Pembatasan Gula untuk Pencegahan Karies : Jumlah dan Frekuensi. Mana yang Lebih Penting ?

Peran Sarapan dan Gula dengan Angka Kejadian Karies

Alifah Nur Aida1, Alyssa Syarafina1, Muhammad Aditya Ramadhan Hasran1, Putri Silvia Nurcahyani1, Riski Amalia Hidayah2
1Mahasiswa Profesi Dokter Gigi, Jurusan Kedokteran Gigi, Fakultas Kedokteran, Universitas Jenderal Soedirman
2Departemen Ilmu Kesehatan Gigi Masyarakat, Jurusan Kedokteran Gigi, Fakultas Kedokteran, Universitas Jenderal Soedirman

Abstract
Pertumbuhan anak akan optimal apabila nutrisi yang diberikan memiliki kualitas yang baik dan kuantitas yang memadai. Asupan gizi
pertama di pagi hari atau biasa disebut dengan sarapan dapat memberikan energi dan nutrisi yang baik untuk aktivitas harian dan ikut
berkontribusi terhadap angka kecukupan gizi harian dan kebutuhan nutrisi. Karies gigi pada anak-anak biasanya disebabkan faktor-faktor seperti
mikrobiologi, diet sehari-hari, dan oral hygiene. Karies gigi ialah penyakit jaringan keras gigi akibat aktivitas bakteri sehingga terjadilah pelunakan
jaringan keras gigi yang diikuti terbentuknya kavitas pada gigi. Pola kebiasaan makan yang baik meningkatkan kesehatan mulut, oleh karena itu
konsumsi sarapan setiap hari dapat menjadi bagian penting sebagai fluoridasi untuk lebih mengurangi pengalaman karies pada anak-anak.
Selain sebagai makanan pokok, gula dapat ditemukan pada makanan ringan atau camilan seperti yang terdapat dalam permen, wafer, kue,
biskuit, dan dalam minuman ringan. Gula sangat berpengaruh kesehatan gigi dan mulut terutama terhadap proses terjadinya karies gigi, karena
mengkonsumsi gula yang berlebih marupakan awal dari kerusakan gigi dan gula juga mempunyai peranan penting dalam pembentukan karies
gigi. Solusi yang dapat digunakan untuk mengurangi jumlah konsumsi sukrosa yang dapat menyebabkan terjadinya karies yaitu dengan cara
menggantikannya dengan gula sintetik dan gula alcohol. Semua kelompok usia disarankan untuk melakukan sarapan pagi dengan makanan
sehat setiap hari agar kebutuhan kalori dan nutrisi terpenuhi sehingga mengurangi konsumsi jajanan/cemilan dengan gula tinggi dan menurunkan
risiko karies.

Keywords: Sarapan, gula, karies, fluor,

PENDAHULUAN resiko karies tinggi seperti makanan yang mengandung

Anak-anak dengan kebiasaan makan dan minum
yang salah, seperti halnya kebiasaan mengkonsumsi
makanan dan minuman secara berlebihan, sering
dijumpai di masyarakat. Padahal, asupan zat gizi pada
anak salah satunya sangat dipengaruhi oleh kebiasaan
makan. Pertumbuhan anak akan optimal apabila nutrisi
yang diberikan memiliki kualitas yang baik dan kuantitas
yang memadai1. Asupan gizi pertama di pagi hari atau
biasa disebut dengan sarapan dapat memberikan energi
dan nutrisi yang baik untuk aktivitas harian dan ikut
berkontribusi terhadap angka kecukupan gizi harian dan
kebutuhan nutrisi. Sarapan dengan makanan seperti
sereal atau sereal dengan serat tinggi dapat memberikan
beberapa manfaat diantaranya mengurangi resiko
kolesterol, meningkatkan fungsi pencernaan dan
mengurangi resiko obesitas2,3. Sarapan yang paling baik
untuk kesehatan gigi adalah sarapan yang mengandung
gula yang rendah. Hal ini disebabkan karena faktor resiko
utama dari karies adalah konsumsi gula yang berlebih3.
Karies merupakan penyakit dengan penyebab
multifaktorial di rongga mulut yang ditandai dengan
terjadinya demineralisasi bahan anorganik dan hancurnya
bahan organik pada gigi dan memiliki hubungan yang erat
dengan konsumsi makanan kariogenik2,4 Anak-anak
sering mengkonsumsi makanan yang bersifat kariogenik5.
Makanan kariogenik merupakan makanan yang memiliki
gula yang tinggi. Makanan yang mengandung banyak gula
umumnya disukai oleh anak-anak karena rasanya yang
manis1,5. Peningkatan frekuensi makanan kariogenik ini
dapat menyebabkan penurunan kadar pH di rongga mulut
sehingga mendukung terjadinya peningkatan proses
demineralisasi dan penurunan remineralisasi.
Ketidakseimbangan antara proses demineralisasi dan
remineralisasi ini menyebabkan terjadinya karies5.
Gula sudah dikenal lama sebagai faktor resiko
utama yang menyebabkan perkembangan karies. Gula
pada karies berperan sebagai nutrisi untuk bakteri
penyebab karies yang melekat pada gigi dan
menghasilkan produk asam sehingga mendukung proses
terjadinya demineralisasi gigi6. Jenis-jenis gula yang
umum diketahui diantaranya monosakarida seperti
glukosa dan fruktosa dan disakarida seperti sukrosa,
laktosa dan maltosa. Gula yang terkandung pada
makanan dan minuman umumnya dapat berasal dari gula
alami pada minuman itu sendiri seperti laktosa pada susu,
gula dari proses pembuatannya itu sendiri seperti fruktosa
pada jus buah dan gula yang ditambahkan pada saat
proses pembuatan. Adapun saat ini sudah banyak
dikembangkan berbagai jenis gula yang termodifikasi7.
Frekuensi asupan gula yang sering atau berlebih diketahui
lebih berpengaruh terhadap angka kejadian karies
dibandingkan dengan jumlah asupan gula yang
terkandung dalam suatu produk. Hal ini disebabkan oleh
faktor waktu paparan yang lebih sering terhadap gigi
sehingga lebih mempercepat proses terjadinya
demineralisasi4.
