KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN PANGKALPINANG
Komplek Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Pemprov Kepulauan Bangka Belitung
Jalan Telaga Biru I Desa Padang Baru Kecamtan Pangkalan Baru Kabupaten Bangka Tengah
Telepon & Fax : (0717) 422014, Email : Poltekkespapinka@gmail.com

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA TN.I

DENGAN PENYAKIT CHF

Pengkajian dilakukan pada hari selasa tanggal 20 april 2021

jam 20.00 WIB di RSUD DEPATI HAMZAH

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama : Tn.I
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : Tamatan SD
Pekerjaan : Buruh Harian
Status Perkawinan : Kawin
Suku Bangsa : Melayu
Alamat : Desa Melabuh
No. RM : 135598
Diagnosa Medis : CHF
b. Penganggung jawab
Nama : Tn.S
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hub. Dgn klien : Paman
Alamat : Desa Munggu

Praktik Klinik Keperawatan Dasar Page 1

 2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Tn.I mengatakan nyeri sakit perut

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Tn.I mengatakan sesak napas,batuk,nyeri pada bagian ulu
hati,mual,muntah,susah buang air besar selama 13 hari,demam.

c. Riwayat kesehatan dahulu

Tn.I mengatakan tidak ada keluhan

Riwayat Alergi : salep tidak ingat namanya

Obat-obatan yang pernah digunakan :-

No Obat- obatan Dosis Dosis Frekuensi

(resep/obat bebas) terakhir
Tidak ada - - -
Tidak ada - - -
Tidak ada - - -
Tidak ada - - -
Tidak ada - - -

d. Riwayat kesehatan Keluarga

Genogram :

Praktik Klinik Keperawatan Dasar Page 2

3. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
1) Keadaan sebelum sakit
Tn.I mengatakan sebelum sakit tidak pernah pergi kepelayanan
kesehatan,kecuali sudah mengalami rasa sakit.
2) Keadaan saat sakit
Tn.I mengatakan sekarang hanya bisa berbaring duduk dikasur
sesekali berjalan karena agak susah berjalan.
Masalah Keperawatan :

b. Pola Nutrisi dan Metabolisme

1) Keadaan sebelum sakit
Tn.I mengatakan makan 3x sehari dengan nasi dan lauk pasien
menghabiskan 1 porsi setiap kali makan minum 7-8 gelas sehari.
2) Keadaan saat sakit
Tn.I mengatakan selama sakit napsu makan tidak berubah masih 3x
sehari namun sering tidak habis.minum 7-8 sehari.
Perhitungan IMT : BB : TB = 45 : 1,5 = 20

Praktik Klinik Keperawatan Dasar Page 3

 Kualitas nutrisi : baik

Masalah Keperawatan : tidak ada

c. Pola Eliminasi dan status kebutuhan Cairan

1) Keadaan sebelum sakit
Tn.I engatakan buang air besar 1 kali dalam sehari dan buang air
kecil 5 kali sehari.

2) Keadaan saat sakit

Tn.I mengatakan susah buang air besar selama 13 hari, buang air
kecil 5 kali sehari
3) Status Kebutuhan cairan
 Input
Infus Rl : 1500 cc
Injeksi levoploxacin : 750 cc
Injeksi OMZ : 40 cc
Dindansenton : 8 cc
Funorenzole : 2 cc
Ceftiaxore : 1 cc
Makan : 400 cc
Minum : 800 cc
Total : 3501 cc
 Output
Urine : 1500 cc
Feses : 200 cc
Total : 1700 cc
 IWL : (15 x BB )/ 24 jam
: (15 x 45 )/24 jam = 675

