PROGRAM KERJA KOMITE ETIK DAN

HUKUM TAHUN 2021

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/ TPR

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA

HUSADA
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
Rahmat Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan program kerja Komite Etik
dan Hukum tahun 2021. Untuk membentuk tata kelola pelayanan yang baik
serta meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien, Rumah Sakit
harus menjaga kepatuhan penerapan etika dan profesionalitas, maka komite
Komite Etik dan Hukum mempunyai peranan sangat penting dalam
membantu Kepala Rumah Sakit untuk menjaga penerapan etika Rumah
Sakit dan hukum perumasakitan. Program kerja ini disusun untuk menjadi
dasar kegiatan menjaga penerapan etika dan hukum dalam lingkup
pelayanan di Rumah Sakit Karika Husada Pontianak. Kami menyadari bahwa
buku ini masih belum sempurna, dan kami mengharapkan adanya masukan
bagi penyempurnaan buku ini di kemudian hari.

Komite Etik dan Hukum

Rumah Sakit Kartika Husada

Pontianak

2
 DAFTAR ISI

Halaman
Halaman judul

Kata pengantar.................................................................................................2
Daftar isi............................................................................................................2

BABI :
Pendahuluan......................................................................................... 1
BAB II : Latar
Belakang.................................................................................... 2
BAB III :Tujuan Umum dan Tujuan Khusus................................................ 4
BAB IV : Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan Cara Melaksanakan 6
Kegiatan.............................................................
BAB V :
Sasaran................................................................................................ 14
BAB VI : Jadwal Pelaksanaan
Kegiatan............................................................. 16
BAB VII : Evaluasi Pelaksanaan
Kegiatan.......................................................... 20
BAB VIII : Pencatatan Dan
Pelaporan.................................................................. 21
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pelayanan kesehatan yang baik, bermutu, profesional, dan diterima

pasien merupakan tujuan utama pelayanan rumah sakit. Namun hal ini tidak
mudah dilakukan dewasa ini. Meskipun rumah sakit telah dilengkapi dengan
tenaga medis, perawat, dan sarana penunjang lengkap, masih sering
terdengar ketidak puasan pasien akan pelayanan kesehatan yang mereka
terima.

Pelayanan kesehatan dewasa ini jauh lebih kompleks dibandingkan

dengan beberapa dasawarsa sebelumnya. Beberapa faktor yang mendorong
kompleksitas pelayanan kesehatan pada masa kini antara lain: 1.Semakin
kuat tuntutan pasien/masyarakat akan pelayanan kesehatan bermutu, efektif,
dan efisien, 2. Standar pelayanan kesehatan harus sesuai dengan kemajuan
ilmu dan teknologi kedokteran, 3. Latar belakang pasien amat beragam
(tingkat pendidikan, ekonomi, sosial, dan budaya), dan 4. Pelayanan
kesehatan melibatkan berbagai disiplin dan institusi.

Situasi pelayanan kesehatan yang kompleks ini seringkali menyulitkan

komunikasi antara pasien dan pihak penyedia layanan kesehatan.
Komunikasi yang baik amat membantu menyelesaikan berbagai masalah
sedangkan komunikasi yang buruk akan menambah masalah dalam
pelayanan kesehatan. Di samping komunikasi yang baik, pelayanan
kesehatan harus memenuhi kaidah-kaidah profesionalisme dan etis. Untuk
menangkal hal-hal yang berpotensi merugikan berbagai pihak yang terkait
dengan pelayanan kesehatan di rumah sakit dan untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan maka perlu ditingkatkan kemampuan tenaga
kesehatan menyelesaikan masalah-masalah medis dan non-medis di rumah
sakit dan tercipta struktur yang mendukung pelayanan kesehatan secara
profesional dan berkualitas. Salah satu upaya mencapai pelayanan

4
kesehatan yang bermutu dan profesional di rumah sakit adalah dengan
adanya Komite Etik dan Hukum yang bertugas untuk menjaga penerapan
etika dan hukum di Rumah Sakit.