Sarapan diketahui memiliki hubungan dengan angka
kejadian karies. Penelitian oleh Dusseldorp, et al. (2015),
pada anak usia 9 dan 15 tahun yang tidak sarapan lebih
beresiko untuk mengalami karies dibandingkan dengan
anak-anak yang sarapan8. Hal ini disebabkan sarapan itu
sendiri menjadi indikasi sebagai individu yang teratur,
termasuk indikasi momen menyikat gigi. Selain itu,
sarapan dapat mengurangi konsumsi snack atau camilan
sehingga mempertahankan frekuensi waktu makan agar
tetap rendah9. Pengetahuan terkait sarapan di kedokteran
gigi perlu untuk dikembangkan. Selain itu, pentingnya
pengetahuan terkait gula juga dapat membantu
pembatasan gula dalam konsumsi sehari-hari sehingga
dapat membantu dalam upaya menurunkan angka
prevalensi karies.
Tinjauan Pustaka
A. Karies Gigi
Karies gigi adalah penyakit multifaktorial jaringan
gigi yang ditandai dengan adanya demineralisasi jaringan
keras gigi yang dimulai dari enamel, dentin dan meluas ke
arah sementum, serta diikuti oleh kerusakan bahan
organiknya yang disebabkan oleh aktivitas suatu jasad
renik dalam suatu karbohidrat yang dapat
difermentasikan10. Karies dapat terjadi karena adanya
interaksi antara host, agen, substrat, dan waktu11. Karies
dapat terjadi pada gigi desidui dan gigi permanen, tetapi
proses kerusakan gigi desidui lebih cepat menyebar,
meluas, dan lebih parah dibandingkan gigi permanen.
Faktor penyebab adanya perbedaan ini ialah karena
struktur email gigi desidui lebih tipis, kurang padat,
morfologinya lebih tidak beraturan, dan kontak antar gigi
merupakan kontak bidang12.
Karies gigi pada anak-anak biasanya disebabkan
faktor-faktor seperti mikrobiologi, diet sehari-hari, dan oral
hygiene. Karies gigi ialah penyakit jaringan keras gigi
akibat aktivitas bakteri sehingga terjadilah pelunakan
jaringan keras gigi yang diikuti terbentuknya kavitas pada
gigi. Bakteri tersebut mampu meragikan gula dalam
karbohidrat sehingga menghasilkan asam yang dapat
menurunkan pH saliva dalam rongga mulut. Penurunan
pH saliva yang terjadi secara berulang-ulang dalam waktu
tertentu akan menyebabkan terjadinya demineralisasi
permukaan gigi secara perlahan-lahan, sehingga apabila
dibiarkan dapat mengakibatkan kavitas gigi terus
membesar. Tingginya angka karies gigi pada anak-anak
dapat berhubungan dengan pola kebiasaan makan yang
salah dan beberapa perilaku anak-anak yang lebih
menyukai makanan dan minuman manis, serta makanan
kurang berserat serta mudah lengket yang dapat
menyebabkan karies gigi13.
Karies gigi pada anak hanya akan terbentuk
apabila terjadi interaksi antara keempat faktor berikut14,15:
a. Host (gigi dan saliva)
Komposisi gigi geligi yang meliputi morfologi gigi
dan posisi gigi mempengaruhi resistensi gigi terhadap
karies. Pit dan fisura pada gigi merupakan daerah gigi
yang sangat rentan terkena karies. Pit dan fisura yang
dalam akan sulit dibersihkan dari sisa-sisa makanan yang
melekat sehingga plak akan mudah berkembang dan
dapat menyebabkan terjadinya karies gigi. Saliva
merupakan sistem pertahanan utama terhadap karies.
Saliva berperan dalam membersihkan rongga mulut dari
debris-debris makanan sehingga bakteri tidak dapat
turnbuh dan berkembang biak.
b. Agen (mikroorganisme)
Mikroorganisme sangat berperan penting dalam
proses terjadinya karies gigi. Bakteri Streptococcus
mutans, Streptococcus sanguis, Lactobacillus sp dan
Actinomyces viscosus merupakan bakteri yang terdapat
pada plak gigi dan merupakan bakteri utama penyebab
karies. Plak adalah suatu lapisan lunak yang terdiri atas
kumpulan mikroorganisme yang berkembang biak di atas
suatu matriks yang terbentuk dan melekat erat pada
permukaan gigi, serta tahan terhadap pelepasan dengan
berkumur atau gerakan fisiologis jaringan lunak. Bakteri
yang kariogenik tersebut akan memfermentasi sukrosa
menjadi asam laktat yang sangat kuat sehingga mampu
menyebabkan demineralisasi pada.
c. Substrat (makanan)
Substrat dapat mempengaruhi metabolisme
bakteri dalam plak dengan menyediakan bahan-bahan
yang diperlukan untuk memproduksi asam serta bahan
aktif lain yang menyebabkan timbulnya karies gigi. Hasil
penelitian menunjukkan bahwa orang yang banyak
mengkonsumsi karbohidrat berupa glukosa dan terutama
sukrosa cenderung mengalami kerusakan pada gigi. Hal
ini dikarenakan glukosa dan sukrosa sangat efektif
menurunkan pH saliva secara drastis sehingga
memudahkan terjadinya demineralisasi. Bakteri dapat
memfermentasikan karbohidrat hingga membentuk asam
dan sintesa polisakarida ekstra sel yang dapat
mengakibatkan bakteri melekat pada permukaan gigi.
d. Waktu
Faktor waktu merupakan kecepatan terbentuknya
karies serta lama dan frekuensi substrat menempel di
permukaan gigi. Saliva dapat mendepositkan kembali
mineral selama proses berlangsungnya karies. Karies
merupakan penyakit yang berkembangnya lambat dan
keaktifannya berjalan bertahap serta merupakan proses
dinamis yang ditandai oleh periode demineralisasi dan
remineralisasi. Proses demineralisasi dapat terjadi
setelah 2 jam, sedangkan waktu yang dibutuhkan dalam
perkembangan karies menjadi kavitasi cukup bervariasi
diperkirakan 6-48 bulan.
Gambar 1. Faktor penyebab karies15
Penilaian status karies gigi dilakukan dengan
menggunakan indeks DMFT pada gigi permanen dan
indeks dmf-t pada gigi desidui. Indeks karies gigi ini
merupakan angka yang menunjukkan jumlah karies gigi
seseorang atau sekelompok orang. Indeks yang
digunakan dapat mengukur derajat keparahan karies dari
ringan sampai berat. Hal-hal yang perlu diperhatikan
setiap komponen pemeriksaan yaitu: Decayed (D atau d),
yaitu gigi karies dan tambalan gigi dengan karies
sekunder; Missing (M atau m), yaitu gigi yang telah
dicabut karena karies; Filling (F atau f), yaitu gigi yang
telah ditambal dan tidak terdapat karies sekunder16.
