Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Laporan Kasus

Displasia semento-oseus kemerahan yang berhubungan dengan

osteomielitis supuratif kronis dan gigi impaksi multipel
temuan insidental – Laporan kasus yang jarang terjadi

Jayanta Saikia1, Balaji Pachipulusu1, Poornima Govindaraju1

1Departemen Radiologi dan Kedokteran Mulut, Sekolah Tinggi dan Rumah Sakit Gigi Rajarajeswari, Ramohali Cross, Mysore Road,
Bengaluru, Karnataka, India

AbstrAct
Florid cemento-osseous dysplasia (FCOD) adalah lesi displastik yang jarang, jinak, fibro osseous, dan multifokal pada rahang yang terdiri dari
jaringan ikat fibrosa seluler dengan tulang dan jaringan mirip sementum. Kata 'florid' diperkenalkan untuk menggambarkan penyebaran luas,
manifestasi luas dari penyakit di rahang. FCOD paling sering ditemukan pada wanita kulit hitam paruh baya dengan prevalensi 5,5%. Laporan
dari populasi India bahkan lebih jarang, dengan hanya 5 kasus dalam literatur, displasia semento-osseous Florid umumnya tanpa gejala, dan
biasanya terdeteksi selama pemeriksaan radiologis. Dalam laporan ini, kami menyajikan kasus pasien wanita berusia 44 tahun yang didiagnosis
dengan osteomielitis difus kronis mandibula kemudian, pada pemeriksaan radiografi mengungkapkan FCOD,

Kata kunci: Osteomielitis supuratif kronis, lesi fibro-osseous, displasia semento-osseous florid, gigi impaksi

pengantar
Florid cemento‑osseous dysplasia (FCOD) juga dikenal sebagai Florid
osseous dysplasia, Chronic difuse sclerosing osteomyelitis, Sclerosing
cemental mass of the jaws, Diffuse cementosis, Multiple enostoyis,
Gigantiform cementoma, Familial dominant cemental dysplasia
adalah kondisi fibro‑osseous jinak[1] yang mempengaruhi tulang
rahang wanita paruh baya, mempengaruhi dua atau lebih kuadran
rahang, dijelaskan oleh Melrose dkk. pertama kali pada tahun 1976.[2]
COD adalah lesi fibrotik seluler non-neoplastik, radiolusen dan/atau
radiopak, tidak berkapsul, dengan struktur kalsifikasi, yang
mempengaruhi area bantalan gigi dan bagian kanselus rahang.[3]
Etiologi FCOD tidak diketahui, dan tidak ada penjelasan yang jelas
Alamat korespondensi: Dr Jayanta Saikia,
Departemen Radiologi dan Kedokteran Mulut, Sekolah Tinggi dan
Rumah Sakit Gigi Rajarajeswari, Ramohali Cross, Mysore Road,
Bengaluru - 560 074, Karnataka, India.
Email: Jayantasaikiaomr@gmail.com
Diterima: 09‑12‑2019 Diperbaiki: 30‑01‑2020
Diterima: 12‑02‑2020 Diterbitkan: 26‑03‑2020
Akses artikel ini secara online
Kode Respon Cepat:
Situs web:
www.jfmpc.com
karena predileksi gender dan rasnya.[4] Secara klinis, FCOD mungkin
asimtomatik, dan dalam kasus seperti itu, lesi terdeteksi secara
kebetulan selama pemeriksaan radiografi rutin.[1] Dalam kasus yang
parah, di mana infeksi terjadi, nyeri tumpul, drainase, paparan lesi di
rongga mulut, ekspansi fokal dan deformitas wajah hadir.[5]
Secara radiografis, FCOD dicirikan oleh beberapa massa dari
struktur radiopak campuran. Seringkali dengan radiolusensi
melingkar, terutama di sekitar apeks akar gigi vital, dan seiring
waktu dengan maturasi lesi, gambar radiografi dapat menjadi
semakin radiopak. Biopsi untuk pemeriksaan histopatologi
mungkin tidak diperlukan untuk memastikan diagnosis karena
gambaran radiologisnya yang khas. Sebaliknya, upaya tersebut
dapat meningkatkan risiko infeksi atau patah rahang dan
karenanya akan berdampak buruk pada kesehatan pasien.[6]
Karena merupakan temuan radiologis insidental, yang tidak dapat
dinilai dalam diagnosis klinis rutin kecuali jika terinfeksi sekunder.