Untuk membentuk tata kelola pelayanan yang baik serta

meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien di rumah
sakit dibutuhkan komitmen yang tinggi dalam memberikan pelayanan,
bersikap dan bertindak dengan empati, jujur dan memiliki kepedulian sosial
yang tinggi yang didasarkan pada nilai etika dan profesionalitas. Pelayanan
kesehatan rumah sakit yang kompleks cenderung menimbulkan
permasalahan baik antara pasien, rumah sakit dan/atau tenaga kesehatan
selaku pemberi pelayanan. Permasalahan tersebut jika berlanjut dapat
berujung pada tuntutan terhadap perseorangan atau rumah sakit. Untuk
mengatasi hal tersebut, maka dibutuhkan satuan kerja yang mampu
meningkatkan dan menjaga kepatuan penerapan etika dan hukum di rumah
sakit. Komite etik dan hukum rumah sakit adalah unsur organisasi
nonstruktural yang membantu direktur rumah sakit untuk penerapan etika
rumah sakit dan hukum perumahsakitan. Untuk menjalankan perannya,
diperlukan program kerja yang dapat diterapkan dalam rangka meningkatkan
dan menjaga kepatuhan penerapan etika dan hukum di rumah sakit.

B. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

1. Tujuan umum
Menjadi acuan dalam menjaga etik rumah sakit dan hukum
perumahsakitan di Rumah Sakit Kartika Husada Pontianak Tahun
2021.

2. Tujuan khusus
a. Adanya perencanaan program yang terarah dalam
melaksanakan kegiatan dalam upaya menjaga etik Rumah Sakit
dan hukum perumahsakitan.
b. Adanya mekanisme kerja yang tertata dengan baik untuk
menjaga etik profesi oleh seluruh profesi di Rumah Sakit.
c. Adanya kejelasan langkah dalam melaksanakan kegiatan,
sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan kegiatan agar dapat
melaksanakan evaluasi dan monitoring serta melaporkan
capaian pelaksanaan kegiatan.

6
 BAB II

A. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan

Kegiatan pokok program kerja Komite Etik dan Hukum adalah membantu
Kepala Rumah Sakit untuk mewujudkan visi dan misi Rumah Sakit
dengan mengacu pada rencana strategi bisnis Rumah Sakit tahun 2015 –
2021, yang kemudian dituangkan kedalam program strategis dan rencana
aksi kegiatan di Tahun 2021. Adapun Visi dan Misi Rumah Sakit Kartika
Husada Pontianak adalah sebagai berikut:
1. Visi Rumah Sakit
Menjadi Rumah Sakit pilihan pertama dan kebanggaan bagi prajurit
TNI, PNS Kemhan dan keluarganya serta masyarakat umum diwilayah
Kalimantan Barat.
2. Misi rumah sakit

1. Memberikan pelayanan kesehatan kepada prajurit TNI, PNS

Kemhan dan kelurganya serta masyarakat umum secara
komprehensif dengan mengedepankan mutu dan keselamatan
pasien.
2. Melaksanakan dukungan kesehatan yang handal
3. Mewujudkan SDM yang berkualitas
3. Motto
RSKH:
R = Ramah
S = Senyum Salam Sapa Sentuh Sembuh
K = Kualitas
H = Humanis
4. Tata Nilai
a. Integritas
b. Profesionalisme
c. Akuntabilitas
d. Keterbukaan
e. Ikhlas
5. Keyakinan Dasar
a. Karyawan yang berkualitas dan berkomitmen tinggi kepada Rumah
Sakit adalah investasi yang paling berharga dan terhormat.
 b. Kepuasan dan kesetiaan pelanggan adalah dasar kelangsungan
hidup Rumah Sakit.
c. Mutu pelayanan Rumah Sakit sebagai pengikat kesetiaan
pelanggan.
d. Kebersamaan adalah kunci utama dalam mencapai kesuksesan.

