Radiologi

Tumor Mediastinum

Disusun oleh :
Amelia Mulia (01073170130)

Pembimbing :
dr. Retno Widowati, Sp Rad

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
RUMAH SAKIT ANGKATA LAUT MARINIR CILANDAK
PERIODE 20 MEI - 07 JUNI 2019
JAKARTA
 BAB I
PENDAHULUAN

Mediastinum adalah suatu bagian penting dari thorax. Mediastinum terletak di antara
kavitas pleuralis dan mengandung banyak organ penting dan struktur vital. Proses penting yang
melibatkan mediastinum mencakup emfisema, infeksi, perdarahan serta banyak jenis kista dan
tumor primer. Kelainan sistemik seperti karsinoma metastatic dan banyak penyakit
granulomatosa juga bisa terlibat. Lesi yang terutama berasal dari esophagus, trakea, jantung
dan pembuluh darah besar.
Di dalam Mediastinum terdapat banyak macam kelainan kongenital dan pembengkakan.
Karena pertumbuhannya yang sering lambat. Tumor mediastinum biasanya lambat
memberikan keluhan mekanik. Keluhan ini kemudian menimbulkan kecurigaan akan
keganasan.1
Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum yaitu rongga
yang berada diantara paru kanan dan kiri. Mediastinum berisi jantung, pembuluh darah arteri,
pembuluh darah vena, trakea, kelenjar timus, syaraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan
salurannya. Secara garis besar mediastinum dibagi atas 4 bagian penting yaitu mediastinum
superior, anterior, posterior, dan mediastinum medial. Rongga mediastinum ini sempit dan
tidak dapat diperluas, maka pembesaran tumor dapat menekan organ di dekatnya dan dapat
menimbulkan kegawatan yang mengancam jiwa .
Kebanyakan tumor mediastinum tidak ada gejala dan ditemukan pada saat dilakukan
foto thoraks untuk berbagai alasan. Keluhan penderita biasanya berkaitan dengan ukuran dan
invasi atau kompresi terhadap organ sekitar, misalnya sesak napas berat, dan gangguan
menelan. Untuk melakukan prosedur diagnostik tumor mediastinum perlu dilihat
apakah pasien datang dengan kegawatan (napas, kardiovaskular atau saluran cerna) atau tidak.
Bila pasien datang dengan kegawatan yang mengancam jiwa, maka prosedur diagnostik dapat
ditunda. Sementara itu diberikan terapi atau tindakan untuk mengatasi kegawatan.2

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum yaitu rongga di
antara paru-paru kanan dan kiri yang berisi jantung, aorta, dan arteri besar, pembuluh darah
vena besar, trakea, kelenjar timus, saraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan salurannya.1

2.2 Anatomi
Mediastinum adalah satu bagian kavitas thorakis yang dibatasi di lateral oleh pleura
mediastinalis, di anterior oleh sternum dan di posterior oleh kolumna vertebralis. Mediastinum
terbentang dari diafragma di inferior sampai pintu masuk thorax di superior.
Mediastinum secara klasik dibagi ke dalam empat bagian. Mediastinum superior
dipisahkan dari mediastinum inferior oleh bidang yang terbentang melalui angulus sterni ke
ruang intervertrebalis keempat. Kavitas perikardialis membagi lebih lanjut mediastinum
inferior menjadi mediastinum anterior, media dan posterior. Penggunaan pembagian ini telah
berhasil dalam membedakan lesi di dalam mediastinum, karena lokasi khas banyak neoplasma
di dalam mediastinum.3

Secara anatomi, mediastinum superior mengandung tymus, trakea atas, esophagus dan
arcus aorta serta cabangnya. Mediastinum anterior berisi aspek inferior tymus maupun jaringan
adiposa, limfatik dan areola. Isi mediastinum media mencakup jantung, pericardium, nervus
frenikus, bifukartio trachea dan bronchi principalis maupun nodi limfatis trakealis dan