Ini adalah jurnal akses terbuka, dan artikel didistribusikan di bawah ketentuan Creative
Commons Attribution‑NonCommercial‑ShareAlike 4.0 License, yang memungkinkan orang lain
untuk remix, tweak, dan membangun di atas karya non-komersial, selama kredit yang sesuai
diberikan dan kreasi baru dilisensikan dengan persyaratan yang sama.
Untuk cetak ulang hubungi: reprints@medknow.com

Cara mengutip artikel ini: Saikia J, Pachipulusu B, Govindaraju P. Florid

DOI: displasia semento-osseous yang terkait dengan osteomielitis supuratif kronis
10.4103/jfmpc.jfmpc_1130_19 dan gigi impaksi multipel temuan insidental – Laporan kasus yang jarang
terjadi. J Family Med Prim Care 2020;9:1757-61.

© 2020 Jurnal Kedokteran Keluarga dan Perawatan Primer | Diterbitkan oleh Wolters Kluwer - Medknow 1757
 Saikia, dkk.: Florid cemento‑osseous dysplasia yang diperumit oleh osteomielitis supuratif kronis di mandibula‑ Laporan kasus yang jarang terjadi
Deteksi kasus-kasus seperti itu sangat penting untuk memberikan
perawatan primer yang ekstensif kepada setiap individu, yang merupakan
dasar dari diagnosis dan rencana perawatan yang efektif untuk mencapai
hasil kesehatan mulut yang lebih baik.
Sejarah kasus
Seorang wanita 44 tahun dilaporkan ke departemen rawat jalan
Oral Medicine and Radiology, dengan keluhan utama lesi
drainase dari daerah dagunya sejak empat bulan terakhir.
Pasien melaporkan bahwa ia pertama kali mengalami rasa sakit
disertai pembengkakan di daerah gusi dan gigi belakang kanan
bawahnya 1 tahun yang lalu, untuk itu ia berkonsultasi dengan
dokter gigi swasta di mana dilakukan pencabutan gigi belakang
kanan bawahnya yang karies diikuti dengan pemberian antibiotik
dan analgesik yang mengurangi gejala.
Sejak 4 bulan terakhir, pasien mengalami nyeri dan bengkak di
area yang sama disertai keluarnya cairan dari daerah dagu, nyeri
tiba-tiba, nyeri tumpul, jenis berdenyut, intermiten dengan
intensitas sedang dan terlokalisasi di daerah tersebut. Nyeri
memburuk saat pengunyahan mereda saat mengonsumsi
analgesik.
Riwayat medisnya tidak berkontribusi dan tidak mengandung riwayat trauma
sebelumnya. Riwayat gigi masa lalunya mengungkapkan pencabutan gigi
belakang kanan bawahnya karena karies 1 tahun yang lalu. Memperbaiki
prostesis pada lengkung atas dan bawahnya 2 tahun yang lalu.
Pasien terkoordinasi dengan baik, bertubuh sedang dan nutrisi,
semua tanda vital dalam batas normal.
Pada pemeriksaan ekstraoral, ditemukan sinus eritematosa yang
sembuh pada regio submandibular kanan [Gambar 1] berukuran
sekitar 1 × 1 cm dengan area sekitar yang retraksi dan berkrusta dan
tidak ada sekret saat diberikan tekanan jari.
Pemeriksaan intra-oral mengungkapkan saluran sinus dengan debit
purulen pada tingkat gingiva cekat bukal sehubungan dengan
A B
Gambar 1: Ekstraoral (a). Menunjukkan sinus ekstraoral pada regio
submandibular kanan (b)
Jurnal Kedokteran Keluarga dan Perawatan Primer
45 dikelilingi oleh area eritematosa [Gambar 2]. Pada palpasi
terdapat ekspansi lempeng kortikal bukal dan lingual disertai
nyeri tekan vestibular pada regio 44 45, ruang edentulus
pada 46 47, atrisi parah 45, fraktur restorasi amalgam 44,
prostesis cekat pada 16-26, 34-37 , 48. Oleh karena itu,
menghubungkan riwayat dan pemeriksaan klinis, diagnosis
sementara Osteomielitis supuratif kronis mandibula
diberikan.