B. Perspektif Pertumbuhan Dan Pembelajaran

1. Terealisasinya SDM yang berkompeten dan berkinerja baik
2. Terbentuknya budaya kinerja
3. Terealisasinya system informasi management regulasi dan promosi
kesehatan yang terintegrasi
4. Teralisasinya sarana dan prasaranan siap/layak pakai

C. Perspektif Bisnis Internal

1. Terwujudnya tata kelola RS yang transparan akuntabel dan auditable
2. Terwujudnya system rujukan
3. Terwujudnya kemitraan Rumah Sakit
4. Terwujudnya layanan Geriatri Paripurna
5. Terbentuknya sistem integrasi program pelayanan, pendidikan,
penelitian dalam Academic Health Science System (AHSS)
6. Terwujudnya RS Kelas A
7. Terwujudnya pelayanan, pendidikan, dan penelitian yang
mengedepankan mutu dan keselamatan pasien.

D. Perspektif Stakeholder
Terwujudnya kepuasan stakeholder

E. Perspektif Keuangan
Meningkatnya pendapatan, membaiknya struktur dan efisiensi biaya.

8
Matriks Program Kerja Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit Kartika Husada Pontianak 2021

SASARAN KEGIATAN Th. 2021

PROGRAM
URAIAN INDIKATOR URAIAN INDIKATOR TARGET

1.Terealisasiny Presentasi Peningkatan pengetahuan Mengirimkan anggota Input Pelatihan / Semua

a SDM yang kompetensi semua anggota Komite di Komite Etik dan Huku seminar anggota
berkompeten anggotaKomite Etik bidang etik dan mmengikuti pelatihan dan Output Sertifikat 100 %
dan Hukum hukum rumah sakit seminar terkait etik dan
hukum rumah sakit
2. Terbentuknya Persentase Peningkatan pengetahuan Bersama dengan komite Input Edukasi Semua
budaya kinerja Kepuasan Pasien PPA tentang etik dan hukum terkait untuk melakukan PPA
melalui komite-komite terkait sosioalisasi peningkatan Output Survei Pening
profesi pengetahuan PPA tentang pengetahua katan
etik dan hukum n PPA penget
ahuan
PPA
3.Terealisasiny - - - - - -
a sistem - - -
informasi
management
regulasi dan
promosi
kesehatan yang
terintegrasi
4. - - - - - -
Terealisasinya

10
sarana dan - - -
prasarana
siap/laik pakai
5.Terwujudnya - - - - - -

tatakelola RS - - -
yang transparan
akuntabel dan
auditabel
6. Terwujudnya Prosentase IKU tiap Penurunan angka kejadian Melakukan surveilans HAIs
efektifitas dan direktorat yang HAIs dengan diterapkannya Input Surveilans Setiap
efisiensi dalam tercapai prinsip unit
proses bisnis PPI dalam bekerja kerja
rumah sakit Output HAIs Capai
target
7.Terwujudnya Tingkat ketepatan Pencapaian nilai sempurna Melengkapi semua regulasi Input Penyusunan 100%
sistem rujukan rujukan pada pokja PPI sebagai dan dokumen akreditasi Output Regulasi 100%
dukungan dalam tercapainya dan
akreditasi KARS dokumen
International, sebagai
Rumah Sakit kelas A
8. Terwujudnya - - - - - -
kemitraan RS - - -
9. Terwujudnya - - - - - -
layanan Geriatri
Terpadu - - -
10.Terbentuknya - - - - - -
sistem Integrasi
program
- - -
pelayanan,
pendidikan,
penelitian dalam
Academic Health
System (AHS)
11. Terwujudnya - - - - - -
RS Kelas A - - -
12. - - - - - -
Terwujudnya
pelayanan, - - -
pendidikan dan
penelitian yang
mengedepankan
mutu dan
keselamatan
pasien
13.Terwujudnya Persentase Peningkatan pengetahuan Bersama dengan komite Input Edukasi Semua
kepuasan Kepuasan Pasien PPA tentang etik dan hukum terkait untuk melakukan PPA
stakeholder melalui komite-komite terkait sosioalisasi peningkatan Output Survei Pening
profesi pengetahuan PPA tentang pengetahua katan
etik dan hukum n PPA penget
ahuan
PPA
14.Meningkatny - - - - - -
a pendapatan,
membaiknya - - -
struktur dan