3
bronkialis. Di dalam mediastinum posterior terletak esophagus, nervus vagus, rantai saraf
simpatis, duktus torasikus, aorta desendens, system azigos dan hemiazigos serta kelenjar limfe
paravertebralis maupun jaringan areola.
Lesi tertentu tak dapat dikenali dengan mudah dengan menggunakan system pembagian
ini. Timoma atau tumor teratodermoid timbul dalam aspek anterior mediastinum superior
maupun mediastinum anterior. Tumor neurogenik timbul dalam aspek posterior mediastinum
superior maupun mediastinum posterior. Sehingga cara lain untuk membagi mediastinum telah
diusulkan, yang memberikan tiga pembagian anatomi. Mediastinum posterior didefinisikan
kembali sebagai ruangan mediastinum yang terletak posterior terhadap batas posterior
pericardium. Bagian anterosuperior mengandung aspek anterior mediastinum superior maupun
mediastinum anterior yang telah didefinisikan sebelumnya.5

2.3 Etiologi 3
a. Penyebab kimiawi.
b. Faktor genetik (biomolekuler)
c. Faktor fisik
Penyinaran bisa berupa sinar ultraviolet yang berasal ari sinar matahari maupun sinar lain
seperti sinar X (rontgen) dan radiasi bom atom.
d. Faktor nutrisi
Salah satu contoh utama adalah dianggapnya alfaktosin yang dihasilkan oleh jamur pada
kacang dan padi-padian sebagai pencetus timbulnya tumor.
e. Penyebab bioorganisme

4
Misalnya virus, pernah dianggap sebagai kunci penyebab tumor dengan ditemukannya
hubungan virus dengan penyakit tumor pada binatang percobaan. Namun ternyata konsep itu
tidak berkembang lanjut pada manusia.
f. Faktor hormon
Pengaruh hormon dianggap cukup besar, namun mekanisme dan kepastian peranannya belum
jelas. Pengaruh hormon dalam pertumbuhan tumor bisa dilihat pada organ yang banyak
dipengaruhi oleh hormon tersebut.

2.4 Patofisiologi
Penyabab keganasan pada tumor masih belum jelas tetapi virus, faktor lingkungan, faktor
hormonal dan faktor genetik semuanya berkaitan dengan risiko terjadi tumor. Permulaan
terjadinya tumor dimulai dengan adanya zat yang merangsang terjadinya perubahan sel.
Diperlukan rangsangan yang lama dan berkesinambungan untuk memicu timbulnya tumor.
Initiasi agen biasanya bisa berupa unsur kimia, fisik atau biologis yang berkemampuan
beraksi langsung dan merubah struktur dasar dari komponen genetic (DNA). Keadaan
selanjutnya akibat paparan yang lama ditandai dengan berkembangnya neoplasma dengan
terbentuknya formasi tumor. Hal ini dapat berlangsung lama, mingguan bahkan sampai
tahunan.

2.5 Gambaran Klinis4

Gejala yang dialami penderita yang mengalami tumor mediastinum adalah :
• Batuk, sesak atau stridor muncul bila terjadi penekanan atau invasi pada trakea
dan/atau bronkus utama,
• Disfagia muncul bila terjadi penekanan atau invasi ke esophagus
• Sindrom vena kava superior lebih sering terjadi pada tumor mediastinum yang ganas
dibandingkan dengan tumor jinak. Diagnosis didasarkan pada klinis dan gambaran
radiologis yang menunjukkan kondisi dan vena-vena lain yang tergabung dalam
kolateral aliran darah dari kepala dan leher.
• Suara serak dan batuk kering muncul bila nervus laringel terlibat, paralisis diafragma
timbul apabila penekanan nervus frenikus
• Nyeri dinding dada muncul pada tumor neurogenik atau pada penekanan sistem
syaraf.

5
2.6 Gambaran Radiologis4
Jenis tumor di rongga mediastinum dapat berupa tumor jinak atau tumor ganas dengan
penatalaksanaan dan prognosis yang berbeda. Tumor mediastinum yang sering dijumpai yaitu:
1. Mediastinum superior : struma, adenoma paratiroid dan limfoma.
2. Mediastinum anterior : struma, timoma, teratoma, adenoma paratiroid, limfoma,
fibroma, limfagioma hemangioma, dan hernia morgagni.
3. Mediastinum medius : kista bronkogenik, limfoma, kista pericardium, aneurisma, dan
hernia.
4. Mediastinum posterior: tumor neurogenik, fibrosarkoma, limfoma, aneurisma,
kondroma, hernia bochdalek.

