JUVENILE DIABETES

oleh
Dania Relina
 PENDAHULUAN

• Juvenile diabetes merupakan salah satu penyakit kronis yang sampai saat ini
belum dapat disembuhkan.
• Juvenile Diabetes adalah penyakit yang telah menyerang banyak anak-anak di
seluruh dunia.
• Juvenile diabetes disebut juga sebagai Diabetes Mellitus (DM) tipe-1
 DEFINISI
• Kelainan sistemik akibat terjadinya gangguan
metabolisme glukosa yang ditandai oleh
hiperglikemia kronik
• Keadaan ini diakibatkan oleh kerusakan sel-β
pankreas baik oleh proses autoimun maupun
idioptaik sehingga produksi insulin berkurang
bahkan terhenti
DEFINISI
• Diabetes mellitus adalah penyakit yang muncul karena pankreas
tidak menghasilkan atau hanya menghasilkan sedikit sekali insulin
(Pratiwi, dkk, 2006: 171).

• Insulin adalah hormon pankreas yang dihasilkan oleh sel-sel

beta dalam pulau-pulau Langerhans (Hinchliff, 1999: 234).
• Hormon insulin mampu mengubah glukosa menjadi glikogen,
sehingga mengurangi kadar gula dalam darah.
• Selain itu, insulin juga membantu jaringan tubuh menyerap
glukosa, sehingga dapat digunakan sebagai sumber energi.
 DEFINISI

• Menurut WHO, diabetes mellitus adalah keadaan hiperglikemia kronis yang

disebabkan oleh faktor lingkungan dan keturunan secara bersama-sama,
mempunyai karakteristik hiperglikemia kronis tidak dapat disembuhkan tetapi
dapat dikontrol.
• Dari pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa diabetes mellitus adalah
suatu penyakit yang ditandai dengan adanya kenaikan kadar glukosa dalam
darah karena ketidakseimbangan antara suplai insulin dengan kebutuhan
tubuh.
 EPIDEMOLOGI

• Angka kejadian sekitar 1 dari setiap 1500 anak (usia 5

tahun) & 1 setiap 350 anak (usia18 tahun)
• Puncaknya terjadi pada usia 5 -7 tahun
• Gejala klinisnya berbeda dengan DM tipe 2. Pada
umumnya bersifat akut dengan adanya poliuri,
polidipsi dan polifagia serta adanya kehilangan berat
badan pada masa pertumbuhan dan perkembangan
• WHO mengklasifikasikan DM berdasarkan perawatan dan
simptoma, yaitu:

1.
Diabetes Mellitus tipe I (Insulin-dependent diabetes
mellitus (IDDM)

Diabetes tipe I dulu dikenal sebagai tipe juvenile-onset dan

tipe dependen insulin.

IDDM adalah diabetes yang terjadi karena berkurangnya rasio

insulin dalam sirkulasi darah akibat hilangnya sel beta
penghasil insulin pada pulau-pulau Langerhans di pancreas.
IDDM ini dapat menyerang anak-anak maupun orang dewasa.
Kerusakan sel-sel langerhans yang menyebabkan defisiensi
insulin tersebut berhubungan dengan tipe HLA (Human
Leucocyte Antigen) spesifik, predisposisi pada insulitis
fenomena autoimun (cenderung ketosis dan dapat terjadi
pada semua usia muda)

(Riyadi dan Sukarmin, 2008: 70).

Sampai sekarang, IDDM ini belum dapat dicegah dan
disembuhkan, bahkan dengan diet maupun olahraga.

Kebanyakan penderita diabetes ini memiliki kesehatan dan

berat badan yang baik atau normal saat penyakit ini mulai
dideritanya.

Selain itu, sensivitas dan respon tubuh terhadap insulin

umumnya normal, terutama pada tahap awal.