 Balance cairan = Input Cairan – Output Cairan

= 3501 cc – 1700 cc
= 1801 cc/24 jam

Praktik Klinik Keperawatan Dasar Page 4

 d. Pola Istirahat dan Tidur
1) Keadaan sebelum sakit
Tn.I mengatakan tidur 5 jam malam hingga pagi
2) Keadaan saat sakit
Tn.I mengatakan tidur sedikit karena terganggu dan sering terbangun
Masalah Keperawatan : Gangguan pola tidur

e. Pola Kognitif dan Persepsi

1) Keadaan sebelum sakit

Tn.I mengatakan tidak tahu awal mula sakit yang di alami
keadaannya saat ini.
2) Keadaan saat sakit
Tn .I mengatakan ia sudah mengetahui penyakit yang dialami
sekarang.
Masalah Keperawatan : tidak ada

f. Pola Persepsi dan Konsep Diri

1) Keadaan sebelum sakit

Tn.I mengatakan bahwa baik-baik saja bisa beraktivitas seperti biasa
2) Keadaan saat sakit
Tn.I mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa melakukan aktivitas
seperti biasa
g. Pola Peran Hubungan
1) Keadaan sebelum sakit
Tn.I mengatakan masih menjalani hubungan baik bersama keluarga

2) Keadaan saat sakit

Praktik Klinik Keperawatan Dasar Page 5

 Tn.I mengatakan masih tetap menjalin hubungan baik dengan
keluarga

Masalah Keperawatan : tidak ada

h. Pola Seksual dan Reproduksi

1) Keadaan sebelum sakit
Tn.I mengatakan bahwa sudah jarang melakukan hubungan suami
istri
2) Keadaan saat sakit
Tn.I mengtakan tidak pernah melakukan hubungan suami istri
dikarenakan sakit
Masalah Keperawatan : tidak ada

i. Pola Koping dan Toleransi Stres

1) Keadaan sebelum sakit
Tn.I mengatakan bisa menghadapi masalah yang dialami
2) Keadaan saat sakit
Tn.I mengatakan bisa mengatasi masalah karena ada keluarga tempat
untuk bercerita
Masalah Keperawatan : tidak ada

j. Pola Keyakinan dan Kepercayaan

1) Keadaan sebelum sakit
Tn.I mengatakan sering beribadah dan berdoa
2) Keadaan saat sakit
Tn.I mengatakan selama sakit belum pernah beribadah

Masalah Keperawatan : tidak ada

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Keadaan Umum :

Praktik Klinik Keperawatan Dasar Page 6

 Tanda – tanda vital :
1) Tekanan darah : 165/127 mmHg
2) Nadi : 98 x/menit
3) Pernafasan : 28 x/menit
4) Suhu : 36,30 C
5) SPO2 : 94

b. Tingkat Kesadaran
1) Verbal : orientasi Nilai = 5
2) Mata : membuka mata spontan Nilai = 4
3) Motorik : menurut Nilai = 6
Jumlah Nilai = 15
Kualitas kesadaran : normal

c. Head To Toe
1) Kepala dan Rambut
a) Inspeksi
(1) Bentuk kepala (bulat / lonjong / benjol, besar / kecil,
simetris / tidak) :
Hasil : bulat besar simetris
(2) Posisi kepala terhadap tubuh (tegak lurus dan digaris
tengah tubuh / tidak)
Hasil : tegak lurus dan digaris tengah tubuh
(3) Kulit kepala (ada luka / tidak, bersih / kotor, berbau / tidak,
ada ketombe / tidak, ada kutu / tidak)
Hasil : tidak ada luka,bersih,tidak ada ketombe,tidak ada
kutu
(4) Rambut pasien
(a) Penyebaran / pertumbuhan (rata / tidak)
Hasil : rata
(b) Keadaan rambut (rontok, pecah-pecah, kusam)
Hasil : kusam