Pencegahan karies gigi pada anak-anak dapat
dilakukan dengan tiga cara, antara lain: Mengurangi dan
membatasi frekuensi mengonsumsi gula, serta
menggantikannya dengan mengonsumsi gula alkohol
(sorbitol, manitol, xylitol, dulcitol, dan inositol);
Meningkatkan ketahanan gigi dengan pengaplikasian
fluor secara tepat apabila terdapat email dan dentin yang
terbuka, serta dapat dilakukan perawatan fissure sealant
apabila terdapat pit dan fisura yang dalam untuk
mengurangi kerentanan terhadap karies; Mengurangi
kuman yang kariogenik dengan cara menyikat gigi
dengan benar dan teratur menggunakan pasta gigi
berfluoride15.
Fluor merupakan bahan di kedokteran gigi yang
berupa senyawa dan dapat berikatan dengan
hidroksiapatit akan berubah menjadi fluor apatit dengan
sifat tahan asam. Senyawa fluor memiliki fungsi dalam
proses remineralisasi gigi agar jaringan keras gigi lebih
tahan terhadap lingkungan asam dan bersifat kariogenik,
serta bersifat bakterisida dan memiliki efek anti plak
tambahan15. Penggunaan flour didapat secara sistemik
dan lokal. Sediaan fluor secara sistemik berupa diperoleh
dari air minum, konsumsi tablet flour/suplemen, garam,
susu formula berfluor, dan obat tetes. Penggunaan flour
secara lokal dapat berupa pasta gigi, obat kumur dan
aplikasi flour secara topikal17.
B. Sarapan Pagi
Sarapan pagi merupakan suatu kegiatan yang
penting sebelum melakukan aktivitas fisik dengan
memperoleh asupan makanan pertama yang masuk ke
dalam tubuh setelah organ beristirahat saat tidur pada
malam hari18. Menu sarapan yang baik harus memenuhi
seperempat dari kebutuhan nutrisi sehari, meliputi
karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral, serat, dan air
yang cukup untuk membantu proses pencernaan,
mencegah kelelahan, serta meningkatkan energi,
konsentrasi, dan daya ingat. Sarapan pagi mempunyai
peranan penting dalam pemenuhan kebutuhan gizi
seseorang, namun banyak anak yang tidak melakukan
 sarapan pagi, mereka lebih memilih mengkonsumsi
makanan jajanan di luar rumah atau di sekolah yang
kualitas gizinya tidak terjamin. Oleh karena itu, kebiasaan
makan yang buruk akibat melewatkan sarapan pagi
memiliki hubungan dengan angka kejadian karies gigi19,20.
Perubahan psikososial atau keinginan untuk
mandiri anak-anak ini dapat menyebabkan perubahan
kebiasaan makan yang dapat membahayakan kesehatan,
baik kesehatan umum ataupun kesehatan gigi dan mulut.
Selain itu, karies gigi yang terjadi akibat melewatkan
sarapan juga dapat disebabkan oleh status sosialekonomi
(SES) keluarga dan pendidikan gizi ibu. Orang tua
terutama ibu sangat berperan besar dalam membentuk
kebiasaan makan anak. Seseorang yang tidak makan
dapat berdampak langsung pada konsumsi karbohidrat
olahan, dan melewatkan makan seperti sarapan dapat
menyebabkan peningkatan konsumsi gula, karena apabila
seseorang melalukan sarapan pagi secara teratur, akan
mengkonsumsi lebih sedikit cemilan, sehingga terpapar
lebih sedikit karbohidrat. Karies dikaitkan dengan
kebiasaan makan yang tidak sehat (yaitu, tidak makan
sarapan atau lima buah dan sayuran per hari). Pola
kebiasaan makan yang baik meningkatkan kesehatan
mulut, oleh karena itu konsumsi sarapan setiap hari dapat
menjadi bagian penting sebagai fluoridasi untuk lebih
mengurangi pengalaman karies pada anak-anak20,21.
Dietary pratices
 Breakfast eating
 Eating out frequency
Socioeconomic status
 Household income Food Dental Caries
 Mother’s education insecurity
Gambar 2. Hubungan sarapan dan status sosial
ekonomi dengan karies gigi21
C. Gula
Gula merupakan senyawa organik yang penting
sebagai karbohidrat sederhana karena dapat larut dalam
air dan langsung diserap tubuh untuk diubah menjadi
energi dan mempunyai rasa manis22. Gula mengandung
unsurunsur karbon (C), Hidrogen (H), dan Oksigen (O).
Secara umum, gula dibedakan menjadi dua, yaitu: (a).
Monosakarida, merupakan gula yang memiliki molekul
terkecil dari karbohidrat dan terbentuk dari satu molekul
gula. Monosakarida dapat langsung diserap oleh dinding
usus halus dan masuk ke dalam darah pada tubuh. Ada 3
macam monosakarida yaitu glukosa, fruktosa, galaktosa.
(b). Disakarida terbentuk dari dua molekul gula yang
merupakan gabungan 2 macam monosakarida. Ada 3
macam disakarida yang berperan dalam tubuh, yaitu:
sukrosa (gabungan glukosa dan fruktosa), laktosa
(gabungan dari glukosa dan galaktosa) dan maltosa
(gabungan dari dua glukosa)8,23.
Gambar 3. Jenis – Jenis Gula24
Selain sebagai makanan pokok, gula dapat
ditemukan pada makanan ringan atau camilan seperti
yang terdapat dalam permen, wafer, kue, biskuit, dan
dalam minuman ringan. Gula sangat berpengaruh
kesehatan gigi dan mulut terutama terhadap proses
terjadinya karies gigi, karena mengkonsumsi gula yang
berlebih marupakan awal dari kerusakan gigi dan gula
juga mempunyai peranan penting dalam pembentukan
karies gigi. Kerusakan gigi terjadi karena gula dari hasil
penguraian karbohidrat dalam tubuh akan menghasilkan
asam secara perlahan dapat memicu timbulnya karies8,23.
