersebut didapatkan usia kehamilan yaitu 27 minggu 5 hari (26 – 28 minggu), yang mana
usia kehami lan 26-28 minggu termasuk dalam kehamilan trimester 2. Pada hasil
pemeriksaan didapati leopold 1 teraba keras dengan tinggi fundus uteri 28 cm, leopold 2
kesan punggung kiri dengan DJJ 163 bpm, leopold 3 lunak, kesan bokong dan leopold 4
belum masuk PAP. Maka dari serangkaian keterangan diatas diusulkan diagnosis awal yaitu
G1P0000A000 UK 26 - 28 mgg T/H/IU + Presentasi bokong.

Rumus Parikh :

HPHT : (2020 – 08 – 09 )

+9 +(30 - 21 hr)

Taksiran Persalinan : 2021 – 05 – 18

Usia Kehamilan : 2021 – 02 – 09

: 3 bulan 9 hari

: 13 minggu 2 hari

: 40 – 13 mgg 2 hari = 26 minggu 5 hari (26-28 minggu)

Pasien Ny. R mengalami Hipertensi (TD 170/110 mmHg), di atas UK 20 minggu.

Selain itu pasien juga memiliki RPD Diabetes Mellitus dan IMT nya 43,5 (Obese II). Dari
pemeriksaan penunjang didapatkan proteinuria +4. Gejala dan tanda yang dialami pasien itu
memenuhi kriteria diagnosis preeklampsia berdasarkan ACOG 2019 dan memenuhi kriteria
diagnosis preeklampsia berat menurut POGI 2016, serta sesuai dengan factor risiko PE pada
ACOG 2020.

Gambar 1. ACOG 2019, ACOG 2020 dan

POGI 2016

Diagnosis DM Pregestasional dan Planning Diagnosis DM Pregstasional

Gambar 2. ACOG 2018

Nilai gula darah sewaktu pada pasien ini adalah 323 mg/dl, pasien juga memiliki riwayat
diabetes mellitus sebelumnya oleh karena itu kemungkinan pasien menderita diabetes
pregestasional. Untuk mengkonfirmasi diagnosis, maka pasien ini diperiksa dengan
pemeriksaan HBA1C.
 Terapi PEB
Dilakukan Rawat Inap (Hospitalization)

Hal ini sesuai dengan Ammerican College Gynecological-Obstetry 2020 indikasi pasien

dilakukan rawat inap di rumah sakit atau di fasilitas pelayanan kesahatan salah satunya yaitu

preeklamsi dengan severe feature dan mengingat pasien juga memasuki trimester ketiga

dengan riwayat DM Pregestasional yang tidak terkontrol sebelumnya. Tujuan dilakukannya

rawat inap ini adalah untuk memantua secara intensif mengenai klinis pasien termasuk

pemeriksaan vital sign dan juga pemeriksaan laboratorium. Hal ini sangat mempengaruhi

luaran dari janin dan ibu.

Gambar 3. ACOG 2020

Pemberian cairan

Gambar 4. (NICE Guidelines, 2019)

Lautan infus diberikan secara rutin dalam laju 80 mL pada severe pre-eclampsia

menurut NICE Guidelines 2019.

MgSO4

Gambar 5. (ACOG, 2020)

Pemberian MgSO4 menurut ACOG 2020, yaitu dengan loading dose 4-6 g dalam waktu 20-

30 menit. Selanjutnya diberikan dosis rumatan yaitu 1-2 g/jam MgSO4 yang diberikan hingga

24 jam post partum.

Antihipertensi

Pemberian antihipertensi sangat dianjurkan untuk hipertensi onset akut dengan nilai lebih dari

160/100 mmHg. Pemberian antihipertensi dapat diberikan secara oral maupun injeksi.

Menurut ACOG 2020 obat-obat yang terbukti memiliki manfaat yang unggul yaitu

Hidralazin, Labetalol dan nifedipin. Di antara ketiganya memilik kedudukan yang sama.

Pemilihan obat antihipertensi dapat berdasarkan onset dan efek samping yang ingin dihindari.