Praktik Klinik Keperawatan Dasar Page 7

 (c) Warna rambut (hitam, merah, beruban, atau
menggunakan cat rambut)
Hasil : beruban
(d) Bau rambut (berbau / tidak). Bila berbau apa
penyebabnya
Hasil : tidak
(5) Wajah pasien
(a) Warna kulit wajah (pucat, kemerahan, kebiruan)
Hasil : pucat
(b) Struktur wajah (simetris / tidak, ada luka / tidak, ada
ruam dan pembengkakan / tidak, ada kesan sembab /
tidak, ada kelumpuhan otot-otot fasialis / tidak)
Hasil : simetris,tidak,tidak,tidak

b) Palpasi
(1) Raba dan rasakan (ada / tidak) : nyeri tekan, benjolan,
tumor.
Hasil : tidak
2) Mata
a) Kelengkapan dan kesimetrisan mata pasien (lengkap / tidak,
simetris / tidak)
Hasil : lengkap simetris
b) Alis mata dan bulu mata : pertumbuhan (lebat / rontok), posisi
(simetris / tidak)
Hasil : lebat simetris
c) Kelopak mata (ada / tidak) : lesi, edema, peradangan, benjolan,
ptosis
Hasil : ada
d) Tarik kelopak mata bagian bawah dan amati konjungtiva
(pucat / tidak), sklera (kuning / tidak), dan adakah peradangan
pada konjungtiva (warna kemerahan)
Hasil : pucat sklera kuning

Praktik Klinik Keperawatan Dasar Page 8

 e) Pupil : bagaimana reflek pupil terhadap cahaya (baik / tidak),
besar pupil kanan-kiri (sama / tidak), pupil mengecil / melebar
Hasil : baik,besar pupil sama mengecil
f) Kornea dan iris : peradangan (ada / tidak), bagaimana gerakan
bola mata (normal / tidak)
Hasil : tidak,normal
g) Lakukan test ketajaman penglihatan. Periksa visus Okuli
Dekstra (OD) dan Okuli Sinistra (OS)
 Dengan grafik alfabet Snellen di jarak 5 – 6 meter. 5/5 atau
6/6 = normal
 1/ 60 = (Normal) Mampu melihat dengan hitung jari
 1/300 = (Normal) Mampu melihat dengan lambaian tangan
 1/ ~ = (Normal) Mampu melihat gelap dan terang
 0 = Tidak mampu melihat
Hasil : normal
h) Ukur tekanan bola mata pasien dengan menggunakan
tonometer. Nilai normal tekanan intra okuli 11 – 21 mmHg
(rata – rata 16 ± 2,5 mmHg)
Hasil : tidak dilakukan

3) Telinga
Inspeksi dan palpasi
a) Telinga : bentuk (simetris / tidak), ukuran (lebar / sedang /
kecil), nyeri (ada / tidak)
Hasil : simetris,sedang,tidak
b) Lubang telinga, kalau perlu gunakan otoskop (periksa ada /
tidak) : serumen, benda asing, perdarahan
Hasil : ada serumen
c) Membran telinga (utuh / tidak)
Hasil : utuh
d) Kalau perlu lakukan test ketajaman pendengaran. Periksa
telinga kanan dan kiri

Praktik Klinik Keperawatan Dasar Page 9

  Dengan bisikan pada jarak 4,5 – 6 m dalam ruang kedap
suara.
 Dengan arloji dengan jarak 30 cm
 Dengan garpu tala
Hasil : tidak dilakukan

4) Hidung
Inspeksi
a) Bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (adakah
pembengkokan / tidak)
Hasil : tidak
b) Lubang hidung
 sekret : Ada/ tidak
Hasil : tidak
 sumbatan : Ada/ tidak
Hasil : tidak
 inflamasi : Ada/ tidak
Hasil : tidak
 Selaput lendir : kering / basah / lembab
Hasil : lembab

5) Mulut dan Lidah

Inspeksi
a) Bibir pasien : sianosis / tidak, kering / basah, ada luka / tidak,
sumbing / tidak
Hasil : tidak,kering,tidak,tidak
b) Gusi dan gigi:
(1) Normal / tidak (apa kelainannya),
Hasil : normal
(2) Sisa – sisa makanan (ada / tidak),
Hasil : tidak
(3) Ada caries / tidak (jelaskan lebarnya, keadaanya, sejak
kapan),