Thymoma

6
 Thymoma adalah tumor yang berasal dari epitel thymus. Ini adalah tumor yang banyak
terdapat dalam mediastinum bagian depan atas. Dalam golongan umur 50 tahun, tumor ini
terdapat dengan frekuensi yang meningkat. Tidak terdapat preferensi jenis kelamin, suku
bangsa atau geografi. Gambaran histologiknya dapat sangat bervariasi dan dapat terjadi
komponen limfositik atau tidak. Malignitas ditentukan oleh pertumbuhan infiltrate di dalam
organ-organ sekelilingnya dan tidak dalam bentuk histologiknya. Pada 50% kasus terdapat
keluhan lokal. Thymoma juga dapat berhubungan dengan myasthenia gravis, pure red cell
aplasia dan hipogamaglobulinemia. Bagian terbesar Thymoma mempunyai perjalanan klinis
benigna. Penentuan ada atau tidak adanya penembusan kapsul mempunyai kepentingan
prognostic. Metastase jarak jauh jarang terjadi. Jika mungkin dikerjakan terapi bedah.

CT scan Timoma

Thymus terdiri atas lobus kanan dan lobus kiri dan terletak di bagian depan mediastinum
atas. Pada waktu kelahiran, thymus ini relative besar dan beratnya kira-kira 11 gram. Pada
waktu pubertas beratnya kira-kira 35 gram, sesudah itu terjadi involusi. Kalau ini terjadi terlalu
lama, kita katakan adanya thymus persisten.
Hiperplasi thymus didefinisikan sebagai pertambahan besar dan beratnya tanpa perubahan
histologik yang jelas. Tetapi, diketahui bahwa berat thymus untuk tiap golongan umur dapat
sangat bervariasi. Pada gejala kompresi mungkin diperlukan tindakan pembedahan. Pada
hiperplasi thymus yang terdapat pada myasthenia gravis gambarannya ditentukan oleh
perubahan histologik dalam arti folikel limfe dengan centrum germinativum. Kista thymus
dapat juga mempunyai ukuran yang besar dan layak untuk terapi pembedahan.

7
Gambaran timoma

Gambaran rontgenografi berkisar dari lesi kecil berbatas tegas sampai densitas berlobulasi
besar yang bersatu dengan struktur mediastinum yang berdekatan. Timoma biasanya
simptomatik pada waktu diagnosis. Seperti pada massa mediastinum lain, timoma bisa timbul
dengan gejala yang berhubungan dengan efek massa local, yang mencakup nyeri dada,
dispneu,hemoptisis, batuk dan gejala ya ng berhubungan dengan obstruksi vena cava superior.

Limfoma
Secara keseluruhan, limfoma merupakan keganasan yang paling sering pada mediastinum.
Limfoma adalah tipe kanker yang terjadi pada limfosit (tipe sel darah putih pada sistem
kekebalan tubuh vertebrata). Terdapat banyak tipe limfoma. Limfoma adalah bagian dari grup
penyakit yang disebut kanker Hematological. Pada abad ke-19 dan abad ke-20, penyakit ini
disebut penyakit Hodgkin karena ditemukan oleh Thomas Hodgkin tahun 1832. Limfoma
dikategorikan sebagai limfoma Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin.

8
Teratoma
Kelainan yang asalnya congenital ini pada usia dewasa bermanifestasi sebagai tumor
sungguh. Tumor ini mengandung berbagai macam jaringan yang asing untuk organ yang
mereka tumbuh di dalamnya.
Tumor teratoid dapat berlokalisasi di berbagai tempat, tetapi mediastinum depan
merupakan tempat predileksi terpenting sesudah gonade. Tumor ini member simtom karena
kompresi atau invasi ke dalam organ sekelilingnya. Produksi hormone sel-sel tumor ini
(insulin, HCG, androgen-androgen) dapat menjelaskan gejala tertentu.
Secara Rontgenologi biasanya terdapat bayangan homogeny dengan batas-batas yang
jelas. Kadang-kadang dapat terlihat dengan endapan kalsium dan di dalam tumor kadang-
kadang bisa dilihat gigi-gigi. Kenaikan alfa-1-feto-protein dan HCG di dalam serum dapat
memperkuat pertimbangan diagnostic.