Pemilihan Nifedipin sebagai antihipertensi dalam kasus ini dengan alasan memiliki efek

samping yang minimal dan cukup bisa ditoleransi. Nifedipin diberikan secara oral dengan

dosis awal 10-20 mg, yang dapat diulang dalam 20 menit jika diperlukan. Nifedipin adalah

golongan calcium channel blocker yang memiliki efektivitas yang cukup tinggi dan onset

yang cepat dibandingkan dengan kapsul onset cepat dan kerja singkat ntuk pengobatan wanita

dengan hipertensi berat akut

 Labetalol memiliki efek maternal hepatotoksitas dalam hal ini memiliki peran besar

memunculkan komplikasi dari preeklampsia yaitu HELLP Sindrom. Sedangkan Hidralazin

memiliki efektivitas yang kurang jika diberikan secara oral. Metildopa hanya memiliki efek

yang sedang dengan onset yang muncul lambat. Hal ini tidak sesuai jika diberikan pada kasus

preeklampsia jika menginginkan efek penurunan tekanan darah yang cepat.

Gambar 6. ACOG 2020

Terminasi Kehamilan

Pada kasus ini preeclampsia terdapat gejala berat. Terminasi kehamilan dilakukan pada

preeklampsia berat walaupun usia kehamilannya masih kurang dari 34 minggu, karena itu

merupakan pilihan yang memberikan manfaat dan minimal resiko pada ibu dan bayi.
B

Gambar 7. ACOG 2020

Pematangan Paru Janin

Gambar 8. ACOG 2020

Gambar 9. ACOG 2017

Apabila persalinan dilakukan saat UK kurang dari 34 minggu, maka kortikosteroid untuk
pematangan paru janin perlu diberikan (ACOG 2020). Untuk rekomendasi kortikosteroid
dapat diberikan betamethasone ataupun dexamethasone. Pemberian dexamethasone dengan
dosis 6 mg intramuscular setiap 12 jam dengan total dosis sebanyak 4 dosis (ACOG 2017).

Terapi Diabetes
Setelah diagnosis, pengobatan dimulai dengan terapi nutrisi medis, aktivitas fisik, dan
manajemen berat badan tergantung pada berat badan pragestasional, seperti diuraikan di
bagian bawah pada tipe 2 yang sudah ada sebelumnya diabetes, dan pemantauan glukosa
bertujuan untuk target yang direkomendasikan [Fasting glucose ,95 mg/dL (5.3 mmol/L) and
either One-hour postprandial glucose ,140 mg/dL (7.8 mmol/L) or Two-hour postprandial
glucose ,120 mg/dL (6.7 mmol/L)]
Insulin adalah obat pilihan pertama untuk mengobati hiperglikemia pada diabetes mellitus
gestasional karena tidak melewati plasenta ke tingkat yang dapat diukur. Metformin dan
glyburide seharusnya tidak digunakan sebagai agen lini pertama, sebagai keduanya melintasi
plasenta ke janin. Semua agen oral tidak aman jika digunakan jangka panjang.
Rencana makanan harus didasarkan tentang penilaian nutrisi dengan panduan dari Asupan
Referensi Makanan (DRI). DRI untuk semua wanita hamil merekomendasikan minimal 175 g
karbohidrat, minimal 71 g protein, dan 28 g serat. Diet harus tidak tinggi lemak jenuhnya.
Memang benar untuk semua terapi nutrisi pada pasien dengan diabetes, jumlah dan jenis
karbohidrat akan mempengaruhi kadar glukosa. Karbohidrat sederhana akan menghasilkan
lebih banyak setelah makan.