Jenis gula yang paling banyak digunakan masyarakat
adalah sukrosa karena dalam kehidupan sehari-hari gula
yang sering dikonsumsi dalam bentuk gula putih dan
sukrosa memiliki rasa manis yang enak, bahan dasarnya
mudah didapatkan, dan biaya produksinya cukup murah.
Selain itu, penyebab sukrosa mampu menaikkan indikasi
karies paling besar yaitu karena sintesa ekstra sel sukrosa
lebih cepat daripada gula lainnya seperti glukosa, fruktosa,
dan laktosa sehingga cepat diubah oleh mikroorganisme
dalam rongga mulut menjadi asam, sehingga sukrosa
merupakan gula yang paling kariogenik dan disebut
sebagai gula penyebab utama karies8,23,25.
Konsumsi sukrosa yang berlebih dapat
menyebabkan penurunan kapasitas buffer saliva
sehingga mampu meningkatkan terjadinya karies gigi
pada seseorang. Hal ini menyebabkan terjadinya
pembentukan glukan yang dapat mempermudah adhesi
bakteri pada gigi dan membatasi difusi asam dan
kapasitas buffer saliva di dalam plak. Kondisi asam seperti
ini sangat disukai oleh mikroorganisme penyebab utama
terjadinya karies gigi seperti Sterptococcus mutans dan
Lactobacillus sp.23,25,26. Bakteri plak akan
memfermentasikan sukrosa dan menghasilkan asam,
sehingga menyebabkan pH plak akan turun dalam waktu
1–3 menit sampai pH 4,5-5,0. Kemudian pH akan kembali
normal pada pH sekitar 7 dalam 30–60 menit, dan jika
penurunan pH plak ini terjadi secara terus menerus dan
pH saliva mencapai <5,5 maka aksi dari kapasitas buffer
saliva akan terjadi proses subsaturasi ion Ca2+ dan PO43-
yang menyebabkan enamel menjadi larut atau
demineralisasi sehingga mengakibatkan karies gigi.
Bakteri Streptococcus mutans berperan dalam permulaan
(initiation) terjadinya karies gigi, sedangkan Lactobacillus
sp, berperan pada proses perkembangan dan kelanjutan
karies23,27,28.
Solusi yang dapat digunakan untuk mengurangi
jumlah konsumsi sukrosa yang dapat menyebabkan
terjadinya karies yaitu dengan cara menggantikannya
dengan gula sintetik dan gula alkohol. Bahan pengganti
gula harus memenuhi persyaratan yaitu harus mempunyai
rasa manis, tidak toksik, tidak mahal, tidak bisa diragikan
oleh bakteri plak gigi, berkalori, di samping itu juga harus
dapat dikerjakan secara industrial. Gula sintetik dan gula
alkohol ini bersifat nonkariogenik. Gula sintetik merupakan
bahan tambahan yang dapat memberikan rasa manis
dalam makanan dan dibuat dengan bahan-bahan kimia di
laboratorium maupun industri dengan tujuan memenuhi
produksi gula yang belum cukup. Gula alkohol merupakan
hasil reduksi dari glukosa di mana semua atom oksigen
dalam molekul gula alkohol yang sederhana yang
komposisi kimianya terdiri dari tiga atau lebih kelompok
hidroksil14,29.
Gula sintetik seperti saccharine dan aspartame
serta gula alkohol seperti xylitol, sorbitol, dan maltitol.
Sorbitol adalah bahan pengganti gula dari golongan gula
alkohol yang banyak digunakan di Indonesia. Gula ini
merupakan bentuk alkohol dari sukrosa yang dibuat
dengan menambahkan hidrogen pada glukosa. Sorbitol
secara alami terdapat pada buahbuahan dan sayur-
sayuran. Xylitol merupakan gula alkohol dengan rumus
kimia C5H12O5 yang paling baik karena bakteri plak tidak
bisa memetabolisme xylitol dan dapat mengurangi
Streptococcus mutans pada mulut. Maltitol merupakan
bentuk alkohol dari mannose yang secara alami terdapat
pada nanas, asparagus, kentang, dan wortel14,29,30.
Pembahasan
Sarapan merupakan kontribusi penting terhadap
total asupan gizi harian. Sarapan memberikan 25% dari
total asupan gizi per hari. Seseorang yang tidak sarapan
akan cenderung sulit fokus, konsentrasi, serta daya ingat
terbatas32. Berdasarkan riset yang dilakukan Arif Satria,
siswa sekolah di Indonesia sekitar 40%-60% tidak
sarapan sebelum belajar yang artinya separuh siswa tidak
terpenuhi kecukupan gizinya untuk melakukan aktivitas
selama pembelajaran. Sarapan yang terlewat dapat
disebabkan oleh beberapa hal, di antaranya bangun
kesiangan, tidak berselera pada menu sarapan, orang tua
tidak menjadikan sarapan sebagai kebiasaan33.
Hubungan antara karies dengan melewatkan sarapan
utamanya disebabkan oleh status sosialekonomi dan
edukasi nutrisi maternal. Status sosialekonomi juga dapat
dihubungkan pada kejadian karies dimana digambarkan
melalui tingkat pendidikan orangtua dan pendapatan
rumah tangga. Hal tersebut dijadikan patokan pada status
sosialekonomi karena orangtua memiliki peran yang
penting dalam kesehatan anak khususnya kesehatan
rongga mulut. Berdasarkan penelitian, orangtua dengan
tingkat pendidikan dan pendapatan tinggi, tingkat karies
gigi lebih rendah daripada orangtua dengan tingkat
pendidikan dan pendatan rendah. Status sosialekonomi
juga berpengaruh pada kemampuan seseorang untuk
mengakses dan mendapatkan perawatan gigi34.
Orangtua memiliki peran penting selama masa
tumbuh kembang anak terutama pada fase transisi anak
dari mengonsumsi ASI ke makanan padat dimana
merupakan faktor terkuat yang dapat memengaruhi
kualitas makanan dan status berat badan anak. Orangtua
harus membiasakan anak untuk mengonsumsi makanan
sehat dan tinggi nutrisi sehingga tumbuh kembangnya
baik dan dapat meningkatkan kesehatan umum serta
kesehatan rongga mulutnya, seperti menjadi panutan
untuk mengonsumsi buah dan sayursecara teratur dan
makan tepat waktu sehingga dapat mengurangi
kemungkinan anak jajan atau meminta cemilan35. Namun
apabila orangtua telah membiasakan anaknya
memberikan jajanan, cemilan, maupun makanan dengan
kandungan gula tinggi yang mampu meningkatkan risiko
insidensi karies, makan berlebihan, dan peningkatan berat
badan36. Sejak tahun 1977, pemerintah Amerika Serikat
(US) telah mengembangkan pedoman diet pendukung gizi
dan kesehatan serta kebutuhan fisiologis untuk menjaga
status nutrisi adekuat. Kemudian diperbarui pada tahun
2005 mengenai perlatan dan alat penilaian indeks
makanan sehat yang dapat diakses di web pemerintah
untuk semua tenaga kesehatan dan ahli di bidang
perencanaan diet. Pada tahun 2008, terdapat penelitian
yang menjelaskan bahwa program tersebut memiliki
kemungkinan penggunaan sodium dan lemak jenuh yang
tinggi pada kelompok keluarga dengan status
sosialekonomi menengah ke bawah36.