Penyebab terbanyak dari kehilangan sel beta diabetes tipe I ini

adalah kesalahan reaksi autoimunitas yang menghancurkan
sel beta pada pancreas
TIPE Diabetes Mellitus tipe 1 Diabetes Mellitus tipe 2

Nama Lama D i a b e t e s M e l l i t u s Diabetes Mellitus Dewasa

Juvenil
Umur Biasa <40 (tetapi tidak Biasa >40 (tetapi tidak
selalu) selalu)
Keadaan klinik Berat Ringan

Kadar insulin saat Tidak ada insulin Insulin cukup/tinggi

didiagnosis
Berat badan Biasanya kurus Biasanya gemuk/normal

Pengobatan Insulin, diet, dan olah Diet, o l a h r a g a , t ab l e t ,

raga insulin
 ANATOMI

• Sel beta  membentuk hormon insulin, yang

mempercepat pengambilan glukosa oleh sel &
mempercepat perubahan glukosa menjadi glikogen
untuk disimpan didalam hati
• Sel alfa  menghasilkan glukagon  berfungsi
berlawanan dengan sel beta yaitu meningkatkan
kadar glukosa darah
• Sel delta  membentuk somatostatin yang
mengatur sel beta dan sel alfa (mengatur produksi
insulin dan glukagon)
 Lanjutan…

• Pankreas menghasilkan enzim pencernaan yang

dihasilkan oleh sel asini, tetapi juga mempunya fungsi
endokrin
• Diantara jaringan asini, terdapat + 1 juta kumpulan sel
yang disebut pulau Langerhans.
• Pulau Langerhans mengandung sel penghasil hormon
yang terlibat dalam proses pengendalian kadar glukosa
darah.
 Lanjutan…

• Sel beta  membentuk hormon insulin, yang

mempercepat pengambilan glukosa oleh sel &
mempercepat perubahan glukosa menjadi glikogen
untuk disimpan didalam hati
• Sel alfa  menghasilkan glukagon  berfungsi
berlawanan dengan sel beta yaitu meningkatkan kadar
glukosa darah
• Sel delta  membentuk somatostatin yang mengatur
sel beta dan sel alfa (mengatur produksi insulin dan
glukagon)
 PENGATURAN KADAR GULA
DARAH
• Saat pencernaan tubuh memecah zat gizi yang berasal
dari makanan & minuman sebagai sumber energi
• Sumber energi utama adalah glukosa yg dibawa aliran
darah keseluruh sel.
• Glukosa yang berlebihan disimpan didalam hati, otot &
lemak untuk dilepaskan kembali jika dibutuhkan
• Tubuh harus mampu mengatur kadar gula darah untuk
tetap stabil
Proses pengaturan Gukosa darah
 ANATOMI

• Sel beta  membentuk hormon insulin, yang

mempercepat pengambilan glukosa oleh sel &
mempercepat perubahan glukosa menjadi glikogen
untuk disimpan didalam hati
• Sel alfa  menghasilkan glukagon  berfungsi
berlawanan dengan sel beta yaitu meningkatkan
kadar glukosa darah
• Sel delta  membentuk somatostatin yang
mengatur sel beta dan sel alfa (mengatur produksi
insulin dan glukagon)
 PATOFISIOLOGI
Krusakan sel-β pankreas baik oleh proses autoimun
maupun idioptaik  produksi insulin berkurang
bahkan terhenti

Glukosa tidak dapat memasuki sel  kosentrasi

dalam darah meningkat (hiperglikemia)

Terjadi proses osmosis  pergerakan cairan dari

intraseluler ke ekstraseluler  dari ekstraseluler
diekskresikan oleh ginjal
 Jika glukosa darah melebihi ambang ginjal
(+ 180mg/dl)  glukosa akan berlebih di dalam urin
(glikosuria) disertai dengan pemindahan air secara osmotik
(poliuria)

Kehilangan cairan yang berlebihan melalui urin 

menyebabkan rasa haus yang berlebihan (polidipsia)

Glukosa tidak mampu memasuki sel  tubuh

menggunakan simpanan lemak & protein untuk memenuhi
energi  mekanisme lapar  asupan makanan meningkat
(polifagia)
 KRITERIA DIAGNOSIS
• DM ditegakkan dengan ada tidaknya gejala.
• Bila dengan Trias geala DM (poliuri, polifagia & polidhipsi) ,
maka pemeriksaan gula darah abnormal satu kali sudah
dapat menegakkan diagnosis DM
• Menurut clinical practice consensus guidelines (2009)
kriteria hasil pemeriksaan gula darah abnormal:
a. Kadar gula darah sewaktu >200mg/dl atau,
b. Kadar gula darah puasa >126 mg/dl atau,
c. Kadar gula darah 2 jam postprandial >200mg/dl
Periode Pra Diabetes