Gambar 10. Tatalaksana DM pragestational

Monitoring PEB

Pemantauan atau monitoring yang dilakukan pada pasien tersebut sebagai berikut :

Peda preeklampsia berat menurut Clinical Practice Guideline The Diagnosis And
Management Of Severe Re-Eclampsia And Eclampsia, Institute of Obstetricians an
Gynaecologists, Royal College of Physicians of Ireland tahun 2016 diperlukan monitoring :
a. Tekanan darah dan denyut nadi harus diukur setiap 15 menit sampai stabil dan
kemudian setengah jam.
b. Kateter yang dipasang juga dilakuakn monitoring pengeluaran urin yang diukur setiap
jam setiap kali cairan intravena diberikan.
 c. Saturasi oksigen harus diukur terus menerus dan dipetakan dengan tekanan darah. Jika
saturasi turun di bawah 95% maka perlu evaluasi tindakan kembali
d. Keseimbangan cairan harus dipantau dengan sangat hati-hati.
e. Respiratory Rate harus diukur setiap jam.
f. Suhu harus diukur empat jam sekali.
g. Penilaian neurologis harus dilakukan setiap jam menggunakan AVPU atau GCS
Selain pemantauan pada ibu juga perlu pemantauan pada janin. Kesejahteraan janin
harus dinilai dengan hati-hati. Pada tahap awal ini akan dilakukan dengan kardiotokograf
tetapi pertimbangan harus diberikan untuk menilai janin dengan USG, penilaian cairan dan
DJJ dengan doppler. Pada kasus DM pragestasional terkadang ditemukan bayi macrosomia
dan adanya polihidramnion sehingga perlunya pemantauan fetal weight dan amnion fluid
pada fetal.
Pemantauan efek samping terapi juga di perlukan, menurut ACOG 2020. Monitoring
terapi MGS04 meliputi : tendon reflex, RR, Urin output. Pemantauan Laboratorium serial
meliputi : Darah lengkap (hitung platelet), Transaminase, serum kreatinin juga diperlukan.

Gambar 11. (Clinical Practice Guideline The Diagnosis And Management Of Severe Re-
Eclampsia And Eclampsia, Institute of Obstetricians an Gynaecologists, Royal College of
Physicians of Ireland tahun 2016)
 Gambar 12. (ACOG, 2020)
Monitoring DM
Pemantauan gula darah puasa dan gula darah postprandial dianjurkan untuk mencapai
metabolisme kontrol pada wanita hamil dengan diabetes. Pengujian preprandial juga
direkomendasikan saat menggunakan pompa insulin atau basal-bolus terapi agar insulin yang
bekerja cepat sebelum waktunya dapat disesuaikan. Setelah makan siang pemantauan
dikaitkan dengan glikemik yang lebih baik mengontrol dan menurunkan risiko preeklamsia.
Dan pengecekan HbA1C setiap trimeter untuk mengontrol kadar gula darah selama
kehamilan.
Pendekatan yang direncanakan untuk pengiriman seringkali didasarkan pada
perkiraan berat janin. Meskipun diagnosis makrosomia janin tidak tepat, untuk mencegah
terjadinya trauma cedera lahir pada janin, sesar profilaksis dapat dipertimbangkan jika
perkiraan berat janin setidaknya 4.500 g pada wanita dengan diabetes untuk beberapa wanita
terutama mereka dengan kontrol glikemik yang buruk peningkatan insiden polihidramnion
mungkin menjadi penyebabnya persalinan
prematur

Gambar 13. Monitoring DM pragestational

 DAFTAR PUSTAKA

American College of Obstetricians and Gynecologists. (2018). ACOG Practice Bulletin—

Obstetrics no. 201: pregestational diabetes mellitus. Obstetrics and gynecology,

132(6), e228-e248. doi: 10.1097/AOG.0000000000002960. PMID: 30461693.

American Diabetes Association. (2020). 14. Management of diabetes in pregnancy: Standards

of Medical Care in Diabetes—2020. Diabetes Care, 43(Supplement 1), S183-S192.
Gestational Hypertension and Preeclampsia, Obstetrics & Gynecology: June 2020 - Volume
135 - Issue 6 - p e237-e260
doi: 10.1097/AOG.0000000000003891
Sugrue, R., & Zera, C. (2018). Pregestational diabetes in pregnancy. Obstetrics and
Gynecology Clinics, 45(2), 315-331.
Webster, K., Fishburn, S., Maresh, M., Findlay, S. C., & Chappell, L. C. (2019). Diagnosis
and management of hypertension in pregnancy: summary of updated NICE guidance.
Bmj, 366.