12
efisiensi biaya
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan dari program Komite Etik dan Hukum
Rumah Sakit Kartika Huada Pontianak Tahun 2021 adalah sebagai berikut:

KEGIATAN POKOK

1. Evaluasi kasus etik dan hukum

2. Pendidikan, pelatihan dan penelitian
3. Penyusunan regulasi yang memiliki dampak etik dan atau hukum
(tentatif)
4. Penyelesaian kasus etik (tentatif)
5. Penyelesaian kasus hukum (tentatif)

RINCIAN KEGIATAN

1. Evaluasi kasus etik dan hukum

a. Rapat koordinasi setiap 3 bulan
b. Rapat koordinasi tentatif jika terdapat kasus etik dan hukum yang
dilaporkan kepada komite etik dan hukum
c. Review kasus
d. penatalaksanaan
2. Pendidikan, pelatihan dan penelitian
a. Pelatihan internal terkaitetik dan hukumbersama komite terkait bagi
PPA
b. Pelatihan eksternal bagi anggota Komite Etik dan Hukum
c. Penelitian terkait etik dan hukum rumah sakit
3. Penyusunanregulasi yang memiliki dampak etik dan atau hokum (tentatif)
a. Review regulasi yang telah ada
b. Pembuatan regulasi baru bersama bagian / unit terkait
5. Penyelesaian kasus etik (tentatif)
a. Analisis / PDSA
b. Mengusulkan audit medik
c. Pembinaan
d. Pengawasan
e. Pelaporan
5. Penyelesaian kasus hukum (tentatif) Rehabilitasi
a Analisis / PDSA Pelaporan
b Mengusulkan audit medik
c Mediasi

14
 BAB III

CARA MELAKUKAN KEGIATAN

1. Evaluasi kasus etik dan hukum

Evaluasi kasus etik dan hukum dilakukan setiap tiga bulan sekali atau jika
terdapat kasus yang dilaporkan atau didispokan kepada komite etik dan
hukum. Jika terdapat kasus maka akan dilakukan review kasus dan
penatalaksanaan kasus.

2. Pendidikan, pelatihan dan penelitian

Pendidikan dan pelatihan tentang etik dan hukum harus diberikan kepada
seluruh staf PPA sehingga mereka dapat menjaga profesionalitas dalam
bekerja. Bentuk Pendidikan dan pelatihan komite etik dan hukum adalah
komunikasi, informasi dan edukasi ataupun dalam bentuk pelatihan internal
maupun eksternal. Pelaksanaan Pendidikan dan pelatihan dilakukan
bekerja sama dengan bagian diklat dan komite terkait, berupa:

a Pelatihan eksternal bagi anggota komite etik dan hukum

b Pelatihan internal bagi PPA bersama masing-masing komite profesi
yaitu komite medik, komite keperawatan dan komite nakes lain

Penelitian terkait etik dan hukum dilakukan untuk menemukan inovasi

perbaikan terhadap masalah yang ditemukan dalam pelaksanaan kegiatan
etik dan hukum sehari-hari.
3. Penyusunan regulasi yang memiliki dampak etik dan atau hukum
(tentatif)

Penyusunan regulasi dapat berupa –pembaharuan atau pembuatan

regulasi baru. Jika regulasi sebelumnya sudah ada maka akan dilakukan
review apakah regulasi tersebut masih relevan atau tidak. Pelaksanaan
penyusunan regulasi akan melibatkan bagian/unit/profesi terkait. Draft
regulasi baru akan diajukan kepada direktur utama dan mengikuti alur yang
telah ada di rumah sakit.