Praktik Klinik Keperawatan Dasar Page 10

 Hasil : tidak
(4) Ada karang gigi / tidak (jelaskan banyaknya, lokasinya),
Ada perdarahan / tidak,
Hasil : tidak
(5) Ada abses / tidak (jelaskan penyebabnya, lokasinya)
Hasil : tidak
c) Lidah : normal / tidak, kebersihan (bercak putih / bersih /
kotor), warna merata / tidak
Hasil : normal,bersih,warna merata
d) Rongga mulut :
(1) Bau nafas (berbau / tidak)
Hasil : tidak
(2) Ada peradangan / tidak,
Hasil : tidak
(3) Ada luka / tidak
Hasil : tidak
(4) Uvula (simetris / tidak),
Hasil : simetris
(5) Tonsil (radang / tidak, besar / tidak),
(6) Hasil : tidak,tidak
(7) Selaput lendir (kering / basah),
Hasil : basah
(8) Ada benda asing / tidak
Hasil : tidak

6) Tenggorokan dan Leher

Inspeksi dan palpasi
a) Bentuk leher : simetris / tidak
Hasil : simetris
b) lesi, peradangan, massa : Ada/tidak
Hasil : tidak
c) Pembesaran kelenjar tiroid : Ada/tidak.
Hasil : tidak

Praktik Klinik Keperawatan Dasar Page 11

 d) Pembesaran kelenjar limfe : Ada/tidak
Hasil : tidak
e) Pembesaran vena jugularis : Ada/ tidak
Hasil : tidak

7) Pemeriksaan Dada
Inspeksi
a) Bentuk thorax : normal / ada kelainan
Hasil :normal
b) Ukuran dinding dada : Simetris/tidak
Hasil : simetris
c) Keadaan kulit : ada luka atau tidak
Hasil : tidak
d) Bendungan vena : Ada atau tidak
Hasil : tidak
e) Frekuensi pernafasan, dan gangguan frekuensi pernafasan
(takipnea/bradypnea)
Hasil : takipnea
f) Ada tidaknya penggunaan otot bantu pernafasan (tanda sesak
nafas) : Retraksi intercosta, Retraksi suprasternal, pernafasan
cuping hidung(pada bayi)
Hasil : retraksi intercosta
g) Adanya nyeri dada
Hasil : ada
h) Gangguan irama pernafasan (Cheyne-Stokes, biot, kussmaul)
Hasil : cheyne-stokes
Palpasi
a) Nyeri tekan : Ada/tidak
Hasil : tidak
b) Ictus Cordis : Teraba/Tidak (sebutkan letaknya)
Hasil :tidak

Praktik Klinik Keperawatan Dasar Page 12

 c) Vokal Fremitus :
Hasil : tidak dilakukan
Perkusi
a) Batas Paru
Atas : tidak dilakukan
Bawah : tidak dilakukan
Kanan : tidak dilakukan
Kiri : tidak dilakukan
b) Batas Jantung
Atas : tidak dialkukan
Bawah : tidak dilakukan
Kanan : tidak dilakukan
Kiri : tidak dilakukan

Auskultasi
a) Suara Nafas : tidak dilakukan
b) Jika abnormal (sebutkan jenisnya)
Hasil : tidak dilakukan
c) Suara jantung : tidak dilakukan
d) Jika abnormal (sebutkan jenisnya)
Hasil : tidak dilakukan

8) DAERAH KETIAK DAN PAYUDARA

Inspeksi :
a) Ukuran payudara, bentuk, kesimetrisan, dan pembengkakan.
Hasil : tidak ada
b) Kulit payudara, warna, lesi, vaskularisasi,oedema.
Hasil : tidak ada
c) Areola : Adakah perubahan warna, pada wanita hamil lebih
gelap.
Hasil: tidak ada
d) Putting : Adakah cairan yang keluar, ulkus, pembengkakan
Hasil : tidak ada