• Gejala klinis diabetes belum nampak  karena

baru ada proses destruksi sel beta pankreas.
• Sekresi insulin mulai berkurang ditandai dengan
mulai berkurangnya sel beta pankreas yang
berfungsi (kadar c-peptide mulai turun)
Periode Manifestasi Klinis
• Gejala klinis DM sudah mulai muncul.
• Sudah terjadi kerusakan sel beta pankreas hampir 90%
• Karena sekresi insulin sangat kurang  kadar glukosa darah
meningkat. Kadar glukosa darah yang melebihi > 180mg/dl
menyebabkan deuresis osmotik  pengeluaran cairan &
elektrolit melalui urin (poliuri, dehidrasi & polidipsi)
 Lanjutan…
• Karena glukos darah tidak dapat di uptake ke
dalam sel, penderita akan merasa lapar
(polifagia), akan tetapi BB akan semakin kurus
• Pada peride ini penderita membutuhkan insulin
dari luar agar glukosa darah dapat di uptake ke
dalam sel
Periode honey-moon
• Periode ini disebut juga fase remisi atau sementara
• Pada periode ini sisa2 sel beta pankreas akan bekerja optimal
sehingga akan diproduksi insulin dari tubuh sendiri
• Pada saat ini kebutuhan insulin dari luar akan berkurang,
akan tetapi hanya sementara, bisa dalam hitungan hari
ataupun bulan.
Periode ketergantungan insulin yg menetap

• Periode ini merupakan periode terakhir dari

penderita DM
• Pada periode ini penderita akan membutuhkan
insulin kembali dari luar tubuh seumur
hidupnya
 PITFALL DALAM DIAGNOSIS
• Diagnosis diabetes seringkali salah, disebabkan
gejala-gejala awal yang tidak terlalu khas &
mirip dengan gejala lain.
• Tenaga medis sering tidak menyadari
kemungkinan penyakit ini karena DM pada
anak jarang terjadi
 Beberapa Gejala yang sering menjadi
pitfall
1. Sering kencing
Kemungkinan diagnosisi yang diambil adalah
ISK atau karena terlalu banyak minum
2. BB turu atau tidak mau naik
Seringkali diduga karena asupan nutrisi yang
kurang atau merupakan salah satu gejala dari
TB paru
 Lanjutan…
3. Sesak napas
Kemungkinan diagnosis yang diambil bronkopneumonia
 padahal jika diamati tipe napasnya adalah kusmaul
yang sangat berbeda dengan bronkopneumonia
4. Nyeri perut
Seringkali diduga adanya peritonitis atau apendisitis
1. Insulin

• Terapi mutlak yang harus diberikan pada

juvenile diabetes
• Dalam pemberian insulin perlu diperhatikan
jenis insulin, dosis insulin dan cara
penyuntikan
• Terdapat beberapa area suntikan yang baik
dalam proses absorbsi yaitu; abdomen (paling
baik absorbsi), lengan atas dan lateral paha
2. Nutrisi

• Diat pada anak dengan juvenile diabetes

mengacu pada upaya mengoptimalkan
pertumbuhan
• Karbohidrat merupakan nutrien yang paling
berpengaruhterhadap glukosa darah
• 90-100% karbohidrat akan dirubah menjadi
glukosa dalam waktu 15 sampai 60 menit
setelah makan
 Pengaturan Diet

Prinsip perencanaan makan adalah harus

disesuaikan dengan kebiasaan tiap individu, jumlah
kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, stutus gizi,
umur, ada tidaknya stress akut, dan kegiatan jasmani,
jumlah kalori yang masuk lebih penting dari pada jenis
asal kalori.
Syarat diet DM hendaknya dapat:

1) Memperbaiki kesehatan umum penderita

2) Mengarahkan pada berat badan normal
3) Menormalkan pertumbuhan DM anak dan DM dewasa muda
4) Mempertahankan kadar KGD normal
5) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita.
6) Menarik dan mudah diberikan
Makanan dibagi atas 3 porsi besar:
pagi (20%), siang (30%), sore (25%)
dan sisa untuk snack diantara makan pagi siang dan siang-sore.