4. Penyelesaian kasus etik (tentatif)

Model peningkatan mutu yang digunakan di Rumah Sakit Kartika Husada

Pontianak adalah Plan-Do-Study-Act (PDSA) dan Plan-Do-Check-Act
(PDCA). Proses PDSA / PDCA adalah sebuah siklus yang memungkinkan
untuk melakukan perbaikan sistematis secara terus menerus. Hal ini
membantu dalam memenuhi kebutuhan yang terus berubah dan harapan
pasien dan pegawai RSKH, dengan langkah-langkah sebagai berikut:

a. Plan / Rencana - perbaikan

1) Rencanakan bagaimana perbaikan yang dibuat dapat diidentifikasi
dalam tahap “S” (Study).
2) Suatu rencana tindakan yang digunakan untuk menggambarkan
upaya perbaikan yang diusulkan.
b. Do / Lakukan - perbaikan
Langkah pertama adalah mengidentifikasi peluang awal untuk
perbaikan. Pada titik ini fokusnya adalah untuk menganalisis data untuk
mengidentifikasi masalah dan menentukan hasil yang diharapkan.
Dicari ide untuk memerbaiki proses yang ada. Langkah ini memerlukan
waktu yang paling lama dan usaha yang besar. Di tahap ini dilakukan
identifikasi 5 W 1 H: What: apa/ proses apa yang perlu diperbaiki dan
apa data indikator perbaikan yang akan dikumpulkan? Why: Mengapa
perlu diperbaiki? Who: siapa staf yang bertanggung jawab/Person in
Charge (PIC) uji coba? siapa staf atau orang yang dilayani dan
melayani serta siapa yang akan mengumpulkan data? Where: dimana
perbaikan akan dilakukan, dimana data dikumpulkan? When: kapan

16
 perbaikan akan dilakukan, kapan data akan dikumpulkan, kapan
evaluasi dilakukan, berapa lama uji coba berlangsung?, dan How:
bagaimana upaya perbaikan yang akan dilakukan/sistem baru yang
akan diujicobakan?
1) Melaksanakan rencana
2) Menjelaskan apa yang digunakan untuk mengimplementasikan
rencana tersebut
3) Mengamati apa yang terjadi selama implementasi rencana tersebut
4) Mengumpulkan data
5) Langkah ini menerapkan uji coba solusi sebagai percobaan dasar
untuk proses yang baru
c. Study/Check/Pembelajaran-hasil (apakah perubahan menuju
perbaikan?)
1) Analisis data untuk mengevaluasi perbaikan.
2) Bandingkan data dengan kemampuan proses dan data dasar
3) Pada tahap ini, data dikumpulkan lagi untuk membandingkan hasil
dari proses baru
d. Act/Bertindak-untuk terus mendapatkan
Apa langkah-langkah yang akan diambil selanjutnya? Apakah sistem
baru yang diujicobakan dapat dijadikan kebijakan permanen atau masih
perlu diperbaiki dalam siklus PDSA berikutnya?

Siklus PDSA dapat diulang terus-menerus, mencoba untuk melakukan

perbaikan dengan mengulang kembali setiap langkah yang ada.

Pada kasus tertentu, komite etik dan hukum akan mengusulkan audit
medik yang dilakukan oleh komite medik. Komite etik dan hukum akan
mendapatkan tembusan hasil audit medik yang dapat digunakan untuk
penatalaksanaan selanjutnya.
Jika diperlukan, komite etik dan hukum dapat melakukan pembinaan
dan pengawasan terkait etik yang dilakukan oleh secara bersama-sama.
Seluruh kegiatan dilaporkan kepada direktur utama.
5. Penyelesaian kasus hukum (tentatif)

Model peningkatan mutu yang digunakan di Rumah Sakit Kartika Husada

Pontianak adalah Plan-Do-Study-Act (PDSA) dan Plan-Do-Check-Act
(PDCA). Proses PDSA / PDCA adalah sebuah siklus yang memungkinkan
untuk melakukan perbaikan sistematis secara terus menerus. Hal ini
membantu dalam memenuhi kebutuhan yang terus berubah dan harapan
pasien dan pegawai RSKH, dengan langkah-langkah sebagai berikut:

a. Plan/Rencana-perbaikan
1) Rencanakan bagaimana perbaikan yang dibuat dapat diidentifikasi
dalam tahap “S” (Study).