Praktik Klinik Keperawatan Dasar Page 13

 e) Adakah pembesaran pada kelenjar limfe axillar dan clavikula
Hasil : tidak ada

Palpasi
a) Adakah nyeri, adakah nyeri tekan, dan kekenyalan
Hasil : tidak ada
b) Adakah benjolan massa atau tidak
Hasil : tidak ada

9) Pemeriksaan abdomen
a) Inspeksi
1) Permukaan perut
(a) Kulit perut : tegang, licin, tipis, kasar, keriput.
Hasil : keriput
(b) luka jahit atau luka bakar : Ada/tidak
Hasil : tidak
(c) warna kulit perut : pucat, kekuningan, kemerahan
Hasil : pucat
(d) pelebaran pembuluh darah vena: ada/ tidak
Hasil : tidak
(e) striae (tanda peregangan pada ibu hamil) : ada/tidak
Hasil :tidak
2) Bentuk perut
(a) kesimetrisan : simetris/tidak
Hasil : simetris
(b) Pembesaran : ada/tidak
Hasil : tidak

b) Auskultasi
Bising usus : ada/tidak (catat intensitas dan frekuensi
permenit)
Hasil : normal 12 x/ menit

Praktik Klinik Keperawatan Dasar Page 14

 c) Palpasi
1) Ketegangan otot : Ada/tidak
Hasil : tidak
2) Nyeri tekan : Ada/tidak
Hasil : tidak
3) Massa : ada/tidak
Hasil :tidak

d) Perkusi
1) Tympani, hipertympani, pekak, shifting dullness
Hasil : pekak
2) Acites : Ada/tidak
Hasil : tidak

10) Genetalia dan Rektal

a) PRIA
(1) Inspeksi
(a) rambut pubis: penyebaran, pola pertumbuhan, dan
kebersihannya
Hasil : tidak ada
(b) kulit dan ukuran penis: lesi, pembengkakan atau
benjolan, dan adanya kelainan lain.
Hasil : tidak ada
(c) meatus uretra: cairan yang keluar,
lesi/oedema/inflamasi, Letak orifisium uretra
Hasil : tidak ada
(d) Skrotum: ukuran, bentuk, kesimetrisan, warna
(normal hiperpigmentasi), adanya lesi/edema atau
tidak
Hasil : tidak ada
(e) anus: adakah hemoroid/kutil/herpes/benjolan atau
tidak, kebersihan

Praktik Klinik Keperawatan Dasar Page 15

 Hasil : tidak ada
(2) Palpasi
(a) Skrotum : benjolan, ukuran, konsistensi, bentuk, dan
kelicinannya.
Hasil : tidak ada
(b) Penis : nyeri tekan, benjolan, dan kemungkinan
adanya cairan kental yang keluar.
Hasil : tidak ada
(c) Palpasi Anus dan rectum : nyeri tekan atau tidak,
adakah cairan/darah yang keluar, raba dinding
rektum (adakah benjolan/ polip atau tidak), raba
kelenjar prostat (apakah mengalami hiperplasia atau
tidak)
Hasil : tidak ada

b) WANITA
(1) Inspeksi
(a) rambut pubis: penyebaran, pola pertumbuhan, dan
kebersihannya
Hasil : tidak ada
(b) labia mayora dan bagian dalam
 labia : simetris/tidak,
Hasil : tidak ada
 iritasi/inflamasi : Ada /tidak,
Hasil : tidak ada
 keluaran sekret (warna putih/kuning,
berbau/tidak)
Hasil : tidak ada
 polip/benjolan : Ada/tidak
Hasil : tidak ada
(c) perineum (warna/kebersihan)
Hasil : tidak ada

