Nama KK/TTU/TTI : (isi dengan nama Kepala Keluarga/Tempat-Tempat Umum (TTU)/Tempat-Tempat Institusi (TTI) yang
diperiksa
RT :
RW :
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
Sepember
Oktober
Novembe
r
Desember