Penelitian menyebutkan bahwa melewatkan
sarapan dapat meningkatkan karies gigi21. Hal tersebut
didukung oleh penelitian dari Dye, dkk. (2004) yang
menyatakan bahwa anak yang melewatkan sarapan dan
kurang mengonsumsi buah dan sayur memiliki
kemungkinan menglami karies yang lebih besar35.
Melewatkan sarapan, makan siang, maupun makan
malam (makan berat) dapat meningkatkan keinginan
seseorang untuk mengoncumsi jajanan manis karena
kebutuhan kalori yang harus terpenuhi. Konsumsi jajanan
yang tinggi akan kandungan gula dapat mengakibatkan
seseorang merasa lapar terus-menerus dan mencari lebih
banyak makanan. Apabila konsumsi makanan manis dan
sering melewatkan sarapan dapat meningkatkan
kemungkinan terjadinya karies. Selain itu, menurut
Journal of American Dental Association (2004), terlalu
sering melewatkan makan berat dapat memengaruhi
langsung pada konsumsi produk karbohidrat olahan.
Seseorang yang tidak melewatkan makanan berat
teruatama sarapan dapat mengurangi rasa lapar
seseorang dengan mengonsumsi biji-bijian dan produk
susu36.
Frekuensi makan seseorang yang melewatkan
sarapan cenderung lebih tinggi dan tidak teratur.
Frekuensi makan biasanya lebih mengutamakan
kepentingan etiologis daripada jumlah gula yang
dikonsumsi37. Menurut Akarslan, dkk., (2008) pola makan,
komposisi nutrisi, kesehatan rongga mulut yang tidak
benar berkaitan dengan kebiasan dan akumulasi plak
dapat menjadi faktor-faktor penting dalam perkembangan
karies38. Pola makan dan frekuensi konsumsi merupakan
faktor yang paling signifikan mengontribusi makanan
kariogenik39. Frekuensi konsumsi gula di antara waktu
makan dapat meningkatkan insidensi karies pada setiap
individu. Penelitian menunjukkan bahwa peningkatan nilai
DMFT dibarengi oleh peningkatan akumulasi plak, ngemil,
dan sikat gigi tidak teratur. Akumulasi plak cenderung
rendah pada kelompok yang tidak memiliki kebiasaan
ngemil. Bruno dan Ambrosisus melaporkan bahwa
hubungan antara menghilangkan makan berat dan risiko
peningkatan karies. Seseorang yang melewatkan atau
menghilangkan makan berat akan ada kecenderungan
untuk konsumsi makanan ringan meningkat dan jajanan
yang kaya akan gula selama seharian untuk
menggantikan kalori yang dibutuhkan dalam beraktivitas.
Hal tersebut dapat menyebabkan peningkatan insidensi
karies34. Rutinitas ngemil (snacking) produk karbohidrat
olahan seperti permen, cookies, kue, minuman buah,
soda, madu, dan makanan olahan seperti keripik kentang,
pasta, dan cracker, sereal manis, kentang goreng
merupakan faktor risiko yang tinggi untuk karies
berkembang. Ngemil beberapa kali dalam sehari dan sisa
cemilan tersebut tertinggal di gigi tidak dapat dihindari lagi
sebagai penyebab utama karies gigi34,40.
Karies gigi muncul karena adanya sisa makanan
yang menempel pada permukaan gigi. Insidensi karies
gigi pada anak usia sekolah mencapai 90% di seluruh
dunia. Rahardjo menyebutkan dalam survei kesehatan
rumah tangga tahun 2001 terdapat 7,2% anak Indonesia
pada kelompok usia 12 tahun mengalami karies gigi.
Karies juga dapat disebabkan oleh kurangnya
mengonsumsi buah dan sayur, sering mengonsumsi
makanan manis dan lengket. Konsumsi gula yang berlebih
merupakan awal dari kerusakan gigi karena gula
merupakan hasil uraian karbohidrat dalam tubuh yang
menghasilkan asam secara perlahan dapat memicu
timbulnya karies. Faktor lain yang berkaitan dengan
makanan yaitu jumlah fermentasi, konsentrasi, bentuk
fisik, frekuensi makan dan jajanan, serta interval waktu
makan41.
Makanan manis yang dimaksud yaitu permen,
cokelar, eskrim, dan biskuit. Makanan tersebut
mengandung karbohidrat yang dapat diolah atau diragikan
oleh bakteri seperti glukosa dan sukrosa sehingga
mengakibatkan penurunan pH plak. Penurunan pH
mengakibatkan demineralisasi permukaan gigi sehingga
terjadi karies. Mengembalikan pH membutuhkan waktu
20-30 menit, setelah 30 menit apabila masih terdapat sisa
makanan maka akan bersifat asam dan gigi mengalami
kerusakan leih cepat. Pada anak usia 6-12 tahun
diperlukan perawatan yang lebih intensif karena di usia
tersebut terjadi pergantian gigi (mix dentition). Banyak
anak sekolah yang mengonsumsi jajanan manis di
sekolah pada jam istirahat maupun pulang sekolah
sehingga risiko insidensi karies tinggi39,40.
Penelitian yang dilakukan oleh Mikx, dkk. (1975)
menjelaskan bahwa terdapat korelasi antara konsentrasi
gula pada makanan dengan insidensi karies. Penelitian
tersebut dilakukan menggunakan hewan coba dan
didapatkan hasil keparahan karies meningkat seiring
dengan peningkatan konsentrasi gula mencapai 40%
sukrosa. Jamel dkk. (1996) juga menyatakan bahwa
keterkaitan jumlah gula yang ditambahkan pada teh dan
frekuensi konsumsi teh manis berdampak pada nilai
DMFT42.