Praktik Klinik Keperawatan Dasar Page 16

 (d) anus: adakah hemoroid/kutil/herpes/benjolan atau
tidak, kebersihan
Hasil : tidak ada
(2) Palpasi anus dan rektum
(a) Nyeri tekan : Ada/tidak,
Hasil : tidak ada
(b) cairan/darah yang keluar : Ada/tidak,
Hasil : tidak ada
(c) raba dinding rektum (adakah benjolan/ polip atau
tidak),
Hasil : tidak ada
(d) raba kelenjar prostat (apakah mengalami hiperplasia
atau tidak)
Hasil : tidak ada

11) Pemeriksaan ekstermitas

a) Inspeksi Perhatikan :
(1) Penampilan umum, gaya jalan, ketegapan, cara bergerak,
simetris tubuh dan extremitas (bandingkan sisi yang satu
dengan yang lain
Hasil : simetris
(2) Adanya perasaan tidak nyaman, pincang, atau nyeri saat
berjalan.
Hasil : tidak
(3) Kelumpuhan badan dan atau anggota gerak : Ada/tidak
Hasil : tidak
(4) Fraktur : Ada/tidak
Hasil : tidak
(5) Warna kulit pada ekstremitas (kemerahan / kebiruan /
hiperpigmentasi)
Hasil : hiperpigmentasi
(6) benjolan / pembengkakan : Ada/tidak
Hasil : ada

Praktik Klinik Keperawatan Dasar Page 17

 (7) Atrofi / hipertrofi otot : Ada /tidak
Hasil : tidak
(8) Tremor : Ada/tidak
Hasil : tidak

b) Palpasi
(1) Kekuatan otot
Hasil : tidak
(2) Nyeri tekan : Ada/tidak
Hasil : tidak
(3) Krepitasi : Ada/tidak
Hasil : tidak
(4) Konsistensi otot (lembek / keras)
Hasil : lembek

5. Pemeriksaan Penunjang
b. Laboratorium

No Hari / tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Interpretasi

Normal
1. Senin 19-04- Jumlah gritrosit 4.65 4.7-6.1 abnormal
2021
2. Senin 19-04- Hematokrit 39 40-46 abnormal
2021
3. Senin 19-04- Hemoglobin 12.9 13.0-17.0 abnormal
2021
4. Senin 19-04- Mcv 84 80-100 normal
2021
5. Senin 19-04- Mch 28 27-32 normal
2021
6. Senin 19-04- Mchc 33 32-36 normal
2021
7. Senin 19-04- Jumlah trombosit 196 150-400 normal
2021
8. Senin 19-04- Rin-cv 16.0 11.5-14.5 Abnormal

Praktik Klinik Keperawatan Dasar Page 18

 2021
9. Senin 19-04- Jumlah lekosit 10.8 5.0-10.0 Abnormal
2021
10. Senin 19-04- Basofil 0 0-1 normal
2021
11. Senin 19-04- Rosinofil 1 1-3 Normal
2021
12. Senin 19-04- Neutrofil batang 0 2-6 abnormal
2021
13. Senin 19-04- Neutrofil segmen 8 50-70 abnormal
2021
14. Senin 19-04- Limfosit 8 20-40 Abnormal
2021
15. Senin 19-04- Monosit 7 2-0 abnormal
2021
16. Senin 19-04- Rasio n/2 10.50 < 3.13 Abnormal
2021
17. Senin 19-04- Glukosa sewaktu 100 < 180 Abnormal
2021

c. Pemeriksaan Lain
- pulse oxymetri (SPO2)

6. Penatalaksanaan
b. Tindakan Kolaborasi Medis
1) Pengukuran tanda-tanda vital
2) Pemberian terapi O2
3) Rekam EKG
4) Pengaturan posisi

c. Penatalaksanaan Pengobatan

No Tanggal Wakt Jenis obat Rute Dosis indikasi

u pemberia
n
1. 19-04- 08.00 Infus RL IV 1500 cc

Praktik Klinik Keperawatan Dasar Page 19

 2021
2. 19-04- 12.00 Ceftriaxore IV 1 gram
2021
3. 19-04- 12.20 Amlodipin PO 10 mg
2021
4. 19-04- 12.20 Levoploxacin IV 750 mg
2021
5. 19-04- 12.20 OMZ IV 40 mg
2021
6. 19-04- 12.20 Dindansenton IV 8 mg
2021
7. 19-04- 12.20 Funosemide IV 1 ampl
2021
8. 19-04- 12.20 PCT PO 500 mg
2021
9. 19-04- 12.20 Lactulosa syr PO 1c
2021
10. 19-04- 12.20 Romipril PO 5 mg
2021
11. 19-04- 12.20 spirondaction PO 25 mg
2021