2) Suatu rencana tindakan yang digunakan untuk menggambarkan

upaya perbaikan yang diusulkan.

b. Do/Lakukan-perbaikan
1) Langkah pertama adalah mengidentifikasi peluang awal untuk
perbaikan. Pada titik ini fokusnya adalah untuk menganalisis data
untuk mengidentifikasi masalah dan menentukan hasil yang
diharapkan. Dicari ide untuk memerbaiki proses yang ada. Langkah
ini memerlukan waktu yang paling lama dan usaha yang besar. Di
tahap ini dilakukan identifikasi 5 W 1 H: What: apa/ proses apa yang
perlu diperbaiki dan apa data indikator perbaikan yang akan
dikumpulkan? Why: Mengapa perlu diperbaiki? Who: siapa staf yang
bertanggung jawab/Person in Charge (PIC) uji coba? siapa staf atau
orang yang dilayani dan melayani serta siapa yang akan
mengumpulkan data? Where: dimana perbaikan akan dilakukan,
dimana data dikumpulkan? When: kapan perbaikan akan dilakukan,
kapan data akan dikumpulkan, kapan evaluasi dilakukan, berapa
lama uji coba berlangsung?, dan How: bagaimana upaya perbaikan
yang akan dilakukan/sistem baru yang akan diujicobakan?
2) Melaksanakan rencana
3) Menjelaskan apa yang digunakan untuk mengimplementasikan
rencana tersebut
4) Mengamati apa yang terjadi selama implementasi rencana tersebut
5) Mengumpulkan data

18
 6) Langkah ini menerapkan uji coba solusi sebagai percobaan dasar
untuk proses yang baru
c. Study/Check/Pembelajaran-hasil (apakah perubahan menuju
perbaikan?)
1) Analisis data untuk mengevaluasi perbaikan.
2) Bandingkan data dengan kemampuan proses dan data dasar
3) Pada tahap ini, data dikumpulkan lagi untuk membandingkan hasil
dari proses baru
d. Act/Bertindak-untuk terus mendapatkan

Apa langkah-langkah yang akan diambil selanjutnya? Apakah sistem

baru yang diujicobakan dapat dijadikan kebijakan permanen atau masih
perlu diperbaiki dalam siklus PDSA berikutnya?

Siklus PDSA dapat diulang terus-menerus, mencoba untuk melakukan

perbaikan dengan mengulang kembali setiap langkah yang ada.

Pada kasus tertentu, komite etik dan hukum akan mengusulkan audit
medik yang dilakukan oleh komite medik. Komite etik dan hukum akan
mendapatkan tembusan hasil audit medik yang dapat digunakan untuk
penatalaksanaan selanjutnya.

Jika diperlukan, komite etik dan hukum dapat melakukan pembinaan

dan pengawasan terkait hukum yang dilakukan oleh secara bersama-
sama. Seluruh kegiatan dilaporkan kepada direktur utama.
 BAB IV

A. Sasaran
Sasaran yang akan dicapai melalui kegiatan ini adalah
tidakterdapatnya kasus etik dan hukum di rumah sakit. Jika terdapat
kasus, dapat segera diselesaikan
B. Jadwal Pelaksanaan
Pelaksaan program komite etik dilakukan tentatif, kecuali review kasus
etik dan hukum yang dilakukan setiap 3 bulan
C. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
Pelaksanaan kegiatan program Komite Etik dan Hukum akan
dilaksanakan evaluasi setiap 3 bulan, untuk memastikan bahwa semua
kegiatan berjalan sesuai jadwal sehingga bila terjadi pergeseran jadwal
dapat segera diperbaiki supaya tidak menganggu program secara
keseluruhan. Hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan akan dibuat laporan
tertulis dan akan diserahkan kepada Kepala Rumah Sakit.
D. Pencatatan Dan Pelaporan
Pencatatan dan pelaporan dilakukan setiap terdapat kasus yang
ditangani oleh Komite Etik dan Hukum yang dilaporkan kepada Direktur
Utama. Setiapawaltahunakandibuatlaporanhasilevaluasiselama 1 tahun
yang akan dilaporkan kepada Kepala Rumah Sakit dan hasil tersebut
akan digunakan sebagai acuan dalam pembuatan program kerja
berikutnya.

Pontianak, Oktober 2021

Kepala Rumah Sakit TK II
Kartika Husada,

dr. Agus Hari Wahono, Sp.An.,M.Kes

Kolonel Ckm NRP 1910053620869