Selanjutnya perubahan disesuaikan dengan pola makan pasien.

Standar yang dianjurkan untuk komposisi makanan:

KH 60-70%,
Protein 10-15%,
Lemak 20-25% (tergantung dari kebutuhan diet yang diperlukan oleh
penderita).
 Pada penderita dengan diabetes mellitus harus menghindari atau
mengurangi gula dan makanan yang manis untuk selamanya. Tiga hal
penting yang harus diperhatikan pada penderita diabetes mellitus
adalah 3J (jumlah, jadwal, dan jenis makanan), yaitu :
1. JI: Jumlah kalori sesuai dengan resep dokter harus dihabiskan.
2. J2: Jadwal makanan harus diikuti sesuai dengan jam makan terdaftar.
3. J3: Jenis makanan harus diperhatikan (pantangan gula dan makanan
manis).
 Masukan kolesterol tetap diperlukan, namun jangan
melebihi 300 mg per hari.

 Sumber lemak diupayakan yang berasal dari bahan nabati,

yang mengandung lebih banyak asam lemak tak jenuh
dibandingkan asam lemak jenuh.
 Sebagai sumber protein sebaiknya diperoleh dari ikan,
ayam (terutama daging dada), tahu dan tempe, karena
tidak banyak mengandung lemak.
 Masukan serat sangat penting bagi penderita diabetes, diusahakan paling
tidak 25 g per hari.

 Disamping akan menolong menghambat penyerapan lemak, makanan

berserat yang tidak dapat dicerna oleh tubuh juga dapat membantu
mengatasi rasa lapar yang kerap dirasakan penderita DM tanpa resiko
masukan kalori yang berlebih.
3. Edukasi
4. Olah Raga
5. Edukasi

• Edukasi diberikan baik pada penderita ataupun

pada orang tua
• Keluarga perlu mendapatkan edukasi terkait
penyakitnya, patofisiologinya, apa yang boleh
dan apa yang tidak diperbolehkan, manajemen
insulin, monitor gula darah dan juga target gula
darah yang diinginkan
a. Asuhan Keperawatan
a.Pengkajian
1.Biodata
2.Riwayat kesehatan
3.Riwayat kesehatan yang lalu
4.Keluhan utama
5.Pola kegiatan sehari-hari
6.Pemeriksaan fisik
 1.Hal lain yang perlu dikaji antara lain:

- Aktivitas/ Istirahat
Kaji adanya lemah, letih, sulit bergerak, gangguan tidur.
- Integritas Ego
Kaji adanya stress, tergantung pada orang lain, ansietas.
- Eliminasi
Kaji adanya poliuria, nocturia, rasa nyeri, nyeri tekan abdomen,
diare.
- Makanan/ Cairan
Kaji adanya mual, muntah, penurunan nafsu makan, penurunan
berat badan.
- Neurosensori
Kaji adanya pusing, sakit kepala, gangguan penglihatan, mengantuk.
 1.Hal lain yang perlu dikaji antara lain:

- Nyeri/ Kenyamanan
Kaji adanya nyeri yang ditandai dengan wajah meringis, tampak
berhati-hati jika bergerak.
- Pernafasan
Kaji adanya batuk dengan atau tanpa sputum, merasa kekurangan
oksigen atau nafas cepat dan dalam.
- Keamanan
Kaji adanya kulit kering, gatal, ulkus kulit yang ditandai dengan
demam, lesi.
- Penyuluhan/ Pembelajaran
Kaji adanya faktor risiko keluarga, DM, jantung, stroke, hipertensi.
 a. Diagnosa keperawatan