7. Analisa data
Nama : Tn .I No. Rm : 135598
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medis : CHF

No Data Senjang Etiologi Masalah

keperawatan
1. - DS : pasien mengeluh Tekanan vena Gangguan
pusing pulmonalis pertukaran
- DO : pasien ꜜ gas
mengatakan Tekanan kapiler paru
gelisah,warna kulit ꜜ
abnormal,kesadaran Edema paru
menurun
Tanda- tanda vital

Praktik Klinik Keperawatan Dasar Page 20

 TD : 165/127 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Suhu : 36,30C
RR : 28 x/menit
SPO2 : 94
2. DS :pasien mengeluh Gagal pompa ventrikel Pola napas
sesak napas kanan tidak efektif
DO : pasien nampak ꜜ
gelisah Tekanan diastole
Tanda- tanda vital ꜜ
TD : 165/127 mmHg Bendungan vena
Nadi : 98 x/menit sistemik
Suhu : 36,30C ꜜ
RR : 28 x/menit Mendesak diafragma
SPO2 : 94 ꜜ
Sesak napas

3. DS : pasien mengatakan Tekanan diastole Nyeri Akut

nyeri bagian perut ꜜ
DO : pasien mengatakan Bendungan atrium
sulit tidur dan tampak kanan
meringis ꜜ
Tanda- tanda vital Bendungan vena
TD : 165/127 mmHg sistemik
Nadi : 98 x/menit ꜜ
Suhu : 36,30C Hepatomegali
RR : 28 x/menit (pembesaran hati)
SPO2 : 94

8. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul yaitu:
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
alveolus-kapiler
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas

Praktik Klinik Keperawatan Dasar Page 21

 3. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

9. Intervensi Keperawatan
Nama : Tn.I No.Rm : 135598
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medis : CHF

No Diagnosa Luaran keperawatan Intervensi keperawatan

keperawatan

1. Gangguan Tujuan : Setelah (Pemantauan Respirasi )

pertukaran gas dilakukan tindakan 1.Monitor frekuensi irama,
berhubungan dengan keperawatan kedalaman dan upaya
perubahan membran diharapkan nafas
alveolus-kapiler pertukaran gas 2. Monitor pola nafas
meningkat. 3. Monitor kemampuan
Kriterian hasil : batuk efektif
(Pertukaran gas ) 4.Monitor nilai AGD
1.Dipsnea menurun 5. Monitor saturasi
2.bunyi nafas oksigen
tambahan menurun 6. Auskultasi bunyi nafas
3.pola nafas 7.Dokumentasikan hasil
membaik pemantauan
4. PCO2 dan O2 8. Jelaskan tujuan dan
membaik prosedur pemantauan
9. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
10.Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktifitas
dan/atau tidur