Terdapat beberapa jenis gula yang dapat
dikonsumsi, yaitu sukrosa, glukosa, fruktosa, laktosa,
sirup glukosa, sirup jagung tinggi fruktosa, dan
oligosakarida sintetis42. Sukrosa memiliki peran unik
sebagai satu-satunya substrat untuk enzim
glucosyltransferases (enzim dari bakteri) yang melibatkan
sintesis extracelular glucan. Zat tersebut merupakan
faktor penting dari virulensi bakteri11. Bakteri mampu
memetabolisme semua monosakarida dan disakarida
untuk menghasilkan asam kecuali laktosa. Laktosa
mampu mengurangi jumlah asam yang diproduksi oleh
bakteri42. Selain laktosa, terdapat fruktosa yang juga
mampu mengurangi risiko karies. Penelitian menunjukkan
bahwa orang dengan hereditary fructose intolerance
dimana tidak dapat mengonsumsi fruktosa dan sukrosa
lalu menggantikannya dengan pati memiliki insidensi
karies yang rendah11.
Rekomendasi makanan (diet) untuk meningkatkan
kesehatan umum dan rongga mulut anak-anak dapat
memperhatikan hal-hal berikut39.
1. konsulen diet, seorang tenaga kesehatan dan ahli gizi
yang memberikan panduan untuk orangtua, pengasuh,
dan anak-anak dalam mencukupi konsumsi gula,
garam, dan lemak untuk mencapai tumbuh kembang
anak dan meningkatkan kualitas makanan menurut
pedoman diet sesuai panduan dari USDA. Dukasi
yang diberikan termasuk peran dari frekuensi
konsumsi makanan dan minuman manis dan
mengapa frekuensi dapat meningkatkan risiko karies.
2. Advokat, tenaga kesehatan dan yang lain harus dapat
mengatur, memimpin, dan bekerja dengan komunitas
lokal dan organisasi nasional untuk meningkatkan
akses yang diperlukan untuk makanan sehat,
termasuk contohnya promosi peraturan perundang-
undangan untuk memberikan insentif dalam
pembentukan supermarket dan toko kelontong yang
lengkap pada lingkungan menengah ke bawah.
3. Pelatihan tenaga kesehatan, pelatihan dan
meneruskan pendidikan untuk mengembangkan skill
dalam promosi diet dan komseling dalam mendukung
kesehatan umum dan rongga mulut.
4. Nasihat ibu hamil, perlu adanya protokol pendidikan
untuk memberikan konseling kepada ibu hamil
mengenai diet sehat dan memberikan panduan
tentang pemberian makan bayi, menekankan nilai
menyusui dan perlu pembatasan dalam pemberian
susu botol pada malam hari untuk mengurangi risiko
karies.
5. Pedoman pola makan di rumah, orangtua merupakan
panutan untuk anak-anak di rumah terutama
kebiasaan makan. Oleh karena itu perlu diberikan
 saran dalam membentuk kebiasaan makan dengan
menyediakan makanan dengan kualitas baik dan
konsumsi buah dan sayur serta makanan sehat
lainnya yang tersedia dalam bentuk cemilan.
6. Budaya, demografi keluarga dan makanan yang
berhubungan dengan lingkungan yang harus
dikonsumsi rutin dapat dilakukan penyesuaian melalui
edukasi dan konseling.
7. Pelayanan kesehatan, dokter gigi, dokter anak,
perawat, ahli gizi, dokter keluarga, harus dilatih untuk
menyaring, mengedukasi, dan memberikan konseling
baik anak maupun keluarga untuk mengakses
perawatan dan mencari pelayanan kesehatan yang
aktif memberikan promosi kesehatan meliputi diet,
nutrisi, dan edukasi perawatan rongga mulut.
Pencegahan karies dapat dilakukan melalui
efektivitas pengukuran makanan untuk mengontrol
makanan kariogenik dan penggunaan fluoride. Fluor
merupakan bahan yang paling sering ditambahkan pada
produk perawatan mulut seperti pada pasta gigi, karena
fluor dapat mencegah terjadinya karies. Fluor memiliki
tiga mekanisme sebagai kontrol karies yaitu
meningkatkan proses remineralisasi, menghambat
proses demineralisasi dan penghambatan glikolisis dan
mengurangi produksi asam pada bakteri karies. Fluor
akan terus menerus mengadakan proses remineralisasi
email didalam rongga mulut, sehingga lesi karies tidak
akan terbentuk karena proses karies akan dihambat.
Fluorhidroksiapatit akan mencegah larutnya mineral dari
struktur email saat metabolisme asam bakteri dan
mencegah terjadinya proses demineralisasi email. Fluor
memiliki efek penghambatan langsung pada aktivitas
glikolisis bakteri kariogenik dimana terjadi pemecahan
metabolik glukosa dan gula lainnya melepaskan energi
dalam bentuk Adenosine triphosphate (ATP). Fluor
secara sistemik tidak memiliki efek anti bakteri. Fluor
secara sistemik lebih bermanfaat dalam masa
pembentukan email16,18.
Berdasarkan jurnal Moynihan dkk. (2004), fluor
tidak sepenuhnya dapat mengurangi karies karena amsih
terdapat faktor lain yang memengaruhi seperti kebiasaan
sikat gigi, penggunaan obat kumur, dll. Namun fluor dapat
meningkatkan angka aman untuk seseorang dapat
mengonsumsi gula tanpa meningkatkan risiko karies.
Program pemberian fluor sebanyak 0,7-1 ppm atau 90%
pada pasta gigi mampu meningaktkan angka aman
konsumsi gula sebesar 10-15 kg/orang/tahun42.
Diet modern merupakan hal yang kompleks
terutama mengenai gula baik gula alami, gula halus, dan
pengganti gula. Selain itu, perlu dilakukan pengurangan
jumlah frekuensi konsumsi gula, baik gula tersembunyi di
dalam makanan olahan untuk kelompok masyarakat yang
memiliki risiko tinggi mengalami karies. Orangtua dan
pengasuh anak dapat mengurangi risiko karies dengan
membatasi konsumsi minuman ringan mengandung gula
dan meningkatkan konsumsi susu dan produk olahan
susu lainnya. Produk olahan susu memiliki khasiat bahwa
dapat melindungi gigi melawan karies dan konsumsi keju
setelah terpapar gula dapat dengan cepat menetralkan
keasaman plak42.