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan hilangnya cairan tubuh

dalam jumlah besar akibat dieresis osmotic.
2. N u t r i s i k u r a n g d a r i k e b u t u h a n t u b u h b e r h u b u n g a n d e n g a n
ketidakcukupan insulin dan penurunan masukkan oral.
3. Kelelahan berhubungan dengan peningkatan asam lemak bebas akibat
hipermetabolisme lemak dan protein.
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan dan perubahan
fungsi sel akibat tingginya kadar glukosa dalam darah.
5. Kurangnnya pengetahuan berhubungan dengan kebutuhan perawatan di
rumah.
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan hilangnya cairan tubuh dalam jumlah besar akibat dieresis osmotic.
Tujuan: Volume cairan dalam tubuh normal.
Kriteria Hasil : Hidrasi adekuat : TTV dalam batas normal, nadi perifer dapat diraba, turgor kulit baik, haluaran
urine normal (0,5-1 cc/kg BB/jam), dan kadar albumin normal (3,4-5,0 g/dl).

Intervensi:
1. Pantau TTV
Rasional: Hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardi.
2. Pantau warna kulit, atau kelembabannya, nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit, dan membrane mukosa.
Rasional: Merupakan indicator dari tingkat dehidrasi, atau volume sirkulasi yang adekuat, Kulit yang kering
dan kemerahan mungkin menunjukkan adanya dehidrasi.
3. Timbang berat badan setiap hari.
Rasional : Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari status cairan yang sedang berlangsung dan
selanjutnya dalam memberikan cairan pengganti.
4. Kolaborasi pemberian cairan sesuai indikasi: Normal salin atau setengah normal salin dengan atau tanpa
dektrosa, albumin, plasma, atau dekstran.
Rasional: Meningkatkan intake cairan yang adekuat. Plasma pengganti kadang diperlukan jika kekurangan
tersebut mengancam kehidupan atau tekanan darah sudah tidak dapat kembali normal dengan usaha-usaha
rehidrasi yang telah dilakukan.
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin dan penurunan
masukkan oral.
Tujuan: Nutrisi adekuat
Kriteria Hasil: Mencerna jumlah kaloti/nutrient yang tepat, menujukkan tingkat aktivitas
biasanya (sesuai kemampuan), BB ideal.
Intervensi:
1. Tentukan program diet dan pola makan anak dan bandingkan dengan makanan yang dapat
dihabiskan oleh anak.
Rasional: Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapeutik.
2. Timbang berat badan setiap hari atau sesuai indikasi.
Rasional: Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat (termasuk absorpsi dan
utilisasinya).
3. Identifikasi makanan yang disukai.
Rasional: Jika makanan yang disukai klien dimasukkan dalam perencanaan makan, maka
klien akan lebih bersemangat untuk makan (bukan makanan yang tidak dianjurkan).
4.Libatkan keluarga pada perencanaan makan sesuai indikasi.
Rasional : Meningkatkan rasa keterlibatannya; memberikan informasi pada keluarga untuk
memahami nutrisi pasien.
5.Berikan pengobatan insulin secara teratur sesuai indikasi.
Rasional : Insulin memiliki awitan cepat dan karenanya dengan cepat pula dapat membantu
memindahkan glukosa ke dalam sel.
3. Ke le lahan be r hubungan de ngan pe ningkatan asam le ma k be ba s a ki ba t
hipermetabolisme lemak dan protein.
Tujuan: Kelelahan berkurang atau hilang.
Kriteria Hasil: TTV dalam batas normal, klien menunjukkan peningkatan energy, klien
menunjukkan perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan.
Intervensi:
1. Pantau TTV sebelum dan sesudah melakukan aktivitas.
Rasional: Mengindikasikan tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi secara fisiologis.
2. Diskusikan kebutuhan akan aktivitas. Buat jadwal perencanaan dengan klien serta keluarga dan
identifikasi aktivitas yang menimbulkan kelelahan.
Rasional: memberikan motivasi untuk meningkatkan tingkat aktivitas meskipun pasien mungkin
sangat lemah.
3. Bantu & Berikan aktivitas alternatif dengan periode istirahat yang cukup/tanpa diganggu.