2. Pola napas tidak Tujuan : setelah Observasi

efektif b.d hambatan dilakukan tindakan -Monitor pola nafas

Praktik Klinik Keperawatan Dasar Page 22

 upaya nafas keperawatan (frekuensi, kedalaman,
diharapkan pola usaha nafas)
napas membaik. -Monitor bunyi nafas
Kriteria hasil : tambahan (mis. Gurgling,
mengi, wheezing , ronchi
-Dyspnea menurun
kering)
-Penggunaan otot
-Terapeutik Pertahankan
bantu nafas
kepatenan jalan nafas
menurun
-Posisikan semi-fowler
-Pemanjangan fase
atau fowler
ekspirasi menurun
-Berikan oksigen jika
-Otopnea menurun
perlu
-Pernapasan pursed-
-Edukasi Ajarkan teknik
lip menurun
batuk efektif
-frekuensi nafas
-Kolaborasi pemberian
membaik
bronkodilator,ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
3. Nyeri akut b.d gen Tujuan : setelah (Manajemen nyeri )
penedera fisiologis dilakukan tindakan 1. Identifikasi lokasi,
(Iskemia) keperawatan karakteristik nyeri, durasi,
diharapkan tingkat frekuensi, intensitas nyeri
nyeri menurun. 2.Identifikasi skala nyeri
Kriteria hasil : 3.Identifikasi faktor yang
Tingkat nyeri memperberat dan
1. Pasien memperingan nyeri
mengatakan nyeri 4.Berikan terapi non
berkurang dari skala farmakologis untuk
7 menjadi 2 mengurangi rasa nyeri
2.Pasien 5.Kontrol lingkungan
menunjukkan yang memperberat rasa
ekspresi wajah nyeri (misal : suhu
tenang ruangan,
3.Pasien dapat pencahayaan,kebisingan)
beristirahat dengan 6.Anjurkan memonitor

Praktik Klinik Keperawatan Dasar Page 23

 nyaman nyeri secara mandiri
7.Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
8. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

10. Implementasi Keperawatan

Nama : Tn .I No. Rm : 135598
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medis : CHF
No Diagnosa Wakt Implementasi
keperawatan u
(WIB)
1. Gangguan pertukaran 08.12 -melakukan TTV
gas berhubungan -Memberikan terapi oksigen ( nasal
dengan perubahan kanul)
membran alveolus- - memberikan obat injeksi
kapiler -memberikan posisi nyaman fowler
2. Pola nafas tidak 09.00 - melakukan TTV
efektif berhubungan - mengajari cara batuk efektif
dengan hambatan -memberikan posisi fowler dan semi
upaya nafas fowler

3. Nyeri akut b.d gen 09.30 - melakukan TTV

penedera fisiologis - verbedent tempat tidur
(Iskemia) - mengganti cairan infus dan
memberikan obat IV

Praktik Klinik Keperawatan Dasar Page 24

11. Evaluasi Keperawatan
Nama : Tn.I No. Rm : 135598
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medis : CHF
No. Hari /Tanggal/ jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1. Senin 19 08.00 Gangguan pertukaran S : pasien

gas berhubungan mengeluh sesak
dengan perubahan napas
membran alveolus- O : pasien tampak
kapiler gelisah
A : masalah belum
teratasi
P : intervensi lanjut
-Tanda-tanda vital
TD : 234/73
Nadi : 70 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,5 C
SPO2 : 94
-
2. Senin 19 09.12 Pola nafas tidak efektif S : pasien
berhubungan dengan mengeluh batuk
hambatan upaya nafas O : pasien tampak
pucat
A : masalah belum
teratasi
P : intervensi lanjut
Tanda-tanda vital
TD : 234/73
Nadi : 70 x/menit

Praktik Klinik Keperawatan Dasar Page 25

 RR : 24 x/menit
Suhu : 36,5 C
SPO2 : 94

3. Senin 19 09.45 Nyeri akut b.d gen S : pasien

penedera fisiologis mengeluh nyeri
(Iskemia) pada bagian perut
O : pasien tampak
meringis
A : masalah belum
teratasi
P : intervensi lanjut
Tanda-tanda vital
TD : 234/73
Nadi : 70 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,5 C
SPO2 : 94
P : Nyeri saat
bergerak
Q : seperti tertusuk-
tusuk
R : abdomen bawah
S : 6/10
T : timbul
A: nyeri Akut
P : lanjutkan
intervensi

Praktik Klinik Keperawatan Dasar Page 26

Praktik Klinik Keperawatan Dasar Page 27