Radiografi periapikal intra oral yang diambil pada 44,45 [Gambar
3], yang menunjukkan restorasi yang menjorok ke 44,
radiolusensi difus pada regio periapikal akar dalam kaitannya
dengan 45, hilangnya pola trabekula dalam kaitannya dengan
44,45 , beberapa lesi radiopak dan radiolusen campuran di
daerah periapikal dalam kaitannya dengan 44,45 yang berada di
luar batas IOPAR, maka diambil radiografi panoramik [Gambar
4]. Ini mengungkapkan beberapa radiopasitas yang berbatas
tegas secara bilateral pada rahang atas dan rahang bawah di
semua 4 kuadran terbatas pada area bantalan gigi tepat di atas
kanal alveolar inferior tidak melampaui 3 kuadran.rd regio molar,
struktur lobulasi radiopak multipel dengan berbagai ukuran,
kepadatan serupa dengan tulang alveolar, dengan tepi
radiolusen tipis yang mengelilingi radiopasitas dalam kaitannya
dengan 35, 36, 37. Hilangnya pola trabekula memberikan
gambaran Moth‑eaten dalam kaitannya dengan 44, 45. 13 23 18
ditemukan impaksi dan gigi yang hilang sehubungan dengan 12,
13, 14, 16, 23, 25, 26, 36, 37, 46, 47. Mahkota logam sehubungan
dengan 17‑27, 47 , 34‑37 wilayah.
Karena penilaian lengkap lesi sulit dilakukan dengan radiografi
konvensional, Cone Beam Computed Tomography dilakukan
untuk evaluasi tiga dimensi. Potongan aksial CBCT setebal 1 mm
menunjukkan terputusnya kontinuitas tulang kortikal bukal dan
lingual dalam kaitannya dengan regio 44 45 [Gambar 5].
Potongan koronal menunjukkan beberapa massa radiopak kecil
difus bergabung membentuk massa radiopak yang lebih besar,
dengan dimensi terbesar 15,72 × 10,55 mm.
Gambar 2: Radiografi periapikal intraoral menunjukkan restorasi yang
menjorok #44, terlihat lesi campuran radiopak dan radiolusen, dengan massa
radiopak di bagian tengah dikelilingi oleh area radiolusen sehingga tampak
seperti dimakan ngengat #44,45
1758 Volume 9 : Edisi 3 : Maret 2020
 Saikia, dkk.: Florid cemento‑osseous dysplasia yang diperumit oleh osteomielitis supuratif kronis di mandibula‑ Laporan kasus yang jarang terjadi
hubungannya dengan 36 37 regio di mandibula dan 10,78 × 8,38 mm
dibandingkan dengan 26 27 regio di rahang atas [Gambar 6], kanal
mandibula masih utuh.
Pasien dilakukan pemeriksaan hematologi dan uji alkaline
phosphatase dimana semua parameter dalam batas normal. Karena
pasien bersedia menerima penghilang rasa sakit segera, di bawah
semua tindakan pencegahan aseptik ekstraksi 44, 45 dilakukan
bersama dengan biopsi insisional di bawah LA dan jahitan
ditempatkan [Gambar 7]. Spesimen dikirim untuk pemeriksaan
histopatologi yang mengungkapkan fitur displasia tulang.
Oleh karena itu, korelasi gambaran klinis, radiografik dan histopatologi
displasia sementoflosseous florid dengan osteomielitis difus kronis
mandibula dirumuskan sebagai diagnosis akhir. Pada follow-up satu
minggu, pasien menunjukkan resolusi lengkap dari saluran fistula dengan
soket yang benar-benar sembuh secara intraoral [Gambar 8], pasien
berada di bawah follow-up kliniko-radiologis secara teratur.