Rasional: Mencegah kelelahan yang berlebihan.
 4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan dan perubahan fungsi
sel akibat tingginya kadar glukosa dalam darah.
Tujuan: Tidak terjadi infeksi.
Kriteria Hasil: Tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dulor, tumor, dan function laesa) tidak
ada, Suhu normal, Leukosit normal, Kadar glukosa normal, gula darah puasa dan dua
jam post prandial normal.
Intervensi:
1. Pantau TTV, pantau tanda-tanda infeksi
Rasional: Menilai secara dini terjadinya infeksi sehingga dapat menentukan intervensi
selanjutnya.
2. Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang baik pada semua
orang yang berhubungan dengan klien termasuk klien sendiri.
Rasional: Mencegah timbulnya infeksi silang (infeksi nosokomial).
3. Pertahankan teknik aseptik pada tindakan invasive.
Rasional: Kadar glukosa yang tinggi dalam darah akan menjadi media terbaik bagi
pertumbuhan kuman.
 4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan dan perubahan fungsi sel
akibat tingginya kadar glukosa dalam darah.
4. Berikan perawatan kulit dengan teratur, massase daerah tulang yang tertekan, jaga kulit
tetap kering.
Rasional: Sirkulasi perifer bisa terganggu yang menempatkan klien pada peningkatan
resiko terjadinya kerusakan pada kulit/iritasi kulit dan infeksi.
5. Anjurkan klien minum adekuat (kira-kira 3000 ml/hari jika tidak ada kontraindikasi.
Rasional: Menurunkan kemungkinan terjadinya infeksi. Meningkatkan aliran urin untuk
mencegah urin yang statis dan membantu dalam mempertahankan pH/keasaman urin,
yang menurunkan pertumbuhan bakteri.
6. Kolaborasi pemeriksaan darah (leukosit).
Rasional: Mengidentifikasi tanda infeksi melalui jumlah leukosit dalam darah.
7. Kolaborasi pemberian antibiotic.
Rasional: Penanganan awal dapat membantu mencegah timbulnya sepsis.
5. Kurangnnya pengetahuan berhubungan dengan kebutuhan perawatan di rumah.
Tujuan: Meningkatkan pemahaman DM pada anak dan keluarga
Kriteria hasil: Anak dan keluarga dapat memahami tentang penyakitnya, anak dan keluarga dapat
melakukan kontrol tentang rencana diet, terapi pengobatan, serta melakukan evaluasi atau kunjungan
ulang.
Intervensi:
1. Ciptakan hubungan saling percaya dengan klien dan keluarga.
Rasional: Hubungan saling percaya perlu diciptakan sebelum klien/keluarga bersedia mengambil
bagian dalam proses belajar.
2. Diskusikan dengan klien/keluarga tentang penyakitnya dan perawatannya.
Rasional: Memberikan pengetahuan dasar dimana klien/keluarga dapat membuat pertimbangan
dalam menghadapi keadaannya.
3. Diskusikan tentang rencana diet/makanan serta terapi pengobatannya.
Rasional: Kesadaran tentang pentingnya control akan membantu dalam merencanakan program.
4. Diskusikan pentingnya untuk melakukan evaluasi secara teratur.
Rasional: Membantu untuk mengontrol proses penyakit dan komplikasi dengan lebih ketat.
 Perencanaan pemulangan:
1. Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan yang
diberikan.
2. Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetic dan penanganan
kedaruratan.
3. Simulasikan cara pemberian terapi insulinmuali dari persiapan alat sampai penyuntikan
dan lokasi.
4. Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosab darah dan glukosa dalam urin.
5. Perencanaan diit; buat jadwal.
6. Perencanaan latihan, jelaskan dampak latihan dengan diabetic.
7. Ajarkan bagaimana untuk mencegah hiperglikemi dan hipoglikemi dan informasika
gejala-gejala yang muncul dari keduanya.
8. Jelaskan komplikasi yang mungkin muncul.
9. Ajarkan mencegah infeksi; kebersihan kaki, hindari adanya perlukaan pada kulit
gunakan pengalas kaki yang lembut, dan gunakan sikat gigi yang lunak.
10. Beri dukungan emosional kepada pasien dan keluarga untuk meningkatkan penyesuaian
psikososial terhadap diabetes.
Thank for Your
Attention