Teratoma

9
 Teratoma merupakan neoplasma yang terdiri dari beberapa unsur jaringan yang asing pada
daerah dimana tumor tersebut muncul. Teratoma paling sering ditemukan pada mediatinum
anterior. Teratoma yang histologik benigna mengandung terutama derivate ectoderm (kulit)
dan entoderm (usus).
Pada teratoma maligna dan tumor sel benih seminoma, tumor teratokarsinoma dan
karsinoma embrional atau kombinasi dari tumor itu menduduki tempat yang terpenting.
Penderita dengan kelainan ini adalah yang pertama-tama perlu mendapat perhatian untuk
penanganan dan pembedahan.
Mengenai teratoma benigna, dahulu disebut kista dermoid, prognosisnya cukup baik. Pada
teratoma maligna, tergantung pada hasil terapi pembedahan radikal dan tipe histologiknya, tapi
ini harus diikuti dengan radioterapi atau kemoterapi.

Teratoma mediastinal

Gambaran Teratoma Anterior Mediastinal

10
 Gambaran Benign Teratoma
Mediastinal Teratoma
Diagnosis tumor ini bisa dibuat berdasarkan rontgenografi dada rutin dengan menemukan
gigi yang sudah sempurna bentuknya. Massa lemaa k dominan dengan unsure dependen padat
yang mengandung kalsifikasi globular, tulang atau gigi dan protuberansia padat yang meluas
ke dalam rongga kistik, akan ditemukan dengan sidik CT. walaupun ada gambaran khas, namun
perbedaan antara teratoma jinak dan ganas tergantung pada pemeriksaan histology.

Tumor Neurogen
Tumor Neurogen merupakan tumor mediastinal yang terbanyak terdapat, manifestasinya
hampir selalu sebagai tumor bulat atau oval, berbatas licin, terletak jaug di mediastinum
belakang. Tumor ini dapat berasal dari saraf intercostals, ganglia simpatis, dan dari sel-sel yang
mempunyai cirri kemoreseptor. Tumor ini dapat terjadi pada semua umur, tetapi relative
frekuen pada umur anak.
Banyak Tumor Nerogenik menimbulkan beberapa gejala dan ditemukan pada foto thorax
rutin. Gejala biasanya merupakan akibat dari penekanan pada struktur yang berdekatan. Nyeri
dada atau punggung biasanya akibat kompresi atau invasi tumor pada nervus interkostalis atau
erosi tulang yang berdekatan. Batuk dan dispneu merupakan gejala yang berhubungan dengan
kompresi batang trakeobronchus. Sewaktu tumor tumbuh lebih besar di dalam mediastinum
posterosuperior, maka tumor ini bisa menyebabkan sindrom pancoast atau Horner karena
kompresi peleksus brakhialis atau rantai simpatis servikalis.
Dapat dibedakan menjadi tipe-tipe berikut :
Neurilemoma, (kadang-kadang varian maligna) dan Neurofibroma (kadang-kadang varian
maligna) begitu juga tumor-tumor dari selubung Schwann dan atau perineurium, biasanya
berasal dari saraf intercostals atau radiks spinal, kadang-kadang dari nervus vagus. Tumor ini

11
sifatnya benigna tapi sejumlah presentase kecil lama-kelamaan dapat mengalami degenerasi
maligna. Pada pertumbuhan melalui foramen intervertebral terjadi suatu tumor dengan
pinggang sempit dengan bahaya kompresi medulla spinalis. Neurofibroma dapat merupakan
bagian dari suatu neurofibromatosis generalisata dari Von Recklinghausen.

12
Mediastinal Neurofibroma

Tumor ini berkapsul dan tampak sebagai massa homogen padat, berbatas tegas dalam
daerah paravertebralis mediastinum pada rontgenografi dada.
Ganglioma, merupakan tumor jinak yang berasal dari rantai simpatis, dan terdiri dari sel
ganglion dan unsure saraf. Secara makroskopik, lesi ini berkapul dengan permukaan luar yang
halus. Pada penampang melintang, tumor ini sering mempunyai daerah degenerasi kistik.
Secara klaik, ganglioma mempunyai gambaran memanjang atau segitiga pada foto thorax
dengan dasar yang lebih lebar dan meruncing kearah mediastinum. Tumor ini berbatas buruk
pada proyeksi lateral serta sering mempunyai batas inferior dan superior yang kabur.