Berbagai macam pengganti gula berpotensi
rendah atau bahkan tidak kariogenik, contohnya sukralose.
Sukralose merupakan pemanis non kariogenik intensitas
tinggi dan xylitol. Permen karet memiliki dua peran
tergantung pada kandungan gulanya. Pada permen karet
yang mengandung gula dapat meningkatkan risiko karies,
sedangkan permen karet tanpa gula dapat mengurangi
risiko karies yang dikonsumsi setelah makan. Selain itu,
terdapat makanan tambahan seperti cranberries yang
mampu mengurangi kepatuhan bakteri dan aktivitas
enzim glucosyltransferase dari Strepcoccus mutans serta
ekstrak teh mampu menghambat aktivitas amilase saliva
43.
Pencegahan karies melalui pengendalian
konsumsi gula juga dapat menggunakan metode “bebas
gula”. Metode tersebut dilakukan dengan mengurangi
atau menghindari konsumsi gula tambahan yang ada
pada masakan, makanan dan minuman olahan, jus buah,
madu, dan sirup. Konsumsi gula masih diperbolehkan
dengan syarat memilih gula alami yang ada pada sayur,
buah, gandum, dan susu. Meskipun konsumsi makanan
dan minuman bebas gula diperbolehkan namun tetap
memiliki batasan yaitu 15-20 kg/orang/tahun, setara
dengan 40-55 gram atau setara dengan 6-10% asupan
energi. Selain itu, ada juga metode gula substitusi dengan
menggantikan konsumsi sukrosa menjadi 50% fruktosa
dan 50% laktosa sehingga mampu menurunkan insidensi
karies karena konsumsi sukrosa43.
Kesimpulan
Sarapan merupakan kegiatan penting yang
dilakukan sebelum melakukan aktivitas karena mampu
mencukupi 25% kebutuhan kalori harian. Berdasarkan
data 40%-0% dari siswa sekolah di Indonesia tidak
sarapan sebelum melakukan kegiatan pembelajaran.
Siswa memilih untuk mengonsumsi jajanan di sekolah.
Tidak hanya siswa, tetapi kelompok usia dewasa juga
sering melewatkan sarapan yang berdampak pada
konsumsi jajanan yang mengandung gula tinggi. Makanan
dengan gula tinggi dapat dikategorikan sebagai makanan
kariogenik yang merupakan salah satu penyebab gigi
karies. Makanan kariogenik seperti produk karbohidrat
olahan seperti permen, biskuit, kue, minuman buah, soda,
madu, dan makanan olahan seperti keripik kentang, pasta,
dan cracker, sereal manis, kentang goreng merupakan
faktor risiko yang tinggi untuk karies berkembang. Oleh
karena itu, disarankan untuk semua kelompok usia
melakukan sarapan pagi dengan makanan sehat setiap
hari agar kebutuhan kalori dan nutrisi terpenuhi sehingga
mengurangi konsumsi jajanan atau cemilan dengan gula
tinggi dan menurunkan risiko karies.
Daftar Pustaka
1. Kartikasari, H.Y. 2014. Hubungan konsumsi makanan
kariogenik dengan kejadian karies gigi dan status gizi
pada anak kelas III dan IV SDN Kadipaten I dan II
Kabupaten Bojonegoro. J Nutrition College. 3(3):414-
421.
2. Ndanu, T.A., Aryeetey, R., Sackeyfio, J., Otoo, G.,
Lartey, A. 2016. Skipping breakfast can influence
snacking and may affect caries prevalence in school
children. Ghana Dental Journal. 13:13-17.
3. Loveren, V.C. 2019. Ugar restriction for caries
prevention: amount and frequency. Which is more
important ?. Caries Res. 53:168-175.
4. Nbaia, S.M.M., Yunastuti, A., Indriyanti, D.R. 2018.
Relationship between oral hygiene and dietary
behaviour and dental caries status in primary school
children. Kemas. 13(3):411-416.
5. Armilda, D., Aripin, D., Sasmita, I.S. 2017. Pola makan
makanan kariogenik dan non kariogenik serta
pengalaman karies anak usia 11-12 tahun di SDN
Cikawari Kabupaten Bandung. Padjajaran J Dent Res
Student. 1(2):127-134.
6. Gupta P, Gupta N, Pawar AP, Birajdar SS, Natt AS,
Singh HP. 2013. Role of sugar and sugar substitutes
in dental caries: A review. ISRN Dent 519421
7. Jaggi, A., Marya, C.M., Oberoi, S.S., Nagpal, R.,
Kataria, S., Taneja, P. 2019. Sugar substitute : key fact
for their use – a review. Journal of Global Oral Health.
3(1):63-71.
8. Dusseldorp, E., Kamphuis, M., Schuller, A. 2015.
Impact of lifestyle factors on caries experience in three
different age groups: 9, 15, and 21-year-olds.
Community Dent Oral Epidemiol. 43: 9–16.
9. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Laporan
Nasional Riskesdas 2018. Jakarta: Badan Penelitian
dan Pengembangan Kesehatan; 2018.Hal. 2014.
10. Bakar, A. 2012. Kedokteran Gigi Klinis. Ed 2.
Yogyakarta: Quantum Sinergis Media.
11. Tarigan, R. 2014. Karies Gigi. Buku Kedokteran EGC.
Jakarta.15-23.
12. Purbaningrum, D.A. 2021. Penatalaksanaan Karies
Rampan dengan Evaluasi Menggunakan Kariogram:
Laporan Kasus pada Anak dengan Self-Mutilation.
Jurnal e-GiGi. 9 (1): 51-57.
13. Ozdemir D. 2014. Dental Caries and Preventive
Strategies. Journal of Educational and Instructional
Studies in The World. 4(4).
14. Ramayanti, S., Purnakarya, P. 2013. Peran Makanan
terhadap Kejadian Karies Gigi. Jurnal Kesehatan
Masyarakat. 7 (2).
15. Kidd, E.A.M, Bechal, S.J. 2013., Dasar – Dasar
Karies. Jakarta: EGC.
16. World Health Organization (WHO). 2013. RiskTo Oral
Health And Intervention. World Health Organization:
Geneva.
17. Duggal, M., Cameron, A. dan Toumba, J. 2014. At a
Glance Kedokteran Gigi Anak. Jakarta : Penerbit
Erlangga.
