DOKUMEN RAHASIA

Nama : Ny Andi Haryati Ruangan : UGD bed 12

Tanggal Lahir : 17-06-1967 (54 th) DPJP : Dr.dr. Hasyim Kasim, Sp.PD, K-GH
No. RM : 166181 dr. Jaga : dr. Riswan Chaerul
Tanggal Masuk : 13 Oktober 2021 Chief : dr. Jorianto Muntari

Anamnesis
Keluhan Utama : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Pasien datang ke IGD dengan keluhan demam yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu, terus-
menerus, demam turun dengan obat penurun panas kemudian naik lagi, demam disertai
menggigil.
 Batuk tidak ada, sesak tidak ada, nyeri dada tidak ada. riwayat batuk lama tidak ada.
 Nyeri perut ada, nyeri perut dirasakan di bagian kiri atas sejak 2 hari yang lalu, seperti rasa
tersayat-sayat, nyeri dirasakan tembus ke belakang hingga ke pinggang, awalnya nyeri dirasakan
hilang timbul sejak 1 minggu yang lalu namun 1 hari belakangan dirasakan nyeri terus menerus.
 Lemas ada sejak 1 minggu terakhir,dirasakan terus menerus tanpa dipengaruhi oleh
aktivitas,mual ada, muntah tidak ada, riwayat muntah tidak ada. Nafsu makan pasien saat ini
baik, penurunan berat badan tidak ada. Nyeri ulu hati tidak ada.
 Buang air kecil warna merah segar dialami sejak 2 minggu yang lalu, disertai nyeri saat buang
air kecil dialami sejak 1 hari yang lalu, Riwayat BAK berpasir tidak ada. Riwayat trauma tidak
ada. Volume urin kesan kurang sekitar 300-400 cc dalam sehari.
 Buang air besar kesan normal, konsistensi padat lunak. Riwayat buat air besar hitam encer tidak
ada. Riwayat Buang air besar bercampur darah dan berlendir tidak ada.
 Riwayat pasien terdiagnosa penyakit ginjal kronis sejak 3 bulan yang lalu dan sudah menjalani
hemodialisa sebanyak 10 kali (2x seminggu - senin dan jumat).
 Riwayat pasien terdiagnosa hipertensi sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu. Pasien baru minum
obat hipertensi sejak 3 bulan yang lalu dan sekarang sudah tidak minum lagi.
 Riwayat pasien terdiagnosa batu saluran kemih sejak 20 tahun yang lalu, disarankan untuk
operasi namun pasien menolak.
 Riwayat dirawat inap bulan September 2021 di RSUH dengan diagnosis CKD + Anemia, dan
dilakukan transfusi PRC sebanyak 3 kantong.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat terkonfirmasi covid 19 bulan agustus 2021 dan dinyatakan sembuh
- Riwayat penyakit DM tidak ada
- Riwayat penyakit jantung tidak ada
- Riwayat penyakit kuning tidak ada

Riwayat Psikososial :
- Pasien tinggal dirumah dengan anaknya dalam keadaan sehat
- Riwayat konsumsi alkohol tidak ada
- Riwayat merokok tidak ada
- Riwayat konsumsi jamu – jamuan tidak ada.

Pemeriksaan Fisis
Kesan sakit : Sakit sedang
Status gizi : Gizi Normal
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah: 160/84 mmHg
Nadi : 136 x/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 18 x/menit
Suhu : 39.8oC
VAS : 4/10
SpO2 : 98% tanpa modalitas
TB : 150 cm
BB : 50 Kg
IMT : 22.2 kg/m2

Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah tercabut.

Mata : pupil isokor, refleks cahaya ada kesan normal, mata kanan dan kiri, konjungtiva
pucat ada, sklera tidak ikterus
Telinga : tidak tampak adanya sekret
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret,epistaksis tidak ada
Mulut : bibir kering tidak ada, lidah kotor tidak ada, oral thrush tidak ada
Leher : DVS R-2 cmH20, pembesaran kelenjar limfe tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid
tidak ada
Thoraks : I : Gerak dada kanan dan kiri simetris, tidak tampak adanya benjolan
Terpasang double lumen catheter di regio supraclavicula dextra, tampak
hiperemis dan pus sekitar tempat insersi.
P : Nyeri tekan di area sekitar DLC ada, vokal fremitus kesan normal pada kedua
lapang paru
P : Sonor pada kedua lapang paru .
A : Bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi tida ada, wheezing tidak ada
Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak.
P : Ictus cordis tidak teraba.
P : batas jantung kanan di ICS IV linea parasternalis dextra;
batas jantung kiri ICS V linea medioclavicularis sinistra
A : bunyi jantung I/II murni, reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada
Abdomen: I : datar, ikut gerak napas, vena kolateral tidak tampak, tidak ada sikatrik
A: peristaltik usus kesan normal.
P: datar, supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan regio hipocondrium
sinistra dan lumbalis sinistra ada, nyeri ketok CVA kiri ada, Ballotement (+)
sinistra, nyeri suprapubic tidak ada, ascites tidak ada.
P : timpani normal, ascites tidak ada
Ekstremitas : Atas : tidak ada edema pada kedua tangan, teraba hangat, CRT < 2 detik
Bawah : tidak ada edema pada kedua tungkai, teraba hangat, CRT < 2 detik