13
 Ganglioma Mediastinum

Neuroblastoma, merupakan tumor yang berdifferensiasi buruk dari susunan saraf

simpatis dan dalam presentase kecil juga terdapat di mediastinum. Pada saat penetapan
diagnosis seringkali sudah ada metastasis.

Gambaran neuroblastoma metastase

Tergantung penemuan pada operasi dan hasil pemeriksaan histologik kadang-kadang

diperlukan terapi tambahan. Jika tumor ternyata benigna, penderita hanya di follow up saja.

14
Pada pengambilan tak sempurna kelainan benigna, baik radioterapi maupun kemoterapi tidak
ada artinya. Tetapi jika tumornya ternyata maligna dan diangkat inkomplit, maka perlu
dipertimbangkan radioterapi atau kemoterapi. Neuroblastoma harus ditangani, tergantung pada
kemungkinan apakah pembedahan radikal dapat dilaksanakan. Jika tidak, maka pertama
dipertimbangkan terapi sitostatik.

Kista Perikardial

Adalah kista dengan dinding yang tipis, terisi cairan jernih yang selalu dapat menempel
pada perikard dan kadang-kadang berada dalam hubungan terbuka dengan perikard itu. Yang
terbanyak terdapat di ventral, di sudut diafragma jantung. Kista ini juga dikenal sebagai kista
coelom. Kista pleuroperikardial adalah kelainan congenital, tetapi baru manifest pada usia
dewasa. Sampai desenium ke 5 atau 6, ukuran tumor biasanya secara lambat bertambah, tetapi
jarang sampai lebih dari 10 cm. pada fluoroskopi, kista-kista ini sering terlihat sebagai rongga-
rongga dengan dinding yang tipis dengan perubahan bentuk pada pernapasan dalam. Kista-
kista coelom di sebelah kanan harus differensiasi dengan lemak parakardial dan dengan hernia
diafragmatika melalui foramen Morgagni. Kista-kista ini sering terdapt, meskipun tentang hal
ini tidak ada data yang jelas. Kista ini tidak menimbulkan keluhan, infeksi sangat jarang dan
malignitasnya tidak diketahui. Karena itu ekstirpasi hanya diperlukan pada keraguan yang
serius mengenai diagnosisnya atau pada ukuran kista yang sangat besar.

15
Kista Bronkogen

Kista Bronkogen kebanyakan mempunyai dinding cukup tipis, yang terdiri dari
jaringan ikat, jaringan otot dan kadang-kadang tulang rawan. Kista ini dilapisi epitel rambut
getar atau planoselular dan terisi lendir putih susu atau jernih. Kista bronkus terletak menempel
pada trakea atau bronkus utama, kebanyakan dorsal dan selalu dekat dengan bifurkatio. Kista
ini dapat tetap asimptomatik tetapi dapat juga menimbulkan keluhan karena kompresi trakea,
bronki utama atau esophagus. Kecuali itu terdapat bahaya infeksi dan perforasi sehingga kalau
ditemukan diperlukan pengangkatan dengan pembedahan.

Kista Enterogen
Ini adalah segmen-segmen terpotong dari saluran lambung-usus, berbentuk bulat seperti
pipa, dilapisi selaput lendir yang biasanya mengingatkan kepada lambung atau esophagus.
Kista ini juga terletak di mediastinum belakang dan dapat melekat atau tidak kepada esophagus,
dengan kadang-kadang bhkan ada hubungan terbuka yang kecil. Kista enterogen biasanya

16
secara dini memberi keluhan dan dengan itu sudah mungkin ditemukan pada anak kecil
meskipun kadang-kadang juga ditemukan pada orang dewasa yang tidak menunjukan keluhan.
Beberapa kista memproduksi cairan lambung yang dapat menyebabkan ulserasi dan perforasi.
Kista enterogen kalau ditemukan harus diekstirpasi.
CT scan dan myelografi bermanfaat dalam menggambarkan deformita vertebra, kolumna
spinalis serta kemungkinan hubungan antara ruang dura dan kista.