Gambar 3: Pandangan intra oral menunjukkan pembengkakan pada aspek bukal alveolus
Regio #44, 45, 46, dengan saluran sinus setinggi bukal attached
gingiva #45
Gambar 5: Bagian aksial CBCT menunjukkan gangguan pada korteks bukal dan
lingual di daerah premolar kanan
Jurnal Kedokteran Keluarga dan Perawatan Primer
Diskusi
Displasia tulang adalah sekelompok lesi tulang fibrosa nonneoplastik
yang ditandai dengan perubahan struktur tulang dan penggantiannya
oleh fibroblas, serat kolagen dan bahan mineral. Tinjauan sistematis pada
FCOD menunjukkan hanya tiga pasien India (<2%) yang diidentifikasi dari
seluruh rangkaian yang menggabungkan sebagian besar kasus yang
dilaporkan di seluruh dunia.[7]
Macdonald‑Jankowski telah melakukan penelitian, yang
membandingkan prevalensi FCOD di seluruh ras. Dari 156 wanita
yang dievaluasi yang memiliki lesi, 59,6% wanita kulit hitam, 37,2%
adalah wanita oriental, 3,2% adalah India atau Kaukasia.[8,9] Pada
kasus ini, pasien adalah seorang wanita berusia 44 tahun.
Dalam klasifikasi tumor odontogenik Organisasi Kesehatan Dunia
(WHO) pertama pada tahun 1971, empat lesi yang disebut sebagai
"cementoma" dikelompokkan bersama di bawah judul "neoplasma
dan tumor lain yang terkait dengan peralatan
odontogenik" (Pindborg dkk., 1971).[10] Displasia fibrosa dan fibroma
pengerasan ditempatkan dalam kategori "neoplasma dan tumor lain
yang berhubungan dengan tulang" (Pindborg dkk., 1971) [Tabel 1].
Baru-baru ini, dalam publikasi 2017 WHO mengklasifikasikan COD di
bawah kategori "lesi fibroosseous" (El‑Naggardkk., 2017)[11]
[Meja 2].
Gambar 4: Radiografi panoramik menunjukkan lesi radiolusen radiopak
campuran dengan batas yang tidak jelas, adanya radiopasitas sentral yang
tidak teratur dan radiolusen perifer yang memberikan gambaran seperti
dimakan ngengat di regio premolar kanan. Lesi radiopak multipel dengan tepi
radiolusen yang mengelilinginya terlihat pada maksila dan mandibula
A B
Gambar 6: (a) Potongan koronal CBCT menunjukkan radiopasitas yang terdefinisi
dengan baik dengan dimensi terbesar wilayah 15,72 × 10,55 mm #36,37. (b) Potongan
koronal CBCT menunjukkan radiopacity yang terdefinisi dengan baik dengan dimensi
terbesar 10,78 × 8,38 mm # 26,27 wilayah
1759 Volume 9 : Edisi 3 : Maret 2020
 Saikia, dkk.: Florid cemento‑osseous dysplasia yang diperumit oleh osteomielitis supuratif kronis di mandibula‑ Laporan kasus yang jarang terjadi
Gambar 7: Potongan sagital CBCT menunjukkan radiopasitas radiodensitas
berbatas tegas dan difus multipel yang mirip dengan tulang alveolar dengan
ukuran bervariasi di regio periapikal gigi yang tidak meluas ke inferior nervus
alveolaris inferior dan tidak melintasi 3rd daerah molar
Menurut penelitian yang dilakukan oleh M. Benaessa, yang menyatakan
COD terutama mempengaruhi mandibula (62,4%), diikuti oleh keterlibatan
rahang atas dan rahang bawah (24,5%), dan rahang atas (13,1%). Dari 143
pasien dengan subtipe COD yang diketahui, COD florid mendominasi
(65%), 33% dari semua kasus osteomielitis supuratif kronis dalam
penelitian ini terlihat pada pasien dengan COD.[12] Kejadian mereka pada
populasi India jarang terjadi dan sangat sedikit kasus (kurang dari 2%)
telah didokumentasikan dalam literatur.[13]
FCOD muncul secara bilateral, sebagian besar di mandibula dan sering
muncul secara simetris. Istilah "florid" yang berhubungan dengan
displasia semento-osseus diperkenalkan untuk menggambarkan
manifestasi luas penyakit di beberapa kuadran daerah bantalan gigi
rahang. FCOD biasanya asimtomatik dan didiagnosis secara tidak sengaja
pada pemeriksaan radiografi gigi rutin. FCOD dapat mencapai dimensi
yang besar dan kadang-kadang terekspos ke seluruh mukosa alveolar.