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
 Pemeriksaan RS. UH 13-10-2021
WBC 31.090 /uL
HGB 6.5 g/dL
HCT 20.7%
MCV 92.4 fl
MCH 29.0 pg
PLT 110.000 /ul
Neutrofil 90.4 %
Limfosit 3.4 %
Mono 6.0 %
Eos 0.1%
Baso 0.1%
NLR 26.58

13/10/2021
Swab PCR Negatif
Elektrocardiography 13- 10-2021
Irama : Sinus
HR : 136 x/menit
Axis : Normoaxis
Regularitas : Reguler
Gel P : 0.04s
Interval PR : 0.16s
Gel QRS : 0.08s
Segmen ST : isoelektrik
Gel T : Tidak ada abnormalitas
Kesimpulan: Sinus Takikardi, HR 125x/menit, regular, normoaxis

Resume

Perempuan, 54 tahun, datang ke IGD dengan keluhan febris dirasakan sejak 3 hari yang lalu
terus menerus, disertai mengigil. Abdominal pain regio hipocondrium & lumbalis sinistra sejak 2
hari yang lalu, rasa tersayat-sayat, menjalar hingga ke regio lumbalis sinistra, vomit ada. Hematuria
ada dialami sejak 2 minggu yang lalu, disertai disuria, volume urin kesan kurang sekitar 300-400 cc
dalam sehari. Riwayat pasien terdiagnosa penyakit CKD sejak 3 bulan yang lalu dan sudah
menjalani hemodialisa sebanyak 10 kali (2xseminggu – senin dan jumat). Riwayat pasien
terdiagnosa hipertensi sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu, pasien baru minum obat hipertensi
sejak 3 bulan yang lalu dan sekarang sudah tidak minum lagi. Riwayat pasien terdiagnosa batu
saluran kemih sejak 20 tahun yang lalu, disarankan untuk operasi namun pasien menolak. Riwayat
dirawat bulan 9 di RSUH dan dilakukan transfusi PRC sebanyak 3 kantong. Pada pemeriksaan tanda
vital didapatkan TD 160/84 mmHg, Nadi 136x/menit, Suhu febris 39.8 C. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan conjungtiva pucat, terpasang DLC di regio supracavicula dextra, tampak pus ada,
hiperemis ada, nyeri tekan area sekitar DLC, pada regio abdomen didapatkan nyeri tekan regio
hipocondrium sinistra dan lumbalis sinistra dengan vas 4/10, nyeri ketok CVA sinistra ada,
Ballotement (+) sinistra. Pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil WBC : 31.090, Hb : 6.5,
MCV : 92.4, MCH: 29,0, PLT: 110.000. Pada pemeriksaan EKG didapakan Kesan Sinus Takikardi,
HR 136x/menit, regular, normoaxis, dan pemeriksaan PCR SARS Cov2 negatif.
Daftar Masalah
1. Chateter Related Bloodstream Infections
2. Hematuria e.c suspek Nefrolithiasis Sinistra
3. Anemia normositik normokrom ec acute bleeding dd/ anemia renal
4. Chronic Kidney Disease G5D
5. Hipertensi stage II (JNC VII)

Pengkajian
1. Chateter Related Bloodstream Infections
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan keluhan febris yang dirasakan sejak 3 hari yang
lalu terus menerus, menggigil ada. Pasien juga mengeluh nyeri pada area pemasangan DLC.
Riwayat pasien terdiagnosa penyakit ginjal kronis sejak 3 bulan yang lalu dan sudah
menjalani hemodialisa sebanyak 10 kali melalui akses double lumen catheter. Pada
pemeriksaan fisis didapatkan suhu febris 39.8 C, terpasang DLC di regio supracavicula
dextra, tampak pus ada, hiperemis ada, nyeri tekan area sekitar DLC. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan leukositosis WBC 31.090 dan neutrofilia 90,4%. Chateter Related
Bloodstream Infections merupakan suatu kondisi adanya bakterimia yang berasal dari kateter
intravena yang merupakan komplikasi paling sering dari kateter vena sentral. Menurut
Infectious Disease Society of America (IDSA), antibiotic yang direkomendasikan sebagai
terapi empiris pada pasien dengan CRBSI adalah vancomisin. Alternative antiobiotik lain
yang direkomendasika adalah chepalosporin generasi 4, Karbapenam,B -lactam / b lactam
kombinasi dengan atau tanpa aminoglikosida. Pada pasien ini belum dapat dioberikan
antibiotic golongan vankomisin ,karbapenam dan chepalosporin generasi 4 oleh karena
belum ada hasil kultur.