2.7 Pengobatan
Secara umum, tumor ganas mediastinum seperti limfoma, tumor germ sel, atau timoma
berespon baik terhadap terapi yang dilakukan secara agresif yang mencakup perawatan, radiasi
dan kemoterapi. Tumor jinak terkadang lebih mudah diatur penanganannya jika pasien
asimptomatik. Pasien dengan massa di mediastinum beresiko untuk terjadinya kolaps /
obstruksi saluran napas atau gangguan hemodinamik jika menjalani anestesi umum.2

2.8 Prognosis
Prognosis Tumor Mediastinum jinak cukup baik, terutama jika tanpa gejala. Berbeda
variai prognosisnya pada pasien dengan tumor mediastinum ganas, dimana hasil diagnostic
spesifik, derajat keparahan penyakit, dan keadaan spesifik pasien yang lain (komorbid) akan
mempengaruhi. Kebanyakan tumor mediastinum ganas berespon baik terhadap terapi
konvensional. Besarnya variasi individual penyakit mengakibatkan terjadinya berbagai
kelainan mediastinum beragam.5

2.9 Komplikasi1

Komplikasi dari kelainan mediastinum merefleksikan patologi primer yang utama dan
hubungan antara struktur anatomic dalam mediastinum. Tumor atau infeksi dalam
mediastinum dapat menyebabkan timbulnya komplikasi melalui : perluasan dan penyebaran
secara langsung, dengan melibatkan struktur-struktur (sel-sel) bersebelahan, dengan tekanan
sel bersebelahan, dengan menyebabkan sindrom paraneoplastik, atau melalui metastatic di
tempat lain. Empat komplikasi terberat dari penyakit mediastinum adalah:
1. Obstruksi trachea
2. Sindrom Vena Cava Superior
3. Invasi vascular dan catastrophic hemorrhage, dan
4. Rupture esophagus

17
 BAB III
KESIMPULAN

Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum yaitu rongga yang
berada diantara paru kanan dan kiri. Rongga mediastinum sempit dan tidak dapat diperluas,
pembesaran tumor dapat menekan organ di dekatnya dan dapat menimbulkan kegawatan yang
mengancam jiwa. Tumor mediastinum banyak tanpa gejala dan ditemukan pada saat dilakukan
fototoraks untuk berbagai alasan. Keluhan pada pasien dengan tumor mediastinum biasanya
berkaitan dengan ukuran dan kompresi terhadap organ sekitar seperti sesak napas berat,
sindrom vena kava superior dan gangguan menelan. Penatalaksanaan tumor mediastinum
sangat bergantung pada jinak atau ganasnya tumor tersebut. Tumor jinak dilakukan tindakan
bedah, sedangkan untuk tumor ganas tergantung jenisnya, tetapi secara umum adalah terapi
multimodalitsas yaitu bedah, kemoterapi dan radiasi.5

18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Laurent, F., & Parrens, M. (n.d.). Mediastinal Masses. Radiologic-Pathologic

Correlations from Head to Toe, 185-224. doi:10.1007/3-540-26664-x_9
2. Whitten, C. R., Khan, S., Munneke, G. J., & Grubnic, S. (2007). A Diagnostic Approach
to Mediastinal Abnormalities. RadioGraphics, 27(3), 657-671.
doi:10.1148/rg.273065136
3. Strollo, D. C., Christenson, M. L., & Jett, J. R. (1997). Primary Mediastinal Tumors.
Part 1*. Chest, 112(2), 511-522. doi:10.1378/chest.112.2.511
4. Hoang, C. D., Kucharczuk, J. C., & Shrager, J. B. (2010). Anterior Mediastinal
Masses. Sabiston and Spencers Surgery of the Chest, 633-644.
doi:10.2214/AJR.13.11998
5. Juanpere, S., Cañete, N., Ortuño, P., Martínez, S., Sanchez, G., & Bernado, L. (2012).
A diagnostic approach to the mediastinal masses. Insights into Imaging, 4(1), 29-52.
doi:10.1007/s13244-012-0201-0

19