Tulang sklerotik yang terbuka ini rentan terhadap infeksi yang
berkembang menjadi osteomielitis kronis.[14]
Osteomielitis supuratif kronis terjadi ketika bagian dari trabekula
kanselus mati dan membentuk sequestra karena oklusi pembuluh
darah regional karena akumulasi nanah menyebar melalui kanal
Harvesian dan Volkman yang menyebar sepanjang ruang meduler
menembus periosteum, membentuk sinus ekstra oral yang disebut
kloasea. .
FCOD cenderung memiliki vaskularisasi yang berkurang, yang
membuka jalan untuk infeksi lesi ini.[15] Yang juga terlihat dalam
kasus kami.
Gambaran radiografi FCOD menunjukkan radiopasitas lobular yang
tumbuh seiring dengan maturasi lesi yang dikelilingi oleh area
radiolusen dan sebagian besar terletak di regio premolar-molar
mandibula. Lesi menyajikan fitur radiografi yang berbeda dalam
tahap yang berbeda. Gambaran klasiknya meliputi radiopasitas difus,
lobular, bentuk ireguler di sepanjang processus alveolar, terjadi di
atas kanalis mandibula,[16] terbatas pada gigi
Jurnal Kedokteran Keluarga dan Perawatan Primer
A B
Angka 8: Intraoral pasca operasi 1 minggu (a). Ekstraoral pasca operasi 1 minggu (b)
Tabel 1: Klasifikasi Tumor Odontogenik WHO
Kista rahang dan lesi sekutu, 1971
I. Neoplasma dan tumor lain yang berhubungan dengan peralatan
odontogenik Cementomas
A. Sementoblastoma jinak (sementoma sejati)
B. Fibroma penyemenan
C. Displasia sementum periapikal
D. Sementoma gigantiform (sementoma multipel familial)
Tabel 2: Klasifikasi Tumor Odontogenik WHO, 2017
Lesi fibroosseous
1. Sementoma gigantiform keluarga
2. Semento‑displasia tulang
• Displasia semento-oseus periapikal
• Displasia semento-osseous fokal
• Displasia semento-oseus kemerahan
daerah bantalan. Seperti kasus ini yang melibatkan rahang atas dan
rahang bawah.
Biopsi tidak diindikasikan karena lesi FCOD rentan terhadap infeksi
yang mengarah ke osteomielitis karena sifat avaskular dari jaringan
yang berubah. Gambaran klinis dan radiologis paling penting untuk
mendiagnosis FCOD.[17]
Lesi FCOD harus dibedakan dari lesi sklerotik lain yang serupa
pada radiografi konvensional. Penyakit Paget bermanifestasi
sebagai gambaran kapas-wol yang melibatkan beberapa tulang
seperti rahang atas, mandibula, tengkorak, panggul dan
menghasilkan peningkatan kadar alkali fosfat sedangkan FCOD
berpusat di atas kanal alveolar inferior di mandibula dan kadar
alkali fosfatase serum dalam batas normal.[17]
Tidak ada kebutuhan untuk pengobatan apapun pada pasien tanpa
gejala. Antibiotik umumnya tidak efektif dalam FCOD karena difusi
jaringan yang buruk,[18] tetapi tindak lanjut yang teratur adalah wajib
karena kerentanan terhadap infeksi dan fraktur rahang. Revaluasi
dengan radiografi panoramik harus dilakukan setiap 2 atau 3 tahun
pada pasien tanpa gejala.
Dalam kasus simtomatik, pemberian antibiotik diindikasikan,
tetapi kadang-kadang mungkin tidak merespon antibiotik karena
sifat lesi yang avaskular, memerlukan debridement dan
enukleasi bedah.
1760 Volume 9 : Edisi 3 : Maret 2020
 Saikia, dkk.: Florid cemento‑osseous dysplasia yang diperumit oleh osteomielitis supuratif kronis di mandibula‑ Laporan kasus yang jarang terjadi
Pernyataan persetujuan pasien
Para penulis menyatakan bahwa mereka telah memperoleh semua
formulir persetujuan pasien yang sesuai. Dalam bentuk pasien telah/telah
memberikan persetujuannya untuk gambarnya dan informasi klinis
lainnya untuk dilaporkan dalam jurnal. Para pasien memahami bahwa
nama dan inisial mereka tidak akan dipublikasikan dan upaya akan
dilakukan untuk menyembunyikan identitas mereka, tetapi anonimitas
tidak dapat dijamin.