a. Plan Diagnostik :
Kultur tip kateter dan pus
Kultur darah dan sensitivitas antibiotik
b. Plan Terapi:
Ceftriaxone 2 gram / 24jam/ Intravena
Paracetamol 1 gram/8jam/ drips
 Rencana Konsul Ts Bedah Thorax dan Kardiovaskuler
c. Plan Monitoring:
Monitoring suhu, tanda vital
Monitoring VAS
Rawat luka
d. Plan Edukasi:
Edukasi mengenai kondisi pasien dan rencana pemberian terapi

2. Hematuria e.c suspek Nefrolithiasis Sinistra

Dipikirkan atas dasar adanya nyeri keluhan regio hipocondrium sinistra sejak 2 hari
yang lalu seperti rasa tersayat sayat, tembus ke belakang menjalar hingga ke regio lumbalis
sinistra, vomit ada. Hematuria ada dialami sejak 2 minggu yang lalu, nyeri saat buang air kecil
ada dialami sejak 1 hari yang lalu. Riwayat pasien terdiagnosa batu saluran kemih sejak 20 tahun
yang lalu, disarankan untuk operasi namun pasien menolak. Pada pemeriksaan fisis didapatkan
adanya nyeri tekan regio hipocondrium sinistra dan lumbalis sinistra dengan vas 4/10, nyeri
ketok CVA sinistra ada, Ballotement (+) sinistra.
a. Plan Diagnostik :
USG abdomen
b. Plan Terapi:
Paracetamol 1 gram/8jam/drips
Rencana Konsul Ts Bedah Urologi
c. Plan Monitoring:
Monitoring VAS
d. Plan Edukasi:
Edukasi mengenai kondisi pasien dan rencana terapi

3. Anemia normositik normokrom ec Acute bleeding dd/ Anemia Renal

Dipikirkan atas dasar adanya keluhan lemas yang dialami sejak 1 minggu terakhir, serta
adanya keluahan buang air kecil bercampur darah sejak 2 minggu yang lalu. Dari
 pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva pucat. Dari hasil pemeriksaan laboratorium
didapatkan anemia, Hb 6.5 gr/dl, mcv 92.4 fl, mch 29.0 pg. Pada paseien ini anemia
dipikirkan oleh karena akut bleeding atas dasar hematuri yang dialami sejak 2 minggu yang
lalu tetapi anemia renal juga dapat kita pikirkan karena adanya defesiensi eritropoetin pada
pasien dengan CKD ( IPD JILID VI ).
a. Plan Diagnostik :
Pemeriksaan ADT
b. Plan Terapi:
Transfusi PRC 2 bag (1 bag / hari)
c. Plan Monitoring:
Monitoring klinis dan tanda vital pasien
Monitoring reaksi transfusi
Monitoring perdarahan aktif
Kontrol Hb post transfusi (Target Hb > 8 gr/dL)
d. Plan Edukasi:
Edukasi mengenai kondisi pasien dan rencana transfusi

4. Chronic Kidney Disease G5D

Dipikirkan atas dasar adanya Buang Air Kecil kurang lancar, volume urin kesan
kurang sekitar 300-400 cc dalam sehari. Riwayat pasien terdiagnosa penyakit ginjal kronis
sejak 3 bulan yang lalu dan sudah menjalani hemodialisa sebanyak 10 kali (senin dan
jumat).Pada pasien ini juga ditemukan tanda kronisitas penyakit ginjal kronik yaitu adanya
hipertensi dan anemia.
a. Plan Diagnostik : -
b. Plan Terapi:
Diet protein 1.2 gr/kgBB/hari
Diet rendah purin, fosfat, dan kalium
Nefrosteril 250cc/24jam/intravena
Hemodialisa 2x / minggu
c. Plan Monitoring:
Monitoring kadar ureum dan creatinin
 Monitoring kadar elektrolit
Ukur balance cairan / hari
a. Plan Edukasi:
Edukasi mengenai kondisi pasien dan hemodialisa reguler.

5. Hipertensi stage II (JNC VII)

Dipikirkan atas dasar didapatkannya Tekanan Darah 160/84 mmHg pada pemeriksaan
tanda vital. Riwayat pasien terdiagnosa hipertensi sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu.
Pasien baru minum obat hipertensi sejak 3 bulan yang lalu dan sekarang sudah tidak minum
lagi.
a.Plan Diagnostik : -
b.Plan Terapi:
Diet rendah garam < 5.2 gr / 24 jam
Amlodipine 10 mg /24jam/oral
c..Plan Monitoring:

Monitoring Tekanan darah (target TD <140/90 mmHg)

d.Plan Edukasi:

Edukasi mengenai pemberian obat dan pengaturan diet.

Kesimpulan :

Seorang perempuan, 54 tahun masuk dengan Chateter Related Bloodstream Infections,

Hematuria e.c suspek Nefrolithiasis Sinistra, Anemia normositik normokrom ec Acute Bleeding dd/
anemia renal, Chronic Kidney Disease G5D, Hipertensi grade II (JNC VII).

Prognosis :

Ad vitam : dubia
Ad fuctionam : dubia
Ad sanactionam : dubia
 Chief Dokter Jaga

dr. Jorianto Muntari dr. Riswan Chaerul