18. Putri, M. H., dkk., 2012. Ilmu Pencegahan Penyakit
Keras dan Jaringan Pendukung Gigi, Jakarta : EGC.
19. Annisa., Ahmad, I. 2013. Mekanisme fluor sebagai
kontrol karies pada gigi anak, Jumal Kesehatan
Masyarakat. 7 (2).
20. Hardiansyah, Aries, M.2012. Jenis Pangan Sarapan
dan Perannya dalam Asupan Gizi Harian Anak Usia 6-
12 Tahun di Indonesia. Jurnal Gizi Pangan. 7(2):89-96.
21. Bae, J.H., Obounou, B.W.O. 2018. Presence of Dental
Caries Is Associated with Food Insecurity and
Frequency of Breakfast Consumption in Korean
 Children and Adolescents. Prev. Nutr. Food Sci.
23(2):94-101
22. Darwin, P. 2013. Menikmati Gula Tanpa Rasa Takut.
Sinar Ilmu, Yogyakarta.
23. Verbrugghe, A., Hesta, M. 2017. Cats and
Carbohydrates: the Carnivore Fantasy?. Veterinary
Sciences. 4(55): 1-22
24. Reca. 2018. Hubungan Jenis Makanan Jajanan
Dengan Status Karies Pada Murid SDN Lampeuneurut
Aceh Besar. Jurnal Averrous. 4 (2).
25. Agung, I.G.A.A., Nurlitasari, D.F., 2017. Asupan Gizi,
Pola Makan dan Kesehatan Gigi. Thesis. Fakultas
Kedokteran Gigi. Universitas Mahasaraswati.
Denpasar Bali.
26. Budisuari, MA., Oktarina, Mikrajas, MA. 2010.
Hubungan Pola Makan dan Kebiasaan Menyikat Gigi
dengan Kesehatan Gigi dan Mulut. Buletin Penelitian
Sistem Kesehatan 2010. 13(1)
27. Beck, ME. Ilmu Gizi dan Diet. Yogyakarta: Penerbit
Andi; 2011.
28. Febrian., Rasyid, R., Noviantika, D. 2013. Analisis
Hubungan Jenis Dan Frekuensi Mengkonsumsi
Jajanan Kariogenik dengan Kejadian Rampan Karies
pada Anak Usia 5-6 Tahun di Kota Padang. Andalas
Dental Journal. 1-13
29. Muttaqien, I.A., Kintawati, S., Rizali, E. 2017.
Hubungan Indeks Massa Tubuh (IMT) dan Laju Aliran
Saliva pada Mahasiswa Preklinik Angkatan 2014-2016
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran.
Jurnal Kedokteran Gigi Universitas Padjajaran. 29(2):
91-98.
30. Norlita, W., Isnaniar., Hidayat, M. 2020. Peran Orang
Tua dalam Pencegahan Karies Gigi pada Anak Pra
Sekolah (3-5 Tahun) di TK Aisyiyah 2 Pekanbaru.
Jurnal Photon. 11 (1).
31. Hidayati, N.A., Kaidah, S. & Sukmana, B.I., 2014. Efek
Pengunyahan Permen Karet Yang Mengandung
Xylitol Terhadap Peningkatan pH Saliva. Dentino, 2(1):
51–55.
32. Muchtar, M., Julia, M., Gamayanti, I., L. 2011. Sarapan
dan Jajan Berhubungan dengan Kemampuan
Konsentrasi Pada Remaja. Jurnal Gizi Klinik
Indonesia. 8(1): 28-35.
33. Suraya, Apriyani, S., S., Larasaty, D., Indraswari, D.,
Lusiana, E., Anna, G., T. 201. Sarapan Yuks,
Pentingnya Sarapan Pagi Bagi Anak-Anak. Jurnal
Bakti Masyarakat Indonesia. 2(1): 201-207.
34. Ambrosius, K., B., Swanholm, G., Twetman, S. 2005.
Eating Habits, Smoking, and Toothbrushing in Relation
To Dental Caries: A 3-Year Study in Swedish Female
Teenagers. International Journal Paediatric Dentistry.
15(3):190-196.
35. Dye, B., A., Shenkin, J., D., Ogden, C., L., Marshall, T.,
A., Levy, S., M., Kanellis, M., J. 2004. The Relationship
Between Healthful Eating Practices and Dental Caries
in Children Aged 2-5 Years in The United States, 1988-
1994. Journal Am Dental Association. 135(1): 55-66.
36. Iftikhar, A., Zafar, M., Kalar, M., U. 2012. The
Relationship between Snacking Habits and Dental
Caries in School Children. International Journal of
Collaborative Research on Internal Medicine and
Public Health. 4(12):1943-1951.
37. Burt, B., A., Eklund, S., A., Morgan, K., J., Larkin, F.,
E., Guire, K., E., Brown, L., O., Weintraub, J., A. 1988.
The Effect of Sugar Intake and Freuency of Ingestion
on Dental Caries Increment in A Three-year
Longitudinal Study. Journal Dental Research. 67(11):
1422-1429.
38. Akarslan, Z., Z., Sadik, B., Sadik, E., Erten, H. 2008.
Dietary Habits and Oral Health Related Behaviors in
Relation to DMFT Indexes of A Group of Young Adult
Patients Attending A Dental School. Medical Oral
Patology Oral Cir Bucal. 13(12): 800-807.
39. Mobley, C., Marshall, T., A., Milgrom, P., Susan,
Coldwell. 2009. The Contribution of Dietary Factors to
Dental Caries and Disparities in Caries. Academy
Pediatrics: 9(6): 410-414.
40. Reca. 2018. Relationship types of Food With Study of
Studies Karies in Children SDN Lampeuneurut
Greataceh. Jurnal Averrous. 4(2):1-9.
41. Macigo, F., G., James, R., M., Ogunbodede, E.,
Gathece, L., W. 201. Sugar Consumption and Dental,
Caries, Experience in Kenya. International Dental
Journal. 66(1): 158-162.
42. Moynihan, P., Petersen, P., E. 2004. Diet, Nutrition,
and The Prevention of Dental Diseases. Public Helath
Nutrition. 7(1A): 201-226.
43. Zero, D., T., Fontana, Martinez, Angeles, Zandona, A.,
F., Ando, M., Cabezas, C., G., Bayne, S. 2009. The
Biology, Prevention, Diagnosis, and Treatment of
Dental Caries. Journal Academic Dental Association.
140(1):26-34.