Dukungan finansial dan sponsor
Nol.
Konflik kepentingan
Tidak ada konflik kepentingan.
Referensi
1. Yang DD, Ghuman A, Stratton R, Hall M, Parthipun A. Penampilan
displasia semento-osseous florid pada SPECT/ CT. Clin Nucl Med
2019;44:e375-59.
2. Das BK, Das SN, Gupta A, Nayak S. Displasia semento-osseous
Florid. J Oral Maxillofac Pathol 2013;17:150.
3. Senturk FM. Displasia sementooseus kemerahan: Laporan kasus
yang jarang terjadi. Kasus Rep Dent. 2013;2013:946583. doi:
10.1155/2013/946583.
4. Brody A, Zalatnai C, Belik A, Nagy CD. Kesulitan dalam diagnosis
translusensi periapikal dan dalam klasifikasi displasia semento-
osseous. Kesehatan Mulut BMC 2019;19:139.
5. Yi ldirim E, BaGlar S, Ciftci ME, Ozcan E. Florid cemento-osseous
dysplasia: Laporan kasus yang jarang dievaluasi dengan cone-
beam computed tomography. J Oral Maxillofac Pathol
2016;20:329.
6. DanGistan S, TozoGlu U, Göregen M, Cakur B. Florid cemento-
osseous dysplasia: Sebuah laporan kasus. Med Oral Patol Oral
Cir Bucal 2007;12:E348-50.
7. Jha PA, Pai AA, Diwan N, Sapkal R. Florid cemento-osseous
Jurnal Kedokteran Keluarga dan Perawatan Primer
displasia: Serangkaian laporan kasus. J Dent Allied Sci
2017;6:101-4.
8. Cavalcante MB, de Oliveira Lima AL, Júnior MA, Santos MB.
Displasia semento-osseous florid bersamaan dengan
sosteomielitis supuratif kronis di mandibula. J Craniofac Surg
2016;27:2173-6.
9. MacDonald-Jankowski DS. Displasia semento-osseous fokal:
Tinjauan sistematis. Dentomaxillofac Radiol 2008;37:350-60.
10. Pindborg JJ, Kramer IR, Torloni H. Mengetik Histologis Tumor
Odontogenik, Kista Rahang, dan Lesi Sekutu. Klasifikasi
Histologi Internasional WHO tentang Tumor, Jenewa: WHO;
1971. hal. 31-4.
11. El-Naggar AK, Chan JKC, Grandis JR, Takata T, Slootweg PJ, editor.
Klasifikasi Tumor Kepala dan Leher WHO.
4th ed. Lyon, Prancis: IARC Press; 2017. hal. 251-5.
12. Mouna Mohamed Benaessa, displasia Cemento-osseous: Sebuah
studi klinis-patologis retrospektif, Sekolah Ilmu Kesehatan
Mulut, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Witwatersrand,
Afrika Selatan, Johannesburg, 2018.
13. Maha l ingam G, Manoharan GV. Flor id osseous dysplasia-
laporan dua kasus dan tinjauan literatur.
J Clin Diagn Res 2017;11:ZD21-4.
14. Aiuto R, Gucciardino F, Rapetti R, Siervo S, Bianchi AE. Manajemen
displasia semento-osseous florid simtomatik: Tinjauan literatur
dan laporan kasus. J Clin Exp Penyok 2018;10:e291-5.
15. Toledano-Serrabona J, Núñez-Urrutia S, Vegas-Bustamante E,
Sánchez-Torres A, Gay-Escoda C. Florid cemento-osseous
dysplasia: Laporan 2 kasus. J Clin Exp Dent 2018;10:e1145-8.
16. Naik V, Prakash S. Sebuah kasus displasia semento-osseous florid,
meliputi rahang atas dan rahang bawah. Akta
Sci Dent Sci 2019;3:17-22.
17. Chattopadhyay J, Ghanta S. Florid cemento-osseous dysplasia
dengan multiple impaksi gigi supernumerary pada maksila dan
mandibula – Sebuah laporan kasus. Int J Contemporary Med Res
2016; 3:2198-200.
18. Noffke C, Raubenheimer EJ, Peranovic V. Cemento-osseous
dysplasia: Sebuah tantangan diagnostik. SADJ 2019;74:200-2.
1761 Volume 9 : Edisi 3 : Maret 2020